CC BY
28Акушерская анестезиология: что должны знать неврологи
Примечание редактора: для чего мы решили опубликовать перевод этой зарубежной статьи? Дело в том, что довольно часто анестезиологи сталкиваются с непониманием со стороны невролого (/нейрохирургов) особенностей выполнения нейроаксиальных методов анальгезии (анестезии) и, самое главное, возможных осложнений или последствий, которые имеют прямую связь с нейроаксиальной анестезией (анальгезией), или вообще не имеют отношения к проведенному методу. Статья так же будет интересна молодым врачам анестезиологам-реаниматологам.
Нейроаксиальные методы
Анатомия
Спинной мозг заканчивается в мозговом конусе (conus medullaris) обычно на уровне позвонка L1, но иногда может быть и ниже. Он покрыт тремя оболочками: внутренней мягкой мозговой оболочкой (pia mater), паутинной оболочкой (arachnoid mater) и внешней твердой мозговой оболочкой (dural mater). Слои паутинной и твердой мозговой оболочек прикреплены слабо, образуя дуральный мешок, который содержит спинной мозг и конский хвост. Субарахноидальное пространство
содержит спинномозговую жидкость (СМЖ), сосуды и спинномозговые нервы. Эпидуральное пространство находится между дуральным мешком и внутренней частью костного
позвоночного канала. Желтая связка (ligamentum flavum) образует заднюю границу эпидурального пространства.
Уровень анальгезии,
необходимый при обезболивании родов
Для обезболивания родов обычно используется нейроаксиальная
анальгезия. Требуемый уровень
сенсорной анальгезии зависит от интенсивности боли или периода родов. Например, анальгезия для первого периода родов требует создания сенсорного блока от Т10 до L1 с расширением до сакральных сегментов во время второго периода родов. Из-за боли от манипуляций на брюшине анестезия для кесарева сечения требует сенсорного блока на уровне Т4.
Описание, преимущества и недостатки каждого метода
Выбор процедуры - спинальной, эпидуральной или комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) - индивидуализируется на основе особенностей роженицы, таких как необходимость быстрого облегчения боли, длительность анальгезии или вероятность того, что роженице потребуется более широкий блок. Спинальная анестезия обычно проводится в виде однократной инъекции местного анестетика, тогда как эпидуральная анестезия выполняется через катетер. КСЭА объединяет оба этих метода. Все методы анальгезии родов должны выполняться ниже сопш meduПaris. Процедуры, проводимые на слишком высоком уровне или при
аномально низком расположении conus medullaris, могут вызвать
неврологические повреждения.
Препараты, используемые для нейроаксиальной анестезии,
представляют собой комбинации местных анестетиков, опиоидов, адъювантов и альфа-адренергических агонистов. Степень, продолжительность и плотность блока определяются используемыми адъювантами, дозой препаратов, расположением пациентки и баричностью (удельный вес местного анестетика по сравнению с цереброспинальной жидкостью (CSF)).
Баричность препарата определяет его распространение в спинальном пространстве. Например, при вертикальном положении роженицы можно ожидать, что гипербарический препарат будет стремиться вниз в спинальном пространстве. При введении местного анестетика в спинальное пространство он начинает действовать на нервные элементы непосредственно, вызывая блокировку двигательных и чувствительных нервных окончаний. Распространенность спинального блока определяется расположением
пациентки, типом и дозой выбранного препарата. Техника спинальной анестезии представляет собой использование интродьюсера для прокола кожи до надостистой связки на уровне ниже L2. Затем в интродьюсер вводится не режущая спинальная игла размером 25-27G, которая продвигается в спинальное пространство. Как только в павильоне иглы появляется CSF, местный анестетик может быть введен. Спинальная анестезия, как правило,
представляет собой однократную инъекцию и обычно используется для коротких хирургических процедур (кесарево сечение или травма промежности). Наиболее
распространенным адъювантом
являются опиоиды короткого действия. Опиоиды длительного действия, такие как Морфин или Диаморфин, могут создать более продолжительное послеоперационное обезболивание, однако стоит отметить, что в РФ использование любых опиоидов при спинальной анестезии запрещено (Прим. ред). Спинальная анальгезия обеспечивает быструю симметричную блокаду и требует низких доз местных анестетиков и опиоидов. Она представляет собой инъекцию небольшой дозы местного анестетика. Изначально моторно-сенсорный блок достаточно интенсивен, но не продолжителен. Обычно в течение часа он исчезает. Продолжительность его ограничена периодом полувыведения препарата, и уровень сенсорного блока не может быть увеличен.
