Научная статья на тему 'Электростимуляция глубоких структур головного мозга при экстрапирамидных заболеваниях. Принципы программирования'

Электростимуляция глубоких структур головного мозга при экстрапирамидных заболеваниях. Принципы программирования Текст научной статьи по специальности «Медицинские технологии»

CC BY
4224
630
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Нервные болезни
ВАК
Ключевые слова
НЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ / ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ / БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА / ДИСТОНИЯ / ТРЕМОР / DBS

Аннотация научной статьи по медицинским технологиям, автор научной работы — Гамалея Анна Александровна, Томский Алексей Алексеевич, Бриль Екатерина Витальевна, Шабалов Владимир Алексеевич

В статье освещены вопросы применения нейростимуляции глубоких структур головного мозга для лечения основных экстрапирамидных расстройств. Рассмотрены особенности отбора и послеоперационного ведения пациентов с болезнью Паркинсона, дистонией и эссенциальным тремором. Представлены основные принципы и алгоритмы программирования систем для нейростимуляции.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по медицинским технологиям , автор научной работы — Гамалея Анна Александровна, Томский Алексей Алексеевич, Бриль Екатерина Витальевна, Шабалов Владимир Алексеевич

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Электростимуляция глубоких структур головного мозга при экстрапирамидных заболеваниях. Принципы программирования»

Электростимуляция глубоких структур головного мозга при экстрапирамидных заболеваниях. Принципы программирования

А.А. Гамалея, А.А. Томский, Е.В. Бриль, В.А. Шабалое

В статье освещены вопросы применения нейростимуляции глубоких структур головного мозга для лечения основных экстрапирамидных расстройств. Рассмотрены особенности отбора и послеоперационного ведения пациентов с болезнью Паркинсона, дистонией и эссенциальным тремором. Представлены основные принципы и алгоритмы программирования систем для нейростимуляции.

Ключевые слова: нейростимуляция, РВБ, экстрапирамидные заболевания, болезнь Паркинсона, дистония, тремор.

Электростимуляция (ЭС) глубоких структур головного мозга (deep brain stimulation - DBS) во всем мире рассматривается как высокоэффективный метод лечения развернутых и поздних стадий болезни Паркинсона (БП), генерализованной и сегментарной форм дистонии, эссенциаль-ного тремора [1-3]. В качестве основных мишеней при расстройствах движений используются субталамическое ядро (STN), внутренний сегмент бледного шара (GPi) и вентральное промежуточное ядро таламуса (Vim). Нейростимуляция (НС) осуществляется с помощью автономных имплантируемых систем и обеспечивает недеструктивное. обратимое изменение активности структур головного мозга либо прерывание патологических связей в области имплантированного электрода. Эффективность и относительная безопасность НС при БП, эссенциальном треморе и дистонии доказаны во многих исследованиях [3-5]. Одновременно расширяются показания для применения НС в лечении других неврологических и психических заболеваний [2, 3, 6].

Эффективность НС определяется тремя основными моментами: 1) отбором пациентов для хирургического лечения; 2) точной имплантацией электрода в выбранную мишень; 3) индивидуальной программой ЭС и адаптирован-

Анна Александровна Гамалея - врач-невролог научно-консультативного отделения НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва.

Алексей Алексеевич Томский - канд. мед. наук, науч. сотр. группы функциональной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.

Екатерина Витальевна Бриль - канд. мед. наук, доцент кафедры неврологии Российской медицинской академии последипломного образования, Центр экстрапирамидных заболеваний, Москва.

Владимир Алексеевич Шабалов - докт. мед. наук, гл. науч. сотр., рук. группы функциональной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.

ной к ней медикаментозной терапией. Ведение пациента с имплантированным нейростимулятором представляет собой тонкий баланс между медикаментозной терапией и ЭС, для достижения которого необходимо знание “электроанатомии” глубоких структур мозга и принципов программирования [6, 7].

Основные устройства и параметры ЭС

Механизм действия НС до конца не изучен. Предполагается, что высокочастотная ЭС вызывает функциональное ингибирование структуры, в которую имплантирован электрод (деполяризационный блок и антиосцилляторное действие ЭС), активацию нейрональных терминалей, возбуждающих или ингибирующих эфферентные структуры (синаптическая модуляция), истощение нейротрансмиттеров в терминалях эфферентных волокон (синаптическая депрессия) или повышение высвобождения нейромедиаторов (синаптическое облегчение) [8].

