CC BY
131
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Код специальности ВАК: 14.01.28
УДК: 616.33/34-002.44-06
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУА1КА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ: ФОКУС НА ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ И ВЕГЕТАТИВНУЮ РЕГУЛЯЦИЮ (ОБЗОР)
А.А. Чижиков1, Т.В. Копытова2, В.И. Борисов2,
1ГБУЗ ВО «Гороховецкая центральная районная больница», Владимирская область, г. Гороховец, 2ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Чижиков Дмитрий Алексеевич - e-mail: Dmach@yandex.ru
В статье рассматриваются различные литературные данные, с разных сторон освещающие современные взгляды на язвенную болезнь; в частности, на ту ее форму, которая не зависит от Н. pylori и от применения нестероидных противовоспалительных препаратов, - идиопатическую язву. В последнее время сообщают об увеличении доли язвенной болезни без участия H. pylori и НПВП. Акцент сделан на роль вегетативной регуляции в патогенезе язвенной болезни. Рассмотрен вопрос о применении методики определения вариабельности ритма сердца для определения вегетативного статуса при язвенной болезни. рассмотрены особенности лечения язвенной болезни, и в частности идиопатической язвы.
Ключевые слова: язвенная болезнь, идиопатическая язва, вегетативная регуляция,
вариабельность ритма сердца.
The article considers various literature data from various points of view covering modern approaches to ulcer, in particular, the form of ulcer which does not depend on Н. pylori and on application of nonsteroid anti-inflammatory medicines - idiopathic ulcer. Lately it has been reported of the increase of the part of ulcer without involvement of H. pylori and NAIM (Nonsteroid Anti-Inflammatory Medicines). The stress is placed on the role of vegetative regulation in pathogenesis of ulcer. The issue of application of methods of determining variability of cardiac rhythm is regarded in order to determine vegetative status of ulcer. Peculiarities of treatment of ulcer are considered, in particular, of idiopathic ulcer.
Key words: ulcer, idiopathic ulcer, vegetative regulation, variability of cardiac rhythm.
Условные сокращения:
• ЯБ - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
• ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки,
• Нр - Helicobacter pylori,
• ИЯ - идиопатические язвы,
• НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты,
• ВРС - вариабельность ритма сердца,
• LF/HF - индекс, получаемый при анализе ВСР, соотносящий показатели низких (LF) и высоких частот (HF),
• ВНС - вегетативная нервная система.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является распространённым заболеванием, сопровождающимся значительной летальностью и грозными осложнениями [1]. ЯБ определяется как дефект в слизистой оболочке желудочно-кишечной слизистой оболочки, с заметной глубиной в подслизистой основе [2]. Национальное руководство по гастроэнтерологии под термином «язвенная болезнь» понимает хроническое рецидивирующее полиэтиологическое заболевание, реализующееся в результате взаимодействия экзогенных и эндогенных факторов [3].
Общепринятой классификации ЯБ нет. В настоящее время выделяют три основные формы [2, 4, 5]:
• Нр-зависимые;
• Язвы, вызванные употреблением нестероидных противовоспалительных препаратов;
• Идиопатические язвы, т. е. не связанные ни с Нр, ни с использованием НПВП.
▲1
5щ
ЯБ относится к наиболее частым заболеваниям, которыми страдает от 5 до 15%, в среднем 7-10% взрослого населения [6]. По данным ВОЗ «бремя болезни для человека и для общества в целом» (по показателю DALY) для ЯБ по разным странам составляет от 20 до более чем 220 на 100 000 населения [7]. В России каждый десятый житель болен ЯБ, наибольшая заболеваемость - в Приволжском и в Центральном федеральных округах [8].
В Западной популяции доминируют язвы двенадцатиперстной кишки (1:4), а желудочные язвы чаще встречаются в Азии.
Этиология и патогенез
В настоящее время выделяются два фактора, вызывающие ЯБ:
• инфицированность Hp,
• прием НПВП.
Значение Hp.
Одна из последних схем патогенеза ЯБ представлена на рис.
РИС.
