CC BY
10DOI: 10.24412/2226-079X-2022-12450
Нейромодуляция глубинных структур головного мозга у пациентов с болезнью Паркинсона: 10-летний опыт в Республике Беларусь
С.А. Лихачев, В.В. Алексеевец, А.Г. Буняк
ГУ "Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии" Министерства здравоохранения Республики Беларусь (Минск, Республика Беларусь)
Введение
Функциональная нейрохирургия является современным методом лечения пациентов с болезнью Паркинсона (БП) при отсутствии достаточного эффекта от оптимальной консервативной терапии [1]. В основе стереотаксического оперативного лечения при БП лежит целенаправленное воздействие на глубинные структуры мозга, которые регулируют активность экстрапирамидной системы и осуществляют конвергенцию ее связей с центральной нервной системой на различных уровнях [2]. Цель лечения БП с помощью нейромодуляции - прерывание патологических паллидоталамокортикальных нейрональных путей [3]. Как известно, функциональная нейрохирургия при БП не устраняет заболевание, но в то же время позволяет уменьшить проявления болезни, улучшить эффективность медикаментозной терапии и снизить дозы применяемых лево-допасодержащих лекарственных средств (ЛСЛС) [3]. Наиболее значимыми мишенями функциональной нейрохирургии при БП являются субта-ламическое ядро (STN), вентральное промежуточное ядро таламуса (Vim), внутренний сегмент бледного шара (GPi), педункулопонтинное ядро (PPN) и другие целевые структуры [4, 5].
Хорошо поддаются коррекции при нейромо-дуляции глубинных структур головного мозга (НГСГМ) тремор, брадикинезия, ригидность, леводопаиндуцированные дискинезии, моторные флуктуации, дистонии без контрактур [3]. Апраксия ходьбы, постуральные нарушения и падения, застывания в период "включения", автономные нарушения, изменения настроения плохо реагируют на нейромодуляцию, а дизартрия, постуральная неустойчивость, депрессия, когнитивные нарушения могут ухудшаться на фоне воздействия НГСГМ [2]. Вышесказанное обосновывает необходимость тщательного отбо-
ра кандидатов для оперативного лечения. Отбор пациентов для оперативного лечения при БП выходит за рамки обычного клинического обследования. Показания к хирургическому лечению определяются индивидуально и зависят от соотношения потенциальной пользы от операции и риска развития побочных эффектов. Согласно данным литературы и имеющемуся собственному опыту, тщательный отбор пациентов с БП для НГСГМ увеличивает преимущества данного вида лечения, предотвращает необоснованные ожидания пациентов с неподходящими вариантами заболевания, сокращает количество ненужных операций [2, 6].
Цель работы - оценить результаты нейромо-дуляции глубинных структур головного мозга у пациентов с БП в Республике Беларусь за 10-летний период.
Материал и методы
В Республике Беларусь хирургическое лечение при БП с применением имплантации электродов в глубинные структуры головного мозга, нейро-стимулятора в подключичную область проводится на базе РНПЦ неврологии и нейрохирургии с 2011 г. В настоящее время под наблюдением находятся 77 пациентов. Кандидаты для оперативного лечения проходят многокомпонентное тестирование с помощью унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений БП (Unified Parkinson's disease rating scale, UPRDS), шкалы повседневной активности Шваба-Ингланда, краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-mental State Examination, MMSE), гериатрической шкалы депрессии (Geriatric Depression Scale, GDS-15) и опросника качества жизни больных БП (The 39-item Parkinson's Disease Questionnaire, PDQ-39), которые используются и при динамическом наблюдении пациентов.
J) № 2 » 2022
131
Динамику по вышеперечисленным шкалам оценивали по разнице показателей на различных этапах наблюдения. Динамика противопаркин-сонической терапии до и после оперативного вмешательства оценивалась с помощью показателя леводопаэквивалентной дозы (ЛЭД).
