CC BY
79НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Роненсон А.М.1, Шифман Е.М.2, Куликов А.В.3
1. ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», 170036 г. Тверь;
2. ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110 г. Москва;
3. ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, 620028 г. Екатеринбург
Для корреспонденции: Роненсон Александр Михайлович, зав. отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», Тверь. E-mail: a.ronenson@mail.ru
Резюме
Неврологические осложнения при выполнении нейроаксиальных методов при операции кесарева сечения или обезболивании родов представляют собой вторую по частоте причину судебных исков против анестезиологов в Великобритании, работающих в акушерстве. K. McCombe и D. G. Bogod опубликовали анализ 55 случаев из базы данных 368 исков против акушерских анестезиологов. Общие особенности, вытекающие из анализа, включают в себя: согласие на процедуру; характер повреждения нерва (не связанный с техникой, прямой, химический, сжимающий); диагностику и ведение. Конкретные рекомендации, вытекающие из этих случаев, включают: важность информированного согласия пациентов на процедуру и рисках неврологических осложнений, проведение пункции ниже конского хвоста, адекватную диагностику, если пациентка жалуется на парестезию, особое внимание и мониторинг пациентки, если восстановление неврологических функций задерживается. Ключевые слова: неврологические осложнения, нейроаксиальная анестезия, кесарево сечение.
Для цитирования: Роненсон А.М., Шифман Е.М., Куликов А.В. Неврологические осложнения в акушерской анестезиологии. Вестник акушерской анестезиологии, 2020 4 (30): 12 - 18.
NEUROLOGICAL COMPLICATIONS IN OBSTETRIC ANESTHESIOLOGY
Ronenson A. M.1, Shifman E. M.2, Kulikov A. V.3
1. Tver Regional Clinical Perinatal Center, 170036 Tver, Russia
2. Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), 129110 Moscow, Russia
3. Ural State Medical Academy, 620028 Ekaterinburg, Russia
For correspondence: Ronenson Alexandr Mikhailovich, Head Department of Anesthesiology and Intensive Care of «Tver Regional Clinical Perinatal Center E.M. Bakuninoy», Tver. E-mail: a.ronenson@mail.ru
Summary
Neurological complications of performing neuroaxial methods for cesarean section or labor anesthesia are the second most common cause of lawsuits against anesthetists in the UK who work in obstetrics. K. McCombe and D. G. Bogod published an analysis of 55 cases from a database of 368 lawsuits against obstetric anesthetists. General features that arise from the analysis include: consent to the procedure; the nature of nerve
damage (not related to technology; direct; chemical; compressive); diagnostics; and leading. Specific recommendations arising from these cases include: the importance of patient informed consent to the procedure and the risks of neurological complications; puncture below the ponytail; adequate diagnosis if the patient complains of paresthesia; special attention and monitoring to the patient if the restoration of neurological functions is delayed.
Key words: neurological complications, neuraxial anesthesia, cesarean section.
For citation: Ronenson A.M., Shifman E.M., Kulikov A.V. Neurological complications in obstetric anesthesiology. Obstetric anesthesia digest. 2020; 4(30): 12 - 18.
Введение
Ежегодно в британских больницах проводится более 700000 нейроаксиальных анестезий, 45% из которых выполняются в акушерских стационарах. Около четверти рожениц Великобритании выбирают эпидуральную анальгезию (около 140000 в год), а 92% операций кесарева сечения проводится в условиях нейроаксиальной анестезии.
Третий Национальный проект по аудиту (NAP3) Королевского колледжа анестезиологов подтвердил, что нейроаксиальная анестезия в акушерской популяции «очень безопасна». Хотя уровень осложнений весьма низок, однако в случае возникновения этих самых осложнений, они могут иметь серьезные и долгоиграющие последствия для здоровья матери. Тем более, что пострадавшие женщины, как правило, здоровы до анестезиологического вмешательства и не без оснований ожидают, что после родов состояние их здоровья не изменится.
