CC BY
67
II 1
III
Рис. 2. Родословная семьи Р.
Диагноз: НМСН I типа, аутосомно-доминантная форма
Примечание. ! — лично осмотрен.
У мужчин течение заболевания было в целом более тяжелым. У них отмечены более ранний возраст начала болезни (13, 19, 20 лет), чем у женщин (30, 62 года), более грубые атрофии мышц голени, более быстрое нарастание парезов, более выраженные признаки денервационного процесса по данным ЭМГ (у мужчин
— III-IV стадии денервационно-реин-нервационного процесса, у женщин
— 1-11 стадии). По данным литературы, аутосомно-доминантная НМСН тяжелее протекает у мужчин, причины этого пока не установлены [5].
Во второй семье Р. имеются 5 живых больных, обследованы 3 члена семьи (рис.2). Возраст начала заболевания у трех сибсов — 11 лет. У III-1 первым симптомом была слабость в ногах, у III-2, III-3 — деформация стоп. Внутрисемейное разнообразие заболевания демонстрирует течение
болезни — у III-1 оно более медленное; среди двух однояйцевых близнецов симптоматика менее выражена у Ш-З (менее грубые деформации стоп, атрофии, чувствительные нарушения). У обоих близнецов имелся грудной кифоз, килевидная деформация грудной клетки. Постуральный тремор пальцев рук выявлен только у Ш-2. Различия касались и характера поражения верхних конечностей: у III-1, несмотря на меньшую степень поражения нижних конечностей, на момент осмотра имелись легкая слабость приводящих, отводящих пальцы рук мышц, гипотрофия тенара и гипотенара; у Ш-2 руки были интак-тны; у Ш-З обнаруживалась гипотрофия тенара и гипотенара.
По данным стимуляционной и игольчатой ЭМГ у всех трех сибсов обнаружены аналогичные изменения: нарушение проводимости по малоберцовым, большеберцовым нервам и Ш-1У стадии денервационно-реин-нервационного процесса.
Таким образом, при исследовании двух семей с аутосомно-доми-нантной формой НМСН выявлен внутри- и межсемейный полиморфизм заболевания, касающийся возраста начала болезни, темпов про-грессирования, особенностей клинической картины.
Литература
1. Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиогра-фия. М.: Медицина, 1986. 368 с.
2. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И. и др. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Таганрог: Изд-во ТРГУ, 1997. 370 с.
3. Дадали Е. Л., Федоров В. П., Мерсианова И. А. и др. // Неврол. журн. 2001. №6. С. 13-17.
4. Вельтищев Ю.Е., Темин П.А. (ред.) Наследственные болезни нервной системы. М.: Медицина, 1998. 496 с.
5. Руденская Г.Е., Шагина И.А,, Вассерман Н.Н. и др. // Журн. неврол. и психиатр. 2001. №10.
C.8-12.
6. Скупченко В.В., Романова Т.В. // Журн. неврол. и психиатр. 2001. №8. С.8-11.
7. Щтульман Д. Р., Попелянский Я. Ю., Карлов В. А. и др. // Болезни нервной системы. М.: Медицина, 1995. Т.1. С.401-405.
8. Boerkoel С. F., Takashima Н., Stankiewicz P. et al. // Am. J. Hum. Genet. 2001. Vol.68, No.2. P.325-333.
9. Chance P.F., Fishbeck К. H. // Hum. Mol. Genet. 1994. Vol.3, Spec. P.1503-1507,
10. Harding A.E. // Brain. 1995. Vol.118, No.3. P.809-818.
11. Leal A., Morero В., Valle G.
D. et al. // Am. J. Hum. Genet. 2001. Vol.68, No.l. P.269-274.
12. Rogers Т., Chandler D„ Angelicheva D. et al. // Am. J. Hum. Genet. 2000. Vol.67, No.3. P.664-671.
□ □□
В.И. Толстоногова, В.И. Александров, С.П. Авраменко, М.А. Фролова
НЕЙРОФИБРОМАТОЗ С МНОЖЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ И ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ
ММУ "Городская больница №3 им профессора С.К.Нечепаева ", г. Хабаровск
Нейро-фибро-матоз — группа
системных наследственных заболеваний, входящих в группу факоматозов [1]. Впервые в 1882 г. F.D. Recklinghausen доказал, что нейрофибромы и кожные фибромы структурно связаны, ввел термин "нейрофиброма" — заболевание, позднее обозначенное как "нейрофиброматоз".
