CC BY
107БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Коллектив авторов, 2011 Для корреспонденции
УДК 616.89-008.442 Каменсков Максим Юрьевич - кандидат медицинских наук,
старший научный сотрудник лаборатории судебной сексологии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 Е-таИ: [email protected]
В.П. Чехонин, О.И. Гурина, М.Ю. Каменсков, А.А. Ткаченко, Г.Б. Агаларзаде, И.А. Ковалева, Т.С. Филатова, И.У. Юсупова
Нейробиологические основы стереотипного аномального сексуального поведения: клинические и иммунохимические аспекты
#
The neurobiological basis of stereotyped abnormal sexual behaviour: clinical and immunochemical aspects
V.P. Chekhonin, O.I. Gurina, M.Yu. Kamenskov, A.A. Tkachenko, G.B. Agalarzade, I.A. Kovaleva, T.S. Filatova, I.U. Yusupova
The outcomes of investigation of 15 male subjects with disorders of sexual preference are reviewed. The study was conducted using clinico -psychopathological, sexological, laboratory (neuroimmunochemical) and statistical methods. The findings that emerged from the study suggest the presence of impairments in interaction between the nervous and immune systems in individuals with paraphilias which generally accounts for bizarre psychopathological execution of paraphilial act and disorders of behavioral
Key words: disorders of sexual preference, paraphilias, neyroimmunohimichesky status, in violation of the cellular and humoral immunity
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии
им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
В статье анализируются результаты обследования 15 мужчин, имеющих расстройства сексуального предпочтения. В работе использованы клинико-психопатологический, сексологический, лабораторный (нейроиммунохимический), статистический методы исследования. Получены данные, которые позволяют предположить наличие нарушений во взаимодействии нервной и иммунной систем у лиц с парафилиями, что в целом обусловливает своеобразное психопатологическое оформление парафильного акта и нарушения регуляции поведения.
Ключевые слова: расстройства сексуального предпочтения,
парафилии, нейроиммунохимический статус, нарушения в клеточном и гуморальном иммунитете
На протяжении полувековой истории изучения нейротрансмиттер-ных систем и их роли в патогенезе душевных заболеваний накоплен значительный материал. Были получены данные, указывающие на изменение уровня моноаминов при аффективных расстройствах [31], наркоманиях [22], фобиях [37] и ряде других психических отклонении. Так, недостаточность индоламиновой медиации обусловливает развитие аффективных расстройств; активность центральной дофаминергической системы связана с двигательными нарушениями при депрессиях [33]; содержание моноаминов изменено при обсес-сивно-компульсивных расстройствах [35].
Для судебно-психиатрической практики особое значение имеют исследования, направленные на оценку связей агрессивного поведения (в том числе при парафилиях) c нейрохимическими изменениями. Большая часть подобных работ посвящена изучению серотонинерги-ческих систем, поскольку именно они принимают участие в формировании поведения и эмоциональных проявлений, контролируют двига-
90
Российский психиатрический журнал № 5, 2011
ion .
тельные акты, играют существенную роль в пищевом, половом и исследовательском поведении [30, 39]. Было показано, что при парафилиях отмечается изменение концентрации серотонина [21, 34], снижение активности серотонинергических пресинап-тических нейронов и 5-НТ2А/2С-рецепторов наряду с повышенной концентрацией норадреналина и адреналина в периферической крови [29].
Однако существенную роль в патогенезе парафи-лий играют не столько изолированные нарушения серотонинергической системы, сколько нарушения взаимодействия нейротрансмиттерных и гормональных систем [18, 19, 27, 38].
Встречаются исследования, направленные на выявление не только нарушений нейротрансмиттерных и гормональных систем при различных психических расстройствах, но и особенностей иммунного статуса пациентов. Проводившиеся исследования выявили связи между иммунной и нервной системами [13]. Известно, что особенности иммунного ответа, включающего пролиферацию иммунокомпетент-ных клеток, выработку антител, секрецию и синтез цитокинов, находятся под влиянием различных ней-ромедиаторных систем [1, 6] и отделов центральной нервной системы, в частности фронтальной коры [25], затылочных областей [1], гиппокампа [32].
Исследования, нацеленные на изучение имму-нохимических процессов при различных формах сексуальной патологии, единичны. Имеются указания на то, что цитокины способны оказывать влияние на гипоталамо-гипофизарно-гонадаль-ную ось, на сексуальное поведение, в частности изменяя интенсивность сексуального влечения. M.M. Reddy и соавт. [36] проводили исследование иммунной системы у лиц с гомосексуальной ориентацией и обнаружили, что у них, по сравнению с гетеросексуальными мужчинами, активность NK снижена.
Исследование биологических основ девиантного сексуального поведения может оказаться эффективным с учетом стереотипности аномального полового поведения, являющейся одним из фундаментальных механизмов становления парафилий и наиболее ярким их диагностическим признаком, имеющим отношение к произвольной регуляции поведения.
