CC BY
62КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Коллектив авторов, 2011
УДК [612.663.5:616.8-009-058.833-055.1](045)
Для корреспонденции
Артифексов Сергей Борисович - доктор медицинских наук, профессор ГУЗ «Нижегородский областной клинический диагностический центр»
Адрес: 603006, г. Нижний Новгород, ул. Решетниковская, д. 2 Телефон: (8831) 211-22-11 E-mail: [email protected]
С.Б. Артифексов, И.В. Бородачева, М.Ю. Сергеев
Невротические расстройства у мужчин, состоящих в бесплодном браке
ГУЗ «Нижегородский областной клинический диагностический центр» Nizhny Novgorod Regional Clinical Diagnostic Center
#
Neurotic disorders in men stuck in a sterile marriage
S.B. Artifeksov, I.V. Borodacheva, M.Yu. Sergeev
Childless marriage presents a serious psychological and social problem. The paper highlights the underlying mechanisms, peculiarities and nature of progression of neurotic disorders in men associated with infertile marriage. Clinico-psychopathological and experimental psychological methods of investigation were used to survey 280 males trapped in a childless marriage lasting one to ten years. Their response to infertility in marriage was found to have all the features of a chronic permanent stress that may not only be responsible for family-sexual disharmonies and sexual dysfunctions but may also lead to the development of neurological and somatoform disorders.
Key words: infertile marriage, family-sexual disharmonies, sexual dysfunctions, neurological and somatoform disorders
Бездетный брак является серьезной психологической и социальной проблемой. В статье изложены механизмы, особенности и характер течения невротических расстройств у мужчин при бесплодии в браке. Применялись клинико-психопатологические и экспериментально-психологические методы исследования. При обследовании 280 мужчин, состоящих в бесплодном браке от 1 года до 10 лет, установлено, что реакция на бесплодный брак имеет все черты перманентного хронического стресса, который может не только служить причиной семейно-сексуальных дисгармоний и сексуальных дисфункций, но и приводить к развитию невротических и соматоформных расстройств.
Ключевые слова: бесплодный брак, семейно-сексуальные дисгармонии, сексуальные дисфункции, невротические и соматоформные расстройства
Частота бесплодных браков среди супругов репродуктивного возраста колеблется от 8 до 15%, а в ряде регионов РФ имеется тенденция к увеличению при средней частоте бесплодия 10% - это миллионы пар репродуктивного возраста [1]. Причем 25-60% случаев бесплодия обусловлено мужским фактором. За 50 лет концентрация сперматозоидов снизилась с 113 млн/мл в 1940 г. до 66 млн/мл в 1990 г. (в 1,7 раза) [17]. В настоящее время установлено, что невынашивание беременности, равно как и некоторые врожденные болезни ребенка, тоже могут быть обусловлены низким качеством половых клеток мужчины [2].
Бездетный брак является, безусловно, серьезной психологической и социальной проблемой. Реакция на него имеет все черты перманентного хронического стресса, который может не только служить причиной семейно-сексуальных дисгармоний и сексуальных дисфункций, но и приводить к развитию невротических и соматических расстройств, в том числе и органов половой сферы. Так, установлено, что у супругов, узнавших о наличии у них бесплодия, возникают
4
#
С.Б. Артифексов, И.В. Бородачева, М.Ю. Сергеев
серьезные психологические проблемы, которые в конечном счете могут привести к разводу [19]. При азооспермии, обнаруженной у мужчин при обследовании, они сами нередко определяют свое состояние как близкое к утрате смысла жизни [3].
Однако особенности этиологии и патогенеза невротических расстройств у мужчин при бесплодии в браке практически не исследуют, о чем свидетельствует анализ литературы по проблеме, хотя это существенно снижает возможности адекватной реабилитации и восстановления качества жизни бесплодных супружеских пар. Все изложенное определило актуальность проведенного нами исследования и его цель.