Эпидуральная анальгезия для обезболивания родов проводится в области L4-L5 ниже шпш meduПaris. Более высокие уровни могут быть выбраны исходя из анатомических особенностей женщины. Препараты, введенные эпидурально, действуют на нервные корешки, выходящие из твердой мозговой оболочки, на уровне установки эпидурального катетера, поэтому моторная блокада меньше выражена по сравнению со спинальной анальгезией. Для проведения процедуры используют иглу Туохи 16-18G, ее
вводят и продвигают до надостистой связки, затем стилет удаляют и вставляют шприц, содержащий воздух или физраствор. С кончиком иглы в межостистых связках содержимое шприца трудно вводить. Когда игла входит в эпидуральное пространство, сопротивление инъекции теряется и содержимое шприца легко вводится. Затем шприц удаляют и аккуратно продвигают эпидуральный катетер в краниальном направлении. Основными составляющими эпидурального
пространства являются жир и кровеносные сосуды. Как только катетер установлен, анестезиолог оттягивает поршень шприца и, если нет возврата крови, вводит тест-дозу местного анестетика. Это гарантирует, что катетер не находится в сосуде или непреднамеренно в спинальном пространстве. Если анестезиолог не распознал, что катетер находится в спинальном пространстве, либо подождал недостаточное время после тест-дозы, то большой объем местного анестетика, предназначенного для эпидурального пространства, будет введен в спинальное пространство, что может привести к тотальному спинальному блоку. Симптомами тотального спинального блока являются быстрая восходящая симпатическая, сенсорная и моторная блокада с брадикардией, артериальной
гипотонией, одышкой, затруднением глотания, остановкой дыхания и сердца.
Для адекватного распределения блока от T10 до S1 с целью обезболивания первого периода родов требуются местные анестетики
длительного действия, например, Бупивакаин или Ропивакаин, которые обычно дополняют опиоидами короткого действия, такими как Фентанил или Суфентанил. В РФ для эпидурального введения разрешены только Морфин и Промедол, однако для обезболивания родов их использование не целесообразно (Прим. ред). Эпидуральный катетер позволяет вводить анестетик путем непрерывной инфузии, болюсов или их комбинации. Дозы местного анестетика,
используемые для эпидуральной анальгезии, приблизительно в 10 раз больше, чем дозы, применяемые для спинальной анестезии, вот почему необходима тест-доза после установки эпидурального катетера. Поскольку эпидуральная анальгезия обычно проводится в течение 12-24 часов, общая доза препаратов высока. Это влияет на степень и скорость моторного и сенсорного блока, которые выше, чем при спинальной анестезии.
Поскольку эпидуральная анестезия основана на катетере, она позволяет создать более длительный период обезболивания, но имеет медленное время начала, обычно 15-20 минут. Этот метод нейроаксиальной анестезии не актуален для планового кесарева сечения, но обычно используется, когда эпидуральный катетер уже установлен и требуется проведение срочного кесарева сечения. Кроме того, из-за относительно большого размера иглы, необходимого для установки катетера, в случае непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки существует риск
развития постпункционной головной боли (ППГБ).
Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия представляет собой комбинацию обоих методов. Сначала на уровне L2 или ниже вводят эпидуральную иглу, а затем в спинальное пространство через спинальную иглу вводят местный анестетик. Анестезиолог извлекает спинальную иглу, устанавливает эпидуральный катетер и затем вводит тест-дозу. Этот метод может быть использован для начала анальгезии родов, а также для планового кесарева сечения. КСЭА обладает
преимуществами обеих техник: быстрое начало, симметричная блокада и гибкость увеличения как
продолжительности, так и уровня блока. Время восстановления после КСЭА продолжительнее, чем после
эпидуральной анестезии, и зависит от типа и дозы используемого местного анестетика. КСЭА также имеет больший риск как ППГБ, так и медикаментозных ошибок, вызывающих высокий спинальный блок.
Нейроаксиальные методы
предпочтительны при аналгезии родов, учитывая их безопасность.
Противопоказаниями нейроаксиальной анальгезии являются роженицы с
коагулопатией и
аномальной анатомией спинного мозга. Кроме того, пациенткам с миастенией и пациенткам, которые принимают антикоагулянты
или Клопидогрел, требуется особое внимание.
