CC BY
1УДК 616.12-008.46
НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА ФОНЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИ АССОЦИИРОВАННОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Хайдарова Наргиза Бахтиёр кизи
Андижанский государственный медицинский институт
За последние 50 лет были разработаны 3 основные концепции патогенеза хронической сердечной недостаточности: отечная модель (кардиоренальная); кардиоциркуляторная и нейрогуморальная. Каждая концепция соответствовала определенному этапу в понимании природы заболевания и находила выражение в подходах к лечению пациентов с этой тяжелой патологией.
Добавление к этим патологиям метаболически обусловленного фона и жировой дистрофии печени усугубляет процесс.
В статье приводится обширная информация о вышеупомянутом мнении.
Ключевые слова: сердечная недостаточность, жировые изменения печени, нейрогуморальный механизм.
METABOLIK ASSOSIRLANGAN YOG'LIJIGAR KASALLIGIFONIDA YURAK ETISHMOVCHILIGINING NEYROGUMORAL MEXANIZMLARI
So'nggi 50 yil ichida surunkali yurak etishmovchiligi patogenezining 3 asosiy kontsepsiyasi ishlab chiqildi: edematoz model (kardiorenal); kardiosirkulyasion va neyrogumoral. Har bir kontsepsiya kasallik mohiyatini tushunishda ma'lum bir bosqichga to'g'ri keldi va ushbu og'ir patologiyasi bo'lgan bemorlarni davolash yondashuvlarida o'z ifodasini topdi.
Ushbu patologiyalarga metabolik assosirlangan fon qo'shilishi va unda jigar yog'li patologiyalari qo'shilishijarayonni og'irlashtiradi.
Maqolada yuqoridagi aytib o'tilgan fikrr yuzasidan keng ma 'lumotlar berib o'tilgan.
Kalit so'zlar: yurak etishmovchiligi, jigar yog'li o'zgarishlari, neyrogumoral mexanizm.
NEUROHUMORAL MECHANISMS OF HEART FAILURE AGAINST THE BACKGROUND OF METABOLIC ASSOCIATED FATTY LIVER DISEASE
Over the past 50 years, 3 main concepts of the pathogenesis of chronic heart failure have been developed: edematous model (cardiorenal); cardiocirculatory and neurohumoral. Each concept corresponded to a certain stage in understanding the nature of the disease and found expression in approaches to the treatment of patients with this severe pathology.
The addition of a metabolically conditioned background and fatty liver dystrophy to these pathologies exacerbates the process.
The article provides extensive information about the above-mentioned opinion.
Key words: heart failure, fatty liver changes, neurohumoral mechanism.
Актуальность. Жировая болезнь печени, связанная с метаболической дисфункцией (МАЖБП), ранее именовавшаяся неалкогольной жировой болезнью печени (МАЖБП), поражает примерно 25% взрослого населения по всему миру[3].
Многие систематические обзоры показали связь между МАЖБП и высоким риском колоректальных опухолей [6].
В настоящее время основные механизмы патогенеза ХСН включают в себя нарушение инотропной функции миокарда, водно-солевого обмена и активацию нейрогормональных факторов регуляции сердечно-сосудистой системы.
Важное значение уделяется симпато-адреналовой системе (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС), а также семейству натрийуретических пептидов, кининам, простагландинам, гормонам коры надпочечников, жировой ткани, цитокинам провоспалительного и антивоспалительного действия [2, 8].
Признанным фактом является то, что центральную роль в патогенезе и нарастании тяжести ХСН играет РААС [3]. В связи с чем из всех блокаторов и модуляторов действия этих систем наиболее важную роль играют ингибиторы действия РААС и блокаторы Р-адренергических рецепторов (БАБ) ввиду их плейотропности фармакодинамических эффектов и основного регулирующего воздействия на функции миокарда, состояние внутрисердечной, коронарной и системной гемодинамики, адаптивные и патологические эффекты на сердце и сосуды [5, 6].