Современные системы для НС состоят из электродов, имплантированных в соответствующую структуру-мишень, соединительных коннекторов и генератора импульсов переменного тока. Генератор импульсов имплантируется подкожно и представляет собой электронную микросхему для регулируемой генерации импульсов и батарею (в не-перезаряжаемых моделях) либо аккумулятор (в перезаряжаемых моделях). Неперезаряжаемые стимуляторы имеют ограниченную емкость батареи генератора импульсов и подлежат замене при истощении ресурса (обычно через 2-5 лет). Аккумуляторы перезаряжаемых стимуляторов требуют регулярной подзарядки (несколько раз в неделю) и имеют срок службы примерно 9 лет [9]. Преимущественно используются двухканальные нейростимуляторы, позволяющие проводить ЭС одновременно с двух сторон.

Программирование нейростимулятора производится неинвазивно с помощью специального программатора

Рис. 1. Программатор врача.

(а)

(б)

Длительность импульса, мкс

Амплитуда импульса, В

Частота импульсов, Гц

Рис. 2. Нейростимуляция: а - монополярный и биполярный режимы; б - параметры НС (по [11]).

врача (рис. 1). Ряд параметров ЭС (обычно амплитуду) пациент может изменять в ограниченных врачом пределах самостоятельно, используя программатор пациента.

Распространение электрического поля в мозге зависит от конфигурации электродов, параметров ЭС и электро-

проводных свойств окружающих тканей [10]. Конфигурацию электродов определяет полярность расположенных на них контактов. Большинство используемых для НС электродов имеют 4 контакта (квадриполярные электроды), способных выступать в качестве катода (заряжен отрицательно) или анода (заряжен положительно). В зависимости от полярности электродных контактов НС может осуществляться в нескольких режимах.

Основной режим терапии - монополярная ЭС. В этом случае один или несколько контактов представляют собой катод, а в качестве анода выступает корпус нейростимулятора (рис. 2а). Монополярный режим обеспечивает радиальное распределение электрического поля с захватом сферического объема ткани. Режим ЭС, при котором в роли анода выступают контакты того же электрода, называется биполярным. Такой режим позволяет сформировать узкое и сфокусированное электрическое поле с максимальным эффектом в области катода. При биполярном режиме имеется меньшая вероятность возникновения побочных эффектов, однако требуется большая мощность ЭС для достижения сравнимого клинического эффекта [7, 9].

К параметрам, от которых зависит распространение электрического поля, относятся амплитуда, длительность (ширина) импульса и частота импульсов (рис. 2б) [11]. Амплитуда - это интенсивность переменного электрического тока (напряжение или сила), измеряемая, соответственно, в вольтах или миллиамперах. Увеличение амплитуды позволяет воздействовать на больший объем ткани. В большинстве устройств для НС амплитуда варьирует от 0 до 10,5 В. Ширина импульса представляет собой длительность отдельного импульса переменного тока, генерируемого нейростимулятором. Она может быть запрограммирована в диапазоне от 60 до 450 мкс. Частота ЭС характеризуется количеством импульсов переменного электрического тока в секунду. Нейростимулятор может генерировать импульсы с частотой от 2 до 250 Гц. Низкочастотная ЭС (до 10 Гц) может вызывать усиление тремора и паркинсонического синдрома, тогда как высокочастотная ЭС (более 50 Гц) приводит к уменьшению выраженности этих симптомов [6, 9].

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что монополярный импульс длительностью 200 мкс и амплитудой 1 мА способен распространяться в ткани мозга на расстояние приблизительно 2 мм от катода. Однако эти сведения позволяют лишь отдаленно предсказать реальное распространение электрического тока в ткани мозга. Зависимость клинического эффекта НС и величины параметров ЭС нелинейная. При увеличении амплитуды неизбежно возникают побочные эффекты, связанные с распространением электрического поля на соседние структуры.

