CC BY
380
НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ТРОМБОФИЛИИ
А.П. Момот1, Г.В. Сердюк1, Е.Е. Григорьева2, А.Е. Селиванов4, М.Г. Николаева3, В.А. Гурьева5
1 Алтайский филиал «Гематологический научный центр» РАМН
ул. Малахова, 51, Барнаул, Россия, 656050
2 Комитет по делам здравоохранения администрации г. Барнаула
ул. Никотина, 59a, Барнаул, Россия
3 Городской центр планирования семьи и репродукции пр. Комсомольский, 35, Барнаул, Россия, 6560
4 Медицинский центр «ДНК-диагностика» ул. А. Петрова, 51, Барнаул, Россия, 656000 5 Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ПСС Алтайский государственный медицинский университет пр. Ленина, 40, Барнаул, Россия, 656038
В работе определены ассоциации наиболее часто встречающихся наследственных вариантов тромбофилии с синдромом привычной потери плода у женщин, проживающих на территории Алтайского края. Обследовано 115 пациенток с привычным невынашиванием беременности и 572 девочки-подростка на носительство тромбогенных ДНК-полиморфизмов. Встречаемость тромбоген-ных полиморфизмов генов в случайной выборке учащихся г. Барнаула определена в 29,1% наблюдений и в 83,4% у женщин с привычным невынашиванием беременности. Межгенные ассоциации, обусловливающие склонность к тромбообразованию, определены в случайной выборке подростков в 4,2% случаев и в 53,0% наблюдений у женщин с синдромом потери плода.
Невынашивание беременности является одной из проблем в акушерстве по своей социальной значимости. Так, по данным статистики на эту акушерскую патологию приходится 20—25% от числа всех беременностей. Причины невынашивания беременности чрезвычайно разнообразны и зависят от многих факторов, некоторые из которых хорошо изучены. Однако, по данным различных авторов, у 20—40% женщин с невынашиванием беременности причина прерывания беременности остается до конца неясной. Наличие тромбофилии — повышенной склонности к тромбозу, сопряжено со значительным увеличением риска развития осложнений беременности, в том числе и таких, как синдром потери плода [4, 10, 11, 12, 13, 19].
В настоящее время установлено, что некоторые аллельные варианты генов связаны со значительным повышением риска развития тромбозов при наличии мутации или ДНК-полиморфизма, приводящих к аномалии свертывающей системы крови, в том числе при наличии полиморфизма генов фактора V Лейден (Arg506Gln), фактора II — протромбина (20210 G/A), ингибитора активатора плазминогена 1 типа — ПАИ-1 (675 5G/4G), фермента метилентетрагидрофолат-редуктазы — МТГФР (Ala222Val), ответственного за метаболизм метионина и патологического накопления в крови гомоцистеина [2, 15, 18].
Этот генетический «груз» передается по наследству, может не иметь симптомов заболевания и с наибольшей вероятностью реализуется при появлении до-
полнительных факторов тромбогенного риска — беременность, хирургическое вмешательство, травма, опухоли, стрессовые реакции, прием гормональных препаратов с целью контрацепции или заместительной терапии и др. В настоящее время, в том числе и в России, активно ведутся исследования, направленные на выяснение роли носительства тромбогенного ДНК-полиморфизма не только в структуре тромбозов и тромбоэмболий, но и в структуре репродуктивных потерь, большинство из которых впервые клинически проявляются во время беременности [8, 9, 16, 17]. Определение некоторых известных тромбогенных ДНК-полиморфизмов представляло, на наш взгляд, большой практический интерес для целенаправленного выявления генетической тромбофилии при таких акушерских осложнениях, как невынашивание беременности.
Целью исследования явилось определение ассоциации носительства ал-лельных вариантов фактора V (Arg506Gln), фактора II — протромбина (20210 G/A), ПАИ-1 (675 5G/4G) и МТГФР (Ala222Val) с привычным невынашиванием беременности у женщин, проживающих на территории Алтайского края.
