CC BY
81
УДК 616.33-002.44
НЕЙРОГЕННО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Колотилова М. Л.1, Иванов Л. Н.2
1 Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава РФ
2 Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова
NEUROGENIC-GENETIC FACTOR OF ETIOLOGY AND PATHOGENESIS OF ULCER DISEASE
Kolotilova M. L.1, Ivanov L. N.2
1 Sechenov First Moscow state medical university of the Russian federation Ministry of Health
2 Chuvash State University named after I.N. Ulyanov
Иванов Леонид Николаевич — д.м.н., профессор кафедры нормальной и патологической физиологии Колотилова Марина Леонидовна — д.м.н., профессор кафедры патологии человека факультета последипломного профессионального образования врачей
Leonid Ivanov — Doctor of Medicine, Professor of Normal and Pathological Physiology
Kolotilova Marina L. —MD, PhD, professor of the chair of pathology human of faculty professional education deplumed doctors
Резюме
Цель исследования. Предложить авторскую теорию этиологии патогенеза язвенной болезни.
Материалы и методы: Для разработки авторского взгляда на этиологию и патогенез язвенной болезни обработано около 50 различных публикаций и анализированы результаты собственных исследований.
Результаты. Нейрогенно-генетическая теория этиологии и патогенеза ЯБ желудка и 12-типерстной кишки весьма оптимально объясняет причинно-следственные связи у больного ЯБ, допуская варианты превалирования в том или в другом случае фактора невроза или местных генетических факторов. Однако очевидно, что лишь сочетание нейрогенного фактора с генетически измененной реактивностью гастродуоденальной системы (наличием органа-мишени) становится причиной хронизации язвы. Разработанная нами теория язвенной болезни как болезни, относящейся к психосоматической патологии, позволяет разработать эффективную терапию, включая препараты с психокоррегирующим действием.
Ключевые слова: язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, нейрогенно-генетические факторы, невроз, Helicobacter pylori
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 148 (12): 89-97
Summary
Purpose of the study. To develop the theory of the etiology of the author of the pathogenesis of peptic ulcer disease.
Materials and Methods: In order to develop the author's views on the etiology and pathogenesis of peptic ulcer treated with about 50 different publications and analyzed the results of their own research.
Results. Therefore, genetic theory of neurogenic etiology and pathogenesis of gastric ulcer and duodenal ulcer 12 highly optimized explain causal relationships ulcer patient, allowing variations in the prevalence or otherwise of neurosis factor or local genetic factors. However, obviously other things that only a combination of neurogenic factor genetically altered reactivity of the gastroduodenal system (the presence of the target organ) causes chronic ulcers. Developed-tannaya our theory of peptic ulcer disease, a disease related to psychosomatic pathology allows to develop effective therapies including drugs with psihokorregiruyuschim action.
Key words: gastric ulcer, duodenal ulcer, neurogenic, genetic factors, neurosis, Helicobacter pylori Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 148 (12): 89-97
Иванов Леонид Николаевич
Ivano Leonid N. [email protected]
Введение
Целью является разработка авторской теории этиологии патогенеза язвенной болезни Язвенная болезнь является одной из важнейших проблем современной теоретической и клинической медицины в связи с высокой заболеваемостью с осложнениями, инвалидизацией организма, а также весьма неоднозначностью этиологических и патогенетических механизмов развития.
После трудов Ж. Крювелье язвенная болезнь все больше приковывает к себе внимание ученых-клиницистов и теоретиков. Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) является весьма распространенным заболеванием, актуальность которой в значительной степени предопределяется сложностью этиологии и патогенеза, частым рецидивированием, а также недостаточной эффективностью проводимой терапии.
П.Ф. Литвицкий [1] в зависимости от роли наследственности и факторов внешней среды выделяет 4 группы заболевания: собственно наследственные болезни; экогенетические заболевания (развиваются при наличии мутации под влиянием специфического фактора среды); болезни генетической предрасположенности (вклад генетических факторов очевиден); болезни, вызываемые факторами внешней среды (где вклад генетических факторов в этиологии крайне мал или даже отсутствует).
Распространенность болезней органов пищеварения находятся на 3-м месте после болезней органов дыхания и кровообращения при этом выявляется тенденция к их росту, а 60 % страдающих этими заболеваниям относятся к лицам трудоспособного возраста [2].
В связи с высокой заболеваемостью и смертностью от язвенной болезни, проблема язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является не только медицинской, но и важной медико-социальной проблемой [3;4].
А.С. Колосов, Д.Е. Мильчаков [5] установили, что стоимость одного курса лечения не осложненной язвенной болезни составляет около 1000 рублей. Общая стоимость диагностики и лечения язвенной болезни составляет 8447 рублей. Однако при этом учитывались только те исследования и лекарственные препараты, назначаемые в обязательном порядке при лечении язвенной болезни. При применении других лечебно-диагностических методик стоимость лечения может значительно увеличиваться. При этом авторы рекомендуют в качестве профилактики следующие методики:
• регулярное, сбалансированное питание не менее
трех раз в сутки;
• исключение фаст-фуда, перекусов, еды всухомятку;
• отказ от алкоголя, курения;
• избегание стрессов и нервного перенапряжения;
• соблюдение режима труда и отдыха.
