CC BY
70DOI: 10.24412/2226-079X-2022-12428
Место DBS в лечении болезни Паркинсона
Е.В. Бриль1, 2, А.А. Томский3, А.А. Гамалея3
1 ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования"Минздрава России (Москва) 2 Федеральный неврологический центр экстрапирамидных заболеваний и психического здоровья
ФГБУ "Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна" ФМБА России (Москва) 3 ФГАУ "Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко"Минздрава России (Москва)
Deep brain stimulation (DBS) - стимуляция глубоких (глубинных) структур головного мозга - метод нейрохирургического лечения болезни Паркинсона (БП). Он заключается в воздействии импульсным электрическим током на определенные структуры экстрапирамидной системы при помощи имплантируемой системы, состоящей из электродов, соединенных с генератором импульсов. Аббревиатура DBS прочно вошла в русскоязычный неврологический словарь, а также в клинические рекомендации Минздрава России.
Научные представления о механизмах действия DBS в последние годы значительно усложнились. Сегодня известно, что эффекты стимуляции проявляются не только за счет ингибирова-ния или возбуждения аксонов в непосредственной области субталамического ядра (STN) или бледного шара (GPi), т.е. работают не только локальные механизмы, но имеют место также и сетевые системные эффекты процедуры. В связи с этим ряд научных групп предлагают изменить терминологию и перейти от понятия глубокой стимуляции к глубокой нейромодуляции мозга (deep brain neuromodulation, DBN), считая, что это позволит более точно отразить существующие представления в области механизмов стимуляции [1].
В настоящее время DBS STN или GPi показана в качестве дополнительной терапии для уменьшения двигательных симптомов у лиц с БП, хорошо реагирующих на леводопу, c продолжительностью заболевания не менее 4 лет, которые не поддаются адекватному медикаментозному контролю, т.е. имеют моторные флуктуации и лекарственные дискинезии. Согласно критериям более раннего использования DBS - EARLYSTIM, стимуляцию STN можно рекомендовать пациентам (в том числе с двигательными осложнения-
ми) с недавним началом заболевания - от 4 мес до 3 лет [2].
При медикаментозно рефрактерном треморе в качестве мишени может рассматриваться вентральное промежуточное ядро таламуса (Vim); в рамках деструктивной хирургии с воздействием на эту мишень в последнее время представляет интерес лечение дрожательной формы БП методом фокусированного ультразвука (magnetic resonance guided focused ultrasound, MR-Fus). В ряде стран, например в Японии, количество имплантаций уменьшается за счет увеличения использования MR-Fus [3]. Тем не менее, как показывают исследования, вероятность рецидива и возобновления тремора после MR-Fus-таламотомии составляет 4,3-11% [4], о чем, как считают некоторые авторы, необходимо предупреждать пациентов [5].
В настоящее время считается, что в DBS нуждаются примерно от 1 до 20% пациентов с БП [6-8]. Однако на практике имеет место как направление к хирургу неподходящих кандидатов, так и ненаправление подходящих пациентов, которые могут получить пользу от вмешательства. Мы проанализировали причины отказа в нейрохирургическом лечении при направлении в экстрапирамидный центр и далее в центр нейрохирургии на протяжении 10 лет [9]. 78,6% пациентов, направленных как кандидаты на нейрохирургическое лечение в экстрапирамидный центр, было отказано в DBS, тогда как остальные 21,4% больных были направлены в центр нейрохирургии, где 12% из них была проведена операция. Основными причинами отказа были: "раннее направление", "неадекватная медикаментозная терапия", "леводопанечувствительные симптомы", "атипичный/вторичный паркинсонизм", "когнитивные причины", "психические причины", "коморбидность", "аномальная магнит-
yj) № 2 • 2022
23
Рекомендации Конгресса нейрохирургов по нейро-стимуляции STN и GPi [16]
Симптомы Рекомендация
Моторные симптомы (UPDRS III) STN = GPi (одинаково эффективны) (уровень I)
Снижение дозы противопар-кинсонических препаратов STN > GPi (уровень I)
Лечение дискинезий Недостаточно доказательств, чтобы выбрать конкретную мишень. Однако если сокращение лекарственных препаратов не планируется и цель состоит в снижении тяжести дискинезий, следует выбрать GPi (уровень I)
Качество жизни STN = GPi (одинаково эффективны) (уровень I)
Влияние на когнитивные функции Если существует серьезная обеспокоенность по поводу снижения когнитивных способностей, тогда врачу следует рассмотреть возможность использования DBS GPi, а не STN DBS (уровень I)
Влияние на настроение Если существует серьезная озабоченность по поводу риска депрессии у пациента, подвергающегося STN DBS, тогда врачу следует рассмотреть возможность использования других целей для хирургии (уровень I)
Риски развития побочных эффектов Недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать конкретную мишень
но-резонансная томограмма , низкая реакция на препараты леводопы"; также следует отметить высокий процент пациентов, направленных в центр DBS (39,7%), но "воздержавшихся от операции". Как показывает исследование CARE Monitor study, страх перед нейрохирургическим лечением приводит к отказу от лечения у 56,8% подходящих кандидатов [10]. По данным Всероссийского анкетирования пациентов с БП, проведенного в нашей стране в 2021 г., 25,6% пациентов (n = 700) боятся нейрохирургического вмешательства, а 58,5% имеют неправильное представление о DBS. В связи с этим мы считаем, что при отборе пациентов на операцию необходима образовательная работа, при этом следует заранее сообщать пациентам - потенциальным кандидатам о возможностях метода.