Патофизиологические сдвиги при ЯБ по Malfertheiner и соавт. [2]. Условные обозначения: СадА, VacA, 1сеА, 01'РА,ВаВА - гены Нр, ассоциированные с повышенной патогенностью микроорганизма.
Часть исследователей подчеркивают неинфекционную природу ЯБ, а Нр-инфекцию рассматривают не как этиологический фактор ЯБ, а как фактор фоновый и патогенетический, ухудшающий ее течение [9].
Рассматриваются возможности других факторов, сопутствующих Нр или носящих самостоятельный характер: наследственная предрасположенность, тип нервной и эндокринной систем, особенности обмена веществ, биохимических реакций, иммунного статуса цитокинового профиля, заинтересованность нейроиммуноэндокринной системы в развитии данного заболевания (апудопатия) [10].
Значение НПВП. Длительный прием НПВП вызывает неблагоприятные желудочно-кишечные симптомы, включая поражения слизистых, кровотечения, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, воспаление в кишечнике, ведущее к перфорации, стриктуры в тонкой и толстой кишках. При язвенных осложнения, связанных с приемом НПВП, идентификация защитных факторов по-прежнему представляет серьезную проблему [1, 11].
Идиопатические язвы. Сейчас во всем мире наблюдается рост ИЯ, которые не связаны ни с Нр, ни с НПВС [12]. В настоящее время происходит ренессанс в отношении психологического стресса как важного фактора образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки [13, 14].
К подтверждению участия фактора стресса относят информацию о том, что ЯБ страдает только человек, а количество больных ЯБ и ее грозных осложнений значительно возрастает во время военных конфликтов, экономической депрессии и т. п. [9]. После землетрясения в Японии в 2011 году количество ИЯ увеличилось более чем в 2 раза [4, 15].
Низкая вагусная активность является связующим механизмом, с помощью которого психологические факторы влияют на функцию ЖКТ и вызывают дискомфорт в эпигастральной области. У больных до и после нервно-психического стресса отмечено снижение тонуса блуждающего нерва и повышение активности симпатической нервной системы. Изменение вагусной активности связано с фактором хронического стресса, что может затрагивать функцию вегетативной нервной системы и нарушать нейрогуморальную и нейромышеч-ную активность желудка. Вегетативная нервная система оказывает влияние на состояние всего организма, обуславливает специфичность проявления различных признаков у различных индивидуумов. Вегетативные нарушения при ЯБ встречаются у 75-82% больных ЯБ [16].
По данным разных авторов при ЯБ имеются разнонаправленные вегетативные сдвиги [16]. Одни авторы нашли преобладание тонуса парасимпатического отдела [17], другие отмечают повышение тонуса симпатической нервной системы [16]. В третьей группе работ склоняются к мнению, что дисбаланс ВНС предшествует возникновению ЯБ [18].
Диагностические возможности
Диагностика ЯБ обычно производится путём опроса больного на наличие диспептических жалоб и симптомов и затем выполнения инструментальных и лабораторных тестов, подтверждающих или опровергающих наличие язвы и инфекции Нр, информации о приеме НПВП. Клиническая симптоматика язвенной болезни имеет отличия в зависимости от наличия Нр-инфекции и степени обсе-мененности слизистой [9].
В настоящее время общепринятым инструментальным диагностическим критерием ЯБ является визуализация язвы при эндоскопии [19].
Диагностика при инфицировании Нр. Нр - это грам-отрицательный, микроаэрофильный, медленно растущий, спиральной формы, жгутиковый микроорганизм, который поражает более половины мировой человеческой популяции. Колонизация Нр сама по себе не вызывает никаких симптомов, и меньше чем у 20% всех инфицированных пациентов развиваются симптомы из-за этой инфекции [20]. В то же время примерно у 10% инфицированных развивается язвенная болезнь. Клинические исходы инфекции определяются генетической предрасположенностью, вирулентностью бактериальных факторов и условиями окружающей среды [10]. Нр имеет высокий уровень генетического разнообразия, которое может быть важной предпосылкой адаптации желудка к условиям, а также для клинического исхода [21]. Некоторые авторы рассматривают Нр-инфекцию не как этиологическую причину ЯБ, а как фоновый и патогенетический фактор, ухудшающий ее течение [9].