В настоящее время не существует единого мнения о том, что язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки являются одним заболеванием, или это различные нозологические формы.
В литературе существует ряд теорий этиологии и патогенеза язвенной болезни: теория Ашоффа (теория механического повреждения слизистой оболочки); воспалительная теория; пептическая теория Бернарда; теория стойкой ишемии слизистой оболочки; нервно-трофическая теория; вис-церо-висцеральная теория; кортико-висцеральная теория Быкова и Курцина; эндокринная теория, клапанная теория Витебского; бактериальная теория и т.д.
Как известно, язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) - это хроническое полиэтиологическое рецидивирующее заболевание, в механизме которого лежат сложные изменения нервных, гипоталамо-гипофизар-ных, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых и местных гастродуоденальных процессов, приводящих к изменению трофических процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. В свою очередь, возникающий язвенный дефект представляет собой источник раздражения интерорецепторов, поддерживающий нарушение нейро-гормональной регуляции. Таким образом, возникающий «порочный круг» обусловливает хроническое течение язвенной болезни [6, 7, 8].
Одно из представлений об альтерации слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки в патофизиологии сложилось на основе учения о роли нервной системы в регуляции метаболических и трофических процессов, обеспечивающих структурную целостность и физиологическое (функциональное) состояние клетки, ткани и органа [8, 9]. В формировании такого взгляда основную роль сыграла концепция И.П. Павлова «о трофической функции нервной системы», учение Л.А. Орбели «об адаптационно-трофической роли симпатической нервной системы» [10] и учение П.К. Анохина «о функциональных системах» [11].
Роль гипоталамуса, системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки исследовалась рядом ученых [12, 14, 15].
Следовательно, многие ученые считают, что система гипоталамус-гипофиз-надпочечники играет существенную роль в развитии нарушений регуляции и возникновении дистрофических поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, однако, как нам кажется, многие механизмы такого влияния остаются до конца не изученными.
В патогенезе ЯБ всегда имеет место вегетативная дистония с повышением тонуса парасимпатического отдела нервной системы [7]. В механизмах развития язвенной болезни имеет место не только повышение тонуса парасимпатического нерва, но и снижение тонуса симпатических нервов, что может вызывать гиперплазию желудочных желез с гиперсекрецией и одновременным нарушением трофики повышенно функционирующей слизистой оболочки желудка [14; 15]. Попытка с достоверностью судить о характере изменений вегетативного тонуса у больных ЯБ с использованием вегетативных индексов, электрокоагулограммы, данным желудочной секреции, электрогастрограммы (ЭГГ)
дала противоречивые результаты [16; 17]. По данным индекса Кредо у больных ЯБДПК чаще выявлялась ваготония, а по данным индекса минутного объема кровотока - симпатикотония. У больных ЯБЖ оба эти теста чаще выявляли ваготонию. В то же время данные ЭГГ и электрокоагулографии указывали на значительное симпатическое влияние.
Как известно, эмоциональный статус вначале реализуется, главным образом, через нервные стимулы, поступающие в гипоталамус от коры головного мозга, ретикулярной формации и лимбической системы. Считается, что первым медиатором, запускающим такую реакцию является ацетилхолин, а дальнейшая реализация стрессорной реакции происходит нейрогенными и гормональными путями [14]. Симпатическая и парасимпатическая подзоны ретикулярной формации размещены на разных уровнях ЦНС [16; 17]. Через каждую из них замыкается своя группа адаптационных колец, ориентированная на свою группу эффекторных аппаратов. Для каждого вида рецепторов свойственно свое адаптационное рефлекторное кольцо. Ретикулярные нейроны, способные к аутохтонной активности, являются источниками постоянного фонового сигнала в обоих каналах вегетативной нервной системы. Каждая подзона ретикулярной формации и их микрозоны со своим спектром стимулирующих афферентных сигналов ориентированы на активацию своей группы эффекторных колец. Исходя из этого, целесообразно оценивать не общий вегетативный тонус, а составляющие его компоненты на различных органах и системах [17].
В повышении активности кислотно-пептическо-го фактора кроме блуждающих нервов принимают участие гормоны желез внутренней секреции (АКТГ, кортизол, тироксин, инсулин и др.) и гастро-интестинальные гормоны (гистамин, гастрин, бом-безин), а также «субстанция Р» - физиологический активатор гастрина [14]. Агрессивное действие вышеназванных гормонов, как правило, проявляется в условиях снижения активности гормонов, инги-бирующих желудочную секрецию. К таким гормонам относятся соматостатин, глюкагон, кальцито-нин, половые гормоны, секретин, холецистокинин, урогастрон, серотонин, простагландины, а также эндогенные опиоиды-энкефалины и эндорфины.