Судебные иски в связи с неврологическими осложнениями являются вторыми по частоте к акушерским анестезиологам после неадекватной нейроаксиальной анестезии, приводящей к боли во время кесарева сечения. Однако, несмотря на относительно меньшее количество исков по причине неврологических осложнений, связанные с этим затраты значительно выше, что отражает разную степень неврологических осложнений от легкой, временной парестезии и до параплегии.
В РФ количество исков не имеет подсчета, но с каждым годом их становится все больше, как и сумма исковых требований.
^ McCombe и D. G. Bogod выделили три основные причины исков:
• согласие роженицы (беременной) на проведение процедуры;
• неврологические осложнения;
• своевременная диагностика осложнений.
Согласие
Информированное добровольное
согласие пациентки на проведение нейроаксиальной процедуры подразумевает под собой не просто подпись в установленной форме, но и получение пациенткой подробной информации о возможных осложнениях самой процедуры.
В анализируемой базе данных информация, предоставленная пациенткам относительно нейроаксиальных методов, была признана неполной и, следовательно, халатность была выявлена в 8 из 55 случаев (15%). В более патерналистские времена, когда «врач знал лучше», было обычной практикой не предупреждать о риске повреждения нерва, учитывая его редкость. Однако в сегодняшнюю эпоху это считается совершенно неприемлемым.
Верховный суд Великобритании постановил, что пациенты должны быть предупреждены обо «всех существенных рисках», и определил понятие «существенный риск», как любой, которому «данный конкретный пациент может придать значение»,
независимо от того, насколько маловероятно, что это осложнение возникнет. Поэтому мы должны сообщить пациентке следующее: временное повреждение нерва 1:1000 (редко); повреждение продолжительностью > 6 месяцев 1:13000 (редко); и тяжелые травмы, включая паралич 1:250000 (очень редко). Сокрытие информации или манипулирование ею для того, чтобы пациентка приняла решение, которое хочет получить врач, является неприемлемым.
Роженица, несмотря на боль во время схваток, эмоциональные нарушения и усталость, имеет право на получение полноценной информации о предоставляемом методе анальгезии. При этом, мы должны понимать, что даже несмотря на эту обстановку в родовой, женщина остается лицом дееспособным и ответственным за свои решения, ее согласие или отказ от процедуры должны учитываться несмотря на обстоятельства, за исключением особых ситуаций (наркотическое опьянение, энцефалопатия).
Неврологические осложнения
Осложнения в ходе выполнения нейроаксиальной процедуры можно разделить на несколько причин, согласно механизму повреждения нерва:
• повреждение нерва, не связное с анестезией;
• прямая травма нерва; химическая травма (арахноидит);
• компрессионное повреждение (эпидуральный абсцесс или гематома).
Повреждение нерва, не связанное с анестезией
Миссис Б. была госпитализирована для плановой индукции родов во время второй беременности в сроке 39-40 недель. Эпидуральный катетер был установлен без трудностей. Эпидуральная анальгезия, которая была первоначально эффективной, потребовала трехкратного дополнительного введения болюсов из-за боли в правой паховой
области. Роды закончились рождением ребенка весом 4,5 кг в заднем виде затылочного предлежания плода (ЗВ).
После родов пациентка Б. жаловалась на онемение правой ноги. При осмотре было выявлено, что у нее есть слабый сенсорный и моторный дефицит по ходу иннервации бедренного нерва (L2, 3 и 4). МРТ не выявило каких-либо нарушений, исследования нервной проводимости подтвердили периферическое повреждение на уровне либо бедренного нерва, либо снабжающих его корешков. Нейрофизиолог пришел к выводу, что «Вероятно, это осложнение эпидуральной анальгезии, связанное с попаданием местного анестетика в субарахноидальное
пространство и повреждения как крестцовых, так и поясничных корешков».