Факторы, которые акушерские анестезиологи рассматривают при выборе нейроаксиального метода
Случай 1
Женщина 39 лет, 33 недели беременности. Беременность шестая, роды первые. Жалобы на сильную головную боль, тошноту и рвоту, слабость в правой половине тела.
При осмотре: АД 180/100 мм рт.ст. Пациентка вялая, с выпадением правого поля зрения, правым гемипарезом, чувствительными нарушениями правой ноги и рефлексом Бабинского справа.
Лабораторные исследования:
тромбоциты 105 х 109/л (норма 150-450 тыс.); МНО 1,1; повышение АСТ и АЛТ; низкий гематокрит; повышенный уровень фибриногена и протеинурия 4+ в анализе мочи.
КТ головы без введения контрастного вещества показала левое лобно-теменное внутримозговое
кровоизлияние.
У этой женщины была тяжелая преэклампсия, проявляющаяся
гемолитической анемией,
повышенными уровнями ферментов печени и низким уровнем тромбоцитов (HEELP синдром), осложненная внутричерепным
кровоизлиянием.
Необходимо экстренное
кесарево сечение. Какие задачи встают
для
перед анестезиологом? Во-первых, у пациентки коагулопатия. Чтобы безопасно выполнить нейроаксиальную анестезию, необходим уровень тромбоцитов минимум 70-100 х 109/л, а при количестве тромбоцитов ниже 50 х 109/л нейроаксиальная анестезия противопоказана. Также необходимо знать, нарушена ли функция тромбоцитов. Количество тромбоцитов этой пациентки является адекватным для процедуры.
Казалось бы, можно сделать спинальную анестезию или КСЭА для кесарева сечения. Тем не менее у нее внутрипаренхиматозное кровоизлияние с массовым эффектом, что является противопоказанием для всех
нейроаксиальных процедур, так как они могут вызвать грыжу. В конечном итоге было решено, что общая анестезия является
наиболее безопасным выбором для этой пациентки.
Случай 2
Женщина 29 лет (G3, P1), 39 недель беременности. 12 месяцев назад перенесла биталамические инсульты.
Консультанты по гематологии рекомендовали терапевтическую дозу антикоагулянтов и назначили инъекции Эноксапарина подкожно.
Главная проблема здесь заключается в том, что необходимо прекратить прием антикоагулянтов перед любой нейроаксиальной анестезией. Ее инсульты маленькие и давние. Пациенты, принимающие
антикоагулянты или Клопидогрел, должны прекратить их прием до проведения какой-либо
нейроаксиальной анестезии. Время, необходимое для отмены
антикоагулянтов (антиагрегантов),
связано с периодом полувыведения препарата.
Случай 3
Женщина 34лет, 35 недель беременности (беременность первая) была осмотрена анестезиологом для решения вопроса о безопасности проведения нейроаксиальной анестезии. Ранее она перенесла операцию по поводу Спины Бифида и синдрома «фиксированного спинного мозга». Ее неврологические нарушения включали в себя больше дистальную, чем проксимальную
слабость, онемение в ногах и недержание мочи.
Парапарез увеличивает риск
необходимости инструментальных родов или кесарева сечения. Поэтому оптимальным нейроаксиальным методом является тот, при котором уровень сенсорного блока может быть увеличен при необходимости. Медуллярный конус, вероятно, лежит аномально низко, что вызывает риск при выполнении спинальной анестезии. Тем не менее эпидуральная анестезия может быть проведена выше уровня операции. Потенциальные осложнения
эпидуральной анестезии связаны с хирургическим рубцеванием,
вызывающим затруднения при
'ir 'tf
' V1 '
Jv • T у)
Ч-. t>7
идентификации эпидурального
пространства, асимметричность блока и затруднение при установке
эпидурального катетера.
После проведения МРТ поясничного отдела позвоночника без контрастирования решено провести эпидуральную анестезию выше уровня операции. Эпидуральная анестезия была сделана на уровне T12-L1 под ультразвуковым контролем.
У женщин с миастенией предпочтительным методом является нейроаксиальная анестезия. Из местных анестетиков следует выбирать Ропивакаин, Мепивакаин, Бупивакаин или Лидокаин. Сложные эфиры и опиаты могут усугубить миастению, и их следует избегать. Кроме того, необходимо уделять внимание профилактике высокого сенсорного блока, поскольку это может вызвать дыхательную недостаточность,
особенно у истощенных пациенток.