С момента открытия в 1983 году пилорических кампилобактеров (Campylobacter pylori), в настоящее время их именуют Helicobacter pylori (НР), развернулись широкомасштабные исследования в рамках инфекционной теории этиологии язвенной болезни желудка [17]. Как известно, участки желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке являются клеточной мишенью для НР. По экспериментальным данным образование очагов желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке удается путем долговременного орошения его слизистой оболочки соляной кислотой. Считается, что интенсификация кислотной продукции в желудке и длительная ацидификация двенадцатиперстной кишки вызывает развитие в ней очагов желудочной метаплазии, создающих условия ее заселения НР.
Несмотря на обилие разработок и теорий язвенной болезни, у половины НР-негативных больных
язвенной болезнью нет никакого объяснения генеза заболевания [17]. Хеликобактериоз при ЯБ может быть диагностирован не чаще чем у 2/3 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, а при ЯБ желудка - у 2/5 всех больных. Таким образом, заключает автор, говорить о 100 % инфициро-ванности больных ЯБ бактериями не приходится, инфекция НР выступает в роли местного фактора, влияющего на слизистую оболочку извне и активизирующего фактора агрессии. Ссылаясь на рис. 2 авторы данной статьи, склонны придерживаться этого мнения, т.е.НР рассматривается как патогенетическое звено, возникающее на фоне снижения местного иммунитета и других альтерирующих факторов в гастродуоденальной системе.
Тот факт, что инвазия желудочно-кишечного тракта Helicobacter pylori не всегда вызывает развитие язвенного процесса. Как, например, в большом проценте случаев заболевания гастритом без язвы при наличии НР, является убедительным свидетельством того, что НР не представляет собой этиологический фактор развития язвенной болезни желудка или язвы двенадцатиперстной кишки. Об этом свидетельствует ряд исследований [18, 3]. В настоящее время нет экспериментальной модели язвенной болезни с ведением H.pylori.
По данным А.А. Сошиной с соавт. [4], язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) ассоциирована с H.pylori у 22,7 % больных, а ЯБДПК - у 80,9 % больных.
Н.И. Жернакова [19], исследуя клинику, патогенез и терапию больных пожилого возраста язвенной болезнью, установила, что из 178 больных 147 страдали язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H.pylori, а у 31 пациента инфекция не выявлена. При этом отмечает автор, что инфекция отягощает течение язвенной болезни. Ведущими показателями, гарантирующими благоприятное течение болезни, являются ликвидация H.pylori и нормализация нейроэндокринного статуса.
По нашим данным [20] у больных ЯБ в стадии обострения концентрация кортизола выше, чем в контрольной группе (Р<0,05).
По некоторым литературным данным [18] ас-соцированность ЯБ с H.pylori составляет 70-80 % дуоденальных и 50-60 % желудочных язв. При этом, необходимо четко понимать, что ассоциация никак не означает причинность.
Следовательно, как показывает анализ литературных и собственных данных, язва желудка и двенадцатиперстной кишки - это сложное, многофакторное заболевание, в патогенезе которого принимает участие ЦНС, вегетативная нервная система, биогенные амины, эндокринная система, микроциркуляция и гормоны пищеварительных систем. Существенна роль НР-инфекции и местных агрессивных факторов, таких как соляная кислота и протеолитические ферменты.
В настоящее время ни одна из теорий патогенеза язвенной болезни (ЯБ) не охватывает многообразия вовлеченных функций и их сдвигов, приводящих к развитию язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке [17]. Поэтому разностороннее изучение физиологических процессов, происходящих в организме больного ЯБ в различные фазы течения болезни, на фоне различных методов его лечения,
является актуальным. Терапия, продолжает автор [17], с учетом современных «Стандартов качества диагностики и лечения болезней органов пищеварения» (Пр. МЗ РФ № 125 от 17.04.98 г.) может реально повлиять только на местные факторы патогенеза ЯБ - на НР и пептический фактор.
Таким образом, приходится думать о существовании весьма многообразных механизмов развития
язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Вероятно, ни один из названных механизмов не играет самостоятельной роли, определяющей формирование и хро-низацию язвы желудка и 12-типерстной кишки и лишь их сочетание может определить нозологическую форму язвенного поражения слизистой оболочки [17, 21, 22].
Материал и методы исследования
Для разработки авторского взгляда на этиологию различных публикаций и анализированы резуль-и патогенез язвенной болезни обработано около 50 таты собственных исследований.