Задачей невролога при программировании нейростимулятора является подбор индивидуальной программы, обеспечивающей максимальный клинический результат для конкретного пациента при минимуме побочных эффектов. Медикаментозную терапию изменяют в зависимости

от степени клинического улучшения на фоне НС. Важным аспектом при использовании неперезаряжаемых нейростимуляторов является минимизация расхода энергии, что позволяет продлить срок жизни батареи генератора импульсов.

Первичное программирование нейростимулятора

Первичное программирование обычно осуществляют через 1-4 нед после имплантации электродов. Отсроченное начало программирования связано с реакцией мозга на операционную травму, что, как правило, проявляется временным снижением тяжести двигательных нарушений в первые дни после операции [12]. Необходимое условие адекватного программирования - полноценный речевой контакт с пациентом и его способность адекватно оценивать изменения в собственном состоянии на фоне изменения параметров ЭС, т.е. пациент не должен иметь тяжелых речевых нарушений, а также выраженных когнитивных или психических расстройств. Важна также обучаемость пациента, что необходимо для возможности использования им программатора пациента и устройства перезарядки нейростимулятора.

При подготовке к первичному программированию невролог должен изучить информацию о клинических особенностях течения заболевания у пациента, медикамен-

тозном анамнезе и хирургических деталях имплантации электродов (тип имплантированного нейростимулятора и электродов, результаты интраоперационной микроэлект-родной регистрации и тестовой стимуляции). Следует ознакомиться с послеоперационными данными магнитнорезонансной/компьютерной томографии как для оценки корректности положения электродов, так и для верификации электродных контактов. Все эти сведения необходимы для подбора оптимальной программы НС и позволяют прогнозировать особенности ответа пациента на ЭС, возможные проблемные моменты и пути их решения [6, 9].

До начала программирования обязательным шагом является проверка сопротивления (импеданса) каждого электродного контакта. Исходные значения импеданса необходимы для подтверждения механической целостности системы для НС. Значения импеданса менее 100 и более 4000 Ом свидетельствуют о наличии проблем в системе.

Детали программирования варьируют в зависимости от заболевания и структуры, в которую имплантирован электрод, однако алгоритм программирования универсален и подчиняется общим закономерностям (рис. 3). Суть первой сессии программирования нейростимулятора заключается в систематическом тестировании каждого электродного контакта для выявления порогов появления клинического эффекта и побочных реакций [6]. В результате формируется представление о “терапевтическом окне”

с

Нервные болезни 4*2012 57

http://atm-press.ru

3 5 14

Рис. 4. Базальные ганглии: а - аксиальный срез; б - сагиттальный срез: 1 - STN, 2 - GPi, 3 - Vim, 4 - capsula interna, 5 - substantia nigra (по атласу G. Schaltenbrand, W. Wahren, 1977).

НС. На основании полученных данных определяется электродный контакт, активация которого вызывает лучший клинический эффект при минимальных параметрах ЭС. Для анализа необходимо выбрать несколько ведущих симптомов и двигательных проб у конкретного пациента и отслеживать их динамику на фоне изменения параметров ЭС. Полезно протоколировать в письменном или электронном виде основные моменты первой и последующих сессий программирования.

Ниже представлены особенности подбора программы ЭС при наиболее распространенных двигательных расстройствах.

Нейростимуляция при БП

Основной хирургической мишенью при БП является ЭТИ. ЭТИ получает возбуждающие влияния от моторной и премоторной коры и ингибирующие - от наружного сегмента бледного шара. Собственные глутаматергические проекции ЭТИ направляются к обоим сегментам бледного шара и компактной части черной субстанции. Показаниями для ЭС ЭТИ являются: 1) выраженные моторные флуктуации и/или лекарственные дискинезии, резистентные к консервативной терапии, при сохранении высокой чувствительности основных симптомов заболевания к действию препаратов леводопы (снижение балла по III части шкалы иРОЯЭ не менее чем на 50%) и удовлетворительной двигательной активности пациента в оп-состоянии (70% и выше по шкале Шваба и Ингланда); 2) индивидуальная непереносимость препаратов леводопы вследствие выраженных соматических побочных эффектов. При этом диагноз БП должен быть достоверным, а тяжесть симптомов клинически значимой, вызывающей социальную и бытовую дезадаптацию пациента (обычно при сроке заболевания не менее 5 лет) [1, 4, 13, 14].