Анестезиолог-ответчик не согласился, сославшись на травму при рождении, как наиболее вероятную причину. Эти мнения были отклонены, пока экспертное мнение не было запрошено. Эксперт согласился, что эпидуральная анальгезия не является причиной данного осложнения. Игла Туохи должна была соприкасаться со множеством нервных корешков, чтобы вызвать невропатию. Это невозможно с точки зрения анатомии в случае единичной пункции и неосложненной установки катетера, во время которой не было выявлено боли или парестезии.
Аргумент в пользу «анестетика в субарахноидальном пространстве» был ложным, потому что не было никаких признаков дуральной пункции, признаков спинальной блокады, и врачи использовали смесь бупивакаина и фентанила. Эти препараты обычно вводятся в субарахноидальное пространство и не вызывают повреждения нервных корешков. D. G. Bogod предположил, что повреждение было вызвано сдавливанием нервных корешков таза головкой плода. Этот аргумент был подтвержден следующими фактами:
• ребенок был крупным и находился в заднем виде затылочного предлежания, увеличивая тем самым диаметр головки, входящей в таз;
• пациентка ощущала боль в правом паху во время второго периода родов, что связано со сдавлением верхних правых поясничных нервных корешков;
• поражение хорошо сочетается с симптомами и признаками сдавления нервного корешка.
Иск против анестезиолога был впоследствии отклонен.
Неврологические осложнения могут возникнуть исключительно в результате родов и никак не из-за нейроаксиальных методов. По разным оценкам, сдавление нервных корешков таза, связанное с акушерскими причинами, составляет 1 из 2000 родов. Проспективный аудит всех женщин в послеродовом периоде выявил 1 случай из 2530 при неврологическом дефиците, продолжающемся более 6 недель, при этом эпидуральная анальгезия была причиной лишь в 1 из 13 000 родов.
Эти данные убедительно
свидетельствуют о том, что роды сами по себе являются более распространенным механизмом повреждения нервов, чем нейроаксиальные методы. Кроме того, положение, использование щипцов или вакуума, ишемическое повреждение нервов в результате тромбоза внутренних подвздошных артерий головкой плода или компрессия бедренного нерва в результате отека на поздних сроках беременности может привести к послеродовой невропатии. Несмотря на эти общепризнанные причины, если женщина получила нейроаксиальную анальгезию во время родов, вероятнее всего, вина в первую очередь ляжет на анестезиолога. В одном иске из проведенного анализа женщина, страдающая послеродовой парестезией, пыталась подать жалобу на анестезиолога, хотя ей даже не проводилась эпидуральная анальгезия!
Прямое повреждение нерва
При прямом повреждении нерва при введении спинальной иглы в
субарахноидальное пространство оценивается два фактора: уровень спинальной пункции и действия врача после контакта иглы с нервным корешком. Именно эти особенности будут учитываться экспертом при оценке действий врача-анестезиолога.
У 43% людей спинной мозг заканчивается немного выше межпозвоночного пространства верхней границы L1/2, а у 20% продолжается до его нижней границы L2. Таким образом, пункция на уровне L2/3 теоретически может привести к поражению корешков спинного мозга у 20% пациенток. Линия Тюфье (линия между гребнями подвздошных костей) обычно считается ориентиром для нижней границы тела позвонка L4 или межпозвоночного пространства L4/5. Однако исследования показывают, что линия Тюфье у 33-51% пациентов пересекает позвонок L3 или межпозвоночное пространство L2/3. Это означает, что ориентировка на линию Тюфье может привести к непреднамеренно высокой пункции у значительного числа пациенток.
Проведенные исследования показывают, что большинство анестезиологов довольно часто ошибаются в выборе места пункции по линии Тюфье и выбирают место пункции несколько выше. Анестезиолог, выполняя пункцию обычно считает, что спинальная игла введена на нужном уровне (ниже L2/3), но, если происходит повреждение корешков спинного мозга, МРТ может выявить истинный уровень пункции. Суды примут именно эти радиологические доказательства в расчет.