Экспериментальное подтверждение получило положение о жесткой зависимости реализации врожденного и выработанного в онтогенезе поведения от активности медиаторных систем. J. Fink и G. Smith [23, 24] показали, что для осуществления врожденного или условно-рефлекторного поведения требуется некоторый минимальный уровень активности медиаторных систем мозга. При снижении активности дофаминергической системы ниже критического уровня животное вообще не способно к какому-либо мотивированному поведению. Были предприняты попытки изучения механизмов действия и влияния медиаторных систем на поведение
в целом. Например, у человека при приеме фенамина, являющегося антисеротониновым, антихоли-нергическим препаратом, могут возникать стереотипии: мелкие движения головы, конечностей [15].
Таким образом, можно предположить, что нарушение функционирования и взаимодействия нейротрансмиттерных и иммунной систем создают предпосылки для формирования стереотипного, в том числе парафильного, поведения.
Материал и методы
Настоящее исследование основано на изучении 15 мужчин, обвинявшихся в совершении серии однотипных сексуальных правонарушений и проходивших комплексную сексолого-психиатрическую экспертизу в Центре им. В.П. Сербского с 2004 по 2009 г. В исследование были включены лица с высокостереотипным аномальным сексуальным поведением с различной коморбидной психической патологией.
Нозологический состав изучаемой выборки был неоднородным. Однако в большей части случаев отмечались органические психические расстройства, среди которых преобладало «Органическое расстройство личности» ^07.0; 47%), обусловленное эпилепсией или связанное с другими факторами (травматическими и интоксикационными воздействиями). В единичном случае отмечалось депрессивное расстройство органического генеза («Непсихотическое депрессивное расстройство органической природы», F06.36). В остальных случаях были диагностированы эндогенные расстройства в форме шизофрении («Остаточная шизофрения», F20.5 - 7% и «Шизоаффективное расстройство» F25.2 - 7%), а также «Смешанное расстройство личности» ^61, 7%). Кроме указанных психических заболеваний либо изолировано, либо в качестве комор-бидной патологии могли отмечаться аффективные расстройства в форме «Дистимии» ^34.1,14%) и «Синдрома зависимости от алкоголя» ^10.21, 14%).
В отношении психосексуальных расстройств следует отметить, что среди подэкспертных в большей части случаев были диагностированы «педофилия» ^65.4, 53%) и раптофилия, относимая к рубрике «Другие расстройства сексуального предпочтения» F65.8 (27%). В остальных наблюдениях (20%) был поставлен диагноз «эксгибиционизм» ^65.2; 7%) или «садомазохизм» ^65.5; 13%).
Аномальное сексуальное влечение приблизительно в одинаковом проценте случаев характеризовалось эгосинтоническим (47%) или эгодистони-ческим (53%) к нему отношением. Реализации деви-антных половых побуждений или фантазий в ряде наблюдений, характеризующихся аутохтонностью возникновения и навязчивостью, мог предшествовать период борьбы мотивов, существующий на фоне нарастающего эмоционального напряжения.
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
Характер выявляемого влечения мог быть обсес-сивным, компульсивным или смешанным. В этих случаях девиантное влечение осуществлялось на фоне искажений сознания или самосознания различной степени выраженности, начиная от аффективного сужения сознания вплоть до появления феноменов сомато- и аутопсихической деперсонализации. Таким образом, возникающие фантазии носили навязчивый и неотвязный характер, а их реализация могла быть сопряжена с аффективным сужением сознания, или же оно могло встречаться изолировано без обсессивного компонента, что в целом отмечалось у 80% выборки.
Лабораторные исследования. В работе проводили исследование параметров общего анализа крови, иммунного статуса (уровень ^-1, ^-2, ^-3, ^-6, TNF-a, у-^ в супернатантах культур периферических мононуклеаров из цельной крови), цито-кинового профиля и параметров обмена серото-нина и катехоламинов. Спектр нейрохимических показателей и исследование параметров цитоки-нового профиля проводили на базе Отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии Центра им. В.П. Сербского.
В ходе статистического анализа результатов использовали такие методы, как частотность анализируемых признаков (абсолютные и относитель-
#
Таблица 1. Нейроиммунохимический статус лиц с высокостерес
ные их значения), сравнительные, параметрические (критерий Стьюдента) и корреляционные методы (применялось создание корреляционных матриц, линейная регрессия или логит-регрессия).
Результаты и обсуждение
При анализе лейкоцитарной формулы подэкс-пертных существенных изменений в ней не наблюдалось. Однако можно отметить приближающиеся к нижней границе нормы содержания в крови сегментоядерных (2,0) и палочкоядерных (51,73) нейтрофилов наряду с повышением концентрации лимфоцитов (36,8), причем данное расхождение было значительным, о чем свидетельствует наличие высокой отрицательной корреляционной связи между указанными параклиническими параметрами (г=-0,92; р<0,05) (табл. 1).
Хотя лимфоцитарный сдвиг не выходил за рамки нормативных значений, разбор субпопуляций лимфоцитов позволил выявить повышение содержания в крови средних значений активных Т-клеток (52,91), Т-клеток с фенотипом CD3+ (71,35) и Т-хел-перов с фенотипом CD4+ (41,03), при этом соотношение CD4УCD8+ было снижено.