Важным предиктором эффективности DBS является хороший ответ на леводопу. В критериях
Международного общества двигательных расстройств (The International Parkinson and Movement Disorder Society, MDS) хорошим ответом считается уменьшение суммы баллов более чем на 30% по III части унифицированной шкалы оценки БП (United Parkinson's Disease Rating Scale, UPDRS) после приема леводопы [11], что эквивалентно 24% улучшению по унифицированной шкале оценки БП MDS (Unified Parkinson's Disease Rating Scale Movement Disorder Society, MDS UPDRS) [12]. В то же время при выборе для стимуляции STN рекомендуемая разница составляет 50% по III части шкалы UPDRS [12].
G. Saranza, A.E. Lang в 2020 г. опубликовали обзор, посвященный пробе с леводопой, где четко описали правила проведения теста с этим препаратом: при первичной оценке кандидата на нейрохирургию рекомендуется принять 120% утренней дозы леводопы, при повторной оценке эффективности леводопы можно использовать более высокие дозы (150 и 200% утренней дозы) [13].
Предоперационными индикаторами хорошего исхода DBS при БП являются: более молодой возраст, короткая продолжительность заболевания, устойчивый ответ на леводопу, небольшое количество аксиальных моторных симптомов, отсутствие деменции и стабильный психический статус пациента [14].
Что касается оценки когнитивного статуса пациента до операции, то здесь индикаторами плохого прогноза является сумма <24 баллов по краткой шкале оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE), <120-130 баллов по шкале деменции Маттиса (Mattis Dementia Rating Scale, MDRS) и <23 баллов по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, MoCA) [15]. При оценке когнитивного профиля пациента с БП необходимо не только учитывать суммарные баллы шкал, но и проводить качественный анализ по отдельным доменам. Это важно в том числе для определения тактики выбора структуры-мишени для пациентов с умеренным когнитивным расстройством. В таких случаях следует отдавать предпочтение стимуляции GPi как более безопасной структуры в отношении возможного влияния на психические функции (таблица).
В отношении стабильного психического статуса до операции в последние годы произошли
24
Бюллетень Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
определенные изменения в подходах. Так, в 2018 г. опубликовано исследование EARLYSTIM Study Group, где оценивалось влияние DBS STN на немоторные нейропсихиатрические колебания (флуктуации) в состоянии больных [2]. Было показано, что DBS STN облегчила нейропсихиа-трические немоторные колебания и позволила лучше контролировать гипердофаминергическое поведение без существенных неблагоприятных проявлений апатии, депрессии или тревоги по сравнению с группой пациентов с БП, которые получали только медикаментозную терапию. Таким образом, сегодня наличие инвалидизи-рующего гипердофаминергического поведения и нейропсихиатрических немоторных флуктуаций у пациентов с БП, которые являются кандидатами на операцию, скорее следует рассматривать как аргументы в пользу стимуляции STN.
В настоящее время в РФ в год проводится примерно 150-180 имплантаций систем DBS при БП в 11 центрах страны (по результатам российского опросника по функциональной нейрохирургии). Нами проанализированы международные данные различных национальных регистров, которые свидетельствуют, что в Южной Корее проводится в год примерно 150 операций имплантаций систем DBS на 20 центров, в Швейцарии -80 процедур на 6 центров, в Норвегии - 146 на 3 центра, в Австралии - 300-350 на 16 центров, в США - 2500-4000 на 200-250 центров, в Индии - 450 на 12 центров [17-20]. В Канаде проводится 10 операций на 1 млн. населения [21]; экстраполируя эти данные на РФ, где проживает около 147 млн. человек, можно заключить, что расчетная потребность в DBS при БП в настоящее время составляет для нашей страны около 1470 имплантаций ежегодно. К этому и надо стремиться, и роль Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений здесь весьма значима.