Электрод необходимо имплантировать в сенсомотор-ную область ЭТИ, расположенную в дорсолатеральной части ядра (рис. 4). Электростимуляция ЭТИ влияет на все дофа-зависимые симптомы паркинсонического синдрома и обеспечивает снижение тяжести off-периода (моторных и немоторных дофа-зависимых симптомов), увеличение двигательной активности в off-периоде, снижение тяжести моторных флуктуаций, регресс off-дистонии и ночной акинезии, снижение тяжести “двухфазных” дискинезий. Эффективная ЭС ЭТИ позволяет уменьшить разовую и суточную дозу противопаркинсонических средств и снизить тяжесть лекарственных дискинезий “пика/плато дозы” [15, 16].

Подбор программы НС следует начинать в off-медикаментозном состоянии, как правило утром, до приема первой дозы лекарственных препаратов. Для ЭС ЭТИ обычно используется монополярный режим с частотой 130 Гц, шириной импульса 60 мкс. Раздельно для каждой стороны оценивается влияние ЭС с каждого электродного контакта на основные паркинсонические симптомы (гипокинезия, ригидность, тремор) [17].

N

Наиболее объективным и удобным для наблюдения симптомом является ригидность.

После начала ЭС ригидность изменяется достаточно быстро (через несколько секунд) и может быть оценена независимо от участия пациента. Повышение амплитуды на электродном контакте сопровождается уменьшением ригидности, затем возникает плато стабильного состояния симптома (“терапевтическое окно”). При дальнейшем увеличении амплитуды появляются побочные эффекты. Ригидность и гипокинезия уменьшаются при активации одного или двух смежных контактов.

Тремор может быть уменьшен при стимуляции с электродных контактов, расположенных на уровне ЭТИ или выше него. В некоторых случаях каждый из четырех контактов может быть эффективен в отношении тремора, но влияние на акинетико-ригидный синдром будет ограничено одним или двумя контактами.

Изменения гипокинезии на фоне НС происходят медленно, эффект может развиваться в течение нескольких часов после начала ЭС. Гипокинезия зависима от психологического настроя, усталости пациента, сопряжена с эффектом плацебо и не может быть адекватным критерием в первые минуты начала ЭС.

Постепенное увеличение интенсивности ЭС приводит к появлению побочных эффектов за счет распространения электрического поля на соседние структуры [7, 9]. На основании их вида и порогов появления можно оценить корректность расположения электрода (табл. 1). Появление дискинезий, обычно в нижней конечности, является пато-гномоничным симптомом точного попадания в сенсомо-торную область ЭТИ и положительным прогностическим критерием.

На основании результатов тестирования выбирается и активируется лучший электродный контакт, устанавливается минимально необходимая для снижения ригидности амплитуда ЭС в постоянном режиме. Далее в течение 2-3 ч оценивается изменение брадикинезии (скорости и амплитуды активных движений при выполнении двигательных тестов), ходьбы (ширины шага, скорости ходьбы, осанки). При выявлении нескольких эффективных электродных контактов влияние их на гипокинезию оценивается раздельно в разные дни.

При отсутствии побочных эффектов переходят к оценке клинического состояния пациента на фоне ЭС в on-периоде. Как правило, пациентам дают сниженную в 1,5-2 раза дозу леводопы и оценивают тяжесть медикаментозных дискинезий. В последующие несколько дней проводят дополнительную коррекцию параметров и оптимизацию дозы противопаркинсонических препаратов.

Целью невролога является достижение максимальной двигательной активности пациента в off-медикаментозном состоянии с минимальной выраженностью дискине-

Таблица 1. Возможные побочные эффекты ЭС БТИ

Расположение электрода

Слишком кпереди и латерально

Слишком латерально или кпереди

Слишком медиально и вентрально

Слишком медиально и вентрально

Слишком кзади и медиально

Слишком вентрально или медиально

Побочный эффект

Дизартрия/дисфагия

Тонические мышечные сокращения

Диплопия (отклонение глазных яблок)

Атаксия

Стойкие дизестезии

Изменения настроения (острая депрессия, гипомания) Дискинезии

В структуре-мишени

Стимулируемая структура

Кортикобульбарные волокна внутренней капсулы

Кортикоспинальные волокна Глазодвигательные волокна Церебеллярные волокна Lemniscus medialis Черная субстанция

STN

зий в on-состоянии. Вызванные ЭС ЭТИ дискинезии чаще всего представляют собой приспосабливаемый симптом. Со временем происходит гиперсенсибилизация нейронных путей и повышение порога возникновения дискинезий в ответ на ЭС.