Осложнения нейроаксиальной анестезии, которые могут потребовать консультации невролога
Обзор опубликованных
исследований показал, что серьезные осложнения от нейроаксиальных методов были редкими - 1 на 3000
рожениц. Эти осложнения включали в себя высокий нейроаксиальный блок, остановку дыхания и нераспознанный эпидуральный катетер в спинальном пространстве. При этом существует относительно высокая частота акушерских невропатий, которые могут осложнять 1% всех родов. Эти невропатии обычно являются компрессионными и вызваны местоположением пациентки,
длительными родами или
несоответствием размеров плода тазу матери и не относятся к методам нейроаксиальной анальгезии.
Постпункционная головная боль
Это наиболее распространенное осложнение нейроаксиальной анестезии. Непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки составляет 0,7% нейроаксиальных процедур и более половины из них приводят к ППГБ.
Особенностями пациентки,
которые увеличивают риск развития ППГБ, являются: низкая масса тела и история мигрени. Таким образом акушерское население особенно уязвимо.
Особенностями выполнения
процедуры, которые увеличивают риск развития ППГБ, являются: размер иглы, использование режущей иглы и многочисленные попытки провести пункцию эпидурального пространства.
Симптомы включают
двустороннюю головную боль, которая часто иррадиирует в шею, иногда с диплопией и пульсирующим шумом в ушах. Эти симптомы значительно
стихают в горизонтальном положении. Тошнота, ригидность затылочных мышц и светобоязнь также распространены.
ППГБ является обычным и самобытным осложнением, которое проходит со временем самостоятельно. Субдуральные выпоты относительно распространены, но субдуральные гематомы редки (1 на 3900). Консультация невролога обычно требуется, когда есть нетипичные особенности, такие как тяжелая головная боль при минимальном изменении положения пациентки; боль в шее, иррадиирущая в плечи, руку и позвоночник; симптомы черепных нервов и отсутствие реакции на пломбирование аутокровью.
Применение кофеина показало свою эффективность в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях. Женщинам, которым не становится лучше после 24-48 часов постельного режима, или с поражением черепных нервов, следует предложить пломбировку аутокровью. Это очень эффективный метод, приводящий к исчезновению головной боли у 90% пациенток. Методика заключается в том, что 15-20 мл крови пациентки вводится в эпидуральное пространство.
Противопоказания такие же, как и для эпидуральной анестезии.
Высокий сенсорный блок
Случай 4
Была проведена экстренная консультация невролога 29-летней роженице, у которой развились правосторонняя слабость и птоз на фоне
проведения эпидуральной анальгезии родов. При осмотре ее витальные показатели были стабильными. Правый зрачок был немного меньше левого с птозом. Были выявлены слабость правого пронатора и слабость ног, особенно правой.
Срочная КТ головы с церебральной и цервикальной ангиограмммой показали отсутствие какой-либо патологии, как и МРТ головы и шейного отдела позвоночника. Через несколько часов после прекращения анальгезии родов все симптомы исчезли.
Возможными причинами синдрома Хорнера у этой пациентки могут быть инсульт ствола мозга, повреждение шейного отдела или прямое повреждение от нейроаксиальной анестезии.
Повреждение ствола мозга может вызвать синдром Хорнера справа, но должны быть и другие признаки повреждения ствола головного мозга, и слабость будет противоположной. Травма шейного отдела возможна, но маловероятна, учитывая отсутствие предрасполагающих факторов, таких как гипотензия, отсутствие сенсорных нарушений и связь с эпидуральной анестезией.
В этом случае синдром Хорнера с ипсилатеральной слабостью рук и ног после эпидуральной анальгезии, вероятно, был обусловлен
асимметричным высоким блоком на правой стороне из-за того, что катетер был в субарахноидальном, а не в эпидуральном пространстве.
Ишемия спинного мозга
Это осложнение встречается редко в акушерской анестезиологии. Передние две трети спинного мозга снабжаются передней спинной артерией с множеством артерий из аорты, самая большая из которых - артерия Адамкевича - выходит на уровне T8-L1. Инфаркт грудного отдела спинного мозга обычно включает артерию Адамкевича. Инфаркт спинного мозга может быть вызван сильной артериальной гипотонией,
гиперкоагуляцией, эмболией и хирургическим вмешательством.
Неврологические осложнения включают паралич ног, потерю болевой и температурной чувствительности ниже уровня инфаркта и недержание мочи.