Результаты и обсуждение
Из 77 пациентов на фоне НГСГМ за период наблюдения с 2011 по 2021 г. было 39 мужчин и 38 женщин в возрасте от 31 до 68 лет (средний возраст 56,0 ± 7,6 года). У всех пациентов установлен диагноз идиопатической БП, из них стадия 2-2,5 по Хен-Яру - у 54 человек, стадия 3 -у 22 человек, стадия 4 - у 1 пациента. Длительность заболевания до оперативного лечения - от 4 до 20 лет (11,4 ± 3,9 года).
У 36 человек срок послеоперационного наблюдения составил 5 лет и более, у 23 пациентов - от 2 до 5 лет, у 9 человек - от 1 до 2 лет, у 9 человек - менее 1 года.
Отбор на оперативное лечение пациентов проводился с учетом усовершенствованных критериев отбора и противопоказаний.
Определение ядер-мишеней у пациентов осуществлялось с учетом преобладающих симптомов заболевания и интраоперационного нейрофизиологического мониторирования с оценкой изменения неврологического статуса в ответ на тестовую стимуляцию. Мишени для установки электродов: STN с двух сторон - 52 человека, GPi c двух сторон - 10 человек, Vim с двух сторон - 3 человека. У 11 пациентов имплантировано две пары электродов: одна пара - в STN, другая - у 10 пациентов в GPi с целью коррекции лекарственных дискинезий, а у 1 пациентки - в PPN с целью коррекции нарушений походки. У 1 пациентки электрод из STN был переустановлен в GPi слева (в связи с развитием гемибаллиз-ма в правых конечностях).
Замена неперезаряжаемых нейростимулято-ров проведена 42 пациентам, из них 10 пациентам - дважды. В зависимости от электрических параметров работы нейростимуляторов их замена проведена: 2 пациентам - спустя 2 года, 10 пациентам - через 3 года, 21 пациенту - через 4 года, 7 пациентам - через 5 лет и более (максимально 7 лет) после первичной имплантации нейростимулятора.
В STN с двух сторон электроды установлены у 52 пациентов (68%), из них 35 мужчин и 17 жен-
щин, средний возраст 56,3 ± 7,5 года, длительность заболевания 11,4 ± 3,9 года, длительность приема ЛСЛС 8,2 ± 3,8 года, средняя ЛЭД до операции 1103,1 ± 388,6 мг, среднее количество баллов по III части шкалы UPDRS в периоде "выключения" составило 44,4 ± 16,4, разница между периодами "выключения" и "включения" по III части шкалы UPDRS составила 66,1 ± 16,4%. У пациентов с нейромодуляцией STN начальные показатели программирования были следующими: монополярный режим ней-ростимуляции с 1 активным контактом из 4 на каждом электроде, вольтаж от 1,5 до 5,5 В (2,62 ± 1,06 В), частота импульса от 120 до 160 Гц (133,64 ± 9,29 Гц), длина импульса от 60 до 90 мкс (67,27 ± 15,06 мкс). У пациентов с нейромодуляцией STN за 12 мес наблюдения выявлена статистически значимая разница при оценке динамики показателя двигательных нарушений по III части шкалы UPDRS в периоде "выключения" (ANOVA; p < 0,0005) и показателя ЛЭД (ANOVA; p < 0,00001).
Две пары электродов одновременно имплантированы у 11 человек (14%), из них 4 мужчины и 7 женщин, средний возраст 56,9 ± 7,9 года, длительность заболевания 13,2 ± 3,7 года, длительность приема ЛСЛС 8,1 ± 3,7 года. Через 1 мес после операции при нейростимуляции STN было достигнуто уменьшение среднего количества баллов по III части шкалы UPDRS в периоде "выключения" до 16,7 ± 8,4, среднее значение ЛЭД снизилось до 566,7 ± 218,8 мг (W; p < 0,05). При развитии дискинезий на фоне нейростимуляции STN проводилась замена активных электродов, расположенных в Gpi, что позволило значительно уменьшить дискинезии у 5 пациентов (6%).