Материалы и методы. Для определения генетических тромбогенных полиморфизмов, как видно из таблицы, были включены 115 женщин (средний возраст 28,6 ± 1,4 года) с угрозой прерывания беременности, имеющие отягощенный акушерский анамнез (две и более неразвивающихся беременности раннего срока, самопроизвольные выкидыши в поздних сроках, преждевременные роды или антенатальную гибель плода) без явной гинекологической, инфекционной или эндокринной патологии.
Таблица
Исходы беременности у обследованных женщин с синдромом потери плода в анамнезе (п = 190)
Исходы беременности Число наблюдений Удельный вес, %
Нормальные роды 37 17,1
Выкидыши в ранние сроки 131 60,4
Выкидыши в поздние сроки 19 8,8
Антенатальная гибель плода 16 7,3
Преждевременные роды 14 6,4
Всего беременностей 217 100
Все пациентки прошли анкетирование по разработанному нами алгоритму, что позволило провести учет клинико-анамнестических данных и отягощенного личного и/или семейного тромботического анамнеза. Всего было проанализировано 217 беременностей и 180 случаев репродуктивных потерь. В исследование не были включены женщины с приобретенными вариантами гематогенной тромбофилии, в том числе с антифосфолипидным синдромом.
Для оценки встречаемости и структуры носительства тромбогенных ДНК-полиморфизмов среди населения проведено генетическое тестирование методом полимеразной цепной реакции в свободной выборке у 572 жительниц г. Барнаула Алтайского края в возрасте 12—15 лет.
Результаты. По результатам анализа в свободной выборке школьниц г. Барнаула было определено, что 29% из них (п = 166) имели те или иные генетические маркеры склонности к тромбообразованию (рис. 1).
МТСРР! МТСРР! РАМ РАМ Фактор V Фактор II МТСРР! + гетеро- гомо- гетеро- гомо Лейден гетеро- + РАМ зигота зигота зигота зигота гетеро- зигота гетеро-
зигота зиготы
■ Встречаемость, % □ Число наблюдений Рис. 1. Частота встречаемости носительства полиморфизма генов — участников гемостатических реакций у жительниц г. Барнаула 12—15 лет (п = 572)
Встречаемость единичной генетической аномалии выявлена при этом в 24,8%, причем наиболее высокая частота гетерозиготного носительства отмечена по МТГФР (12,9%) и по PAI-1 (9,3%), что отличается по распространенности от данных, приведенных рядом отечественных авторов [3,5,6,8,9]. Гетерозиготный вариант полиморфизма гена фактора V Лейден определен в 1,6% наблюдений, а гена протромбина — в 0,2%. Выявляемость гомозигот была весьма невелика и составила в гене МТГФР 0,7% и 0,2% по PAI-1. Еще одной интересной характеристикой обследованных лиц контрольной группы явилась частота выявляемых комбинаций аллельного полиморфизма генов. Нами найдено сочетание лишь двух генетических дефектов в виде гетерозигот по МТГФР и PAI-1 (4,2% наблюдений).
В группе женщин с невынашиванием беременности при молекулярно-генетическом тестировании частота аллельных полиморфизмов была в 3,4 раза выше (в сравнении с контрольной группой) и составила 83,4% (п = 96) (рис 2).
Рис. 2. Встречаемость тромбогенных мутаций и полиморфизмов у женщин с невынашиванием беременности (п = 115)
Преобладающим в этой группе было носительство отдельных гетерозиготных вариантов полиморфизмов в генах МТГФР (34,9%) и PAI-1 (39,6%). Мульти-генные формы тромбофилии были выявлены у 53 (46,1%) женщин, что в 11 раз превышало соответствующие показатели в контрольной группе. Комбинация двух генных дефектов выявлена у 36,5% обследованных (преимущественно МТГФР + + PAI-1), 3 вариантов — у 9,6% обследованных, причем в комбинации полиморфизма генов протромбина, МТГФР и PAI-I в 36,3% случаев и протромбина, PAI-I и фактор V Лейден также в 36,3% наблюдений.
