CC BY
106
РОЛЬ ТРОМБОГЕННЫХ ДНК-ПОЛИМОРФИЗМОВ В ВЫБОРЕ МЕТОДОВ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ
А.П. Момот1, Е.Е. Григорьева2, М.Г. Николаева3, Г.В. Сердюк1, Л.В. Аккер2
'Гематологический научный центр РАМН Алтайский филиал пр. Ленина, 40, Барнаул, Россия, 656038
2 Кафедра акушерства и гинекологии № 2 АГМУ пр. Ленина, 40, Барнаул, Россия, 656038
Городской центр планирования семьи и репродукции пр. Комсомольский, 35, Барнаул, Россия, 356049
Показана необходимость проведения тестирования на тромбогенные ДНК-полиморфизмы перед назначением методов гормональной контрацепции. Предложенный алгоритм обследования позволяет выявить генетически обусловленные гемостазиологические противопоказания к назначению комбинированных оральных контрацептивов. Основную группу риска по возникновению и манифестации тромботического процесса представляют женщины с отягощенным семейным тромботическим анамнезом и/или наличием отдельных проявлений сосудистой ишемии, носительство тромбогенных ДНК-полиморфизмов в этом случае встречается достоверно чаще в 2,1—3,1 раза, чем в группе здоровых женщин. По мнению авторов, носительство полиморфизма РА1-1 должно относиться к факторам, исключающим применение комбинированных оральных контрацептивов ввиду тесной связи тяжелых тромботических проявлений с дефектами фиб-ринолиза.
Достаточно хорошо известна роль генетически обусловленных тромбофилий или состояний, при которых имеется врожденная склонность к раннему возникновению и рецидивированию тромбозов. Причем реализация клинически значимого события — возникновения тромбоза, происходит, как правило, при наличии или появлении дополнительных факторов риска, важными из которых являются наступление беременности, прием гормональных контрацептивов или заместительной гормональной терапии, оперативное вмешательство и другие ятрогенные воздействия. Связь приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с тромбогенными сдвигами в системе гемокоагуляции, возникновением тромбо-эмболической болезни интенсивно изучается в мире последние 20 лет. Полученные в последнее десятилетие данные о наследственных формах тромбофилий, их высокой распространенности в популяции должны, на наш взгляд, обязательно учитываться при назначении гормональной контрацепции.
Согласно медицинским критериям приемлемости для использования методов контрацепции, разработанным Всемирной Организацией Здравоохранения в 2004 году, тромбогенные мутации (фактор V Лейден, мутация протромбина, дефицит протеина S, недостаточность протеина С и антитромбина III) являются абсолютным противопоказанием для применения КОК (категория «4») [6]. Это оправдывается рядом сообщений специалистов, согласно которым наличие уже ге-
терозиготной мутации фактор V Лейден на фоне приема гормональных контрацептивов увеличивает риск венозного тромбоза в 35—50 раз, тот же вариант мутации протромбина [20210 G/A] в комбинации с КОК потенциирует риск тромбозов церебральных вен в 15 раз (А.Д. Макацария, Р.А. Саидов, 2005; J.M. Kemmeren, 2001) [5, 12], а полиморфизм генов, кодирующих метилентетрагидрофолатредук-тазу — МТГФР в этих же условиях увеличивает риск тромбозов в 15 раз (М.В. Котельников, 2006; J.M. Kemmeren, 2001) [4, 12]. В ряде исследований отмечается и патогенетическая значимость носительства сочетаний генетических дефектов для риска возникновения тромботического процесса (С.И. Капустин, 2007; Л.А. Озолиня с соавт., 2001) [3, 8].
Тем не менее роль ген-генных взаимодействий для реализации тромбоген-ных эффектов при использовании гормональной контрацепции в настоящее время неизвестна и требует проведения специальных исследований. В ряде работ отечественных и зарубежных ученых показана тесная связь акушерских осложнений (преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, мертворождение) (М.А. Репина и соавт., 2008) [10] и тяжелых тромботических проявлений (тромбоэмболии легочной артерии, тромбоз глубоких вен) с дефектами фибринолиза, обусловленными полиморфизмом ингибитора активатора плаз-миногена I типа (PAI-I) (Н.А. Воробьева, И.А. Пономарева, 2007; O. Toth et а!, 2005) [1, 13].