Цель работы - изучить особенности и характер течения невротических расстройств у мужчин при бесплодии в браке.
Материал и методы
Обследованы 280 супружеских пар (280 мужчин соответственно), состоящих в бесплодном браке от 1 года до 10 лет. Возраст мужчин во всех исследуемых группах составлял 25-45 лет. Кроме того, изучались карты диспансерного наблюдения за женщинами - половыми партнершами обследуемых мужчин, находящиеся в Нижегородском областном клиническом диагностическом центре (НОКДЦ). Контрольную группу составили 38 мужчин того же возраста, имеющие детей в возрасте до 1 года.
Алгоритм обследования мужчин был заимствован из «Руководства ВОЗ по стандартному обследованию и диагностике бесплодия супружеских пар» (1997). При необходимости проводилось двукратное исследование эякулята согласно методам, описанным в «Руководстве ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью» (2002).
В целях изучения вопросов сексуальной осведомленности супругов использовалась анкета сексуальной осведомленности [8]. Для определения уровня психологической и сексуально-поведенческой адаптации супругов Д.Л. Буртянским и В.В. Криш-талем [5] предложен специальный опросник, включающий 16 вопросов, касающихся факторов, могущих влиять на социально-психологическую и сексуально-поведенческую адаптацию супружеской пары. Каждый из этих вопросов предусматривает получение характеристики одной из сторон социально-психологической и сексуально-поведенческой адаптации или дезадаптации (дисгармонии) [5].
При диагностике сексуальных дисфункций использовали стандарты Европейской ассоциации сексуальной медицины [18]. Клинико-психопато-логическое обследование включало диагностику неспецифических психопатологических проявле-
ний невротического уровня. Синдромологическую оценку невротических и неврозоподобных расстройств проводили по общепринятой системе унифицированного клинического исследования [13]. Дополнительно исследовали кремастерный и буль-бокавернозный рефлексы. При экспериментально-психологическом исследовании использовали следующие методики и опросники:
• интегральная оценка качества жизни (КЖ) SF-36 Health Status Survey(1993);
• шкала астенического состояния - ШАС [7];
• исследование отношения больного к заболеванию (Личностной опросник Бехтеревского института - ЛОБИ, 1983) [6, 7];
• госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии (HADS) [20].
Все результаты исследований обработаны статистически с использованием пакета программ STATGPHICS (USA).
Результаты и обсуждение
У достаточно большого количества пациентов жалобы, свидетельствующие о возможном наличии того или иного синдрома, очевидно, диссоциировали с отсутствием соответствующих объективных клинических и параклинических его признаков. Эти жалобы появлялись и прогрессировали по мере увеличения сроков бесплодия в браке. Особенно важно, что они находились в прямой зависимости от результатов интерпретации оценки репродуктивного потенциала врачом и половой партнершей мужчины (при его заочном обследовании) после первичного обращения по поводу бесплодия, т.е. носили явные черты психосоматического их генеза. Кроме того, установлено, что такое прогрессирующее увеличение числа жалоб сопровождается у 18,6% (52 человека) мужчин прогрессирующим и достоверным (р<0,001) ухудшением показателей спермограмм и в первую очередь увеличением сперматозоидов с патологией головки и снижением процента прогрессивно перемещающихся гамет.