Осложнения в виде образования гематомы или кровотечения
Случай 5
У 33-летней женщины (G3, P2) появились боли в спине спустя 2 дня после родоразрешения через естественные родовые пути с эпидуральным обезболиванием родов. При проведении процедуры возникли технические сложности и потребовалось несколько попыток. Женщина жаловалась на боли - ее словно пронизывало электрическим током в верхне-грудном и шейном отделах позвоночника. Боль иррадиировала в затылок и иногда в крестец. Отмечено несколько эпизодов этих
кратковременных приступов,
большинство из которых были вызваны изменением положения тела. Пациентка также жаловалась на двустороннюю
головную боль, усиливающуюся в положении сидя и стоя. Слабость в конечностях, сенсорные или кишечные расстройства и дизурия отсутствовали.
При осмотре ее витальные показатели были стабильными. При пальпации спины не было выявлено напряжения мышц. Наблюдалась умеренная ригидность затылочных мышц, но ее неврологический статус был нормальным.
Лабораторные показатели были в норме.
В данном случае пациентка страдала от раздражения менингеальных оболочек кровью из субарахноидального пространства, а также от ППГБ в результате непреднамеренной
травматической пункции твердой мозговой оболочки. Неврологический дефицит отсутствовал, поэтому необходима была только
поддерживающая терапия (тогда как гематома со значительным
двигательным дефицитом потребовала бы срочного нейрохирургического вмешательства). После нейроаксиальной анестезии частота гематом составляет 1 на 62453 случаев. Риск увеличивается с применением антитромбоцитарных препаратов, антикоагулянтов и коагулопатией, такой как вызванная беременностью тромбоцитопения или HELLP синдром. Врачи должны быть осведомлены о рисках возникновения эпидуральной гематомы после нейроаксиальной анестезии у пациенток с необычной болью в спине, а также с двигательными и сенсорными нарушениями или нарушением дефекации и мочеиспускания,
сохраняющимися после ожидаемой продолжительности местной анестезии. МРТ позвоночного канала - лучший способ визуализации. Обычно спинальные гематомы проявляются рано, часто при наличии эпидурального катетера, тогда как эпидуральные абсцессы появляются позже (в среднем, через 5-8 дней после процедуры).
Инфекция: эпидуральный
абсцесс, менингит
Частота возникновения
эпидурального абсцесса или менингита в акушерской практике составляет 1 на 62866 случаев. Эпидуральный абсцесс обычно развивается отсрочено. Большинство патогенных
микроорганизмов заносятся с кожной флорой. Факторами риска
возникновения инфекции являются сниженный иммунитет, нарушение методов асептики и антисептики или длительное нахождение катетера в эпидуральном пространстве. У пациенток обычно наблюдается лихорадка, сильная боль в спине с признаками или симптомами поражения спинного мозга или его корешков.
Менингит также может возникнуть после нейроаксиальных процедур, он может быть бактериальным или химическим. Предрасполагающие
факторы бактериального менингита аналогичны факторам эпидурального абсцесса. Streptococcus viridians является наиболее распространенным патогеном.
Прямое повреждение
Прямое повреждение спинного мозга происходит, когда имеется низко лежащий соп^ meduПaris или была неверно проведена оценка места пункции. У 20% пациенток конус продолжается до уровня L2. Чтобы минимизировать риск при спинальной анестезии и КСЭА, пункция должна проводиться ниже этого уровня. Повреждение спинного мозга в результате случайной пункции твердой мозговой оболочки, связанной с эпидуральной анестезией, может произойти, если эпидуральная анестезия проводится на грудном уровне или конус расположен слишком низко. Травма нервных корешков может также происходить непосредственно от катетера или иглы, или может быть связана с интраневральной инъекцией местного анестетика. У пациентов с известной аномальной анатомией позвоночника важна визуализация для планирования наиболее безопасного места пункции при СА или КСЭА.
Отличительные особенности акушерских нейропатий
Нейропатия у рожениц
(компрессионное повреждение,
связанное с рождением ребенка) встречается гораздо чаще, чем осложнения от нейроаксиальной анестезии. Они почти всегда демиелинизирующие и имеют хороший прогноз восстановления. Латеральный кожный нерв бедра является наиболее часто травмируемым нервом нижних конечностей. Немного реже
травмируются бедренный нерв,
малоберцовый нерв, пояснично-крестцовое сплетение, седалищный и запирательный нервы.
O'Neal MA Obstetric anaesthesia: what a neurologist needs to know Practical Neurology Published Online First: 12 February 2019. doi: 10.1136/practneurol-2018-002081