Большой практический интерес представляет определение этого и ряда других известных тромбогенных ДНК-полиморфизмов, а также их сочетаний, у женщин, потенциальных пользователей КОК, обратившихся для консультации по поводу применения гормональной контрацепции.
Цель исследования: определить категории приемлемости для назначения гормональной контрацепции (согласно рекомендациям ВОЗ, 2004 г.) с учетом данных обследования женщин по носительству тромбогенных ДНК-полиморфизмов.
Материалы и методы исследования. В исследование были включены 87 женщин фертильного возраста (средний возраст 27,0 ± 3,7 года) без патологии репродуктивной функции при активном обращении с целью подбора адекватного метода контрацепции. Выборка женщин была неслучайной. Обращение к городскому специалисту по контрацепции следовало в связи с возникшими осложнениями на фоне приема КОК (34 пациентки), по направлению врачей территориальных женских консультаций в связи с трудностями подбора КОК (12). Остальные женщины (41) обратились для консультации без направления. Перед назначением препаратов гормональной контрацепции все женщины прошли двухэтапное обследование. Первый этап предусматривал клиническую оценку общесоматического статуса для выявления возможных известных противопоказаний для применения гормональной контрацепции, второй этап включал тестирование полимеразной цепной реакцией (ПЦР) на носительство фактор V Лейден [Arg506Gln], мутацию протромбина [20210 G/A], полиморфизм генов, кодирующих метилентетрагид-рофолатредуктазу — МТГФР [Ala222Val], и ингибитора активатора плазминоге-на I типа (PAI-I) [-675 5G/4G].
Результаты. При опросе женщин было установлено, что 23 из них (26,4%) имели отягощенный семейный тромботический анамнез, в том числе в 16,1% — эпизоды венозного тромбоэмболизма, в 12,6% — инфаркт миокарда и в 4,6% — острое нарушение мозгового кровообращения. Клинические признаки тромбофи-лии при оценке общесоматического статуса выявлены у 23 обратившихся (26,4%), в том числе в виде мигренеподобных болей (18,4%), периодически возникающих болей в икроножных мышцах вне связи с физической нагрузкой (12,6%), выпадение полей зрения (1,2%). Заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы, которые могли ограничить прием КОК, обнаружены у 34 женщин (38,6%), причем 13 из них были с отягощенным семейным тромботическим анамнезом и/или симптомами сосудистой ишемии.
В соответствии с проведенным анамнестическим и клиническим обследованием, которым, как правило, руководствуются в клинической практике при назначении КОК, было определено, что 33 из 87 обратившихся женщин (38,0%) не имели противопоказаний для приема КОК (категория «1»), 41 женщина (47,1%) отнесена к категории «2» по шкале приемлемости и могут пользоваться КОК при условии регулярного врачебного контроля, а 13 пациенткам (14,9%) применение КОК не показано (категория «3») в силу высокого риска тромботиче-ских и ассоциированных с ними осложнений. Женщин с абсолютными противопоказаниями для назначения гормональной контрацепции (категория «4») выявлено не было (табл. 1).