Результаты исследования
На основании результатов собственных исследований и анализа литературных данных, мы предлагаем следующую концепцию этиологии и патогенеза ЯБЖ под названием «неврогенно-генетическая теория» (рис. 1) [22, 23, 24]. Затяжное и хроническое перенапряжение нервно-психических процессов, возникающих под влиянием эмоциональных потрясений, хронического стресса, разного рода конфликтных ситуаций, тяжелых жизненных ситуаций, хронических болевых синдромов и других подобных процессов вызывает нарушение функциональных взаимоотношений коры головного мозга и подкорковых центров, а также центров вегетативной нервной системы. При этом происходит «рас-тормаживание», возможно, и инертность некоторых вегетативных центров. Возникает нарушение вегетативной регуляции органов и систем органов: сердечно-сосудистой системы, дыхания, органов пищеварительного тракта, эндокринной системы и т.д. Причем в зависимости от генетической и онтогенетической реактивности органа, системы органов или организма в целом, в каждом конкретном случае исходы такого психогенно-нерв-ного влияния будут совершенно различными, то есть, возникновение соматического заболевания функционального или органического характера определяется патогенной функцией вегетативной нервной системы, «вышедшей» из-под контроля высшей нервно-психической деятельности и особенностями генетически (онтогенетически) нарушенной реактивности органа или системы органов.
Таким образом, психогенно-нервные и вегетативно-висцеральные нарушения детерминируют нозологическую форму психосоматического заболевания, вследствие нарушенной генетической или онтогенетической (перенесенные заболевания) органной реактивности. Данная наша концепция о роли нейрогенного фактора подтверждается известными литературными данными о том, что при экспериментальных неврозах образование язв у обезьян, собак отмечено в 15 % случаев, а у крыс -в 76 % случаев. Однако без генетического фактора язвенная болезнь не формируется.
По современным данным, наследственная отяго-щенность ЯБ встречается в среднем у 30 % больных [17]. Это, прежде всего, увеличение обкладочных клеток в слизистой желудка, гипертонус n. vagus,
гиперпродукция гастрина, гиперпродукция пепсина, дефицит мукополисахаридов (фукозы), дефицит секреторных lgA, Д-клеточная недостаточность желудка и 12-перстной кишки, снижение чувствительности обкладочных клеток к соматостатину, многие из которых передаются по аутосомно-доми-нантному типу (рис. 1). По литературным данным, органные генетические особенности также включают: гиперплазию железистого эпителия желудка, снижение секреции слизи железами, аномалию желудочных сосудов, нарушение метаболизма в железистых клетках желудка.
Т.А. Загромова с соавт. [25], исследуя конституциональные различия активности протеиназ и их ингибиторов при язвенной болезни на фоне контрольной группы (здоровые лица), пришли к выводу о том, что при ЯБ двенадцатиперстной кишки определяются конституционно опосредованные различия в активности протеиназ и их ингибиторов в плазме крови, что может влиять на клиническое проявление и течение ЯБ.
Вероятность развития язвенной болезни также зависит от наследственного фактора [17]. При наличии язвенного анамнеза у кровных родственников первой степени родства язвы двенадцатиперстной кишки возникают примерно в 3 раза чаще, а склонность передается по мужской линии. При этом, считает автор, генетически детерминированными бывают повышенная плотность париетальных клеток в слизистой оболочке желудка, чрезмерная активность продукции пепсиногена 1, и дефицит ингибиторов пепсина, фукогликопротеинов, избыточное освобождение гастрина на стимуляцию.
Следовательно, по нашему мнению, в результате затяжных и хронических нервно-психических перенапряжений (неврозов) возникают нервно-вегетативные и нейроэндокринные (через вегетативную нервную систему) нарушения регуляции деятельности органов или системы органов, преимущественно, органа с генетически или онтогенетически нарушенной реактивностью, в данном случае желудка, то есть желудок становится органом-мишенью (рис. 2). Нервно-вегетативные и нейроэндокринные нарушения в регуляции мор-фофункциональной деятельности желудка в виде гипертонуса n. vagus, преждевременного истощения адренергического влияния, гиперпродукции
Экзогенная причина
Психо-нейрогенные факторы
Невроз -истощение ВНД
^ Генетические факторы (маркеры)
Эндогенная причина
увеличение обкладочных клеток; гипертонус n. vagus; гиперпродукция гастрина G-клетками; гиперпродукция пепсина; перенасыщенность ECL-клетками СОЖ, СОДК;
Д1-клеточная недостаточность (дефицит ВИП);
Д-клеточная недостаточность желудка и 12-перстной кишки; гиперплазия железистого эпителия; дефицит мукополисахаридов (фукозы); аномалия желудочных сосудов; перенасыщенность гастродуоденальной зоны сосудистыми а-адренорецепторами; дефицит защитных простагландинов; дефицит фактора роста-альфа; дефицит секреторных IgA
Рисунок 1.
Схема этиологии язвенной болезни.