Ряд побочных эффектов ЭС (мидриаз, парестезии, ип-силатеральная потливость, двусторонние отклонения глазных яблок) имеют тенденцию к уменьшению на фоне постепенного увеличения интенсивности ЭС. В то же время отдельные побочные эффекты могут проявляться отсроченно (дизартрия, тетанические мышечные сокращения, атаксия, ингибиция эффекта леводопы). При невозможности устранения побочных эффектов с помощью коррекции программы компромисс достигается путем уменьшения интенсивности ЭС с одновременным увеличением дозы медикаментозной терапии или применения биполярного режима.

В некоторых центрах пациентов в дооперационном периоде и на этапе программирования переводят с комбинированной терапии на монотерапию препаратами леводопы [15]. Мы предпочитаем сохранять исходную комбинацию препаратов. Доза медикаментов на фоне ЭС ЭТИ при этом уменьшается за счет препаратов леводопы. В среднем снижение эквивалентной дозы леводопы достигает 40-50%. В отдельных случаях возможна полная отмена препаратов леводопы с продолжением антипаркинсониче-ской терапии агонистами дофаминовых рецепторов.

Нейростимуляция при дистонии

Показаниями для НС при дистонических синдромах являются генерализованная и сегментарная формы первичной дистонии, консервативная терапия которых малоэффективна. При фокальных формах дистонии показанием к НС служит инвалидизация вследствие гиперкинеза при недостаточной эффективности повторных инъекций адекватных доз ботулинического токсина [2, 5, 13].

Основной хирургической мишенью при дистонии является ОР1. Эта структура используется также при БП для коррекции тяжелых лекарственных дискинезий и дистонии

Таблица 2. Возможные побочные эффекты ЭС GPi

Побочный эффект Расположение электрода Стимулируемая структура

Дизартрия Тонические мышечные сокращения Фотопсии Отсутствие эффекта при высокой амплитуде ЭС Уменьшение дискинезий и ригидности при нарастании акинезии (при БП) Уменьшение акинезии без эффекта на дискинезии (при БП) Слишком кзади и медиально Слишком кзади и медиально Слишком близко к зрительному тракту (вентрально) Слишком высоко, кпереди или латерально Слишком низко Слишком высоко Кортикобульбарные волокна Кортикоспинальные волокна Зрительный тракт Вентральный ОР1 Дорсальный ОР1

[14]. В отдельных случаях для лечения дистонии, в том числе вторичных ее форм, используют ЭС вентрооральной группы ядер таламуса (Vop, Vim), а также STN. Афферентные связи бледного шара включают волокна от стриатума, таламуса, черной субстанции и коры. Основная часть эфферентов GPi составляет паллидоталамическую систему, направленную к переднему ядру таламуса. Сенсомоторная область расположена в задней вентральной части GPi (см. рис. 4).

Электростимуляция GPi при первичной дистонии обеспечивает снижение тяжести дистонии у большинства пациентов более чем на 50%. При этом клинический эффект часто развивается постепенно, в течение недель и месяцев после начала НС. При большинстве вторичных форм дистонии эффективность ЭС GPi ниже. Исключение составляет тардивная дистония (поздняя нейролептическая дисто-ния/дискинезия), при которой эффективность ЭС GPi сравнима с результатами лечения первичной дистонии [5].

Подбор первичной программы НС также начинают через 1-3 нед после операции [6, 12]. В качестве стандартных начальных характеристик используется монополяр-ный режим с частотой импульсов 130 Гц и шириной импульса от 90 до 210 мкс. Особенностью подбора программы ЭС при дистонии является отсутствие четких непосредственных клинических эффектов НС [9]. Только при фокальных (цервикальная дистония) и сегментарных дистониях иногда удается проследить влияние ЭС на паттерн гиперкинеза. В большинстве случаев при программировании невролог ориентируется на характер и пороги возникновения побочных эффектов.