Таблица 1
Распределение женщин по группам приемлемости использования КОК в зависимости от полноты обследования
Принимаемые во внимание показатели Катего рия «1» Катего рия «2» Категория «3» Категория «4»
всего уд.вес всего уд.вес всего уд.вес всего уд.вес
Данные анамнеза, общесоматического обследования 33 38,0% 41 47,1% 13 14,9% 0 0,00%
Генетическое тестирование 28 32,2% 7 8,0% 0 0,0% 52 59,8%
Второй этап обследования, предусматривающий генетическое тестирование, выявил у большинства обратившихся за консультацией женщин (67,8%) наличие врожденной формы тромбофилии, причем случай гомозиготного варианта носи-тельства (по PAI-I) определен лишь у одного человека (1,2%). У 17 из 87 женщин была определена мутация фактор V Лейден (19,5%), у 26 — мутация протромбина (29,9%) у 10 — полиморфизм МТГФР (11,5%) и у 20 — полиморфизм PAI-I (23,0%). Комбинация двух генных дефектов была определена в 14,8% наблюдений (13 человек), сочетание же трех вариантов патологии определено лишь в одном случае (1,2%). Важно отметить, что у всех женщин в ходе обследования был исключен антифосфолипидный синдром и другие гемостазиологические варианты гематогенной тромбофилии. По литературным данным частота этих тромбогенных ДНК-полиморфизмов в европейской популяции существенно ниже и составляет соответственно 3—4%, 1,5—2%, 10—12% и около 1% (А.П. Момот, 2006; А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, 2004; M. Andrew et al., 2000) [5, 7, 11], хотя имеются и отличные от приведенных данные [1, 2, 14]. Полученная с европейскими дан-
ными разница, на наш взгляд, связана с неслучайностью выборки для формирования группы обследуемых.
Нами было сопоставлено носительство генетических протромботических аномалий с признаками тромбофилии в индивидуальном и/или семейном анамнезе, по которым обратившиеся были разделены на две группы. Первую составили 33 женщины с отягощенным семейным анамнезом и/или наличием отдельных проявлений сосудистой ишемии, вторую — 54 обратившихся без вышеперечисленных отклонений (табл. 2). Проведенный анализ показал, что суммарная доля носителей обозначенных генных дефектов в 1-й группе составила 84,8% (28 из 33 женщин), тогда как у женщин 2-й группы — 54,4% (31 из 54 женщин). При этом встречаемость гетерозиготных аномалий фактор V Лейден, генов, кодирующего протромбин, полиморфизм МТГФР или PAI-I в 1-й и 2-й группах существенно отличалась и составила соответственно: 33,3% и 11,1%; 48,5% и 18,5%; 9,1% и 13,0%; 27,3% и 18,5%. Носительство гомозиготного полиморфизма PAI-I определено только в 1-й группе и в 1-м случае (3,3%).
Таблица 2
Встречаемость тромбогенных мутаций и полиморфизмов у женщин, обратившихся для выбора метода гормональной контрацепции
Носительство генетических тромботических аномалий Женщины первой группы,п = 33 Женщины второй группы,п = 54
абс. уд. вес. абс. уд. вес.
Нормозиготы 5 15,2% 23 42,6%
Мутация фактор V Лейден 11 33,3% 6 11,1%
Мутация протромбина 16 48,5% 10 18,5%
Полиморфизм МТГФ 3 9,1% 7 13,0%
Полиморфизм РАМ 9 27,3% 10 18,5%
Гомозигота PA11 1 3,0% 0 0,0%
Встречаемость тромбогенных ДНК-полиморфизмов в расчете на 1 женщину составила в 1-й группе 1,21, во 2-й — 0,60 ^ < 0,05). Наиболее важным критерием разницы явилось наличие в 1-й группе носительства межгенных комбинаций в 36,4% наблюдений, тогда как во 2-й — в 3,7% ^ < 0,001). Одновременное носительство мутации фактор V Лейден и мутации протромбина определено в 1 группе в 21,2% случаев, полиморфизм МТГФР в сочетании с полиморфизмом PAI-I — в 6,1%, ген-генное взаимодействие мутации фактор V Лейден и полиморфизма PAI-I — в 3,3%; комбинация полиморфизма PAI-I и мутации протромбина — в 3,3%, сочетание же трех вариантов патологии — полиморфизма МТГФР в сочетании с полиморфизмом PAI-I и мутацией протромбина — в 3,3% случаев. Во 2-й группе ген-генное взаимодействие выявлено у 3,7% женщин исключительно в комбинации мутации фактор V Лейден с полиморфизмом PAI-I (рис. 1).
Дополнительное исследование связи предрасположенности к тромбофилии (выявленной на этапе опроса) в сопоставлении с носительством генетических тромботических аномалий показало, что 13 женщин из 1-й группы (14,8%), имеющих отягощенный семейный тромботический анамнез и наличие отдельных проявлений ишемии, одновременно являются носителями аномальных генов в 100% случаев (табл. 3). При этом, встречаемость тромбогенных ДНК-полиморфизмов в расчете на 1 женщину в данной группе составила 1,9.