Таким образом, как видно из представленных данных, на момент первичного обследования подавляющее большинство мужчин не имели жалоб, указывающих на патологию репродуктивной системы, не находились под наблюдением уролога или эндокринолога и не проходили никакого лечения, направленного на поддержание или восстановление репродуктивного статуса. Последующее неадекватное ведение пациентов (обследование и лечение) создает предпосылки для развития ятро-генной патологии, имеющей очевидную психосоматическую окраску. Подтверждением этому в наших исследованиях является тот факт, что в случае своевременного решения проблемы бесплодия методом искусственной внутриматочной инсеми-
5
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
нации спермой мужа (ВИСМ - 24 наблюдения) или развития беременности в результате естественного зачатия в период обследования партнерской пары в НОКДЦ (12 наблюдений) у 83,3% мужчин (30 человек) отмечалась постепенная редукция ранее предъявляемых тех или иных элементов описанного выше спектра жалоб без проведения какого-либо лечения. Патогенез подобных сдвигов может быть объяснен с привлечением результатов многочисленных исследований влияния хронического стресса на показатели фертильности мужских особей млекопитающих, в том числе и человека, указывающих на патогенетическую роль психоэмоционального напряжения в развитии патоспер-мии [4]. Представленные данные свидетельствуют о том, что мужская инфертильность включает в свою структуру весьма разнообразные и сложные (вплоть до психосоматических) этиологические и патогенетические механизмы. Это сочетается с неполным обследованием, последующими гипо-или гипердиагностикой и эмпирическим лечением, при которых психосексуальный статус партнерской пары нередко остается вне сферы внимания специалистов репродуктологов и сопровождается, кроме всего прочего, очевидной соматизацией первоначально незначительных эмоциональных реакций на факт выявления репродуктивных проблем в семье.
Наши пациенты, состоящие в бесплодном браке, в процессе проведения первичного консультирования самостоятельно жалоб на наличие проблем в сексуальной сфере также не предъявляли во всех случаях наблюдения. Однако при углубленном консультировании с использованием модели, которая предполагает на первом этапе формирование доверительной атмосферы в общении с пациентом (снятие запрета и предоставление информации, обычно ограниченной), были получены совершенно другие результаты, указывающие на то, что около трети (34%) наблюдаемых мужчин, состоящих в бесплодном браке, имели те или иные отклонения в сексуальной сфере [16].
Из обследованных пациентов полноценное либидо сохранялось лишь у 169 (60%) человек, у
5-85% в зависимости от длительности бесплодия (111 человек) оно было снижено или отсутствовало. Следовательно, при бесплодии в браке снижение полового влечения у мужчин, по нашим данным, встречается в среднем в 40% случаев, достигая при увеличении длительности бесплодия в 6-10 лет 85% (р<0,001).
Удовлетворение половым актом испытывали только 156 человек (55,7%, р<0,001), а неудовлетворенными в той или иной степени себя считали в зависимости от длительности бесплодия 3-84,6% мужчин. Общее удовлетворение ощущали 149 человек (53,21%, р<0,001), тогда как у
6-91,7% в зависимости от длительности бесплодия
(131 мужчина) оно было недостаточным, на их взгляд, или отсутствовало. При бесплодии эрек-тильная дисфункция была выявлена нами в разные периоды бесплодия у 0,05-24% мужчин (51 человек, р<0,001). Нарушения оргазма отмечались у 51 мужчины (3-36,4%, р<0,001). Из них у 3 человек (5,88%, р<0,001) наблюдалась ретардированная эякуляция. Преждевременная эякуляция при бесплодии была выявлена в 35% случаев (48 мужчин, р<0,001).
Полученные данные стали основанием для более углубленного исследования мотивационного уровня организации влечения и удовлетворения и его патогенетической значимости в развитии сексуального статуса мужчин при инфертильности.
Это особенно важно для супружеских бесплодных пар, у которых отмечается как нарушение взаимоотношений, так и возникновение технических препятствий для ведения регулярной и свободной в своих проявлениях половой жизни. Данная ситуация обусловлена необходимостью медицинского обследования, а также существующими периодами принудительного воздержания или нередко неоправданной регламентации в процессе диагностики и/или лечения [9]. На негативную роль таких воздействий указали 75% обследованных нами пар.