По данным литературы ни один метод не является самостоятельным «золотым стандартом» для диагностики инфекции Нр. Например, недостатком серологических тестов является длительное существование антител после эрадикационной терапии. Результатом может быть
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
значительный промежуток времени между проведением эрадикационной терапии и подтверждением значительного снижения титров антител [22].
Максимальное количество положительных результатов выявлено при использовании цитологического метода, минимальное - при исследовании с помощью ПЦР. У большинства (до 90%) инфицированных носителей Нр не обнаруживается никаких симптомов заболеваний [23].
Диагностика при употреблении НПВП основывается на анамнестических данных о приеме данного класса лекарств и, дополнительно, на лабораторных способах определения их уровня в сыворотке крови [5].
Диагностика стрессовых факторов и вегетативных сдвигов.
Факт наличия психоэмоционального стресса может быть подтвержден данными анамнеза. Имеются различные опросники, позволяющие фиксировать психическое напряжение [24].
В качестве простого и эффективного способа оценки состояния ВНС и определения уровня психического стресса предложен анализ вариабельности ритма сердца (ВРС), основанный на исследованиях ряда временных интервалов между сокращениями сердца [16]. Он дает возможность оценивать баланс симпатического и парасимпатического отделов ВНС [25]. Получаемые в ходе анализа показатели дают представление как о раздельной активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС, так и могут быть использованы в качестве индекса симпатико-парасимпатиче-ского баланса (например, индекс LF/HF, соотносящий показатели низких (ЬР) и высоких частот (НР) ВСР) [26].
Опыт применения анализа ВРС для изучения вегетативного статуса в целях диагностики типов ЯБ.
Метод кардиоритмографии расширяет представления о вегетативных дисфункциях у больных с эрозивно-язвен-ными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Определяемая с помощью кардиоритмографии вегетативная дистония достоверно чаще выявляется у пациентов с ЯБ, чем у здоровых людей [27].
Показатели временного и спектрального анализа ВСР у пациентов с ЯБ в стадии обострения отражают состояние гиперсимпатикотонии. У пациентов с ЯБ в фазе обострения, не ассоциированной с Нр, отмечается более значительное преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС по сравнению с пациентами, инфицированными Нр [28].
Для большинства пациентов с впервые выявленной язвой была характерна симпатикотония, у больных с легким течением показатели находились в пределах стандартных отклонений величин. У больных средней и тяжелой степени тяжести отмечалась парасимпатикотония в состоянии покоя [16].
У больных с клиническими и эндоскопическими признаками ЯБДПК у 21,3% преобладал тонус симпатической нервной системы, а у 61,2% - парасимпатической [29]. Противоположные данные на изменение индекса 1_Р/НР: «снижение индекса ночью у пациентов с острой язвой» [30] и «1_Р/НР ночью было значительно выше, чем у здоровых» [31]. По сравнению со здоровыми добровольцами у пациентов с ЯБ парасимпатическая модуляция оказалась выше, в основном за счет снижения ЬР. Имеется связь между показателями спектрального анализа ВРС и секрецией желудочного сока [32].
На основании анализа параметров вариабельности ритма сердца сделан вывод о снижении адаптационного потенциала у больных ЯБ, особенно в группе Нр-негативных,
недостаточной активности вегетативной нервной системы у больных с ЯБ [33].
У большинства обследованных обнаружено чрезмерное напряжение обоих отделов вегетативной нервной системы при вегетативном обеспечении деятельности, а у 68,4% их них нарушены баланс и соотношение между ними [34].
Анализ ВСР показал уменьшенную амплитуду низкочастотной мощности в течение приема омепразола по сравнению со временем лечения ранитидином и плаунатолом [35].
Отклонения в вегетативной деятельности сохраняются даже после эрадикации Нр. Это означает, что изменения вегетативной регуляции могут быть независимым фактором риска в формировании хронической язвы в дополнение к инфицированию Нр [31].
Пептическая язва изменяет симпато-вагальный баланс в пользу симпатической активности [36].