Патогенез
Язвенная болезнь
АКТГ, глюкокортикоидов, инсулина, тироксина, дефицита соматостатина, глюкагона, эндогенных опиоидов (энкефалинов, эндорфинов), нарушения нервно-трофического обеспечения микроциркуляции, усугубляя и без того генетически или онтогенетически детерминированные особенности реактивности желудка, в виде отклонений кис-лотно-пептического фактора, гиперпродукции гастрина, дефицита мукополисахаридов (фукозы), секреторных ^А, гастрона, а также Д-клеточной недостаточности желудка, снижения чувствительности рецепторов обкладочных клеток к соматоста-тину, особенностей внутриклеточного метаболизма гастроцитов, дефицита защитных простагландинов, особенностей кровоснабжения желудка, снижения резистентности к НР, вызывают ульцероге-нез с последующей хронизацией, т.е. развивается язвенная болезнь (рис. 2). Следует отметить и то, что расстройства динамических взаимоотношений корковых процессов и системы подкорковых вегетативных, (преимущественно гипоталамических) центров, также зависят от индивидуальных особенностей генетического или онтогенетического характера, и не только от интенсивности экстеро-цептивных, психогенных факторов.
В. В. Чернин [26; 27] считает, что включение в комплексную терапию язвенной болезни
препаратов, нормализующих нейроэндокринные сдвиги, способствует ликвидации действия патогенетических факторов, существенно ускоряя сроки заживления и повышая процент рубцевания, снижая возникновение рецидивов болезни.
О.А. Маслова [28] считает, что в 56 % случаев возникновению и обострению язвенной болезни предшествуют нервно-психические перегрузки. В связи с этим, в комплекс лечения кроме антисекреторных и антибактериальных средств включали нейролептик сульпирид (просульпин) по 200 мг /сутки в течение 14 дней с целью изучения его влияния на результаты лечения и тревожности больного. У больных язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения применения просульпина в вышеуказанной дозе позволяет вдвое увеличить скорость появления красного рубца на месте язвенного дефекта.
Снижению резистентности гастроцитов в целом слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки к H. pylori в патогенезе ЯБ нами придается особое значение. Дело в том, что заражение H. pylori приводит к появлению воспалительного инфильтрата в СОЖ, а присутствие НР, как правило, сопровождается морфологическими признаками гастрита [2; 17]. Ген, кодирующий синтез
Рисунок 2.
Схема этиологии и патогенеза язвенной болезни желудка.
Невроз
Генетические факторы гастродуоденальной зоны
Нарушение функции ЦНС
Нарушение обмена веществ
Нарушение функции гипоталамуса
Передние ядра Задние ядра
Нарушение функции парасимпатической нервной системы
Возбуждение тонуса n.vagus ^ активизация холинорецепторов It
\ *
* Гипертонус желудка
Гиперсекреция гастрина Гипер-перхло-
ридия
Нарушение кровообращения
Дисбаланс симпатической нервной системы
1. возбуждение
2. истощение
Гиперглюкокортикоидная функция надпочечников
Гипоминералокор-тикоидная функция надпочечников
Снижение защитной функции СОЖ
Колонизация Helicobacter pylori
Желудок с генетически измененной реактивностью
Язва желудка
особого белка (пар А), активирующего нейтрофилы выявлен у всех штаммов H. pylori. Следовательно, НР присуще специфическое качество вызывать нейтрофильную инфильтрацию СОЖ. Адгезия НР к гастроцитам вызывает реорганизацию ци-тоскелета эпителиоцитов и ряд других изменений. При этом эпителиальные клетки отвечают на это продукцией цитокинов (интерлейкина - 8) и некоторых других хемокинов. Как известно, эти цито-кины также приводят к миграции лейкоцитов из кровеносных сосудов, развивая активную стадию воспаления. Активированные макрофаги секре-тируют интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли (ФНО-а). Названные факторы повышают чувствительность рецепторов лимфоидных, эпителиальных и эндотелиальных клеток, что в свою очередь продолжает привлекать в СОЖ новую волну клеток, участвующих в иммунных и воспалительных реакциях. С нашей точки зрения, этот процесс может иметь в каких-то случаях положительное, т.е. антивоспалительное значение, укрепляя местный иммунитет. Может быть именно этим обстоятельством можно объяснить результаты исследования О.Л. Беловой, И.М. Белова [29], которые пришли к выводу о том, что НР не причастен к ульцероге-незу, т.к. репарация язвенных дефектов слизистой принципиально не может протекать в присутствии этиологического или патогенетического фактора, а успешная эрадикация НР замедляет рубцевание язв СОЖ и 12-перстной кишки у больных язвенной болезнью. О значимости местной резистентности СОЖ в генезе и патогенезе ЯБ свидетельствуют данные С.Н. Базлова, Е.Н. Егоровой [30].
По мнению М.А. Бутова, общие и локальные нарушения вегетативного тонуса в сочетании с гиперкоагуляцией и местными нарушениями кровотока создают условия для кровоизлияний и некрозов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, снижая эффективность местных факторов защиты и резистентности [17]. Мы считаем, при состояниях хронического невроза весьма существенны изменения вегетативного тонуса, как общего, так и локального характера.