Нейрофиброматоз — наследственное сравнительно редкое заболевание,
встречающееся в популяции с частотой 1:3000 чел. [3]. В основе нейро-фиброматоза лежит дефект развития нейромезоэктодермальных образований на самых ранних стадиях развития организма [2]. Различают нейрофиброматоз первого типа [2], который встречается спорадически (НФ1), и нейрофиброматоз второго типа (НФ2), который, как правило, является семейным заболеванием. Различие между ними обусловлено патологией различных генов. При НФ1 патология связана с 17-й, а при НФ2
— с 22-й хромосомами [1]. Наибольшую значимость имеет НФ1, который составляет до 90% всех случаев фиб-роматоза [1].
Диагноз НФ1 может быть поставлен при наличии следующих признаков [2]:
— не менее 5 пигментных пятен цвета "кофе с молоком", диаметром до 5 мм у детей до пубертатного возраста;
— две или больше нейрофибром;
— мелкие пятна типа веснушек в подмышечных или в паховых складках;
— истончение кортикального слоя длинных костей с псевдоартрозом или без него;
— глиома зрительного нерва;
— наличие у родственников первой линии родства тех же клинических проявлений НФ1.
НФ2 протекает более агрессивно, чем НФ1. При нем определяются множественные внутричерепные опухоли. Тяжесть течения НФ зависит от таких симптомов, как плексофор-мная нейрофиброма или опухоль ЦНС. Причиной смерти может стать нарушение ликворообращения при локализации нейрофибром в головном мозге.
В связи с редкостью заболевания нейрофиброматозом, особенно при локализации нейрофибром в головном мозге, мы решили поделиться своим наблюдением.
Больная Р., 1959 года рождения, поступила в неврологическое отделение 3-й клинической больницы 05.11.2001 г. с жалобами на головную боль в височных, лобных областях давящего характера, рвоту после приема пищи, нарушение глотания, головокружение несистемного характера, осиплость голоса.
Больна с ноября 2000 г., когда появилась головная боль и головокружение, а позднее присоединились боли в левом глазном яблоке, поперхивание при приеме жидкой пищи. В марте 2001 г. перенесла операцию по поводу нейрофиб-ромы заглоточного пространства (гистологически подтвержденной), после чего усилились нарушения глотания, появилась осиплость голоса. В мае того же года обратилась к невропатологу, лечилась по поводу остеохондроза шейного отдела позвоночника. В связи с ухудшением состояния 22. OS.2001 г. поступила в отделение долечивания 3-й городской больницы.
В 1974 году перенесла кавернозный туберкулез легких (оперирована на правом легком). 25.06.1980г. проведено иссечение нейрофибромы на шее и плече справа, а 16.07.1980 г. — иссечение нейрофибром на спине и левой голени. Больная замужем, имеет двоих детей (сын 11 лет, дочь 18 лет); образование среднетехническое, специальность— повар.
Объективно. Больная пониженного питания, на коже множество послеоперационных рубцов после удаления нейрофиброматозных узлов. Подкожно на туловище, конечностях и волосистой части головы пальпируется большое количество округлых плотных безболезненных узелков диаметром от 5 до 15мм. При осмотре левого бедра, в его средней трети по задней поверхности между ножками т. biceps femoris определяется опухоль 10 у. 6 см мягкоэлас-тичной консистенции с четкими границами, подвижная. При пальпации опухоли отмечалась иррадиация болей по задней поверхности бедра и голени в
область 4 и 5 пальцев стопы. На коже имеются множественные пигментные пятна цвета "кофе с молоком", располагающиеся преимущественно в нижней половине туловища. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, ЧД 16 в мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 76 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Функция тазовых органов не нарушена.
Неврологический статус. Зрачки D=S, фотореакции живые, горизонтальный нистагм при взгляде в стороны. Парез конвергенции с двух сторон, птоз слева, ограничение движений левого глазного яблока кнаружи, разно-стояние глазных яблок по вертикали (при взгляде вверх правое отстает от левого). Сглажена правая носогубная складка, девиация языка влево. Мягкое небо неподвижно. Глоточные рефлексы резко снижены, S=D. Дизартрия, дисфагия, дисфония. Мышечный тонус с элементами дистонии. Парезов нет. Глубокие рефлексы высокие, с расширением зон D=S, ахилловы не вызываются. Двусторонние патологические кистевые знаки; грубые симптомы Маринеску—Родовичи с двух сторон. Атаксия в позе Ромберга с отклонением вправо, координаторные пробы выполняет с интенцией с обеих сторон. Гипалгезия наружной зоны Зельде-ра и в проекции корешка S1 слева.
Лабораторные данные. Общий анализ крови: уровень эритроцитов —4,2 х 10'2/л, гемоглобина— 113 г/л, лейкоцитов— 7,4 х 109/л (палочкоядер-ных — 2%, сегментоядерных — 61%, эозинофилов — 5%, лимфоцитов — 27%, моноцитов— 5%), СОЭ27мм/ч. Общий анализ мочи: удельный вес 1018 г/л; белка, сахара нет. Сахар крови 4,7 ммоль/л, общий белок 63,6 г/л, билирубин 10,6 ммоль/л, мочевина 3,7 ммоль/л, холестерин 3,7 ммоль/л.