Имеются достоверные отличия в показателях ВСР у больных ЯБ с различным течением [37]. Для большинства пациентов с впервые выявленной язвой была характерна симпатикотония, у больных с легким течением показатели находились в пределах стандартных отклонений величин. У больных средней и тяжелой степени тяжести отмечалась парасимпатикотония в состоянии покоя [38].
В состоянии покоя при легком и средне-тяжелом течении тонус симпатического звена снижен, а при тяжелом -повышен [39]. У больных ЯБДПК выявлена высокая частота признаков вегетативной дисфункции, которая проявляется преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной системы [40].
При ЯБДПК в 33,3% случаев наблюдалась парасимпати-котония, особенно у больных с длительным анамнезом заболевания и с осложненным течением (75%). У больных с коротким анамнезом заболевания (<5 лет), без осложнений, отмечалась симпатикотония, что указывает на адекватные адаптационные способности организма. В вегетативном обеспечении у большинства больных с ЯБ (57-70%) доминируют парасимпатические влияния. Однако целый ряд современных исследователей ставит под сомнение абсолютную обязательность ваготонии при ЯБ и отмечают более частое преобладание симпатического тонуса, высокое напряжение регуляторных систем на фоне повышения активности центрального контура регуляции [16].
Проблема идиопатических язв
По данным литературы в последние годы отмечается рост ИЯ как в относительных, так и в абсолютных цифрах [41]. Их доля составляет по разным данным 10-50% от общего количества язвенных заболеваний [5, 23, 42].
ИЯ, как правило, имеет более тяжелое течение. Уровень смертности и рецидивов кровотечения при Нр-негативных язвах двенадцатиперстной кишки выше [5, 43]. Для симптоматических гастродуоденальных язв характерны своеобразие клинического течения, высокий процент угрожающих жизни осложнений (перфорации, кровотечения), трудность диагностики, что заставляет выделять их обособленно [44].
Для постановки диагноза «идиопатическая язва» необходимо исключение двух основных причин, вызывающих образование гастродуоденальных язв: Нр и применение НПВП [45]. Отсутствие Нр при диагностике ЯБ является важным, поскольку отпадает необходимость искоренения
Al
SSM
инфекции и делает этих пациентов группой повышенного риска развития язвенных осложнений [46].
Особенности лечения ЯБ
Согласно IV Маастритскому соглашению [19] и V Московскому соглашению [47], выбор варианта лечения зависит от выявления Hp и наличия индивидуальной непереносимости больными тех или иных препаратов, а также чувствительности штаммов Hp к препаратам. Tактика ведения больных отличается при разных типах язв [48]. При ЯБ, ассоциированной с Hp, в основном назначают различные варианты тройной терапии или квадритерапии Hp-инфекции с подключением антисекреторного препарата (ингибитора протонной помпы) и гастропротектора (препарат висмута). Медикаментозная терапия ЯБ, неассоциированной с Hp (в т. ч. ИЯ), включает применение только антисекреторного препарата (ингибитора протонной помпы/блокатора H2-рецепторов) и гастропротектора (препарат висмута/сукральфат). Aнтациды могут применяться в комплексной терапии как симптоматические средства и в монотерапии - до проведения р^метрии и диагностики HP [19, 47]. Особенности ведения больных с ИЯ: они более устойчивы к стандартной терапии, могут быть связаны с более частыми осложнениями и рецидив может потребовать длительной поддерживающей терапии [49].
В то же время, в современных схемах лечения не предусмотрено применение патогенетической терапии, направленной на нормализацию вегетативных сдвигов, которые, как показано выше, могут иметь существенную роль в становлении процесса заболевания (и особенно ИЯ). Возможно, что применение соответствующих гармонизирующих ВHC средств могло бы быть важным дополнением к существующим схемам лечения с учетом появления признаков снижения эффективности последних и проявления побочных действий лекарств. Снижение эффективности часто обусловлено приобретенной фармакорезистентностью, например, при проведении антибактериальной терапии Hp-инфекции [50]. Среди многих побочных действий лекарств можно указать на гиперсекрецию соляной кислоты в желудке [51].