Рис. 1. Встречаемость ассоциаций тромбогенных ДНК-полиморфизмов у женщин при выборе метода контрацепции
Таблица 3
Зависимость частоты встречаемости тромботических ДНК-полиморфизмов от предрасположенности к тромбофилии (по данным опроса и объективного обследования)
Носительство Первая группа(п = 33) Вторая
генетических с отягощенным с наличием с отягощенным семей- группа
тромботических семейным отдельных ным тромботическим (П = 54)
аномалий тромботическим анамнезом проявлений сосудистой анамнезом и наличием отдельных проявлений
(П = 23) ишемии сосудистой ишемии
(П = 23) (П = 13)
абс. % абс. % абс. % абс. %
число число число число
Нормозиготы 5 21,7 0 0,00 0 0,00 23 42,6
Мутация фактор V 10 43,5 9 39,1 8 61,5 6 11,1
Лейден
Мутация 11 47,8 15 65,2 10 76,9 10 18,5
протромбина
Полиморфизм МТГФ 3 13,0 3 13,0 3 23,1 7 13,0
Полиморфизм PAI-I 5 21,7 7 30,4 4 30,8 10 18,5
(гетерозигота)
Полиморфизм PAI-I 0 0,00 1 4,4 0 0,00 0 0,00
(гомозигота)
Основным статистически значимым отличием этой группы женщин являлся высокий удельный вес носителей отдельных мутаций — фактор V Лейден и протромбина (61,5% и 76,9% соответственно), причем одновременное носительство этих аллелей зарегистрировано в 7 из 13 случаев (рис. 2).
Учет данных тестирования ПЦР на вышеуказанные тромбогенные ДНК-полиморфизмы позволил сформировать следующее распределение по категориям приемлемости гормональной контрацепции: 28 женщин (32,2%) не имели противопоказаний для назначения КОК (категория «1»), 7 (8,1%) составляли «2» категорию приемлемости и 52 пациенткам (59,8%) применение КОК оказалось не показанным (категория «4») (рис. 3).
Рис. 2. Удельный вес комбинаций тромботических ДНК-полиморфизмов ассоциированных и неассоциированных с семейным тромботическим анамнезом и проявлениями сосудистой ишемии
Рис. 3. Распределение женщин по группам приемлемости использования КОК в зависимости от полноты обследования
В «1» категорию мы отнесли нормозиготное носительство в отношении определяемых тромбогенных ДНК-полиморфизмов. Во «2» категорию были включены носители полиморфизма гена МТГФ в гетерозиготном варианте, поскольку этот вариант врожденной тромбофилии потенциально опасен накоплением в крови гомоцистеина, который вместе с эстрогенсоставляющей КОК оказывает выраженное протромботическое воздействие на сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза [5, 9]. Последнюю, «4» категорию, составили в наших наблюдениях 16,1% женщин — носителей межгенных комбинаций (в т.ч. PAI-I/фактор V Лейден, фактор V Лейден/протромбин, PAI-I/МТГФ, PAI-I/протромбин, PAI-I/МТГФ/протромбин). Мутация фактор V Лейден определялась в 8,1%, протромбина — в 19,5% и полиморфизма PAI-I — в 16,1% наблюдений. Отметим, что наличие мутации фактор V Лейден, мутации протромбина и их ассоциация были определены экспертами ВОЗ в 2004 году как абсолютные противопоказания для назначения КОК. Наряду
с этим, учитывая тесную связь тромботических проявлений с дефектами фибри-нолиза, обусловленными полиморфизмом РА1-1, мы считаем, что носительство данного полиморфизма также должно включаться в число абсолютных противопоказаний для приема КОК (рис. 4).
Рис. 4. Удельный вес отдельных тромбогенных ДНК-полиморфизмов их комбинаций, определяющих принадлежность женщин «4» категории приемлемости к применению КОК
Клинико-анамнестическое обследование женщин с целью определения групп приемлемости по использованию КОК показало, что 85,1% женщин не имели противопоказаний для назначения КОК. Между тем, согласно результатам дополнительно проведенного генетического тестирования, выявлено, что только 40,2% обратившихся женщин можно рекомендовать применение КОК в качестве метода контрацепции.