У женщин с невынашиванием беременности индивидуальный тромботиче-ский анамнез был выявлен в 28 случаях (24,3%), в том числе в 2-х при нормозигот-ном носительстве, у 11 (9,6%) — при носительстве одной генетической аномалии, у 8 (6,9%) — при двух генетических дефектах и у 7 (6,1%) — при сочетании трех аллельных полиморфизмов. Отягощенный семейный тромботический анамнез (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, тромбозы периферических сосудов) выявлен в 13% случаев при наличии одной аномалии, в 19% — при двух и в 7,8% — при сочетании трех генетических дефектов (рис. 3).
Рис. 3. Встречаемость полиморфизма генов у женщин с тромботическим анамнезом (личным и семейным) при невынашивании беременности (п = 75)
Таким образом, по результатам наших предварительных исследований можно сделать следующие выводы:
1. У женщин с репродуктивными потерями, обусловленными невынашиванием беременности, выявлена высокая частота генетических тромботических дефектов и их ассоциаций (в сравнении с результатами в случайной выборке девочек-подростков, жителей г. Барнаула). Определен высокий удельный вес носитель-ства полиморфизма генов ПАИ-1 и МТГФР. Раннее выявление этих генетических аномалий, а также мутации фактора V Лейден и протромбина, является, на наш взгляд, обязательным для девушек и женщин фертильного возраста.
2. Проведение анкетирования женщин перед планированием беременности дает новые возможности к формированию групп риска по невынашиванию беременности и по тромбоэмболическим осложнениям.
3. Пациенткам, имеющим генетически обусловленные факторы тромбоген-ного риска, показано динамическое исследование системы гемостаза с определением уровня маркеров тромбинемии (растворимый фибрин, D-димер) и функциональной активности тромбоцитов.
4. У девочек и женщин с выявленными тромбогенными ДНК-полиморфизмами необходимо обследование кровных родственников для внесения их в группу тромбогенного риска.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Доброхотова Ю.Э. Факторы риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей у беременных без варикозной болезни / Ю.Э. Доброхотова, Н.В. Болкунова, А.Д. Ли, Э.М. Джобава // Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. — 2008. — № 5. — С. 54—69.
[2] Васильев С.А. Роль наследственности в развитии тромбозов / С.А. Васильев, В.Л. Виноградов // Тромбоз, гемостаз и реология. — 2007. — № 3. — С. 3—14.
[3] Воробьева Н.А. Клинико-лабораторная диагностика тромбоэмболии легочной артерии / Н.А. Воробьева, И.А. Пономарева. — Архангельск: Сев. ГМУ, 2007. — 137 с.
[4] Зайнулина М.С. Тромбофилии в акушерской практике / М.С. Зайнулина, Е.А. Корнюши-на и др.; под ред. Э.К. Айламазяна. — Спб.: Изд-во Н-Л ООО, 2005.— 41 с.
[5] Калашникова Е.А. Частота мутации в генах V фактора (FV Leiden), протромбина (G20210A) и 5,10-метиленгидрофолатредуктазы (С677Т) у русских / Е.А. Калашникова, С.Н. Кокаровцева, Т.Ф. Коваленко и др. // Медицинская генетика. — 2006. — № 5(7). — С. 27—29.
[6] Капустин С.И. Молекулярно-генетические аспекты патогенеза венозного тромбоэм-болизма: Автореф. дис. ... д-ра биол. наук / С.И. Капустин. — СПБ., 2007. — 41 с.
[7] Макацария А.Д. Тромбофилии и противотромбофилическая терапия в акушерской практике / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе. — М.: Триада-X, 2003.— 904 с.