Указанные изменения, в частности касающиеся повышения численности лимфоцитов CD3+ и CD8+,
ипным аномальным сексуальным поведение
Показатель Значение Норма
Лейкоцитарная формула
Нейтрофилы 53,73±6,05 50-80
Нейтрофилы палочкоядерные 2±0,93 2-7
Нейтрофилы сегментоядерные 51,73±5,64 50-70
Лимфоциты 36,8±4 18-38
Субпопуляции лимфоцитов
Фракция активных Т-клеток (фракция АЕ-РОК) 52,91 ±1,18 49,9±2
Фракция АЕ-РОК/Фракция ХЕ-РОК 0,85±0,03 0,8±0,02
Т-клетки ^3), % 71,35±2,74 67±2,4
Т-хелперы ^4), % 41,03±1,23 39±1,5
CD4/CD8 1,48±0,05 1,51 ±0,02
Гуморальный иммунитет
В-1дМ+(%) 5,83±0,48 5,34±0,41
В-1д6+(%) 3,78±0,27 3,6±0,13
CD2+DR+ 26,4±1,36 25,32±0,92
CD4+(%) 30,09±0,4* 28,44±1,04
Интерлейкины
1Ь-1 в 1,86±0,06* 1,64±0,04
1Ь-2 22,95±0,44* 22,02±0,28
Т^-а 853,92±29,85 797,7±43,03
Катехоламины
Норадреналин, мкг/сут моча 31,13±3,34* 16,8-24,5
ДОФУК, мкг/сут моча 324,34±22,71 340-452
Серотонин, мкг/сут моча 173,46±5,24* 120-167
92 Российский психиатрический журнал № 5, 2011
обнаруживаются у лиц, перенесших черепно-мозговую травму [13]. Поскольку среди лиц с высокостереотипным аномальным сексуальным поведением более половины подэкспертных были подвержены воздействию органических физических и интоксикационных факторов, обнаруживаемые особенности количественного распределения лимфоцитов и их субпопуляций представляются закономерными. В пользу этого свидетельствует наличие высоковероятностной связи между уровнем лимфоцитов в крови и психопатоподобными расстройствами органического происхождения (р=0,04).
Определялись изменения и на уровне гуморального иммунитета, которые носили однонаправленный характер. Так, наиболее существенные сдвиги отмечались в содержании иммуноглобулинов В-^М+ (5,83), В-^+ (3,78), CD2+DR (26,4) и CD4+ (30,09), средняя концентрация которых была повышена по сравнению с нормативными величинами. Подобные же изменения средних значений наблюдались и в группе цитокинов: ^-1р (1,86), ^-2 (22,95) и TNF-a (853,92).
При анализе функционирования нейромедиатор-ных систем были обнаружены те же особенности, которые уже ранее были выявлены у лиц с расстройствами сексуального предпочтения в других работах отечественных и зарубежных авторов. Так, в суточном анализе мочи определялось повышение содержания средних концентраций норадреналина (21,13 мкг/сут) и серотонина (173,46 мкг/сут). В отличие от результатов других работ [10], было обнаружено снижение концентрации диоксифенилуксусной кислоты (ДОФУК) в моче (324,34 мкг/сут).
Представленные различия касаются средних значений исследуемых нейрохимических параметров. Наиболее же существенными оказались изменения в отношении таких веществ, как CD4+, ^-1р, ^-2, норадреналин, серотонин и дофамина, т.е. тех ней-ромедиаторов и цитокинов, посредством которых осуществляется взаимодействие между нервной и иммунной системами.
Таким образом, изменения, наблюдаемые со стороны нейроиммунохимического статуса подэксперт-ных с высокостереотипным аномальным сексуальным поведением, весьма разнообразны. Однако они носят однонаправленный характер в сторону повышения средних значений, за исключением концентрации ДОФУК, содержание которого снижено. Обнаруженные изменения требуют своего теоретического обоснования, касающегося взаимодействия нервной и иммунной систем у лиц с парафилиями.
В целях определения особенностей этого взаимодействия был предпринят анализ, направленный на выявление корреляций между иммунологическими характеристиками подэкспертных с клиническими параметрами аномального сексуального влечения. В целом в рамках настоящего исследования были
обнаружены корреляционные связи нескольких иммунохимических показателей с психопатологическими образованиями, но наиболее обширными оказались взаимоотношения с таким параметром, как концентрация ДОФУК. Выше уже отмечалось, что снижение активности нейротрансмиттерных систем сопровождается появлением стереотипий. Можно предположить, что уровень активности центральных дофаминергических систем является одним из патогенетических звеньев стереотипи-зации и таких сложных форм поведения, как пара-фильного. Обнаруженное в данном исследовании снижение концентрации метаболита дофамина в моче у лиц с высокостереотипным аномальным сексуальным поведением также свидетельствует в пользу данного предположения, поскольку уровень содержания ДОФУК пропорционально зависит от концентрации центрального дофамина. Кроме того, уровень данного метаболита имел связи с некоторыми клиническими характеристиками парафилий: с частотностью появления аномальных сексуальных фантазий (р=0,067) и симптомом «охоты» (р=0,056), т.е. с признаками, отражающими стереотипизацию поведения.
