CC BY
59
УДК 616.831-005.4-036.11:612.821
ИЗУЧЕНИЕ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮШИХ НА СОСТОЯНИЕ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
А.А. Кулеш, В.В. Шестаков,
ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия»
Кулеш Алексей Александрович - e-mail: [email protected]
При помоши нейропсихологического исследования проведена оценка факторов, влияюших на
состояние когнитивной сферы в остром периоде ишемического инсульта. Факторами, оказывающими неблагоприятное влияние, являются тяжесть инсульта, пожилой возраст пациентов, инсульт в левой гемисфере, низкий уровень образования, острая гипергликемия,
высокое систолическое давление и Употребление алкоголя. Каждый из указанных факторов вносит специфический вклад в структуру постинсультных когнитивных нарушений.
Ключевые слова: когнитивные нарушения, ишемический инсульт.
A neuropsychological evaluation of factors affecting cognitive functions in acute period of ischemic stroke was performed. Factors that influence adversely are the severity of stroke, stroke in elderly persons, leftsided stroke, the low level of education, acute hyperglicemy, high systolic blood pressure and alcohol consumption. Each of these factors makes a specific contribution to the structure of post-stroke cognitive impairment.
Кеу words: cognitive impairment, ischemic stroke.
Введение
Актуальность проблемы постинсультных когнитивных нарушений определяется их широкой представленностью, снижением эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий уже в остром периоде инсульта, худшим прогнозом восстановления, низким качеством жизни больных и дополнительным бременем для родственников после инсульта [1, 2, 3, 4, 5]. Знание особенностей когнитивного снижения при инсульте и факторов, определяющих данное снижение, позволит специалистам, работающим с данной категорией больных, эффективно проводить коррекцию познавательных нарушений на ранних этапах развития заболевания, а также разрабатывать программы профилактики и реабилитации.
Цель исследования: изучить факторы, влияющие на состояние познавательной сферы в остром периоде ишемического инсульта.
Материалы и методы
Обследованы 77 больных (средний возраст 58,9+1,22 ±1,32 года, 49 мужчин, 28 женщин) в остром периоде первого полушарного ишемического инсульта. В исследовании использованы следующие диагностические методики: шкала инсульта национального института здоровья (NIHSS), краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), батарея лобных функций (FAB), тест рисования часов (ТРЧ), таблицы Шульте (ТШ), тест пяти слов (ТПС), вербальная беглость (ВБ), тест на когнитивную гибкость Струпа (ТС), тест прохождения лабиринта (ТПЛ), тест «цифры и знаки», гериатрическая шкала депрессии (ГШД). В контрольную группу вошли 21 испытуемый с хроническим сосудистым поражением головного мозга. Обработка данных проводилась при помощи пакета программ Statistica 6.0 с использованием параметрических и непараметрических методов анализа: t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна-Уитни, коэффициент корелляции Спирмана.
Результаты исследования
В отличие от группы контроля, пациенты, перенесшие
инсульт, продемонстрировали худшие результаты MMSE (p=0,04), FAB (p<0,01), ТШ (p<0,01), ТПС (p=0,02), ВБ
(p<0,01), а также большую представленность эмоциональных нарушений (p<0,01).
Общая характеристика когнитивной сферы. По
результатам MMSE, представляющей глобальную характеристику когнитивных процессов, у 49 пациентов выявлены когнитивные нарушения (<28 баллов), у 19 из них - достигающие уровня деменции (<24 баллов). Согласно результатам FAB, когнитивные нарушения выявлены у 57 пациентов (<17 баллов), у 21 - на уровне деменции (<11 баллов). Как один из показателей, позволяющих выявить предполагаемый анатомо-физиологический тип когнитивных нарушений, оценено соотношение результатов MMSE и FAB. У большинства пациентов (46) выявлен относительно низкий результат FAB, у 9 пациентов - MMSE, у 20 человек результаты MMSE и FAB были сопоставимы.
Возраст. 43 пациента были младше 60 лет. Женщины в данной выборке были старше мужчин (p=0,001). Возраст пациентов был связан с результатами субтестов «ориентация во времени» (R=-0,36; p=0,003), «внимание и счет» (R=-0,27; p=0,03), «копирование рисунка» (R=-0,31; p=0,01) MMSE; общим результатом FAB (R=-0,28; p=0,01), а также результатами субтестов «концептуализация» (R=-0,36; p=0,002) и «устойчивость к интерференции» (R=-0,29; p=0,02); ТРЧ (R=-0,47; p=0,00005); ВБ (R=-0,29; p=0,01), в первую очередь, с количеством слов, которые пациент воспроизвел за последний временной промежуток (R=-0,25; p=0,04); средним временем выполнения ТШ (R=0,29; p=0,02); временем чтения черного (R=0,54; p=0,01) и цветного (R=0,51; p=0,02) шрифта ТС; временем прохождения лабиринта (R=0,56; p=0,008); эмоциональными нарушениями, достигающими степени депрессии (p=0,02) и не влиял на результаты тестов, связанных со сферой памяти.