Проведенное нами исследование уровня социально-психологической и сексуально-поведенческой адаптации супружеской пары показало, что по мере увеличения длительности бесплодия в браке происходят существенные и достоверные изменения и даже нарушения психофизиологического единства сексуальной жизни супружеской пары. Приведенные выше данные свидетельствуют о развитии семейно-сексуальной дисгармонии, которая прогрессирует преимущественно в период 2-6-го года совместной жизни в бесплодном браке. При этом именно проявления неудовлетворенности в характере сексуальных отношений являются основным мотивом психологической несовместимости со стороны мужчин, что объясняет выявленную нами тенденцию к формированию выраженного снижения мотивационной составляющей полового влечения у них и формированию устойчивой общей неудовлетворенности (46,8%, 131 мужчина) и неудовлетворенности половым актом у 124 (44,3%) мужчин. Еще одним аргументом в пользу преимущественно психогенной природы эректильной дисфункции у мужчин с бесплодием явился неудовлетворительный результат от использования фармакологических средств для лечения расстройств эрекции у наших больных. Из литературы известно, что примерно 50% мужчин отказываются от систематического приема ингибиторов фосфодиэстеразы-5 в процессе лечения по разным причинам (ЕББМ, 2004). В нашем исследовании от него отказались 46 мужчин (~90% из общего числа пациентов с эректильной дисфунк-
6
#
С.Б. Артифексов, И.В. Бородачева, М.Ю. Сергеев
цией), объясняя это в первую очередь отсутствием мотивации и сомнениями в целесообразности и необходимости такого лечения.
Этиологические и патогенетические аспекты возможного развития психогении при нарушениях репродуктивной функции практически не разработаны. Так, невозможность иметь детей не рассматривается в шкале психотравматизирую-щих воздействий для взрослых, по DSM-111-R, хотя разлад в семье или серьезная соматическая болезнь в качестве хронических психотравматизи-рующих воздействий определяется в диапазоне от умеренной до экстремальной [12]. В специальной литературе по репродуктологии, напротив, отмечается, что невозможность иметь детей нередко рассматривается мужчинами как утрата смысла жизни и подтверждается попытками развода (в 93,4% случаев) [11]. В нашем исследовании на наличие таких эпизодов указывали 198 (~71%) мужчин. В отношении мужчин это особенно важно, поскольку у них обнаружена более низкая, чем у женщин, резистентность к хроническому стрессу, в основе которой лежат особенности строения тканей головного мозга, детерминированные половыми гормонами [10]. При оценке результатов обследования мужчин, у которых бесплодие в браке было ассоциировано с наличием на момент обследования сексуальной дисфункции в виде расстройств эрекции и нарушений оргазма (преждевременная или ретардированная эякуляция), проведенное исследование (102 мужчин, ~36%) продемонстрировало более выраженное снижение показателей КЖ у этих мужчин из бесплодных супружеских пар по сравнению с контрольной группой. Так, установленные различия в параметрах КЖ шкалы SF-36 у мужчин из контрольной группы являются статистически значимыми: социальное функционирование (р<0,005) и восприятие общего состояния здоровья (р<0,005), энергичность, психическое здоровье, ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (р<0,001), тогда как физическая боль отличалась недостоверно из-за разброса данных, вызванных индивидуальными колебаниями.
На следующем этапе нами было исследовано непосредственное отношение мужчин к возникшей проблеме бесплодия (опросник ЛОБИ), поскольку, как известно, именно индивидуальная реактивность и формируемая на ее основе индивидуальная резистентность определяют наряду с этиологическим фактором особенности патогенеза формирующегося патологического процесса. В целом в группе обследованных мужчин не было получено достоверного достижения или превышения минимального диагностически значимого числа баллов для каждого типа отношений, что было связано в первую очередь с выраженным разбросом инди-
видуальных параметров, однако наибольшее число баллов уже на этом этапе обследования демонстрировало тревожный, ипохондрический, обсес-сивно-фобический и неврастенический типы.