В GPi c двух сторон электроды имплантированы у 10 человек (13%), из них 2 мужчины и 8 женщин, средний возраст 55,5 ± 7,0 года, длительность заболевания 10,9 ± 3,8 года, длительность приема ЛСЛС 8,7 ± 3,7 года. У пациентов был запрограммирован монополярный режим нейромодуляции с 1 активным контактом из 4 на каждом электроде; вольтаж от 1,5 до 3 В (2,48 ± ± 0,92 В), частота импульса от 130 до 140 Гц (131,43 ± 7,56 Гц), длина импульса от 60 до 90 мкс (66,43 ± 14,96 мкс). Было достигнуто статистически значимое уменьшение среднего количества баллов по III части шкалы UPDRS в периоде "выключения" до 11,7 ± 5,4, среднее значение
ЛЭД снизилось через 1 мес после операции до 645,0 ± 180,7 мг и далее сохранялось на протяжении 12 мес (ANOVA; p < 0,005).
При анализе продолжительности периода "выключения" у 50 пациентов при НГСГМ (из них 10 - с нейромодуляцией GPi, 40 - с модуляцией STN) выявлена статистически значимая разница в виде значительного уменьшения показателя через 1 мес (W; р = 0,00003).
В Vim с двух сторон электроды имплантированы 3 пациентам (4%), 1 мужчине и 2 женщинам, средний возраст 55,1 ± 8,7 года, длительность заболевания 10,2 ± 3,6 года, длительность приема ЛСЛС 7,1 ± 2,3 года, среднее значение ЛЭД до операции 791,7 ± 142,2 мг, среднее значение оценки по III части шкалы UPDRS в периоде "выключения" составило 58,0 ± 2,0 балла. Наиболее инвалидизирующим симптомом заболевания у этих пациентов был выраженный тремор конечностей, плохо купируемый медикаментоз-но. Начальные показатели нейромодуляции были следующие: монополярный режим нейро-стимуляции с 1 активным контактом из 4 на каждом электроде; амплитуда от 0,6 до 3,2 В (2,29 ± 0,8 В), частота импульса от 130 до 160 Гц (130,4 ± 6,49 Гц), длина импульса от 60 до 120 мкс (65,56 ± 14,5 мкс). Было достигнуто уменьшение оценки по III части шкалы UPDRS в периоде "выключения" до 26,7 ± 4,2 балла (p < 0,05), в основном за счет уменьшения интенсивности тремора, показатель ЛЭД после операции существенно не изменился - 758,3 ± 212,6 мг (p > 0,05).
На протяжении НГСГМ оценка повседневной активности по шкале Шваба-Ингланда в периоде "выключения" статистически значимо изменялась через 12, 24, 36 мес (W; р = 0,0001; р = 0,0004; р = 0,018 соответственно).
Оценка когнитивной функции пациентов по шкале MMSE на этапе отбора составила 30,0 [28,5; 30,0] балла и не имела статистически значимых изменений на протяжении 4 лет НГСГМ (W; p > 0,05). Статистически значимая разница показателя по GDS-15 наблюдалась через 1 мес в виде снижения (W; р = 0,006), а через 2 года - в виде повышения значений (W; р = 0,022).
Существенное улучшение показателей качества жизни, оцененных с помощью опросника PDQ-39 у пациентов с БП на протяжении НГСГМ, было зарегистрировано по таким разделам, как активность в повседневной жизнедея-
тельности, мобильность, стигмы в течение 1-го и 2-го года работы нейростимулятора (W; p < 0,05). Нейромодуляция способствовала большей самостоятельности пациентов и снижению необходимости в посторонней помощи в течение 2 лет, что отражалось как на эмоциональном благополучии, так и на отношении пациента к своему заболеванию (W; p < 0,05).
Улучшение мобильных функций пациента является критерием успешности проведенной коррекции нейромодуляции и медикаментозной терапии при сведении к минимуму или отсутствии побочных эффектов.