Особое внимание уделяется модуляторам действия РААС, так как она обладает способностью активировать образование ангиотензина II (А-11), влиять на образование оксида азота путем блокады синтеза карбоксикатенсина, ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и усиливать фармакодинамические эффекты брадикинина, при этом действуя как синергист САС [4].
Идея нейрогуморальной блокады как способа лечения ХСН возникла с появлением в клинической практике ингибиторов АПФ (ИАПФ). Этот класс лекарств, безусловно, относится к первой линии в лечении ХСН и в настоящее время ИАПФ используются как базовые препараты.
Целесообразность применения этой группы препаратов определяется их разноплановым действием на РААС, компоненты которой вырабатываются в клетках «плотного пятна» в почках, и активация которой оказывает как локальные, в частности тканевые, так и системные эффекты в миокарде [5]. Тканевая РААС миокарда активируется при ишемических и воспалительных нарушениях, участвует в процессах фиброзирования, индуцирует апоптоз кардиомиоцитов, а также ремоделирование миокарда [8].
При этом влияние ингибирования РААС при ишемическом генезе неоднозначно. Несмотря на множественные основательные теоретические предпосылки их применения, во многих исследованиях результаты получены как положительные, так и без утвердительных эффектов. Это касается эналаприла, каптоприла и других ИАПФ [1,7].
Отсутствие четких положительных результатов в этих многоцентровых исследованиях было связано с подбором больных, где главным критерием включения было наличие острого поражения сердечной мышцы в виде инфаркта миокарда, наличие артериальной гипертензии в первые часы острого периода и достаточно большое количество больных с сохранной функцией ЛЖ [1,3].
Тем не менее в большинстве исследований имелись четкие признаки в виде снижения смертности как общей, так и сердечно-сосудистой, повторных госпитализаций и даже повторных ИМ и аритмий. Это, в свою очередь, говорит о воздействии ИАПФ на механизмы нейроэндокринной активации, а не только о влиянии на процессы вазодилатации, что и сказывается на благоприятном влиянии препаратов данной группы [4].
Цель исследования. Оценка активности нейрогуморальных систем у больных с метаболически ассоциированной жировой болезнью печени.
Методы исследования: Ренин, альдостерон, мНУП, Эхо КГ, УЗИ с эластографии, Фиброскан, НОМА-ГО., Липидный спектр.
Дизайн исследования:
Результаты и обсуждение. Взаимосвязь МАЖБП и клинически явной ХСН в настоящее время изучена недостаточно. Мы наши только одно исследование, в котором оценивали значение МАЖБП при декомпенсации ХСН с низкой фракцией выброса левого желудочка у 102 пациентов (71 мужчина) в возрасте в среднем 53,99±16,97 лет. Стеатоз печени диагностировали с помощью ультразвукового исследования. МАЖБП была выявлена у 37 (36,3%) пациентов, т.е. чаще, чем в общей популяции. Средняя фракция выброса левого желудочка была сопоставимой у пациентов с МАЖБП и без МАЖБП (24,11±8,54% и 25,05±10,58%, соответственно). Больные с МАЖБП были достоверно моложе, имели более высокие индекс массы тела и индекс массы миокарда левого желудочка. Комбинированную конечную точку, включавшую в себя повторную госпитализацию по поводу СН, смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, трансплантацию сердца и сердечную ресинхронизирующую терапию, оценивали через 1, 3, 6 и 12 мес после первичной госпитализации. Частота ее достоверно не отличалась между двумя группами. Обращает на себя внимание, что среди маркеров повреждения печени изучалась только активность АСТ и АЛТ. Ни у одного пациента не было выявлено синдрома цитолиза, а по средней активности аминотрансфераз исследуемые группы не отличались.