Иные результаты были получены при оценке результатов обследования мужчин, у которых бесплодие в браке было ассоциировано с наличием на момент обследования сексуальной дисфункции в виде расстройств эрекции и нарушений оргазма (преждевременная или ретардированная эякуляция). Было установлено, что в этой группе средний балл, характеризующий тревожный тип, достоверно превышал минимальное диагностическое число (6±1; р<0,001). Аналогичный результат был характерен и для неврастенического (5±0,8; р<0,001), ипохондрического(6±2; р<0,001), а также обсессивно-фообического (6±1; р<0,001) типов, поскольку, согласно рекомендациям, возможно диагностировать одновременно 2-3 типа, имеющих наибольшее превышение минимального числа. Нами было установлено, что наиболее часто (в 82% случаев) выявляется смешанный тревожно-обсессивный и астеноипохондрический типы. Кроме того, отмечалось достоверное снижение процента обнаружения гармоничного типа, поскольку он может быть диагностирован только тогда, когда не выявляется никакой другой тип. Существенно, что по мере увеличения сроков бесплодия в браке мужчины меняют свое отношение к этой проблеме, о чем свидетельствует преобладание вначале анозогнозического и эйфорического типов реагирования с последующей трансформацией в сенситивный, меланхолический и апатический или эргопатический типы. Использование скрининг-метода выявления тревоги, являющейся индикатором психологического стресса [14], и депрессии с помощью госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии (HADS) [20] показали, что подобный ответ на факт обнаружения бесплодия в браке действительно имеет место и наиболее значимо коррелирует с обнаруженной при исследовании эякулята патоспермией (г=+0,77) и эректильной дисфункцией (г=+0,71), а также нарушениями оргазма(г=+0,87). Так, если в контрольной группе показатель тревоги составлял в среднем 5±1 балл, то в группе мужчин, обратившихся по поводу бесплодия в браке, он равнялся уже 12±5 (р>0,5), а в группе мужчин, тестированных после впервые выявленной патоспермии, он был равен 12±1,3 (р<0,05), тогда как при сочетании патоспермии и сексуальной дисфункции он достигал 15±3 баллов (р<0,001). Показатели депрессии изменялись не столь очевидно, однако они достоверно (р<0,05) превышали контрольный уровень (3±1) и у мужчин, состоящих в бесплодном браке, при наличии патоспермии, ассоциированной с сексуальной дисфункцией (нарушение эрекции и/или
7
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Динамика признаков астении у мужчин в процессе увеличения сроков бесплодия
Степень выраженности астении До 1 года 2-3 года 4-5 лет 6-10 лет
(п=28) (п=112) (n=126) (п=14)
Отсутствие астении, 30-50 баллов 20 (71,4%) 65 ( 58%) 63 (50%) 7 ( 50%)
Слабая астения, 51-75 баллов 2 (7,14%) 13 (11,6%) 13 (10,32%) 5 (35,71%)
Умеренная астения, 76-100 баллов 4 (14,28%) 22 (19,64%) 35 (27,78%) 2 (14,28 %)
Выраженная астения, 101-120 баллов 2 (7,14%) 12 ( 10,71%) 15 (11,9%) -
Астения (в с е г о) ~29% ~ 35% ~50% ~50%
оргазма) на 2-3-м году жизни в бесплодном браке (10±2) (р<0,001).
Психотравмирующие ситуации семейно-бытового характера, включающие эмоционально-значимые психогенные конфликты (в том числе в основе которых лежат сексуальные дисгармонии и дисфункции), наиболее часто являются причинами психогенных астений, которые, как правило, ассоциированы с тревогой и депрессией [15]. В связи с этим нами было предпринято исследование возможного наличия признаков астении у обследованных нами пациентов с использованием ШАС
(см. таблицу). Как видно из данных таблицы, уровень астении среди мужчин, состоящих в бесплодных браках, чрезвычайно высок и повышается по мере увеличения сроков бесплодия.
Таким образом, установлено, что бесплодный брак является серьезной психологической и социальной проблемой, реакция на него имеет все черты перманентного хронического стресса, который может не только служить причиной семейно-сексуальных дисгармоний и сексуальных дисфункций, но и приводить к развитию невротических и соматоформных расстройств.