И.В. Маев с соавт. [31], исследовали распространенность вегетативных, тревожных и депрессивных нарушений у больных с язвенной болезнью и эффективность препарата грандаксина (Венгрия) при лечении больных. Авторы обнаружили конституциональную вегетативную дисфункцию у 41 % больных. Тест Кельнера выявил депрессивное нарушение у 38 % больных. Тревожные нарушения выявлены у 82 % больных.
По мнению Г.Н. Крыжановского [13] клеточным процессам, возникающим при патологическом стрессе, относятся: усиленный вход Са2+ в клетку из внеклеточного пространства и его выход из клеточных депо (митохондрии и саркоплазматический ретикулум). Усиленный вход Са2+ и неэффективность энергозависимой Са2+ - АТФазы - насоса, выкачивающего Са2+ из клетки, приводит к неконтролируемой перегрузке клетки кальцием. Это состояние можно определить как кальциевый стресс клетки. Кальциевый стресс клетки имеет свои весьма отрицательные последствия. Дело в том, что на париетальных клетках желудка имеются отдельные
рецепторы для ацетилхолина (АЦХ), гистамина и гастрина [32; 17]. Роль регулятора уровня секреции ацетилхолина выполняет n.vagus, эффект его влияния реализуется через М-мускариновые рецепторы, имеющиеся на поверхности как париетальных, так и энтерохромаффиноподобных клеток (ECL). На этих клетках имеются также поверхностные рецепторы к гастрину. Выделение гастрина происходит из G-клеток под влиянием пищевого фактора. Реализация действия как ацетилхолина, так и гастрина в обоих типах клеток (ECL и париетальных) опосредуется через увеличение уровня ионов внутриклеточного кальция (Са2+). В первом случае результатом их действия является выделение гистамина, а во втором - стимуляция секреции HCl париетальными клетками желудка. Как известно, что гистамин, выделяющийся ECL и действующий на Н2-рецепторы, реализует свое влияние через систему циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) [32]. Ацетилхолин и гастрин действуют на желудочную кислую секрецию путем повышения уровня ионизированного Са2+ в цитоплазме париетальных клеток [14]. Кроме того, при патологическом стрессе возникает чрезмерная активация липаз, нерегулируемое усиление процессов свободно-радикального окисления (СРО), что ведет к окислительному стрессу клетки; происходит повышение содержания внутриклеточных свободных жирных кислот; повре ждение клеточных мембран и митохондрий; энергетический дефект; нарушение деятельности энергозависимых насосов и другие нарушения внутриклеточного гомеостаза [13].
Таким образом, следствием хронического патологического стресса являются кальциевый стресс клетки, окислительный стресс клетки, замыкающиеся в «порочные круги», что в свою очередь приводит к высокой активации пептического фактора, к спазму мелких кровеносных сосудов в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, к гиперкоагуляции с микротромбообразованием и, соответственно, к ишемии.
Существенное нарушение микроциркуляции в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта, а именно в желудке и 12-типерстной кишке возникает из-за большого количества в них сосудистых альфа-адренорецепторов. Безусловно, такие нарушения микроциркуляции с локальной ишемией способствуют язвенным поражениям желудка и 12-типерстной кишки. По данным Б.Р. Гель-фанда с соавт. [33] локальная ишемия слизистой оболочки желудка сопровождается избыточным аномальным синтезом оксида азота, радикалов О2, цитокинов, снижением синтеза защитных проста-гландинов, гибелью эпителиальных клеток и угнетением процесса их регенирации.
Г.Н. Соколова с соавторами [34] считают, что нарушение кровообращения в СОЖ одно из основных патологических факторов образования эрозии и язв. Основным фактором агрессии является гипоксия и связанные с ней трофические нарушения в СОЖ и СОДПК, а также изменения в сосудистой системе. Развитие гипоксически-дистрофических изменений при язвенной болезни желудка, считает автор, связано с нарушением центральной и периферической гемодинамики.
По данным М.А. Осадчук, М.М. Осадчук [35], в момент образования язвы желудка имеет место выраженный дефицит эпителиальных клеток желудка, иммунопозитивных к сосудистому эндоте-лиальному фактору роста (СЭФР). Считается, что продукция соляной кислоты реализуется через ген роста Едг1, блокирующий СЭФР, что приводит к ухудшению кровоснабжения СОЖ и формированию пептического дефекта.
По мнению ряда специалистов, Ы.ру1ои - это не единственная причина возникновения язвы, очень вероятно, немаловажную роль в этиологии играют нервно-психические, алиментарные нарушения, вредные привычки, прием некоторых (с побочным эффектом) лекарственных средств, наследственно-конституциональные, эндокринные нарушения в организме [17].
Язвы двенадцатипёрстной кишки в 1,5 раза чаще возникают и склонны к более тяжёлому течению
у лиц с группой крови 0(1^Ь+, наличием в крови ЫЬА-антигенов (В5, В15, В35) [36].