В конечном итоге у пациентов с СН развивается фиброз печени со снижением ее синтетической функции, проявляющимся гипоальбуминемией и повышением международного нормализованного отношения (МНО). Однако содержание альбумина и МНО могут меняться вследствие гемодилюции, застойной энтероколонопатии и применения антикоагулянтов. Изменения лабораторных маркеров поражения печени на поздних стадиях СН неспецифичны для фиброза печени, и, наоборот, нормальные лабораторные показатели функции печени могут наблюдаться при наличии тяжелого фиброза.
Диагностика фиброза печени у пациентов с декомпенсацией СН представляет сложную задачу. Визуализирующие методы (компьютерная томография, ультразвуковое исследование) имеют низкую чувствительность (30%) и прогностическую ценность (21%) по сравнению с биопсией печени. Однако последняя имеет ограниченное применение в обычной клинической практике в связи с инвазивностью (риск инфекции, кровотечения, пневмоторакса, гемоторакса или повреждения соседних органов) и высокой стоимость. Среди неинвазивных методов диагностики фиброза печени наибольшую распространенность получила непрямая эластометрия печени, хотя результаты этого исследования в большей степени отражают изменения плотности/жесткости печени, обусловленные гиперволемией при СН. Кроме того, в настоящее время нет рекомендованных пороговых уровней плотности печени у таких
пациентов, что ограничивает применение непрямой эластометрии для оценки истинного фиброза печени при СН.
Вывод. Таким образом у больных ПИКС наблюдается повышение уровня Ал начиная с больных без СН. Присоединение СН сопровождается дальнейшим ростом содержания Ал в крови с максимальным подъемом у больных СН IV ФК. СН характеризуется активацией нейрогуморальных механизмов, участвующих в регуляции состояния сердечно-сосудистой системы, о чем свидетельствует увеличение альдостерона. Уровень альдостерона существенно повышается в терминальных стадиях ХСН.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. и др. Хроническая сердечная недостаточность. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 336 с.
2. Егорова Е.Н., Калинкин М.Н., Мазур Е.С. Системное воспаление в патогенезе хронической сердечной недостаточности // Верхневолжский медицинский журнал. - 2012. -Т. 10. - № 1. - С. 16-19.
3. Мареев В.Ю. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН // Сердечная недостаточность. - 2013. - Т. 7. - № . 81. - С. 379-472.
4. Остроумова О.Д., Фомина В.М. Метопролола сукцинат в лечении хронической сердечной недостаточности // Русский медицинский журнал. - 2012. - Т. 20. - № . 25. - С. 1279-1282.
5. Прибылова Н.Н., Осипова О. А. Анализ смертности у больных хронической сердечной недостаточностью на фоне лечения бета-адреноблокаторами. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2012. - Т. 11, № 2. - С. 551-554.
6. Сидоренко Б.А. и др. Изучение проблемы хронической сердечной недостаточности // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2014. - № 4. - С. 9-82.
7. Brum P.C., Rolim N.P., Bacurau A.V., Medeiros A. Neurohumoral activation in heart failure: the role of adrenergic receptors // An Acad Bras Cienc. - 2006 Sep. - № 78(3). - Р. 485-503.
8. Guidеines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure: full text (update 2005). The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. - 2005. - № 26 (22). - Р. 2472.
9. Sharma NM, Nandi SS, Zheng H, et al.A novel role for mir-133a in centrally mediated activation of the renin-angiotensin system in congestive heart failure. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2017; Mar 10: ajpheart.00721.2016.
10. Zhang D, Muelleman RL, Li YL. Angiotensin II-superoxide-NF B signaling and aortic baroreceptor dysfunction in chronic heart failure. Front Neurosci. 2015; Oct 16; 9: 382.
11. Yoshida T, Delafontaine P. An Intronic Enhancer Element Regulates Angiotensin II Type 2 Receptor Expression during Satellite Cell Differentiation, and Its Activity Is Suppressed in Congestive Heart Failure. J Biol Chem. 2016; Dec 2; 291 (49): 25578-25590.
