CC BY
69
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 32009 (выпуск 2)
УДК 616.12-089-06:616.8/.89
В.Г. Постнов, A.M. Караськов,
В.Н. Ломиворотов, В.Л. Зельман*
НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ФЕНОМЕНОЛОГИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ
ФГУ «ННИИПК им. ак. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий», г. Новосибирск;
* Медицинский университет Южной Калифорнии, Лос-Анджелес, США
Любая кардиохирургическая операция при сочетании негативных факторов интраоперационного и раннего послеоперационного периодов может сопровождаться развитием неврологических и нейропси-хологических осложнений. В их этиопатогенетиче-ской основе в подавляющем большинстве случаев оказывается ишемически-гипоксический фактор. Как правило, речь идет о распространенном в мировой литературе понятии «глобальная ишемия мозга» или «острая глобальная ишемия мозга» (ОГИМ). Это патофизиологическое состояние или каскад нарушений вследствие временного ограничения тканевого дыхания, приводящий к функциональным расстройствам в работе нейронных и глиальных ансамблей мозга обратимого, частично обратимого или необратимого характера (клеточный апоптоз, с накоплением внутриклеточного Са+ и последующей гибелью). По различным данным частота развития неврологических расстройств колеблется от 1% до 30% оперированных больных и, в первую очередь, зависит от исходной тяжести кардиальной патологии и от объема и продолжительности, как периода искусственного кровообращения, так и собственно операции. Среди ведущих факторов, определяющих инт-ра- и постоперационные ишемические повреждения мозга, следует выделить состояние системной и церебральной гемодинамики (сердечно-сосудистая недостаточность, артериальная гипотония, нарушения ритма, фибрилляции и/или асистолия). Нарушения высших психических функций (ВПФ) или нейро-психологические, нейрокогнитивные расстройства транзиторного или перманентного характера описываются многими автороми у 15-86% всех пациентов,
перенесших кардиохирургическое вмешательство. Бесспорно, нельзя такое значительное число отклонений со стороны ВПФ свести исключительно к действию ишемически-гипоксических механизмов. Нельзя исключать остаточное действие общих анестетиков, а также постстрессовых операционных агрессивных метаболитов, в первую очередь - цито-кинов.
Исследования последних десятилетий по данному кругу вопросов указывают на гетерогенную реакцию разных мозговых зон на действие факторов глобальной ишемии. Указывается на наличие в мозге человека «зон смежного кровоснабжения» (ЗСК), или «зон критической ишемии» (ЗКИ), «последний луг» 2и1сЬа, наиболее чувствительных к этим патогенным влияниям. По данным Д.Н. Джибладзе и др. (20002006 гг.), к ЗСК определенно можно относить не только широко известные зоны премоторной коры и коры височно-теменно-затылочного стыка, но и подкорковые образования - стволовые, таламические структуры и др., неоднозначно реагирующие на изменения основных гемодинамических факторов мозгового кровообращения. Известны также представления о том, что ЗСК следует считать лобные доли, хвостатые и лентикулярные ядра, гипокамп и в целом медиальную височную кору, структуры мозжечка и его связей.
Таким образом, единый взгляд на мозговые структуры, страдающие при острой глобальной ишемии, до настоящего времени пока не сформировался. Общей особенностью этих исследований является методический подход в виде логической парадигмы «структура - функция - нарушение - симптом - синдром», то есть собственно морфо-функциональный подход в клинике. Такой подход обеспечивает определенное статическое понимание мозговых нарушений, в частности, вследствие воздействия глобальной ишемии. Вместе с тем необходимо учесть, что мозг и организм функционируют в реальном времени и любой нервно-психический процесс имеет временные, пространственные и квазипространствен-ные характеристики. Следовательно, в методическом плане изучение мозговых расстройств после воздействия, в частности, фактора гипоксии целесообразно проводить анализ процесса, причем взаимосвязанного с другими процессами и составляющими их общими звеньями. В таком случае, с одной стороны, рассмотрение специфического в данном процессе
основывается на исследовании общего (интегративного), с другой - данные о специфичности вносят свой вклад в развитие представлений о целостности в функционировании мозга и психики. Это наиболее полно, по нашему мнению, обеспечивается применением синдромного подхода нейропсихологического метода А.Р. Лурия (1969, 1973, 2009). Особенно результативным, как показал наш опыт, является одновременное использование стандартного неврологического метода обследования и при необходимости отдельных психодиагностических методик, но обязательно соответствующих логике нейропсихологиче-ской диагностики.