О. А. Склянская [37] условно делит патогенетические факторы ЯБ на общие и местные. К общим факторам относит те или иные нарушения нервной и гормональной регуляции деятельности гастродуоденальной системы, к местным факторам - различные нарушения соотношении между факторами агрессии желудочного сока и с факторами защиты СОЖ.
М.А. Осадчук с соавт. [38] считают, что ЯБДК у пациентов молодого и среднего возраста возникает и рецидивирует на фоне высокой активности факторов агрессии, а у пациентов пожилого возраста регистрируются нарушения нейрогуморальной регуляции, влияющие на активность факторов агрессии при одновременном снижении эффективности защитных реакций СОЖ.
Обсуждение полученных результатов
Следовательно, нейрогенно-генетическая теория этиологии и патогенеза ЯБ желудка и 12-типер-стной кишки весьма оптимально объясняет причинно-следственные связи у больного ЯБ, допуская варианты превалирования в том или в другом случае фактора невроза или местных генетических факторов. Однако, очевидно другое, что лишь сочетание нейрогенного фактора с генетически измененной реактивностью гастродуоденальной системы (наличием органа-мишени) становится причиной хронизации язвы.
Следует заметить, что стандарты лечения язвенной болезни в целом основаны на решающей роли хеликобактерий в этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. С точки зрения роли психонейрогенных
и генетических факторов в этиологии язвенной болезни следовало бы в стандарт лечения включать преператы психокоррегирующим действием, как нейролептики, анксиолитики и общим седативным действием, как часть этиотропной терапии. Такой подход должен существенно повышать эффективность комплексной терапии, ускоряя сроки заживления и рубцевания язв, снижая рецидивы болезни и повышать роль первичной и вторичной профилактики язвенной болезни.
Что касается генетической терапии, как этио-тропной, это вопрос будущего гастроэнтерологии и генной терапии. Однако, мы считаем, что без успешной генетической терапии невозможно добиться полного исключения хронизации ЯБ и ее рецидивов.
Литература
1. П. Ф. Литвицкий. Патофизиология, том 1, Учебник для вузов. Москва, ГЭОТАР - МЕД, 2002. 731С.
2. Ивашкин В. Т., Рапопорт С. И. Решение коллегии МЗ - путь к решению актуальных задач гастроэнтерологии // Рос. журн. Гастроэнтерологии, Гепато-логии, Колопроктологии. (Приложение 23). М., 2004, Т. 14, № 5, - С. 30.
3. Кириленко Т. Б., Кириленко М. Г. Временная нетрудоспособность больных язвенной болезнью // Здравоохранение РСФСР. 1989. № 1. - С. 23-26.
4. Сошина А. А., Сергеева В. В., Зиняева Т. В. Особенности клинической картины и прогноз у пациентов, освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы в связи с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Каз.мед.журнал,2013, Т. 94, № 1, С124-127
5. Колосов А. С., Мильчаков Д. Е. Экономическая целесообразность правильного питания в формате профилактики язвенной болезни на примере города Кирова.//Международный научко-исследователь-ский журнал. 2016. Часть 5. № 5. С. 150-152.
6. Богер М. М. Язвенная болезнь. Новосибирск; 1986. 256 с.
7. Василенко В. Х., Гребенев А.Л., Шептулин А. А. Язвенная болезнь М., 1987.
8. Piper D., Hent I., Heap T. The healing rate of chronic gastric ulcer in patients admitted to hospital // Scand. J. Gastroent. 1980. Vol. 15. N 1. - P. 113-117.
9. Голиков С. Н., Долго-Сабурое В.Б., Елаев Н. Р. и др. Холинергическая регуляция биохимических систем клетки. М., 1985. - 319 с.
10. Орбели Л. А. Лекции по физиологии нервной системы. М.; Л. 1938. - 312 с
11. Анохин П. К. Очерки по физиологии функциональных систем. М. 1975. - 447 с.
12. Баранова М. Н., Черносвитов Е. В. Клинические особенности неврозоподобных состояний при различных невротических заболеваниях. Тбилиси, 1990. - 235 с.
13. Крыжановский Г. Н. Введение в общую патофизиологию. М. 2000. - 71 с.
14. Полак Д. М., Блум С. Р., Райт Н. А., Батлер А. Г. Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта: Пер. с англ. М., 1989. - 320 с.
15. Sonnenberg A., Muller-Lisner S. Predicton of duodenal ulcer nealding a relapse // Gastroenterology. 1981. Vol. 81. N 5. - P. 1061-1067.
16. Логинов А. С., Арбузов В. Г. Секреция кортизо-ла и гормона роста у больных язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки // Тер. архив. 1988. № 2. - С. 15-17.
17. Бутов М. А. Об этиологии и патогенезе язвенной болезни // Гастроэнтерология. М. 2003. № 5. - С. 5-9.