Список литературы
1. Ashkan K et al. Insights into the mechanisms of deep brain stimulation. Nat. Rev. Neurol. 2017;13(9):548-54.
2. Lhommee E et al; EARLYSTIM study group. Behavioural outcomes of subthalamic stimulation and medical therapy versus medical therapy alone for Parkinson's disease with early motor complications (EARLYSTIM trial): secondary analysis of an open-label randomised trial. Lancet. Neurol. 2018;17(3):223-31.
3. Zhang C et al. An international survey of deep brain stimulation utilization in Asia and Oceania: the DBS Think Tank East. Front. Hum. Neurosci. 2020;14:162.
4. Bruno F et al. Comprehensive evaluation of factors affecting tremor relapse after MRgFUS thalamotomy: a case-control study. Brain Sci. 2021;11(9):1183.
5. Martínez-Fernández R et al. The role of focused ultrasound in the management of movement disorders: insights after 5 years of experience. Mov. Disord. Clin. Pract. 2021;8(5):681-7.
6. Morgante L et al. How many parkinsonian patients are suitable candidates for deep brain stimulation of subthalamic nucleus? Results of a questionnaire. Parkinsonism Relat. Disord. 2007;13(8):528-31.
7. Hassan A et al. What are the issues facing Parkinson's disease patients at ten years of disease and beyond? Data from the NPF-QII study. Parkinsonism Relat. Disord. 2012;18(Suppl 3):S10-4.
8. Kestenbaum M et al. Estimating the proportion of essential tremor and Parkinson's disease patients undergoing deep brain stimulation surgery: five-year data from Columbia University Medical Center (2009-2014). Mov. Disord. Clin. Pract. 2015;2(4):384-7.
9. Бриль Е.В. и др. Анализ причин отказа в нейрохирургическом лечении пациентам с болезнью Паркинсона при направлении в экстрапирамидный центр. Анн. клин. эксперимент. неврол. 2021;15(3):43-53.
10. Dinkelbach L et al. How to improve patient education on deep brain stimulation in Parkinson's disease: the CARE Monitor study. BMC Neurol. 2017;17(1):36.
11. Postuma RB et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson's disease. Mov. Disord. 2015;30(12):1591-601.
12. Merello M et al. Correlation between the Movement Disorders Society Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS) and the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) during L-dopa acute challenge. Parkinsonism Relat. Disord. 2011;17(9):705-7.
13. Saranza G, Lang AE. Levodopa challenge test: indications, protocol, and guide. J. Neurol. 2021;268(9):3135-43.
14. Bronstein JM et al. Deep brain stimulation for Parkinson disease: an expert consensus and review of key issues. Arch. Neurol. 2011;68(2):165.
15. Gülke E et al. Comparison of Montreal Cognitive Assessment and Mattis Dementia Rating Scale in the preopera-tive evaluation of subthalamic stimulation in Parkinson's disease. PLoS One. 2022;17(4):e0265314.
16. Rughani A et al. Congress ofNeurological Surgeons systematic review and evidence-based Guideline on subthalamic nucleus and globus pallidus internus deep brain stimulation for the treatment of patients with Parkinson's disease: Executive Summary. Neurosurgery. 2018;82(6):753-6.
17. Lee JI. The current status of deep brain stimulation for the treatment of Parkinson disease in the Republic of Korea. J. Mov. Disord. 2015;8(3):115-21.
18. Christen M, Müller S. Current status and future challenges of deep brain stimulation in Switzerland. Swiss Med. Wkly. 2012;142:w13570.
19. Poortvliet PC et al. Deep brain stimulation for Parkinson disease in Australia: current scientific and clinical status. Intern. Med. J. 2015;45(2):134-9.
20. Pilitsis JG et al. Changing practice patterns of deep brain stimulation in Parkinson's disease and essential tremor in the USA. Stereotact. Funct. Neurosurg. 2012;90(1):25-9.
21. Honey CM et al. Canadian assessment of deep brain stimulation access: the Canada study. Can. J. Neurol. Sci. 2018;45(5):553-8.
J) № 2 * 2022
25