Заключение
Проблемы ЯБ в настоящее время интенсивно изучаются и, признавая мультифакторный характер патологии, ряд авторов указывают на важное значение отклонений вегетативной регуляции в патогенезе заболевания. Результаты большинства исследований при язвенной болезни доказывают, что активизация симпатического отдела ВHC и понижение парасимпатической активности при идиопатической язве являются результатом стресса. Вышеприведенные данные указывают на необходимость исследования вегетативной нервной системы при ЯБ в целях выяснения патогенеза, улучшения диагностики, мониторинга эффективности лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cryer B., Mahaffey K.W. Gastrointestinal ulcers, role of aspirin, and clinical outcomes: pathobiology, diagnosis, and treatment. J. Multidiscip. Healthc. 2014. Vol. 7. P. 137-146.
2. Malfertheiner P., Chan F.K., McColl K. El. Peptic ulcer disease. Lancet. 2009. Vol. 374. № 9699. P. 1449-1461.
3. Ивашкин ВТ., Лапина ТЛ. Гастроэнтерология: национальное руководство. Москва: ГЭОTAP-Mедиа, 2008. 700 с.
Ivashkin V.T., Lapina T.L. Gastroenterologiya: nacional'noe rukovodstvo. Moskva: GEOTAR-Media, 2008. 700 s.
4. lijima K. et al. Helicobacter pylori-negative, non-steroidal anti-inflammatory drug: negative idiopathic ulcers in Asia. World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20. № 3. P. 706-713.
5. Gisbert J.P., Calvet X. Review article: Helicobacter pylori-negative duodenal ulcer disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 2009. Vol. 30. № 8. P. 791-815.
6. Feinstein L.B. et al. Trends in hospitalizations for peptic ulcer disease, United States, 1998-2005. Emerg Infect Dis. 2010. Vol. 16. P. 1410-1418.
7. WHO. WHO | Disease and injury country estimates. Www.Who.Int. World Health Organization, 2008.
8. Абдулхаков Р.А., Абдулхаков С.Р. Современные подходы к эрадика-ционной терапии. Все ли вопросы решены? Вестник современной клинической медицины. 2010. Т. 3. № 3. C. 40-44.
Abdulkhakov R.A., Abdulkhakov S.R. Sovremennye podkhody k eradika-cionnoy terapii. Vse li voprosy resheny? Vestnik sovremennoy klinicheskoy mediciny. 2010. T. 3. № 3. S. 40-44.
9. Циммерман Я.С. Язвенная болезнь: актуальные проблемы этиологии, патогенеза, дифференцированного лечения. Клиническая медицина. 2012. № 8. C. 11-18.
Cimmerman Ya.S. Yazvennaya bolezn': aktual'nye problemy etiologii, patogene-za, differencirovannogo lecheniya. Klinicheskaya medicina. 2012. № 8. S. 11-18.
10. Hagym si K., Tulassay Z. Helicobacter pylori infection: New pathogenetic and clinical aspects. World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20. № 21. P. 6386-6399.
11. Sinha M. et al. Current perspectives in NSAID-induced gastropathy. Mediators Inflamm. 2013. Vol. 2013. P. 209-258.
12. Kanno T. et al. A multicenter prospective study on the prevalence of Helicobacter pylori-negative and nonsteroidal anti-inflammatory drugs-negative idiopathic peptic ulcers in Japan. J. Gastroenterol. Hepatol. 2015. Vol. 30. № 5. P. 842-848.
13. Levenstein S., Rosenstock S. Psychological Stress Increases Risk for Peptic Ulcer, Regardless of< i> Helicobacter pylori</i> Infection or use of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs. Clin. 2014.
14. Melinder C. et al. Decreased stress resilience in young men significantly increases the risk of subsequent peptic ulcer disease - a prospective study of 233 093 men in Sweden. Aliment. Pharmacol. Ther. 2015. Vol. 41. № 10. P. 1005-1015.
15. Kanno T. et al. Accommodation in a refugee shelter as a risk factor for peptic ulcer bleeding after the Great East Japan Earthquake: a case-control study of 329 patients. J. Gastroenterol. 2014. Vol. 50. № 1. P. 1-10.