18. Горшков А. Н., Бяков М. Ю., Иванченко Т. В. Частота инфицированности helicobacter pylori при эрозив-но-язвенных поражения желудка и двенадцатиперстной кишки // Рос. журн. Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. (Приложение 23). М., 2004, Т. 14, № 5 - С. 27.
19. Жернакова Н. И. Клиническая нейроиммуноэндо-кринология язвенной болезни у людей пожилого возраста.// Рос. журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.. М., 2013, Т. XXIII. № 2. -С. 88-89
20. Кокуркин Г. В., Иванов Л. Н., Семенов В. Д. и др. Реактивность организма при воздействии лазерокун-турой на заживление гастродуоденальных язв. // Тез. I съезда иммунологов и аллергологов Чувашии, «Научно-практические аспекты современной иммунологии и аллергологии». Чебоксары, 1991, С. 60.
21. Malfertheiner P., Megraud F, O'Morain C et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Concensus Report // Gut. -2007. - Vol.56.-P.772-781.
22. Иванов Л. Н., Кокуркин Г. В. Взгляд на этиологию язвенной болезни желудка // Материалы 3-й респ. конф. хирургов Чувашской ССР «Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и 12-перст-ной кишки». Чебоксары, 1992. - С. 6-7.
23. Иванов Л. Н., Колотилова М. Л. Неврогенные и генетические причины и механизмы развития язвенной болезни. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. М. 2005. № 4. С. 13-18.
24. Григорьев П. А. Язвенная болезнь желудка и 12-пер-стной кишки. М., 1986. - 222 с.
25. Загромова Т. А. Акбашева О. Е, Цыгольник М. Д. Конституциональные различия в активности протеиназ и их ингибиторов при язвенной болезни // Рос. журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. (Приложение 23). М., 2004, Т. 14. № 5. - С. 29
26. Чернин В. В. Язвенная болезнь. Тверь: РИЦ ТГМА, 2000. - 287 с.
27. Чернин В. В. Нарушения нейроэндокринной регуляции в патогенезе язвенной болезни и пути их коррекции // Мат. IX съезда научного общества гастроэнтерологов России (Приложение № 1 к журналу Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология № 2, 2009). М., 2009. - С. 111-112.
28. Маслова О. А. Клиника-статистическое исследование расспространенности язвенной болезни желудка и двенадцати-перстной кишки и тактика ее лечения // Российский журнал гастроэнтрологии, гепо-тологии, колопроктологии (Резюме диссертаций: информация из ВАК России) М., Т. 19, № 1. - С. 89-90
29. Белова О. Л., Белова И. М. Helicobacter pylori ускоряет процесс рубцевания язвы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки // Рос. журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. (Приложение 23). М., 2004, Т. 14. № 5. - С. 65.
30. Базлов С. Н., Егорова Е. Н. Применение бифилиза в лечении рецидива язвенной болезни // Рос. журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. (Приложение 23). М., 2004, Т. 14. № 5. - С. 20.
31. Маев И. В., Дичева Д. Т., Петрова Е. Г. Исследование особенности психологического статуса у больных язвенной болезнью // Рос. журн. Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. (Приложение 26). М., 2005, Т. 15. № 5. - С. 31.
32. Shirmer B. D., Scott-Jones R. Peptic ulcer disase // Invest. Radiol. 1987. N 22. - P. 437-446.
33. Гельфанд Б. Р., Гурьянов В. А. Мартынов А. Н. и др. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в клинических состояниях // Consilium medicum / Гастроэнтерология / Хирургия. М., 2005, Т. 7. № 6. - С. 464-467.
34. Соколова Г. Н., Комаров Б. Д., Потапова В. Б. и др. Лечение язвенной болезни желудка у лиц пожилого возраста / Тезисы V съезда Научного общества гастроэнтерологов России. М. 2005. - С. 157-158.
35. Осадчук М. А., Осадчук М. М. Роль эпителиоцитов, секретирующих сосудистый эндотелиальный фактор роста, панкреатический полипептид и глюкагон в ульцерогенезе. // Рос. журн. Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. (Приложение 42). М., 2013, Т. 23. № 5. - С. 87.
36. Sipponen, P. Peptic uler disease / P. Sipponen // Gas-tointetestinal and oesophageal pathology // Ed.R. White-head. 2hd Edition. - London: Churchill Livingston, 1995. - P. 512-523.
37. Склянская О. А. Болезни органов пищеварительной системы: классификация. Болезни желудка. Гастрит. Язвенная болезнь. В книге «Патология» (Курс лекций). М. «Медицина». 2007. С. 345-362.
38. Осадчук М. А., Киреева Н. В., Исламова Е. А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки различных возрастных групп: роль диффузной нейроэндокринной системы в ульцерогенезе. // Рос. журн. Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. (Приложение 48). М., 2016, Т. 26. № 5. - С. 25(86).