Пол. Женщины имели большую степень доминирования лобного дефицита (p=0,03) по сравнению с мужчинами, различий в результатах выполнения других тестов выявлено не было.
Образование. В зависимости от уровня образования пациенты распределены следующим образом: 10 пациентов имели неполное среднее, 24 - полное среднее, 25 - среднее
НЕВРОЛОГИЯ
НЕВРОЛОГИЯ
специальное и 18 - высшее образование. Уровень образования был связан с количеством слов, которые пациенты воспроизводили, используя опосредующую подсказку, при выполнении ТПС после отвлекающего задания (R=0,27; p=0,04); результатом выполнения теста «цифры и знаки» (R=0,8; p=0,03) и не имел связи с результатами тестов, характеризующих регуляторные процессы, внимание, речь и гнозис.
Уровень систолического артериального давления.
Систолическое артериальное давление, которое пациенты указывали как наиболее частое при самостоятельном измерении, в течение последнего года было связано со СНД (R=0,37; p=0,01), субтестами «ориентация во времени» (R=-0,34; p=0,02), «трехэтапная команда» (R=-0,31; p=0,04), временем выполнения третьей ТШ (R=0,31; p=0,04). Выявлена тенденция к наличию связи уровня САД и результата FAB (R=-0,27; p=0,08), в частности, «контроля торможения» (R=-0,28; p=0,06); времени прохождения лабиринта (R=0,4; p=0,08).
Употребление алкоголя. Кратность употребления алкоголя в месяц была связана с результатами субтестов «кратковременная память» (R=-0,3; p=0,04), «программирование» (R=-0,44; p=0,002), временем выполнения ТС (называние цветов фигур) (R=0,44; p=0,04).
СНД. СНД имела следующую выраженность: Me (25%; 75%) = 3 (2; 6). 35 пациентов имели СНД больше 3 баллов, 7 - больше 9 баллов. Выявлена связь СНД с уровнем гликемии в острейшем периоде ишемического инсульта (R=0,3; p=0,03), кратностью употребления алкоголя (R=0,28; p=0,04), длительностью употребления алкоголя (R=0,37; p=0,02), уровнем систолического артериального давления до инсульта по данным анамнеза (R=0,37; p=0,01). Наиболее сильная зависимость выявлена между СНД и результатами субтестов «ориентация в месте и времени» (R=-0,5; p<0,0001), «кратковременная память» (R=-0,26; p=0,03), «речь» (R=-0,38; p=0,001), «копирование рисунка» (R=0,41; p=0,001) MMSE; «вербальная беглость» (R=-0,38; p=0,002), «программирование» (R=-0,42; p=0,001), «контроль торможения» (R=-0,46; p=0,0001) FAB; степенью доминирования лобного дефицита (R=0,45; p<0,01); средним временем выполнения ТШ (R=0,5; p=0,00004), «истощаемой» формой кривой ТШ (p=0,02); ТРЧ (R=-0,48; p=0,00004); ВБ (R=-0,43; p=0,0003), кроме количества слов, воспроизведенных за последний временной промежуток; временем чтения цветного шрифта ТС (R=0,5; p=0,03); ГШД (R=0,38; p=0,01) и не влияла на результат ТПС.
Латерализация очага поражения. Пациенты с локализацией очага поражения в левом полушарии имели худшие результаты субтеста «беглость речи» FAB (p=0,04) и более низкий результат ТПС (p=0,02).
Острая гипергликемия. У 52 пациентов было оценено влияние острой гипергликемии (ОГГ) на состояние когнитивной сферы. ОГГ (уровень глюкозы более 7,8 ммоль/л) наблюдалась у 23 пациентов, 10 из которых страдали сахарным диабетом 2-го типа. Пациенты без установленного диагноза: «сахарный диабет» с уровнем ОГГ>7,8 ммоль/л имели большую СНД (p=0,002), более низкие результаты субтестов «ориентация в месте и времени» (p=0,03), «копирование рисунка» (p=0,03); ТРЧ (p=0,02), преимущественно за счет расстановки цифр (p=0,008); большее время про-
хождения лабиринта (p=0,007); тенденцию к более низкому результату выполнения субтеста «контроль торможения» FAB (p=0,06).