Как указывалось выше, накопившиеся за десятилетия кардиохирургических вмешательств наблюдения за пациентами с послеоперационными церебральными нарушениями позволили сделать выводы
0 том, что эти нарушения по своему морфофункциональному характеру и, соответственно, клиническим проявлениям не совсем однородны. Общим в клинико-неврологической картине у больных с данной патологией (по МКБ-10 это «гипоксическая» или «постгипоксическая энцефалопатия» (ПГЭ) различной степени выраженности) является так называемая общемозговая симптоматика. В топико-диаг-ностическом отношении она складывается из сочетания дисфункций верхнестволовых медиально-височных и глубинно-заднелобных структур ретикулярной формации, с увеличением в ряде случаев внутричерепного давления и ухудшения как прямое следствие перфузионного церебрального кровотока. Клинически эти нарушения проявляются колебаниями уровня бодрствования, в том числе с тран-зиторными состояниями помрачения сознания. В нейропсихологической парадигме эти состояния или проявления указывают на дефицитарность в работе
1 блока мозга по А.Р. Лурия - энергетического и проявляются инактивностью, «загруженностью», снижением концентрации внимания, замедленностью и истощаемостью модально-неспецифического характера. Различия в клинико-неврологической и нейро-психологической симптоматике у больных с ПГЭ после кардиохирургических вмешательств отличаются большим разнообразием как в топическом плане (по принципу вертикальной иерархии и латеральному принципу), так и по качественному содержанию и значению симптомов и их сочетаний. Необходимо отметить, что некоторые неврологические симптомы образуют тесные коррелятивные связи с нейропсихологическими (нейрокогнитивными) симптомами и в этом смысле могут рассматриваться как информационно-специализированные, несущие в себе бихевиореальную смысловую нагрузку.
Цель исследования - показать континуум симптомов, симптомокомплексов и синдромов, их морфофункциональное значение и сочетания в неврологической и нейропсихологической парадигмах, часто развивающихся при энцефалопатиях у кардиохи-
рургических больных в раннем послеоперационном периоде. Учитывая поставленную цель, мы сформулировали альтернативные гипотезы и задачи для ее достижения.
Первая гипотеза: неврологическая и нейропсихо-логическая феноменология комплексно отражает морфо-функциональные нарушения при послеоперационных энцефалопатиях ишемически-гипокси-ческой этиологии.
Вторая гипотеза: сочетание этих феноменов (симптомов, признаков), как правило, непротиворечиво и несет в себе бихевиореальную нагрузку, обладая разным значением в оценке выраженности и значимости нарушений.
В соответствии с целью и альтернативными гипотезами были выделены следующие задачи.
Первая - описать и дать морфофункциональную характеристику неврологических и нейропсихоло-гических феноменов при ПГЭ у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде.
Вторая - показать характерные сочетания этих симптомов и их место в картине расстройств поведения в рамках рассматриваемой патологии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Неврологическим и нейропсихологическим по А.Р. Лурия методами были обследованы 30 больных (25 мужчин и 5 женщин), перенесших АКШ и/или МКШ в условиях экстракорпорального кровообращения (ИК, 36-34°С). Неврологическое обследование проводилось по стандартной традиционной схеме, принятой ГНЦ неврологии РАМН и ведущими клиниками США и Европы. Средний возраст больных составил 52,1±1,8 года. Средняя продолжительность нормотермической перфузии составила 170,2±
11 мин. Минимальная продолжительность экстракорпорального кровообращения составляет 114 мин у больного с осложненным цереброваскулярным -повторные транзиторные ишемические атаки -анамнезом. Максимальная - 408 мин у больной с постинфарктным дефектом межжелудочковой перегородки и врожденной аортальной недостаточностью. В остальных 28 наблюдениях длительность экстракорпорального кровообращения колебалась от 122 до 290 мин. Продолжительность ИВЛ после операции колебалась от шести до 72 часов. Длительная ИВЛ (свыше 48 часов) имела место у пяти из 30 обследованных пациентов. Она ассоциировалась с нестабильной гемодинамикой (малый сердечный выброс, артериальная гипотония). Все больные обследованы неврологически на первые-вторые сутки, неврологически и нейропсихологически по А.Р. Лу-рия, а также отдельными патопсихологическими тестами (в рамках Луриевской нейропсихологической логики) - на 7-14-е сутки после операции. У трех пациентов удалось проследить динамику неврологического статуса и ВПФ через 4-8 месяцев. Среди патопсихологических тестов, в частности, были ис-
пользованы тесты с нейрокогнитивной направленностью: методики Кооса, Шульте, Эббингауза, тесты на поиск противоположностей, простых аналогий, исключения «четвертого лишнего» и другие.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Нейрокогнитивный профиль послеоперационной глобальной ишемии мозга складывался из двух групп:
1) неврологических жалоб, симптомов и феноменов, ряд из которых несет в себе бихевиореальную нагрузку;
2) нейропсихологической феноменологии.