Однако вопрос, касающийся причин снижения активности дофаминергической системы у лиц с расстройствами сексуального предпочтения, остается открытым. Известно, что цитокины могут оказывать как стимулирующее, так и тормозящее действие на нейротрансмиттерные системы мозга, приводя к модулированию эмоциональных состояний, процессов памяти и мотивации поведения [1]. Вероятно, при парафилиях имеются такого же рода взаимодействия между нервной и иммунной системами, результатом которого является угнетающее воздействие цитокинов на дофаминергичес-кую систему. Были получены результаты, отчасти подтверждающие данное предположение: определялись тенденции в корреляционных связях между концентрацией ^-1р, ^-2 и содержанием ДОФУК (г=-0,48 и г=-0,52; р<0,05), а также взаимосвязи между ДОФУК и процентом Т-клеток с фенотипом CD3+ (г=0,81; р<0,05).
Выявляемый дефицит центрального дофамина обусловливает изменения в активации и взаимодействии некоторых образований головного мозга, создавая предпосылки для стереотипизации поведения. На морфологическом уровне, возможно, в первую очередь это касается лобных отделов головного мозга, которые участвуют в стереотипизации аномального сексуального поведения, что было установлено при проведении нейрофизиологических исследований [9]. В пользу данного предположения свидетельствует тот факт, что ряд этапов самого поведения, в частности этап принятия решения, тесно связан с активностью именно этих структур, а нейрохимическое обеспечение нормального функционирования указанных отделов увязано с
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
глутаматергическими и дофаминергическими процессами [8, 20]. Дисфункция же лобных отделов обусловливает потерю в поведении избирательности и целенаправленности, легкость замещения его привычным стереотипом [14], за чем может стоять изменение метаболизма дофамина. Так, имеются указания на прямые связи между активацией правой фронтальной коры и показателем обмена дофамина на когорте больных шизофренией. Как известно, именно при данной психической патологии, отличающейся высокой психической ригидностью, в наиболее яркой форме могут быть представлены различные формы стереотипного поведения, начиная от двигательных и эмоциональных стереотипий и заканчивая поведенческими реакциями [5].
Дисфункция лобных отделов также ведет к нарушениям корково-подкорковых взаимодействий (в частности, со структурами лимбической системы и ретикулярной формацией), что создает основу для снижения уровня бодрствования, обусловливая нарушения сознания в виде дисбаланса пространственно-временных взаимоотношений [16], в том числе в ситуации деликта [17]. Это может объяснять тот факт, что в исследуемой когорте лиц с высокой частотой встречается реализация парафильного влечения на фоне измененных состояний сознания у лиц с обсессивно-компульсивным или компуль-сивным характером влечения.
Высокая встречаемость реализаций парафиль-ных побуждений на фоне измененного состояния сознания, которой в большинстве наблюдений могло предшествовать появление навязчивых и неотвязных эротических представлений, является не случайной и свидетельствует о психопатологической завершенности аддиктивного парафильно-го поведения. Так, на одном из последних этапов становления сексуальной девиации (обозначаемым как «фаза компульсивного поведения») отмечаются явления потери контроля над собственным поведением в те моменты, когда появляется наплыв насильственных и овладевающих побуждений аномального сексуального характера, реализация которых происходит компульсивно в целях устранения переживаний, предшествующих деликту [12]. Возникновение девиантных представлений чаще отмечается на фоне аффективных нарушений в виде стойких дистимических состояний. Фазе компульсивного поведения предшествует этап стерео-типизации самого парафильного поведения и его ритуализация, отмечается выработка аддиктивного ритма. Указанные черты аддиктивного поведения, наблюдающиеся у лиц с высокостереотипным девиантным сексуальным поведением, охватывают следующие клинические признаки парафилий: феномен обсессивных нарушений, аффективные расстройства и компульсивная реализация аномальных побуждений, проявляющаяся временными диссоциативными расстройствами.
Однотипность подобной клинической картины при стереотипном аномальном сексуальном поведении говорит о завершенности психопатологической структуры девиантных переживаний на этом этапе его развития, что соответствует стабильным изменениям биологического статуса. Вероятно, что у исследуемой когорты лиц имеются вполне определенные патобиологические предпосылки, обусловливающие развитие перечисленных клинических состояний. Так, известно, что у подэкспертных с расстройствами сексуального предпочтения при нейрофизиологических исследованиях обнаруживается увеличение межполушарной когерентности между височными отведениями и повышение в этих областях спектральной мощности [7], которые могут быть обусловлены очагом стационарного возбуждения в структурах лимбической системы, связанных с регуляцией эмоционально-мотиваци-онной сферы [3]. Исследования показывают, что к нейробиологическим основам формирования клинической картины парафилий следует относить нарушения в функционировании не только лимби-ческой коры, но и миндалины и гиппокампа [7].
Указанные морфологические структуры обеспечивают тонкую регуляцию во взаимодействии центральной нервной и иммунной систем, чем обусловливается оптимальная адаптация к изменяющимся условиям [13]. Нарушение их взаимодействия обнаруживается при широком спектре психических расстройств, что определяется по количественным и качественным сдвигам, наблюдаемым при изучении иммунного статуса таких пациентов.