16. Антонян В.В., Панов А.А., Антонян С.В. Особенности вегетативного статуса у больных гастродуоденальными эрозиями. Астраханский медицинский журнал. 2011. Т. 6. № 1. С. 135-139.
Antonyan V.V., Panov A.A., Antonyan S.V. Osobennosti vegetativnogo statusa u bol'nykh gastroduodenal'nymi eroziyami. Astrakhanskiy medicins-kiy zhurnal. 2011. T. 6. № 1. S. 135-139.
17. Kosyns'kyi O.V. Application of spectral analysis of the heart rhythm variability for estimation of the autonomic nervous system state in patients with ulcer disease. Klin. khirurhiia. 2006. № 2. P. 8-10.
18. Оноприев В.И., Коротько Г.Г., Фаустов Л.А. Язвенная болезнь существует // XXXIX сессия «Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам». 2013. C. 32-33.
Onopriev V.l., Korot'ko G.G., Faustov L.A. Yazvennaya bolezn' suschest-vuet//XXXIXsessiya «Mul'tidisciplinarnyypodkhod k gastroenterologiches-kim problemam». 2013. S. 32-33.
19. Malfertheiner P. et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut. 2012. Vol. 61. № 5. P. 646-664.
20. Mishra S. Is Helicobacter pylori good or bad? Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2013. Vol. 32. № 3. P. 301-304.
21. Roesler B.M., Rabelo-Gonjalves E.M.A., Zeitune J.M.R. Virulence Factors of Helicobacter pylori: A Review. Clin. Med. Insights. Gastroenterol. 2014. Vol. 7. P. 9-17.
22. Garza-González E. et al. A review of Helicobacter pylori diagnosis, treatment, and methods to detect eradication. World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20. № 6. P. 1438-1449.
23. Araújo M.B., Borini P., Guimares R.C. ETIOPATHOGENESIS OF PEPTIC ULCER: back to the past? Arq. Gastroenterol. 2014. Vol. 51. P. 155-161.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
24. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Воробьева О.В. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика. МИА. М. 2000. 622 с.
Veyn A.M., Voznesenskaya T.G., Vorob'eva O.V. Vegetativnye rasstroys-tva: klinika, lechenie, diagnostika. MIA. M.. 2000. 622 s.
25. Макаров Л.М. Национальные Российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике. Российский кардиологический журнал. 2014. Т. 2. C. 6-71.
Makarov L.M. Nacional'nye Rossiyskie rekomendacii po primeneniyu metodiki kholterovskogo monitorirovaniya v klinicheskoy praktike. Rossiyjs-kiy kardiologicheskiy zhurnal. 2014. T. 2. S. 6-71.
26. Thayer J.F. et al. A meta-analysis of heart rate variability and neuroimaging studies: implications for heart rate variability as a marker of stress and health. Neurosci. Biobehav. Rev. 2012. Vol. 36. P. 747-756.
27. Зурнаджьянц В.А. и др. Дисфункция вегетативной нервной системы и ее роль в патогенезе язвенной болезни желудка. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2010. Т. 2. С. 55-61.
Zurnadzh'yanc V.A. idr. Disfunkciya vegetativnoy nervnoysistemy iee rol' v patogeneze yazvennoy bolezni zheludka. Vestnik khirurgicheskoy gastro-enterologii. 2010. T. 2. S. 55-61.
28. Карпович О.А., Якубчик Т.Н. Helicobacter pylori и состояние вегетативной нервной системы у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Гродненские гастроэнтерологические чтения. 2012. Т. 15. № 797. С. 66-69.
Karpovich O.A., Yakubchik T.N. Helicobacter pylori i sostoyanie vegetativnoy nervnoy sistemy u pacientov s yazvennoy bolezn'yu zheludka i dvenadcatiperstnoy kishki. Grodnenskie gastroenterologicheskie chteniya. 2012. T. 15. № 797. S. 66-69.
29. Циммерман Я.С., Кочурова И.А., Владимирский Е.В. Физиотерапевтическое лечение язвенной болезни. Клиническая медицина. 2003. № 7. C. 35-41.