Полученные данные имеют неординарный характер в части расширения в клинической практике списка противопоказаний к применению средств гормональной контрацепции, содержащих этинилэстродиол. В качестве гормональной контрацепции также могут быть использованы гормональные контрацептивы про-гестеронового ряда (КПР), имеющие меньшее число ограничений к приему.
Мы определили критерии приемлемости для КПР в обследованной нами группе женщин. Согласно данным проведенного анамнестического и клинического обследования, определено, что 74 из 87 обратившихся женщин (85,1%) не имели противопоказаний для приема КПР (категория «1»), 13 женщин (14,9%) могут пользоваться КПР при условии врачебного контроля (категория «2»). Женщин же, относящихся к «3» и «4» категориям не выявлено. По результатам дополнительного генетического тестирования «1» категорию составили 35 женщин (40,2%), явившиеся нормозиготами в отношении определяемых тромбогенных ДНК-полиморфизмов, а также пациентки, носители полиморфизма МТГФ в гетерозиготном варианте. Во «2» категорию мы отнесли 52 женщины (59,8%) — носителей отдельных тромбогенных ДНК-полиморфизмов и ген-генных комбинаций (мутация фактор РА1-1/ V Лейден, мутация фактор V Лейден/мутация протромбина, РА1-1/ МТГФ, РА1-1/протромбин, РА1-1/МТГФ/протромбин) (рис. 5).
Рис. 5. Распределение женщин по группам приемлемости использования КПР в зависимости от полноты обследования
На рис. 6 приведено сопоставление результатов клинико-анамнестичекого и лабораторного этапов обследования для определения категории приемлемости методов гормональной контрацепции (КОК или КПР).
67,8%
Категория«!» Категория «2» Категория «3» Категория «4»
□ Категории приемлемости КОК И Категории приемлемости КПР
Рис. 6. Распределение женщин по группам приемлемости использования КОК и/или КПР с учетом лабораторных, анамнестических и клинических данных
Приведенные данные позволяют использовать гормональные контрацептивные средства с максимальным эффектом, отсутствием осложнений и минимальными побочными реакциями.
Таким образом, алгоритм обследования женщин при выборе метода контрацепции должен включать в себя как клинические данные (сбор данных анамнеза, оценка соматического статуса), так и определение риска тромбоза, связанного с носительством тромбогенных ДНК-полиморфизмов.
Выводы.
1. Проведенные нами исследования показали, что клинико-анамнестическое обследование женщин в совокупности с выявлением тромбогенных ДНК-полиморфизмов позволяет уточнить противопоказания к назначению комбинированных оральных контрацептивов. При выполнении рекомендованного нами комплекса исследований возможно сведение к минимуму риска развития тромботических осложнений.
2. У женщин репродуктивного возраста с отягощенным семейным тромбо-тическим анамнезом и/или наличием отдельных проявлений сосудистой ишемии носительство тромбогенных генетических аномалий встречается достоверно чаще (в 2,1—3,1 раза), чем в группе практически здоровых женщин.
3. Альтернативой для женщин, выбравших гормональную контрацепцию, но являющихся носителями тромбогенных ДНК-полиморфизмов (мутации фактор V Лейден, протромбина, полиморфизма гена PAI-I), исключающих использование КОК, могут служить КПР.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Воробьева Н.А. Клинико-лабораторная диагностика тромбоэмболии легочных артерий: монография / Н.А. Воробьева, И.А. Пономарева. — Архангельск: Сев. ГМУ, 2007. — 137 с.
[2] Доброхотова Ю.Э. Факторы риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей у беременных без варикозной болезни / Ю.Э. Доброхотова, Н.В. Болкунова, А.Д. Ли, Э.М. Джобава // Вестник РУДН, серия Медицина. Акушерство и гинекология. — 2008. — № 5. — С. 54—69.