Так, при несексуальных химических формах аддиктивного поведения (в частности при хроническом алкоголизме) были отмечены нарушения состояния лимбико-диэнцефального звена нейроиммунноре-гуляторного аппарата, которые характеризуются активацией вентромедиального ядра гипоталамуса [26], эпилептиформной активностью в гиппо-кампальных структурах [2], вызывающих впоследствии гиперактивацию холинергической системы во фронтальной коре [13]. Указанные изменения при алкоголизме принимают участие в генезе иммунно-дефицитных состояний.
При парафилиях также может отмечаться вовлеченность гиппокампа, миндалины, лимбических и фронтальных структур в патологический процесс [7, 28]. Это объясняется едиными патогенетическими изменениями, наблюдаемыми при различных формах аддиктивного поведения: парафилиях, алкоголизме, лудомании и т.п. [4].
С учетом вышесказанного можно предположить, что определенные иммунохимические сдвиги могут быть теми признаками, которые у лиц с высокостереотипными формами аномального сексуального поведения отражают дисфункцию указанных морфологических образований, а также их взаимодействие, что в совокупности создает пред-
94
посылки для развития тех или иных клинических состояний.
Дальнейший анализ включал выявление корреляционных взаимоотношений между такими клиническими характеристиками парафилий, выявляемыми у лиц с высокостереотипным аномальным сексуальным поведением, как компульсивность, обсессивность, развивающиеся на фоне аффективных расстройств, и нейроиммунохимическим статусом подэкспертных.
В данном случае речь идет о выявлении связей между теми клиническими и биологическими параметрами, которые обнаруживались у обследуемых в различные интервалы времени. Однако мы исходили из предположения о том, что имеющиеся патобиологические нарушения создают определенные предпосылки для развития изучаемых клинических состояний, обнаруживая своего рода готовность к осуществлению парафильного акта. В пользу данного предположения свидетельствует то, что клинические параметры, которые участвуют в психопатологическом оформлении деликта на предкриминальном и криминальном этапах, остаются неизменными от одной реализации к другой, представляя собой психопатологическое клише. Кроме того, в данном исследовании применялся особый метод статистического анализа (логит-регрессия), который позволял прогнозировать вероятность наступления у подэкспертных интересующего события.
Было обнаружено, что в большинстве случаев в исследуемой когорте лиц аномальное сексуальное влечение носило навязчивый и насильственный характер, фантазирование характеризовалось аутохтонностью его возникновения. Поскольку при расстройствах сексуального предпочтения прежде всего отмечаются изменения в лимбической системе, выявление этих особенностей представляется вполне закономерным. В некоторых наблюдениях аномальные фантазии принимали столь неодолимый и навязчивый характер, что даже после реализации или мастурбаторной активности они не исчезали и обусловливали повторность аномального сексуального поведения в пределах короткого промежутка времени. Неотвязность сексуальных представлений и ненасыщаемость влечения оказались связаны с повышением концентрации норадреналина и серотонина в крови подэкспертных (р=0,009). Также была выявлена связь между указанными клиническими характеристиками не только с содержанием нейротрансмиттеров, но и с такими иммунохимическими параметрами, как ^-2 (р=0,03), В-^М (р=0,05), что требует дальнейшего исследования (табл. 2).
Как уже было отмечено, у обследуемых в период, предшествующий криминалу, или непосредственно в момент совершения противоправного деяния отмечались разнообразные аффективные
нарушения, которые были представлены амфити-мией, экзальтацией, эмоциональной анестезией, депрессивными и тревожно-депрессивными состояниями. Каждый из указанных психопатологических симптомов оказывался связанным с имму-нохимическими показателями. Так, депрессивные расстройства, которые в некоторых случаях были сопряжены с тревогой, коррелировали с содержанием ^-1р (р=0,02) и CD4+ (р=0,08), амфитимия -с ДОФУК (р=0,06) и CD4+ (р=0,001), экзальтация -с АЕ-РОК (р=0,04), утрата эмоций - с CD4+ (р=0,02) и другими параметрами. Поскольку корреляционные взаимосвязи оказались весьма разнообразными, можно предположить, что они скорее всего отражают индивидуальные закономерности протекающих психопатологических процессов и требуют изучения на больших выборках.
Тем не менее следует отметить, что выявленные взаимоотношения в целом касаются клеточного и гуморального иммунитета. Это согласуется с данными других исследователей, которые обнаружили, что при эмоциональных расстройствах (в частности, при различных формах депрессий) отмечается изменение количества прежде всего розеткообразующих клеток, концентрации иммуноглобулинов классов А, М и С. Эти параметры, как правило, снижены, особенно при тяжелых и длительно протекающих депрессивных расстройствах [13, 40]. Однако есть данные, которые указывают на повышение уровня В-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров, а также иммуноглобулинов при психогенных депрессиях [11].
Отмечается, что в патогенезе некоторых форм депрессий также может выступать дефицит дофамина [13], который обнаружен в данном исследовании на изучаемой когорте лиц. Определяемая связь между смешанными эмоциональными состояниями и уровнем дофамина дает основание высказать предположение о существенной роли инактивации дофаминергической системы в формировании определенных аффективных расстройств.
Таким образом, у лиц с высокостереотипным аномальным сексуальным поведением в период, предшествующий противоправному деянию, а также непосредственно во время реализации девиан-тных сексуальных побуждений могут отмечаться разнообразные аффективные расстройства, которые оказываются корреляционно связаны с нарушениями клеточного и гуморального иммунитета и гипоактивностью дофаминергической системы.