Cimmerman Ya.S., Kochurova I.A., Vladimirskiy E.V. Fizioterapevticheskoe lechenie yazvennoy bolezni. Klinicheskaya medicina. 2003. № 7. S. 35-41.
30. Коркушко О.В. и др. Суточные ритмы вегетативной регуляции и ин-трагастрального рН у практически здоровых людей разного возраста. Проблемы старения и долголетия. 2008. Т. 17. № 1. С. 43-52.
Korkushko O.V. i dr. Sutochnye ritmy vegetativnoy regulyacii i intragastral'nogo рН u prakticheski zdorovykh lyudey raznogo vozrasta. Problemy stareniya i dolgoletiya. 2008. T. 17. № 1. S. 43-52.
31. Katoh K. et al. Autonomic nervous activity before and after eradication of Helicobacter pylori in patients with chronic duodenal ulcer. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002. Vol. 16. Sup. 2. P. 180-186.
32. Lucini D. et al. Autonomic control of heart period in duodenal ulcer patients insights from spectral analysis of heart rate variability. Autonomic neuroscience: basic & clinical. 2000. Vol. 84. № 3. P. 122-129.
33. Черкас А.П., Семен Х.О. Особенности параметров вариабельности ритма сердца и гистологической структуры слизистой оболочки желудка в зависимости от инфицированности Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и здоровых волонтеров. Сучасна гастроентеролопя. 2006. Т. 30. № 4. С. 44-49.
Cherkas A.P., Semen Kh.O. Osobennosti parametrov variabel'nosti ritma serdca i gistologicheskoy struktury slizistoy obolochki zheludka v zavisimosti ot inficirovannosti Helicobacter pylori u bol'nykh yazvennoy bolezn'yu dvenadcatiperstnoy kishki i zdorovykh volonterov. Suchasna gastroenterologiya. 2006. T. 30. № 4. S. 44-49.
34. Кочурова И.А., Циммерман И.С., Владимирский Е.В. Патогенетические основы применения СКЭНАР-терапии в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Рефлексология. 2005. Т. 3. № 7. C. 43-47.
Kochurova I.A., Cimmerman I.S., Vladimirskiy E.V. Patogeneticheskie osnovy primeneniya SKENAR-terapii v kompleksnom lechenii yazvennoy bolezni dve-nadcatiperstnoy kishki. Refleksologiya. 2005. T. 3. № 7. S. 43-47.
35. Ooie T. et al. H2-blocker modulates heart rate variability. Heart and vessels. 1999. Vol. 14. № 3. P. 137-142.
36. Ohtsuka K., Nishimura M., Yoshimura M. [Usefulness of heart rate variability for evaluating cardiac autonomic nervous function]. Rinsho byori. The Japanese journal of clinical pathology. 1998. Vol. 46. № 10. P. 1025-1029.
37. Минаков Э.В., Романов М.М. Анализ динамики состояния систем регуляции и клинико-морфологических показателей больных язвенной болезнью в стадии обострения. Российский журнал гастроэнтерологии, ге-патологии, колопроктологии. 2000. № 4. C. 23-32.
Minakov E.V., Romanov M.M. Analiz dinamiki sostoyaniya sistem reguly-acii i kliniko-morfologicheskikh pokazateley bol'nykh yazvennoy bolezn'yu v stadii obostreniya. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, kolo-proktologii. 2000. № 4. S. 23-32.
38. Кузьмина A.IO., Курилович C.A., Гусева ИА Вегетативное обеспечение при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Вестник НГУ. 2003. Т. 1. № 1. C. 38-44.
Kuz'mina A.Yu, Kurilovich S.A., Guseva I.A. Vegetativnoe obespechenie pri patologii verkhnego otdela zheludochno-kishechnogo trakta. Vestnik NGU. 2003. T. 1. № 1. S. 38-44.
39. Белобородова Э.И. и др. Психофизиологические аспекты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста. Клиническая медицина. 2002. № 7. С. 36-39.