Появление фотопсий/фосфенов по мере увеличения амплитуды свидетельствует о близости расположения зрительного тракта и позволяет верифицировать вентральную границу GPi. Максимально эффективными обычно оказываются один или два смежных контакта, расположенных вентрально. В связи с этим тестирование для каждого

электрода целесообразно начинать с вентральных контактов, анатомически расположенных над зрительными трактами. После стандартной регистрации порогов возникновения побочных эффектов инициируется ЭС в постоянном режиме. Учитывая отставлен-ность во времени появления клинического эффекта, для выявления оптимальных контактов рекомендуется динамическая оценка эффективности каждой пары контактов на протяжении суток и более. Устанавливаемые значения амплитуды, как правило, подпоро-говые появлению побочных эффектов, обычно от внутренней капсулы. Первоначально медикаментозная терапия сохраняется на до-операционном уровне.

Для достижения максимального клинического эффекта при дистониях часто требуются довольно высокие значения амплитуды (до 5,0 В), нередко высокая частота ЭС (до 185 Гц) либо добавление второго катода. Все эти особенности связаны с относительно большим объемом GPi. Основные побочные эффекты при ЭС GPi отражены в табл. 2 [7, 9].

Нейростимуляция при треморе

Нейростимуляция может быть показана при инвалиди-зирующем (функционально или социально) средне- и крупноразмашистом треморе различной этиологии [3, 13]. Универсальной структурой для любого вида тремора (эс-сенциальный тремор, дрожательная форма БП, дистони-ческий тремор) служит Vim (см. рис. 4). В вентролатераль-ной группе ядер таламуса происходит конвергенция цере-беллоталамических, спиноталамических, паллидоталами-ческих, вестибулоталамических, кортикоталамических трактов [14]. В ряде случаев при треморе бывает эффективна ЭС каудальной неопределенной зоны/задней субта-ламической области.

Электростимуляция Vim применяется при БП с выраженным дрожанием в случае низкой эффективности консервативной терапии (высоких доз противопаркинсониче-ских средств, до 1000-1500 мг/сут леводопы). Электростимуляция Vim используется также при симптоматических формах тремора (тремор при рассеянном склерозе, посттравматический, постинсультный, тремор Холмса), но эффективность ее ниже [3].

Программу для ЭС Vim подбирают согласно базовым принципам (начальные параметры: частота 130 Гц, ширина импульса 60-90 мкс, монополярный режим). Проводится оценка динамики дрожательного гиперкинеза и порогов появления побочных эффектов при работе каждого контакта, определяются оптимальные контакты. Для устранения побочных эффектов при ЭС Vim нередко используется биполярный режим. В качестве катода выбирается электродный контакт с максимальным эффектом в отношении тремора. В некоторых случаях требуется активация второго

Таблица 3. Возможные побочные эффекты при ЭС Vim

Побочный эффект Расположение электрода Стимулируемая структура

Стойкие парестезии Дизартрия Тонические мышечные сокращения Атаксия Слишком кзади Слишком латерально или вентрально Слишком латерально или вентрально Слишком медиально и вентрально Ventral caudal nucleus Кортикобульбарные волокна Кортикоспинальные волокна внутренней капсулы Церебеллярные волокна

катода, обусловленная анатомически вытянутым положением ядра. В табл. 3 представлены основные побочные эффекты ЭС Vim и их анатомические корреляты [7, 9].

Ведение пациента с имплантированным нейростимулятором

В послеоперационном периоде у всех пациентов требуется периодическая коррекция программы НС, а также адаптация медикаментозной терапии, что предполагает повторные амбулаторные осмотры у врача-специалиста [6, 9]. Необходимость коррекции программы НС (в основном повышение амплитуды) в течение первых 3 мес после операции связана с постепенным регрессом отека в области имплантированных электродов. Через 3 мес осуществления НС целесообразно провести контрольное тестирование всех электродных контактов. В некоторых случаях повторное тестирование может закончиться изменением окончательной конфигурации электродов [17].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В отдаленном периоде пациенту с имплантированным нейростимулятором требуется систематический врачебный контроль примерно 1-2 раза в год [16, 18, 19]. При амбулаторном осмотре проводится контроль целостности системы (импеданс), параметров ЭС (коррекция/оптимизация амплитуды, частоты, длительности импульсов), расхода батареи (для неперезаряжаемых нейростимуляторов), а также коррекция медикаментозного лечения в зависимости от состояния пациента на фоне ЭС [9]. Важным моментом является обучение пациента контролю состояния батареи генератора и самостоятельной (до определенных пределов) коррекции параметров ЭС.