При анализе клинических данных, характеризующих психопатологическое оформление деликта, были обнаружены корреляции между аффективным сужением сознания, проявляющегося зрительной и слуховой гипостезией, тактильными расстройствами и повышенным содержанием АЕ-РОК (р=0,05), ^-1р (р=0,003), Т-хелперов с фенотипом CD4+ (р=0,02), Т-клеток с фенотипом CD3+ (р=0,04) и сниженной концентрацией ДОФУК (р=0,01).
95
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
Таблица 2. Корреляционные связи между клиническими и нейроиммунохимическими характеристиками
#
Нейроиммуннохимический показатель Психопатологический феномен Вероятность связи двух параметров, вычисленная методом логит-регрессии
Фракция активных Т-клеток (фракция АЕ-РОК) Экзальтация 0,04
Аффективное сужение сознания 0,05
Т-клетки Парастезии 0,04
Изменение течение времени 0,008
Т-хелперы Утрата способности эмоциональных переживаний 0,05
Депрессивные и тревожно-депрессивные расстройства 0,05
Отчуждение психического «Я» 0,04
Отщепление двигательной активности 0,009
Гипостезия 0,02
В-1дМ+ Ненасыщаемость влечения 0,05
Утрата способности эмоциональных переживаний 0,007
В-1дв+ Утрата способности эмоциональных переживаний 0,006
Искажение восприятия двигательной активности 0,02
CD2+DR+ Ненасыщаемость влечения 0,01
CD4+ Неодолимость фантазий 0,05
Депрессивные и тревожно-депрессивные расстройства 0,08
Амфитимия 0,001
Утрата способности эмоциональных переживаний 0,02
Усиление интероцептивных ощущений 0,04
Искажение восприятия двигательной активности 0,009
Гиперстезия зрительного и слухового восприятия 0,001
1Ь-1 в Депрессивные и тревожно-депрессивные расстройства 0,02
Аутопсихическая деперсонализация 0,04
Парастезии 0,02
Гипостезия зрительного и слухового восприятия 0,0003
Изменение течения времени 0,04
Диссоциативное расстройство 0,04
Аффективное сужение сознания 0,06
1Ь-2 Ненасыщаемость влечения 0,03
Норадреналин Ненасыщаемость влечения 0,009
ДОФУК Амфитимия 0,06
Усиление интероцептивных ощущений 0,03
Наплыв мыслей 0,03
Гиперстезия зрительного и слухового восприятия 0,07
Парастезии 0,01
Изменение течения времени 0,002
Серотонин Ненасыщаемость влечения 0,009
Изменение течения времени 0,02
Ф
Аффективное сужение сознания могло сопровождаться и иными расстройствами, например, изменением восприятия течения времени, коррелировавшим с концентрацией ДОФУК (р=0,002), серото-нина (р=0,02), !Ь-1р (р=0,04), Т-клеток с фенотипом CD3+ (р=0,008); аутопсихической деперсонализацией, имеющей связи с количеством Т-хелпе-ров с фенотипом CD4+ (р=0,04); соматопсихичес-кой деперсонализацией, которая коррелировала
96
с B-!gG (р=0,05), CD4+ (р=0,02) и Т-хелперами с фенотипом CD4+ (р=0,009).
В целом можно отметить, что психопатологические признаки, характеризующие компульсивную реализацию аномальных сексуальных представлений и тесно связанные с временным психическим расстройством в виде диссоциации психической деятельности, имели корреляции с такими нарушениями в иммунохимическом статусе подэкспертных,
Российский психиатрический журнал № 5, 2011
как концентрации ДОФУК, серотонина, а также содержание IL-1ß и различных фракций Т-клеток. Таким образом, снижение активности дофаминергической системы, вероятно, не только обусловливает стереотипизацию поведения, но и определяет его психопатологическое своеобразие при реализации аномальных представлений.
Заключение
Подводя итог, следует отметить, что выявленные у лиц с высокостереотипным аномальным сексуальным поведением отклонения в нейроиммунохи-мическом статусе носят разнообразный характер, охватывая нарушения в клеточном и гуморальном иммунитете, распределении цитокинов и нейро-трансмиттеров.
Полученные данные дают основание предполагать, что в основе стереотипизации парафилий лежит гипоактивность центральных дофаминер-гических механизмов, затрагивающая в первую очередь лобные отделы больших полушарий. Это создает дисбаланс во взаимодействии указанных структур с другими морфологическими образованиями, что представляет собой патобиологические предпосылки для флюктуаций сознания при реализации парафильных побуждений.
В целом психопатологическая картина девиант-ного поведения у лиц с высокостереотипным аномальным сексуальным поведением складывается из синдромальной триады, включающей обсес-сивные нарушения и аффективные расстройства, которые непосредственно предшествуют диссоциативным расстройствам. Клинические признаки и нейроиммунохимические особенности находятся в сложном корреляционном взаимоотношении. Так, обсессивные нарушения оказываются связаны с содержанием серотонина, норадрена-лина и цитокинов, аффективные - с особенностями клеточного и гуморального иммунитета, а симптомы компульсивности - с содержанием цито-кинов и дофамина и распределением фракций Т-клеток.