Beloborodova E.I. i dr. Psikhofiziologicheskie aspekty yazvennoy bolezni dvenadcatiperstnoy kishki u lic molodogo vozrasta. Klinicheskaya medicina. 2002. № 7. S. 36-39.
40. Никула Т. Варiабельнiсть серцевого ритму у хворих на виразкову хворобу та можливкть корекцп вегетативно! дисфункцп" адаптолом. Су-часна гастроентеролопя. 2007. Т. 5. № 37. С. 89-91.
Nikula T. Variabel'nist' sercevogo ritmu u hvorikh na virazkovu khvo-robu ta mozhlivist' korekcif vegetativnoi disfunkcii adaptolom. Suchasna gastroenterologiya. 2007. T. 5. № 37. S. 89-91.
41. Chu K.-M. et al. Patients with Helicobacter pylori positive and negative duodenal ulcers have distinct clinical characteristics. World J. Gastroenterol. 2005. Vol. 11. № 23. P. 3518-3522.
42. Rew J. Non-Helicobacter pylori, Non-NSAIDs. Korean J Med. 2014. Vol. 86. P. 678-685.
43. Goenka M.K. et al. Helicobacter pylori negative, non-steroidal antiinflammatory drug-negative peptic ulcers in India. Indian J. Gastroenterol. 2011. Vol. 30. № 1. P. 33-37.
44. Фадеенко Г.Д., Фролова-Романюк Э.Ю. Вторичные поражения желудка в практике врача-терапевта. Мистецтво Ликування. 2006. Т. 8. № 34.
Fadeenko G.D., Frolova-Romanyuk E.Yu. Vtorichnye porazheniya zheludka v praktike vracha-terapevta. Mistectvo Likuvannya. 2006. T. 8. № 34.
45. Majumdar D., Bebb J., Atherton J. Helicobacter pylori infection and peptic ulcers. Medicine (Baltimore). 2011. Vol. 39. № 3. P. 154-161.
46. McColl K.E.L. Helicobacter pylori-negative nonsteroidal antiinflammatory drug-negative ulcer. Gastroenterol. Clin. North Am. 2009. Vol. 38. № 2. P. 353-361.
47. Решения и Резолюции 13 Съезда НОГР - НОГР 2014 [Electronic resource]. URL: http://www.nogr2013.com/%D1%80%D0%B5%D1%88%D0%B5%D0%BD%D 0%B8%D1%8F-%D0%B8-%D1%80%D0%B5%D0%B7%D0%BE%D0%BB%D1 %8E%D1%86%D0%B8%D0%B8-13-%D1%81%D1%8A%D0%B5%D0%B7%D 0%B4%D0%B0-%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D1%80/ (accessed: 14.07.2015).
Resheniya i Rezolyucii 13 S'ezda NOGR - NOGR 2014 [Electronic resource]. URL: http://www.nogr2013.com/%D1%80%D0%B5%D1%88%D0%B5%D0%BD%D 0%B8%D1%8F-%D0%B8-%D1%80%D0%B5%D0%B7%D0%BE%D0%BB%D 1%8E%D1%86%D0%B8%D0%B8-13-%D1%81%D1%8A%D0%B5%D0%B7% D0%B4%D0%B0-%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D1%80/(accessed: 14.07.2015).
48. Laine L., Jensen D.M. Management of patients with ulcer bleeding. Am. J. Gastroenterol. 2012. Vol. 107. P. 345-360.
49. Калинин А.В., Логинов А.Ф. Симптоматические гастродуоденальные язвы. Фарматека. 2010. Т. 2. № 196. C. 38-45.
Kalinin A.V., Loginov A.F. Simptomaticheskie gastroduodenal'nye yazvy. Farmateka. 2010. T. 2. № 196. S. 38-45.
50. Stein M. et al. Helicobacter pylori CagA: From Pathogenic Mechanisms to Its Use as an Anti-Cancer Vaccine. Front. Immunol. 2013. Vol. 4. P. 328.
51. Zullo A. et al. Helicobacter pylori eradication and reflux disease onset: did gastric acid get "crazy"? World J. Gastroenterol. 2013. Vol. 19. № 6. P. 786-789.