[8] Никитина Л.А. Молекулярно-генетические маркеры невынашивания беременности и плацентарной недостаточности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л.А. Никитина. — М., 2007. — 24 с.
[9] Озолиня Л.А. Распространенность мутаций в генах фактора V (G1691 A, Leiden), протромбина (G20210A) и метилентетрагидрофолатредуктазы (С677Т) среди беременных московской популяции и их связь с патогенезом / Л.А. Озолиня, Л.И. Патрушев, Н.Ю. Шполянская и др. // Тромбоз, гемостаз и реология. — 2001. — № 1(5). — С. 47—53.
[10] Радзинский В.Е. Биохимия плацентарной недостаточности / В.Е. Радзинский, П.Я. Смаль-ко. — М.: Изд-во Российского университета дружбы народов, 2001. — 169 с.
[11] Репина М.А. Наследственные нарушения системы гемостаза и беременность: методические рекомендации / М.А. Репина, Г.Ф. Сумская, Е.Н. Лапина; под ред. Э.К. Айламазя-на. — СПб.: Изд-во Н-Л, 2008. — 40 с. — (Серия Ex Libris «Журнал акушерства и женских болезней»).
[12] Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2006. — 1056 с.
[13] Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова. — М.: Триа-да-Х, 2002. — 304 с.
[14] Brenner B. Thrombophilia and fetal loss // Seminars in Thromb Haemost. — 2003. — Vol. 29 (2). — P. 165—170.
BecTHHK Py^H, cepua Медицина, 2009, № 6
[15] Dudding T.E. The association between adverce pregnancy outcomes and maternal factor V Leiden genotype: a meta analysis / T.E. Dudding., J. Attia // Thromb. Haemost. — 2004. — V. 91. — P. 290—295.
[16] Krivak T.C. Venous Thromboembolism in obstetrics and gynecology / T.C. Krivak, K.K. Zorn // Obstet Gynecol. — 2007. — Vol. 109. — № 3. — P. 761—777.
[17] Rey E. Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analysis / E. Rey, S.P Kahn., V. David, I. Shrier // Lancet. — 2003. — V. 361. — P. 901—908.
[18] Stefano V. The risk of recurrent venous thromboembolism among heterozygous carriers of the G20210A prothrombin gene mutation / V. Stefano, I. Martinelli, P.M. Mannucci et al. // Br J Haematol. — 2001. — Vol. 113. — № 3. — P. 630—635.
[19] Walker I.D. Thrombophilia in pregnancy / I.D. Walker // J Clin Pathol. —2000. — № 53. — P. 573—580.
PREGNANCY MISCARRIAGES AND GENETICALLY DETERMINED THROMBOPHILIAS
Momot A.P.1, Serduk G.V.1, Grigorieva E.E.2, Selivanov E.V.4, Nikolayeva M.G3, Gurieva V.A.5
Hematologic Scientific Center RAMH Altay Department Malachova str., 51, Barnaul, Russia
Health Care Committee of Barnaul City Administration City Center of Family Planing and Reproduction
Komsomolskyprospect, 35, Barnaul, Russia
ASMU, Obstetrics and Gynecology department № 2, FCE and PSS Lenina prospect, 40, Barnaul, Russia
Most frequent associations of hereditary forms of thrombofilias were determined in women with a syndrom of reccurent miscarriages, living on the territory of Altay Region. The study included 115 patients with reccurent miscarriages of pregnancy and 572 adolescent girls examined for carriage of throm-bogenic DNA-polymorfisms. The frequency of thrombogenic polymorfisms in random sample of schoolgirls in Barnaul was 29,1% and in women with recurrent pregnancy miscarriages — 83,4%. Intergenic associations, which could determine susceptibilty to thrombogenesis were found in random sample of adolescents in 4,2% of cases and in 53,0% of cases in women with syndrom of reccurent fetal loss.