Полученные данные позволяют предполагать наличие сложных основ парафильного поведения, патобиологическими предпосылками которого являются нарушения во взаимодействии нервной и иммунной систем, дисбаланс во взаимоотношении различных образований головного мозга (фронтальных отделов и диэнцефальных образований), что в целом обусловливает своеобразное психопатологическое оформление парафильного акта и нарушения произвольной осознанно-волевой регуляции поведения.
Сведения об авторах
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрав-соцразвития России» (Москва):
Чехонин Владимир Павлович - академик РАМН, профессор, руководитель Отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии E-mail: [email protected]
Гурина Ольга Ивановна - доктор медицинских наук, руководитель лаборатории нейрохимии Отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии E-mail: [email protected]
Каменсков Максим Юрьевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории судебной сексологии E-mail: [email protected]
Ткаченко Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе E-mail: [email protected]
Агаларзаде Гульшад Башаровна - научный сотрудник лаборатории нейрохимии Отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии E-mail: [email protected]
Ковалева Ирина Александровна - кандидат биологических наук, научный сотрудник лаборатории нейрохимии Отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии E-mail: [email protected]
Филатова Татьяна Сергеевна - кандидат биологических наук, старший научный сотрудник лаборатории нейрохимии Отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии E-mail: [email protected]
Юсупова Инесса Усмановна - кандидат биологических наук, старший научный сотрудник лаборатории нейрохимии Отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии E-mail: [email protected]
Российский психиатрический журнал № 5, 2011 97
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
Литература
#
1. Абрамов В.В., Абрамова Т.Я. Асимметрия нервной, эндокринной и иммунной систем (Сиб. отд-ние РАМН, Ин-т клин. иммунологии, Новосиб. гос. пед. ун-т., каф. спец. и коррекц. психологии). - Новосибирск: Наука, 1996. - 97 с.
2. Бакуменко Л.П. Влияние экстракраниальной микрополяризации на формирование влечения к алкоголю в эксперименте // Невропатология и психиатрия. Республ. межвед. сб. Вып. 17. - Киев, Здоровье, 1988. -С. 106-110.
3. Болдырева Г.Н. Электрическая активность мозга человека при поражении диэнцефальных и лимбических структур. -М.: Наука: МАИК «Наука/Интерпериодика», 2000. - 181 с.
4. Егоров А.Ю. Нехимические (поведенческие) аддикции (обзор) // Аддиктология. - 2005. - № 1. - С. 65-77.
5. Залевский Г.В. Психическая ригидность в норме и патологии. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1993. - 272 с.
6. Идова Г.В. Клеточные механизмы иммуномодулирующего действия нейромедиаторных систем. Значение костного мозга // Бюл. СО РАМН. - 1994. - № 4. - С. 52-56.
7. Киренская А.В. Нейрофизиологические механизмы девиан-тного сексуального поведения // Аномальное сексуальное поведение / Под ред. А.А. Ткаченко, Г.Е. Введенского. -СПб.: Юридический центр пресс, 2003. - С. 428-462.
8. Киренская А.В. Изучение молекулярно-биологических, нейрохимических, иммунологических, нейрофизиологических аспектов патогенеза шизофрении. Оценка содержания основных нейромедиаторов в крови (дофамин, норадреналин, серотонин, глутамат, глицин, ГАМК) с анализом корреляции между нейрофизиологическими и нейрохимическими показателями у психически здоровых лиц и больных шизофренией // Отчет о научно-исследовательской работе. - М., 2009.
9. Киренская А.В., Ткаченко А.А., Лазарев И.Е. и др. Нейрофизиологические механизмы фиксированных форм аномального сексуального поведения // Рос. психиатр. журн. - 2010. - № 1. - С. 53-62.
10. Ковалева И.А. Особенности метаболизма моноаминов при парафилиях: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997.
11. КорнетовН.А.Психогенная депрессия (клиника, патогенез). -Томск: Изд-во Том. ун-та, 1993. - 239 с.
12. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия. - М.: Академический Проект; Екатеринбург: Деловая книга, 2000. - 460 с.
13. Крыжановский Г.Н., Магаева С.В., Макаров С.В. и др. Нейроиммунопатология: Руководство. - М.: Изд-во НИИ общей патологии и патофизиологии, 2003. - 438 с.
14. ЛурияА.Р. Основы нейропсихологии (учебное пособие для студентов высших учебных заведений). - М.: Академия, 2003. - 384 с.
15. Ткаченко А.А. Аномальное сексуальное поведение. -М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 1997. - С. 32-82.
16. Хомская Е.Д., Батова Н.Я. Мозг и эмоции (нейропсихологи-ческое исследование). - М.: Изд-во МГУ, 1992.
17. Яковлева Е.Ю. Клинико-патогенетические и динамические особенности кратковременных психических расстройств у лиц, совершивших сексуальные правонарушения,
и их судебно-психиатрическая оценка: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2001. - 330 с.
18. Brunner H.G., Nelen M, Breakefield X.O. et al. Abnormal behavior associated with a point mutation in the structural gene for monoamine oxidase A // Science. - 1991. - Vol. 262. -P. 578-580.