Необходимость регулярного амбулаторного наблюдения нередко служит причиной для ограничения применения метода у пациентов, проживающих на значительном удалении от клиники. В то же время современные нейростимуляторы серии Activa (Medtronic) дают возможность программирования до четырех отдельных блоков программ с различной конфигурацией электродов и основных параметров ЭС [11]. Это позволяет пациенту самостоятельно переключать блоки программ, что существенно облегчает работу невролога и способствует уменьшению количества визитов к врачу.

Часто на амбулаторном приеме врач сталкивается с необходимостью решения возможных проблем, связан-

ных со снижением эффективности НС [6, 7, 9]. Причинами недостаточной эффективности НС могут быть неадекватный отбор пациентов, дислокация или некорректное положение электрода, неоптимальное программирование, технические проблемы, повреждение системы на разных уровнях, выключение нейростимулятора, разрядка генератора, неадекватная медикаментозная терапия, а также дальнейшее прогрессирование заболевания.

Таким образом, хроническая ЭС глубоких структур головного мозга представляет собой современный, относительно безопасный метод лечения экстрапирамидной патологии. При четком соблюдении критериев отбора НС позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов. Хороший клинический результат напрямую зависит от качества послеоперационного неврологического ведения. Важно помнить, что более чем у 1/3 пациентов, направляемых в специализированные центры с жалобами на недостаточный эффект НС, имеет место неоптимальное программирование. Это остается актуальным даже при длительном сроке НС, когда пересмотр параметров ЭС может существенно улучшить состояние пациента. Знание анатомии и физиологии базальных ганглиев, медикаментозной терапии двигательных расстройств, протокола подбора оптимальных параметров НС лежит в основе успешного послеоперационного ведения пациентов.

Список литературы

1. Benabid A.L. et al. // Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery / Ed. by A.M. Lozano et al. Berlin, 2009. P. 1603.

2. Vidailhet M. et al. // Deep Brain Stimulation in Neurological and Psychiatric Disorders / Ed. by D. Tarsy et al. N.Y., 2008. P 305.

3. Burdick A.P et al. // Neuromodulation / Ed. by E.S. Krames et al. London, 2009. P 549.

4. Moro E. et al. // Mov. Disord. 2010. V. 25. № 5. P 578.

5. Andrews C. et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2010. V. 81. № 12. P 1383.

6. Isaias I.U., Tagliati M. // Deep Brain Stimulation in Neurological and Psychiatric Disorders / Ed. by D. Tarsy et al. N.Y, 2008. P 361.

7. Montgomery E. Deep Brain Stimulation Programming: Principles and Practice. Oxford, 2010.

8. Johnson M.D. et al. // Neurotherapeutics. 2008. V. 5. P 294.

9. Deep Brain Stimulation Management / Ed. by W.J. Marks. Cambridge, 2010.

10. Butson C.R. et al. // Neuroimage. 2011. V. 54. P 2096.

11. Activa® RC and Activa® PC DBS programming tips guide. Watford, 2008.

12. Cersosimo M.G. // Mov. Disord. 2009. V. 24. № 10. P 1488.

13. Шабалов В.А. // Экстрапирамидные расстройства: Рук. по диагностике и лечению / Под ред. В.Н. Штока и др. М., 2002. С. 552.

14. Hiner B.C. et al. // Neuromodulation / Ed. by E.S. Krames et al. London, 2009. P. 529.

15. Томский А.А. и др. // Вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. 2006. № 3. С. 14.

16. Deuschl G. et al. // Mov. Disord. 2006. V. 21. Suppl. 14. P S219.

17. Volkmann J. et al. // Mov. Disord. 2006. V. 21. Suppl. 14. P S284.

18. Moro E. et al. // Arch. Neurol. 2006. V. 6. P 1266.

19. Tagliati M. et al. // Mov. Disord. 2011. V. 26. Suppl. 1. P S58. j

N

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.