ЭКГ: ритм синусовый, синусовая аритмия; умеренные диффузные изменения миокарда.
Исследование глазного дна. Диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие, артерии сужены, резко извиты. Вены среднего калибра, слабо извиты. Заключение: ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Рентгенография органов грудной клетки (27.08.2001). Справа состояние после операции на легком, тантало-вые швы, костальные шварты. Справа в S, метатуберкулезный пневмос/слероз. Инфильтративных изменений не выявлено. Корни структурны, синусы закрыты.
УЗИ. Щитовидная железа: перешеек 4 мм, левая доля 16 х 16 х 44 мм, правая доля 20 х 16 х 37 мм; контуры четкие ровные, структура однородна, мелкозерниста, васкуляризация сохранена. Печень: правая доля 15 см, контуры четкие неровные, паренхима повышенной эхогенности, диффузно нео-
днородна; желчные ходы не расширены; желчный пузырь овальной формы 6,8 у
2.3 см, в просвете конкременты 1,6 и
1.4 см, холедох 6 мм, vena porta 1,5 см. Поджелудочная железа: контуры четкие неровные, тело 1,6 см, головка 2,0см структура однородна, повышенной эхогенности. Почки в типичном месте, размеры в норме, контуры ровные четкие, паренхима 1,6 см, эхо-генность не изменена; в синусах ретенции нет; ЧЛС деформирована больше слева. Селезенка не увеличена 11,3 у. 4,2 см, структура однородна. Мочевой пузырь объемом 350 мл контуры ровные, в просвете эхогенная взвесь. Матка увеличена (4,3 х 3,5 у 9,7см) структура миометрия однородна, лоцируют-ся множественные анэхогенные образования округлой формы, диаметром 0,8—1,0 см; в полости матки гиперэ-хогенный сигнал ВМС. Яичники: справа 3,7 у 2,4 у 1,6 см, по периферии лоцируются мелкие фолликулы, в проекции округлое анэхогенное образование диаметром 1,2 см (киста?фолликул?), слева 4,0 у 2,2 у 1,7 см, несколько увеличен. По периферии лоцируются фолликулы до 0,8 см, в позадиматочном пространстве небольшое количество жидкости.
ФГДС: картина поверхностного гастрита.
Осмотр гинеколога. Родов— 2, ме-дабортов— 9; миома матки в течение 5 лет, ВМС—5 лет. Тело матки увеличено до 6—7 нед. беременности, плотное, бугристое, с множественными субсерозными узлами до 1—1,5 см; придатки с обеих сторон не увеличены. Диагноз: фибромиома матки, ВМС.
Осмотр хирурга. Периферические лимфузлы не увеличены, молочные железы без особенностей. В передней брюшной стенке слева от пупка на 4 см и в поясничной области фибромы от 0,5 до 0,8 см в диаметре. При осмотре левого бедра в средней трети по задней поверхности между ножками т. biceps femoris определяется опухоль 10?6 см мягкоэла-стичной консистенции с четкими границами, подвижная. При пальпации — иррадиация болей по задней поверхности бедра и голени в область ступни.
Осмотр эндокринолога: сахарный диабет 2 типа, легкая степень, компенсированное состояние.
Осмотр нейрохирурга (21.11.2001): невринома левого седалищного нерва.
Рентгенография шейного отдела позвоночника. Снижение высоты дисков С3 4, С4 5, CS 6 с компенсаторной реакцией в виде субхондрального склероза, передних краевых костных разрастаний вокруг дисков CJt,Ci5, CSÍ. Высота диска С} 4 при сгибании-разгибании не меняется. Заключение: остеохондроз шейного отдела позвоночника, функциональный блок диска C3 f
Компьютерная томография головного мозга (16.08.2001 г.). Очагов патологической плотности, смещения
срединных структур мозга не выявлено; в области лобных и височных долей отмечается расширение и кистовидная деформация щелей субарахноидальных пространств, умеренное расширение передних рогов боковых желудочков. Плотностные показатели серого и белого вещества в пределах нормы. Заключение: признаки церебрального кис-тозно-слипчивого арахноидита.
Компьютерная томография головного мозга (09.11.2001 г.). Срединные структуры не смещены. Объемных образований и очагов патологической плотности не найдено, легкая внутренняя гидроцефалия. Арахноидальные пространства дифференцируются без особенностей.