19. Coccaro E.F. Central neurotransmitter function in human aggression and impulsivity // Neurobiology and Clinical Views on Aggression and Impulsivity / Eds M. Maes, E. Coccaro. -Chichester: Wiley, 1999. - P. 143-168.
20. Dawson M.E., Schell A.M., Swerdlov N.R. et al. Cognitive, clinical and neurophysiological implications of startle modification // Attention and Orienting. Sensory and Motivational Processes / Eds P.J. Lang, R.F. Simons. - 1997. - P. 257-279.
21. Dubovsky S.L. Beyond the serotonin reuptake inhibitors: rationales for the development of new serotonergic agents // J. Clin. Psychiatry. - 1994. - Vol. 55 (suppl.). - P. 34-44.
22. Faraj B.A., Camp V.M., Davis D.C. et al. Elevated concentrations of dopamine sulfate in plasma of cocaine abusers // Biochem. Pharmacol. - 1993. - Vol. 46 (8). - P. 1453-1457.
23. Fink J.S., Smith G.P. Mesolimbic and mesocortical dopaminergic neurons are necessary for normal exploratory behavior in rats // Neurosci. Lett. - 1980. - Vol. 17 (1-2). - P. 61-65.
24. Fink J.S., Smith G.P. Relationships between selective denervation of dopamine terminal fields in the anterior forebrain and behavioral responses to amphetamine and apomorphine // Brain Res. - 1980. - Vol. 201 (1). - P. 107-127.
25. Kang D.H., Davidson R.J., Coe C.L. et al. Frontal brain asymmetry and immune function // Behav. Neurosci. - 1991. -Vol. 105 (6). - P. 860-869.
26. Klemm W.R., Stevens R.E. 3rd. Alcohol effects on EEG and multiple-unit activity in various brain regions of rats // Brain Res. -1974. - Vol. 70 (2). - P. 361-368.
27. Kogan B.M., Tkachenko A.A., Drozdov A.Z. et al. Monoamine metabolism in different forms of paraphilias // Zh. Nevropatol. Psikhiatr. Im. S.S. Korsakova. - 1995. - Vol. 95. - P. 52-56.
28. Langevin R., Bain J., Wortzman G. Sexual sadism: brain, blood, and behavior // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 1988. - Vol. 528. -P. 163-171.
29. Maes M., van West D., De Vos N. et al. Lower baseline plasma cortisol and prolactin together with increased body temperature and higher mCPP-induced cortisol responses in men with pedophilia // Neuropsychopharmacology. - 2001. - Vol. 24 (1). -P. 37-46.
30. Mehlman P.T., Higley J.D., Faucher I. et al. Low CSF 5-HIAA concentrations and severe aggression and impaired impulse control in nonhuman primates // Am. J. Psychiatry. - 1994. -Vol. 151 (10). - P. 1485-1491.
31. Mine K., Okada M., Mishima N. et al. Plasma-free and sul-foconjugated MHPG in major depressive disorders: differences between responders to treatment and nonresponders // Biol. Psychiatry. - 1993. - Vol. 34 (9). - P. 654-660.
32. Nance D.M., Rayson D., Carr R.I. The effects of lesions in the lateral septal and hippocampal areas on the humoral immune response of adult female rats // Brain Behav. Immun. -1987. - Vol. 1 (4). - P. 292-305.
98
33. Praag H.M., Asnis GM, Kahn R.S. et al. Monoamines and abnormal behaviour. A multi-aminergic perspective // Br. J. Psychiatry. - 1990. - Vol. 157. - P. 723-734.
34. Praag H.M. 5-HT-related, anxiety- and/or aggression-driven depression // Int. Clin. Psychopharmacol. - 1994. -Vol. 9 (suppl. 1). - P. 5-6.
35. Rasmussen S.A., Goodman W.K, Woods S.W. et al. Effects of yohimbine in obsessive compulsive disorder // Psychopharmacology (Berl.). - 1987. - Vol. 93 (3). -P. 308-313.
36. Reddy M.M, Pinyavat N, Grieco M.H. Interleukin 2 augmentation of natural killer cell activity in homosexual men with acquired immune deficiency syndrome // Infect. Immun. -1984. - Vol. 44 (2). - P. 339-343.
37. Rogeness G.A., Cepeda C, Macedo C.A. et al. Differences in heart rate and blood pressure in children with conduct disorder, major depression, and separation anxiety // Psychiatry Res. -1990. - Vol. 33 (2). - P. 199-206.
38. SanchezC. 5-HT1A receptors in the treatment of aggression and impulse control disorders // Neurobiology and Clinical Views on Aggression and Impulsivity / Eds M. Maes, E. Coccaro. -Chichester: Wiley, 1999. - P. 183-196.
39. Spoont M.R. Modulatory role of serotonin in neural information processing: Implication for human psychopathology // Psychol. Bull. - 1992. - Vol. 112 (2). - P. 330-350.
40. Stein M., Keller S.E., Schleifer S.J. Stress and immunomodulation: the role of depression and neuroendocrine function // J. Immunol. - 1985. - Vol. 135, N 2 (suppl.) - P. S827-S833.