Пациентке С. было проведено плановое кесарево сечение. Спинальная анестезия была выполнена с техническими трудностями: были задокументированы три попытки на уровне L2/3, последняя из которых вызывала боль и парестезию, описанную как «острая горячая боль... как будто раскаленная кочерга ударила по обеим ногам». Удачная пункция была выполнена на уровне L3/4. Анестезиолог
отметил, что у пациентки может быть нестандартно низкое окончание спинного мозга. Впоследствии у пациентки С. развилась парестезия, слабость и осложнения со стороны мочеиспускания, а МРТ, проведенная через несколько месяцев, показала «отек» вокруг сегмента T12/L1.
Уровень спинальной пункции был неверно определен анестезиологом и, вероятнее всего, повреждение было вызвано спинальной иглой. Причинно-следственная связь была явной, анестезиологу вменялась халатность. Необходимо внимательно следить за реакцией пациентки при введении спинальной (Туохи) иглы и при введении раствора местного анестетика. Любая жалоба на покалывание, боль, далекими от места введения иглы (особенно в ногах), обычно наводят на мысль о прямом контакте с нервом. Если какой-либо из этих признаков выявлен, анестезиолог обязан остановиться. Игла должна быть частично или полностью извлечена и вставлена под другим углом или в другом промежутке. Пациент нередко испытывает жгучую легкую парестезию во время введения эпидурального катетера. Это происходит довольно часто, и обычно такие ощущения считаются допустимыми.
Проведение спинальной пункции должно быть тщательно задокументировано, включая количество попыток, любые выявленные симптомы, действия, предпринятые в этих обстоятельствах, и наличие свободного тока ликвора. Если после родов выявляется неврологический дефицит, отсутствие жалоб пациентки на парестезию или боль во время выполнения спинальной пункции должны успокоить врача-анестезиолога, так как очень маловероятно, чтобы повреждение было связано его техникой при отсутствии жалоб во время процедуры. Если было получено согласие на процедуру, выбран безопасный уровень пункции и использовалась общепринятая методика, то контакт с нервом сам по себе не является «халатностью», если
после этого осложнения предпринимаются правильные действия диагностики и лечения.
Химическая травма - арахноидит
Связь между нейроаксиальной анестезией и арахноидитом давно известна. В 1949 году Вулли и Роу оказались парализованными после перенесенной спинальной анестезии при обычной операции в один день, в одной и той же больнице, с одним и тем же анестезиологом. Суд установил, что фенол, используемый для стерилизации ампул для местных анестетиков, попал в стеклянные ампулы через микроскопические трещины. Однако сейчас считается, что иглы и шприцы были загрязнены жидкостью для удаления накипи, используемой для очистки стерилизующих камер в предыдущие дни. Шумиха вокруг иска привела к резкому сокращению использования спинальной анестезии в Великобритании. Ее возрождение в качестве метода случилось лишь в 1970-х годах.
Хотя это осложнение считается крайне редким, в проведенном анализе было два таких случая. Одним из них является случай пациентки Анжелики Сатклифф, который получил широкое освещение в средствах массовой информации.
В 2001 году у Анжелики Сатклифф после выполнения спинальной анестезии при плановом кесаревом сечении был выявлен прогрессирующий и тяжелый арахноидит. В течение нескольких дней после родов у нее появились сильные боли в спине, вскоре после этого началась задержка мочи. Через две недели после родов у нее появились признаки повышенного внутричерепного давления, что потребовало установки пациентки вентрикулоперитонеального шунта для лечения обструктивной гидроцефалии. В течение следующих недель у нее наблюдалась прогрессирующая и восходящая сенсорная и моторная невропатия в ногах, и после перенесенной операции был диагностирован прогрессирующий паралич с ограничением
движения верхних конечностей. МРТ выявило, что спинной мозг сильно поврежден в результате множественных плотных спаек.