Магниторезонансная томография (28.11.2001 г.) (исследование проведено в аксиальной, фронтальной и саги-тальной проекциях по Т,, Т2 взвешенности). На полученных МРТ-изобра-жениях продолговатый мозг оттеснен кзади и несколько вправо образованием, распространяющимся каудально от бульбарно-мостовой борозды, которое компримирует премостовую и затылочную цистерну. Размеры образования 30215 мм, контуры его относительно ровные, нечеткие за счет отека, который распространяется на мост. Образование имеет гиперинтенсивный МР-сигнал на Т¿-изображениях и изоинтенсивный сигнал на Т,-изображениях по отношению к веществу мозга. Субарахноидальные пространства и конвекситальные борозды обоих полушарий мозга не изменены. Боковые желудочки, 3 и 4 желудочек не увеличены. Гипофиз обычной
формы и размеров, контуры его четкие, ровные, хиазма без признаков компрессии. Подкожно в затылочной области визуализируются мелкие множественные образования округлой формы от 3 до 5 мм в диаметре, аналогичные по MP-сигналу вышеописанному образованию. Заключение: МР-то-мографические признаки объемного образования солидного строения в проекции продолговатого мозга.
Осмотр нейрохирургом (30.11.2001). У больной опухоль ствола мозга, которая не является операбелыюй. Рекомендовано при развитии окклюзионной гидроцефалии консультация нейрохирурга для решения вопроса о шунтирующей операции.
Больная была выписана 07.12.2001 г. домой с рекомендацией дальнейшего наблюдения у невропатолога поликлиники.
Эффективных методов лечения НФ1 в настоящее время, к сожалению, не существует. Удаление отдельных нейрофибром, кроме внутричерепных вариантов, с учетом их множественности, не оправдано, так как может приводить к резкому прогрес-сированию заболевания.
M.Corh и R.Hennebery описали внутричерепные варианты НФ на примере больных с билатеральной акустической невриномой и ввели в клиническую практику термин "опухоли мостомозжечкового угла". В начале XX столетия эти заболевания имели очень неблагоприятный прогноз (летальность до 84%). Благодаря работам Н. Cushing, предложившего тех-
нику интракапсулярного удаления акустических неврином и заложившего основы современной отонейрохи-рургии, а так же W.E. Dendy, разработавшего способ тотального удаления опухоли через субокципитальный подход, летальность при этих операциях снизилась до 4%.
В настоящее время получены данные, свидетельствующие о том, что тормозящее влияние на рост нейрофибром может оказать длительное (год и более) применение задитена [4]. Предложен комплекс лекарственных средств в том числе кетофена, фен-корола, влияющих на дегранулянию тканевых базофилов (тучных клеток) и пролиферацию клеточных элементов при появлении первых нейрофибром. Однако результатов клинического обобщения этих данных в литературе мы не нашли.
Литература
1. Мачнев З.И. // Вестн. оториноларингологии. 2001. Nsl. С.55-58.
2. Мордовцев В.Н., Мордовцева
B.В., Филиппова М.Г., Мозолевина Ю.В. // Русск. мед. журн. 1997. Т.5.
C.687-692.
3. Мордовцева В.В., Мордовцев В.Н., Филиппова М.Г., Старков И.В. // Вестн. дерматол. и венерол. 1995. №5. С.40-42.
4. Трофимова Л.Н., Саткова Л.А., Ледовшина Т.В., Кулаков A.C. // Вестн. рентгенол. и радиол. 1999. №2. С.14-17.
5. Савицкий В.А., Черепанов А.И. Нейрофиброматоз Реклингаузе-на. М., 1972.
□ □□
О.И. Меньшикова, Л.В. Максимчук, А.С. Скретнев, Г.И .Золотарева
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ЮМЕКС В ЛЕЧЕНИИ НЕЙРОМОТОРНЫХ ДИСКИНЕЗИЙ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
ГУЗ "Перинатальный центр", г. Хабаровск
ЮМЕКС был разработан венгерским профессором Кноллом в 1964 г. В нашей стране ЮМЕКС используется с 1987 г. Препарат, селективно ингибируя эн-зиматическую моноаминооксидазу типа Б, повышает содержание дофамина в базальных ядрах головного моз-
га, обеспечивает коррекцию нейромо-торного дисбаланса. При этом уменьшаются ригидность, ригидоспастич-ность и медленные гиперкинезы. ЮМЕКС обладает широким спектром терапевтических возможностей и в значительной степени является универсальным средством лечения самых разнообразных заболеваний. В 80—90-х гг. проведено немало работ по применению ЮМЕКСА как мягкого кор-
ректора нейродинамического фазотон-ного дисбаланса.
Клинический опыт применения ЮМЕКСА в качестве монотерапии в пожилом возрасте и у взрослых пациентов отражен в большом количестве публикаций. Данные о применении ЮМЕКСА в грудном возрасте немногочисленны.
В Хабаровской клинике нервных болезней и нейрохирургии ЮМЕКС