[3] Капустин С.И. Молекулярно-генетические аспекты патогенеза венозного тромбоэм-болизма: Автореф. дис. ... д-ра биол. наук / С.И. Капустин. — СПб., 2007. — 41 с.
[4] Котельников А.В. Ведение больных с венозными тромбоэмболизмами / М.В. Котельников. — М.: Объединенная редакция «Боргест», 2006. — 102 с.
[5] Макацария А.Д. Гормональная контрацепция и тромбофилические состояния / А.Д. Ма-кацария, Р.А. Саидова, В.О. Бисадзе и др. — М.: Триада-Х, 2004. — 240 с.
[6] Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции / ВОЗ. — 3-е изд. — Женева: ВОЗ, 2005.
[7] Момот А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики / А.П. Момот. — СПб.: ФормаТ, 2006. — 209 с.
[8] Озолиня Л.А. Распространенность мутаций в генах фактора V (G1691A, Leiden), протромбина (G20210A) и метилентетрагидрофолатредуктазы (C677T) среди беременных московской популяции и их связь с патогенезом / Л.А. Озолиня, Л.И. Патрушев, Н.Ю. Шполянская и др. // Тромбоз, гемостаз, реология. — 2001. — № 1(5). — C. 47—53.
[9] Радзинский В.Е. Контрацепция у подростков / В.Е. Радзинский // Гинекология. — М., 2002. — Т. 4. — № 6. — С. 255—261.
[10] Репина М.А. Наследственные нарушения системы гемостаза и беременность: методические рекомендации / М.А. Репина, Г.Ф. Сумская, Е.Н. Лапина; Под ред. Э.К. Айламазя-на. — СПб.: Изд.-во Н-Л, 2008. — 40 с. — (Серия Ex Libris «Журнал акушерства и женских болезней»).
[11] Andrew M. Developmental hemostasis: Relevance to thromboembolic complications in pediatrics patients. In Tromboembolic Complications During Infancy and Childhood / M. Andrew, P. Monagle, L. Brooker. — Hamilton: B.C. Decret, 2000. — P. 5—46.
[12] Kemmeren J.M. Third generation oral contraceptives and risk of venous thromboelism: a metaanalysis / J.M. Kemmeren, A. Agra, D.E. Grobbee // Br Med J. — 2001. — N 323. — P. 131— 134.
[13] Toth O. Type I antithrombin deficiency as a cause of arterial and venous trombosis in a famili with severi thrombophilia / O. Toth, M. David, T. Habon et аЬ // Orv Hetil. — 2005. — Vol. 146. — N 41. — Р. 2121—2125.
[14] Zivelin A. A singl genetic origin for a common Caucasian risk factor for venous thrombosis / A. Zivelin, J.H. Griffin, X. Xu et al. // Blood. — 1997. — Vol. 89. — P. 397—402.
THE ROLE OF TROMBOGENIC GENETIC ANOMALIES IN SELECSHION OF HORMONAL METHODS OF CONTRACEPTION
A.P. Momot1, E.E. Grigorieva2, M.G. Nikolayeva3, G.V. Serduk1, L.V. Akker2
1 Hematologic Scientific Center of RAMH, Altay Department
Lenineprospect, 40, Barnaul, Russia, 656050
2 ASMU, Obstetrics and Gynecology department № 2
Lenine prospect, 40, Barnaul, Russia, 656050
3 City Center of Family Planing and Reproduction
Komsomolskyprospect, 35, Barnaul, Russia, 356049
The need for thrombogenic DNA-polymorfisms testing before hormonal methods of contraception prescribing was shown. The algorithm presented allows to detect geneticaly determined hemostasi-ologic contraindications for combined oral contraception prescribing. The main risk group for appearance and manifestation of thrombotic event compose women with complicated family thrombotic anamnesis and /or presence of particular manifestation of vascular ischemia. Carriage of thrombogenic DNA-polymorfisms in this case is encountered reliably more often, compared to the group of healthy women (2,1—3,1 times). According to the authers, the carriage of PAI-1 polymorfism schould be regarded as a contraindication for the use of combined oral contraception as far as severe thrombotic events are closely related to fibrinolisis defects.