Состояние эмоциондльной сферы. Результаты ГШД были связаны со временем выполнения третьей ТШ (R=0,4; p=0,01), «истощаемой» формой кривой ТШ (p=0,03), временем чтения цветного шрифта при выполнении ТС (R=0,48; p=0,03). Пациенты, имевшие эмоциональные нарушения, достигающие уровня депрессии, были старше, чем пациенты с более низким уровнем эмоциональных нарушений (p=0,007), имели более высокую СНД (p=0,002); более низкий результат FAB (p=0,04), меньшее число слов, воспроизведенных во второй временной промежуток при выполнении теста на ВБ (p=0,03), большее время выполнения первой и третьей ТШ (p=0,02; p=0,0002).
Обсуждение
Острый период ишемического полушарного инсульта характеризуется нарушениями в основных когнитивных доменах. Среди факторов, оказывающих влияние на состояние когнитивной сферы, наибольшее значение имеют как не модифицируемые (возраст, пол, уровень образования пациентов, латерализация очага поражения), так и потенциально поддающиеся коррекции (уровень систолического артериального давления, употребление алкоголя, острая гипергликемия). С увеличением возраста пациентов, имеющего отношение к понятиям нейропластичности и «мозгового резерва», связано преобладание в структуре когнитивных расстройств нарушений нейродинамики, а также эмоциональной дисфункции, вторично компрометирующих другие когнитивные домены. Женщины оказались более предрасположены к развитию лобной дисфункции в остром периоде инсульта. Высокий уровень образования, характеризующий когнитивный резерв пациентов, продемонстрировал некоторый протективный эффект в отношении развития познавательных нарушений, вероятно, за счет более развитых механизмов когнитивной компенсации. Уровень систолического артериального давления и употребление алкоголя в анамнезе, вероятно, формируют неблагоприятную пре-диспозицию за счет развития хронического нарушения мозгового кровообращения с регуляторной дисфункцией, а также влияют на тяжесть настоящего инсульта. Наиболее мощным фактором, косвенно характеризующим размер очага инфаркта, является степень неврологического дефицита, оказывающая глобальное влияние на познавательные процессы, в первую очередь, затрагивая нейродинамиче-ские и регуляторные функции. Нейродинамика и регуляторные процессы, особенно функция контроля, являются наиболее уязвимыми когнитивными доменами при развитии ишемического инсульта, вторично вовлекая другие познавательные сферы: речь, гнозис, праксис, память. Инсульт в левой гемисфере неблагоприятен в отношении нарушения речи, а также произвольной мнестической деятельности. Острая гипергликемия, вероятно, является маркером тяжести инсульта, кроме того, вносит самостоятельный вклад в развитие когнитивной дисфункции, затрагивая регуляторные процессы и зрительно-пространственный гнозис. Эмоциональные нарушения, возрастающие с возрастом больного и тяжестью инсульта, оказывают дополнительное неблагоприятное влияние на состояние нейродинамических и регуляторных процессов. Единство когнитивных и эмоцио-
нальных нарушений можно объяснить вовлечением при ишемическом инсульте фронто-гиппокампальных структур.
Заключение
На основании выполненного нами нейропсихологическо-го исследования становится возможным уже на этапе поступления больного в стационар спрогнозировать характер и выраженность постинсультных когнитивных нарушений, сформировать группы повышенного риска, в самые ранние сроки начать коррекцию данных расстройств и разработать обоснованную программу реабилитации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дамулин И.В. Когнитивные расстройства при церебральной патологии. Журнал неврологии и психиатрии. 2009. № 1. С. 70-75.
2.Дамулин И.В., Кононенко Е.В. Постинсультные расстройства: патогенетические и клинические аспекты. Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. 2007. № 3. С. 4-9.
3.Захаров В.В. Когнитивные нарушения при сосудистых поражениях головного мозга: клиника, диагностика, лечение. Фарматека. 2009. № 7. С. 4-9.
4. Snaphaan L., de Leeuw F. Poststroke Memory Function in Nondemented Patients: A Systematic Review on Frequency and Neuroimaging Correlates. Stroke. 2007. № 8. Р. 198-203.
5.Godefroy O., Bogousslavsky J. The Behavioral and Cognitive Neurology of Stroke. Cambridge University Press. 2007. Pg. 648.
НЕВРОЛОГИЯ