Сведения об авторах
ГУЗ «Нижегородский областной клинический диагностический центр»: Артифексов Сергей Борисович - доктор медицинских наук, профессор E-mail: [email protected]
Бородачева Ирина Вадимовна - кандидат медицинских наук, старший преподаватель Телефон: (831) 421-09-79
Сергеев Максим Юрьевич - кандидат медицинских наук, доцент E-mail: [email protected]
Литература
1. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Ахвледиани Н.Д. и др. Энерион в комплексной терапии расстройств сексуальной функции больных хроническим простатитом // Врач. сословие. -2004. - № 5-6. - С. 16-17.
2. Артифексова А.А. Этиология и патогенез репродуктивных потерь при нарушении гаметогенеза у мужчин: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Казань, 2000. - 40 с.
3. Артифексов С.Б., Рыжаков Д.И. Диагностика и лечение заболеваний половой сферы у мужчин. - Н. Новгород: НГМА, 2003. - 236 с.
4. Божедомов В.А., Громенко Д.С., Ушакова И.В. и др. Причины оксидативного стресса сперматозоидов // Пробл. репродукции. - 2008. - № 6. - С. 67-73.
5. Буртянский Д.Л., Кришталь В.В. Сексуальная дисгармония супружеской пары и ее коррекция: Учебное пособие для врачей. - Харьков: УИУВ МЗ СССР, 1982. - 87 с.
6. Джекобсон ДжЛ. Секреты психиатрии. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 576 с.
7. Дьяконов И.Ф., Колчев А.И., Овчинников Б.В. Основные методы психологической диагностики а практике врача. -СПб.: ВмедА, 2005. - 23 с.
8. Житловский В.Е. Сексология. Сексопатология. Основные вопросы реабилитации - М.: Литтерра, 2007. - 208 с.
9. Калинина Е.А. Резервы повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения при лечении бесплодия у женщин с гинекологическими заболеваниями: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2005. - 44 с.
10. КэхиллЛ. Его мозг, ее мозг // В мире науки. - 2005. - № 8. -С. 19-27.
11. Макаричева Э.В., МенделевичВ.Д. Психологические аспекты бесплодного брака // Пробл. репродукции. - 1996. -№ 1. - С. 20-22.
12. Рустанович А.В., Шамрей В.К. Клиническая психиатрия в схемах, таблицах и рисунках. - СПб.: Элби, 2006. - 216 с.
13. Трошин В.Д. Нервные болезни профилактика и лечение. -Н. Новгород: НГМА, 2004. - 832 с.
8
С.Б. Артифексов, И.В. Бородачева, М.Ю. Сергеев
14. Цыган В.Н., Фесюн А.Д., Васильченко В.В. Адаптация при стрессе и ее значение в развитии посттравматического стресса // Пробл. реабилитации. - 2000. - № 1. -С. 79-87.
15. Чутко Л.С., Фролова Н.Л. Психовегетативные расстройства в клинической практике. - СПб.: Наука, 2005. -173 с.
16. Annon Jack S. The Behavioral Treatment of Sexual Problems. - Honolulu: Kapiolani Health Services, 1974. -P. 166.
17. Carlsen E, Giwercman A, Keiding N. et al. Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years // BMJ. - 1992. - Vol. 305 (6854). - P. 609-613.
18. Porst H., Buvat J. Standard Practice in Sexual Medicine. - Blackwell Publishing, 2006. - 401 p.
19. Shindel A.W., Ferguson G.G., Nelson C.J. et al. The Sexual Lives of Medical Students: A Single Institution Survey // J. Sex. Med. - 2008. - Vol. 5, N 4. - P. 796-803.
20. ZigmondA.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety And Depression Scale // Acta Psychiatr. Scand. - 1983. - Vol. 67. - P. 361-370.
9