Ассоциация анестезиологов
Великобритании разработала рекомендации по безопасности для применения хлоргексидина при обработке кожи, основные моменты которого включают:
• для обработки кожи следует применять спиртовой раствор хлоргексидина (далее в тексте «хлоргексидин»), необходимо внимательно следить за тем, чтобы исключить попадание хлоргексидина в ликвор, хлоргексидин следует хранить вдали от лекарств и наборов (спинальных или эпидуральных), и его нельзя наливать в контейнеры на той же поверхности или рядом с ней, что и набор для выполнения нейроаксиальной методики. Набор должен быть накрыт или защищен во время обработки кожи;
• раствор должен высохнуть перед тем, как кожа будет пальпироваться или осуществляться пункция;
• анестезиолог должен проверить свои перчатки на загрязнение хлоргексидином. Если есть какие-либо сомнения, их следует заменить перед продолжением процедуры.
Учитывая, что нет убедительных доказательств антисептического преимущества 2% спиртового раствора хлоргексидина по сравнению 0,5% раствором, но существуют явные доказательства его нейротоксичности, предпочтительнее использовать 0,5% раствор для обработки кожи перед пункцией.
Эпидуральный абсцесс или гематома
Риск эпидурального абсцесса в акушерской популяции крайне низок и составляет 1 на 50000 анальгезий. В анализируемой базе данных нет случаев развития эпидурального абсцесса.
Эпидуральная гематома является редким
осложнением нейроаксиальной блокады. Согласно данным NAP3, в акушерской популяции этот риск составляет 1 на 170000. Основной задачей врача-анестезиолога является своевременная диагностика этого неврологического осложнения.
Диагностика осложнений
При проведении нейроаксиального обезболивания родов анестезиолог должен оценить, может ли роженица поднять прямую ногу. Незначительная степень моторного блока может присутствовать даже при использовании современных методик с низкоконцентрированными дозами местного анестетика, но любая роженица с выраженным моторным и сенсорным блоком должна быть немедленно осмотрена анестезиологом и там, где есть подозрение на неврологическое поражение, должно быть проведено дополнительное обследование.
Во время фазы восстановления после спинальной анестезии (СА) или эпидуральной анестезии (ЭА) следует использовать поднятие прямой ноги в качестве метода скрининга для оценки моторного блока. Если родильница не может поднять прямую ногу через 4 часа после последней дозы эпидуральной (спинальной) анестезии, следует вызвать анестезиолога, чтобы оценить, следует ли провести дополнительное обследование. Это «правило 4-х часов» часто упоминается в NAP3.
Отсутствие регрессии блока к этому времени должно навести анестезиолога на мысль о возможном неврологическом дефиците. Необходимо провести МРТ (золотой стандарт визуализации) и вызвать на консультацию нейрохирурга.
Роженицы должны быть
проинформированы о сроках регрессии моторного блока так же, как и персонал, если этот срок будет увеличен по времени.
В каждом родильном отделении должны быть рекомендации (протоколы),
определяющие объем мониторинга в зависимости от ресурсов учреждения и
лечебной тактики при неврологическом дефиците после выписки из стационара.
Заключение
Хотя повреждение нервов при нейроаксиальных методах встречается редко, оно может иметь разрушительные последствия. Таким образом, сумма иска против анестезиолога и медицинского учреждения может быть очень большой. Каждая пациентка должна быть полностью проинформирована о возможных осложнениях в ходе процедуры и дать свое добровольное согласие.
Неврологические осложнения могут возникнуть даже у самого опытного анестезиолога, и повреждение нерва не обязательно означает небрежность с его стороны. Однако, учитывая склонность обвинять анестезиолога при любой неврологической патологии в послеродовом периоде, разумно знать об этом и сделать так, чтобы все медицинские записи были подробными и описывали любые особенности до нейроаксиальной процедуры, во время и после ее выполнения.
Список литературы
1. Yentis S.M., Lucas D.N., Brigante L., Collis R., Cowley P., Denning S., Fawcett W.J. and Gibson A. Safety guideline: neurological monitoring associated with obstetric neuraxial block. Anaesthesia. 2020.
2. McCombe K., Bogod D.G. Learning from the law. A review of 21 years of litigation for nerve injury following central neuraxial blockade in obstetrics. Anaesthesia. 2020; 75: 541-548.