Во время нейромодуляции у пациентов из группы наблюдения развился ряд нежелательных эффектов. Повышение массы тела наблюдалось у 40 пациентов (52%) с нейромодуляцией STN, у 7 пациентов (9%) с нейромодуляцией Gpi и 1 пациентки (1,3%) с нейромодуляцией Vim. При этом увеличение массы тела в среднем не превышало 10 кг и корректировалось соблюдением низкокалорийной диеты.
Развитие аксиальной симптоматики в виде апраксии ходьбы, учащения застываний (freezing), нарушения инициации ходьбы наблюдалось у 8 пациентов (10%) с нейромодуляцией STN, у 1 пациента (1,3%) с нейромодуляцией Gpi и 1 пациентки (1,3%) с нейромоду-ляцией Vim. Нарушения инициации ходьбы корректировались изменениями параметров нейромодуляции и стереотипа ходьбы с использованием маршевой ходьбы, звукового сопровождения или счета, но в ряде случаев без значительного улучшения. Речевые нарушения в виде значительного усугубления неразборчивости речи наблюдались у 5 пациентов (6,5%) через 1 год нейромодуляции STN и потребовали коррекции параметров работы нейростимулятора. Хореиформные или дистонические гиперкине-зы, подобные леводопаиндуцированным диски-незиям, возникали у 35 пациентов (45%) при нейромодуляции STN на этапах первичного программирования и обычно исчезали или значительно регрессировали при изменении параметров стимуляции и коррекции доз ЛСЛС. Импульсивно-компульсивные изменения поведения в послеоперационном периоде выявлялись у 20 человек (26%) при нейромодуляции STN в виде гипомании, пандинга, игромании, гиперсексуальности, что потребовало коррекции параметров нейромодуляции. Транзитор-
yj) № 2 • 2022
133
ные психические расстройства в виде органического психоза наблюдались у 2 пациентов (2,5%) при нейромодуляции STN, в виде органического галлюциноза, нарушения сна с кошмарными сновидениями в адаптационный период (1 год) - у 3 человек (3,9%) при нейромодуляции STN, а в виде эпизодов депрессии и апатии - у 3 человек (3,9%) при нейромодуляции STN; все эти нежелательные явления потребовали изменения параметров нейромодуляции, консультации психиатра и назначения корректирующего лечения с положительным эффектом.
Таким образом, НГСГМ - это эффективный способ коррекции основных моторных симптомов заболевания и побочных эффектов медикаментозной терапии БП, имеющий свои показания и противопоказания. Для наиболее адекватной коррекции симптомов заболевания необходимы тщательный отбор и динамическое наблюдение пациентов квалифицированными
неврологами и нейрохирургами в специализированном центре с оценкой эффективности и безопасности проводимого лечения.
Список литературы
1. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. 5-е изд. М.: МЕДпресс-информ; 2015. 384 с.
2. Иллариошкин С.Н. и др. Возможности инвазивных методов лечения развернутых стадий болезни Паркинсона. Методические рекомендации. М., 2016. 59 с.
3. Иллариошкин С.Н. и др. Глубокая электростимуляция головного мозга при экстрапирамидных заболеваниях: взгляд невролога. Нервн. бол. 2011;1:2-8.
4. Liu Y et al. Meta-analysis comparing deep brain stimulation of the globus pallidus and subthalamic nucleus to treat advanced Parkinson disease. J. Neurosurg. 2014;121(3):709-18.
5. Odekerken VJ et al. Subthalamic nucleus versus globus pallidus bilateral deep brain stimulation for advanced Parkinson's disease (NSTAPS study): a randomised controlled trial. Lancet. Neurol. 2013;12(1):37-44.
6. Okun MS, Foote KD. Parkinson's disease DBS: what, when, who and why? The time has come to tailor DBS targets. Expert Rev. Neurother. 2010;10:1847-57.