Неврологические проявления среди 30 больных,
перенесших операции АКШ/МКШ в условиях длительного экстракорпорального кровообращения, носили относительно малоспецифический характер. В послеоперационном периоде не были грубо выраженными на субъективном уровне, так как предъявлялись только при активном расспросе.
Главным образом, жалобы носили «цереброваскулярную окраску» и соответствовали типичным субъективным проявлениям дисциркуляторной энцефалопатии 1-11 степеней (табл. 1).
Как видно из таблицы 1, типичные для хронической цереброваскулярной недостаточности жалобы в группе больных с ОГИМ также отличаются, что указывает на их общность при глобальных ишемиях мозга и малую специфичность в топико-диагности-ческом аспекте. Однако, как следует далее, при анализе соответствий между характером и частотой жалоб, с одной стороны, и собственно неврологической симптоматикой - с другой, можно отметить отдельные корреляции, несущие на себе топико-диагности-ческую «нагрузку». Возвращаясь к анализу жалоб больных с эпизодом ОГИМ, можно отметить, что у девяти из 30 обследованных жалоб неврологического характера не имело места. Это косвенно указывает
Таблица 1
Неврологические жалобы у больных после эпизодов острой глобальной ишемии мозга (п=30)
на относительную сохранность мозговых структур в послеоперационном периоде. Здесь же можно отметить относительную редкость такой жалобы, как головная боль, что косвенно отрицает наличие у больных с ОГИМ сосудистых мозговых спазмов и внутричерепную гипертензию. С другой стороны, в послеоперационном периоде две самые частые жалобы
- на снижение умственной работоспособности и ослабление памяти (главным образом на текущие бытовые дела) - косвенно указывали на нарушения процессов нейродинамики и признаки церебрасте-нии, что аффилирует в нейропсихологической парадигме с отклонениями в работе I (энергетического) блока мозга по А.Р. Лурия. Морфофункционально
I блок мозга - это ретикулярная формация ствола мозга, особенно таламусов и их связей с медиальными и базальными структурами коры лобных и височных долей, а также с экстрапирамидными структурами и другими базальными ганглиями.
Неврологическая феноменология после эпизодов острой глобальной ишемии мозга представлена в таблице 2.
Из таблицы можно видеть, что указанные неврологические симптомы по преимуществу можно объединить два крупных симптомокомплекса, не укладывающихся строго в рамки «узкого» топико-диаг-ностического подхода.
Во-первых, симптомокомплекс, указывающий на вовлеченность в патологический процесс субкортикальных, в частности глубинно-заднелобных, экст-рапирамидных и орально-стволовых структур и их связей.
Во-вторых, мозжечковых структур и их связей.
С другой стороны, на неврологическом уровне анализа вовлеченность в патологический процесс кортикальных структур была отмечена со стороны затылочных структур. С позиций анализа нарушений по зонам васкуляризации можно говорить о дисфункциях в структурах, обеспечиваемых зонами смежного кровоснабжения («зонами водораздела»), в частности глубинно подкорковых, а также структур, васкуляризируемых вертебро-базилярным бассейном - мозжечка, затылочных долей (в форме тран-зиторных нарушений зрения) в системе задних мозговых артерий.
Обращает на себя внимание и в среднем в два раза более частая симптоматика, указывающая на «заинтересованность» субкортикальных глубинно-заднелобных структур и их связей (у 30-50% в группе ОГИМ) с левополушарной акцентуацией. Эта симптоматика созвучна характеру расстройств ВПФ, обусловленному субкортикальным компонентом.
Особенности изменений высших психических функций в группе больных с ОГИМ можно условно разделить на неспецифические и специфические. Первые носят характер, присущий любым повреждениям мозга, в патогенезе которых присутствует фактор ишемии. Вторые характерны исключительно
Жалобы Частота встречаемости
Головная боль 5
Головокружение 7
Шум и звон в голове 4
Снижение умственной работоспособности 12
Расстройства памяти 10
Расстройства сна 7
Раздражительность, слабодушие 6
Депрессия, апатия, тревожность 6
Шаткость походки, падения 8
Таблица 2
Неврологическая феноменология после эпизодов острой глобальной ишемии мозга (п=30)
№ п/п Симптомы, признаки Часто- та
1. Транзиторные нарушения зрения (фо-топсии, простые зрительные галлюцинации, дефекты симультанности) 10
2. Вялые содружественные зрачковые реакции 4
3. Билатериальная слабость конвергенции 6
4. Центральный парез правого лицевого нерва 9
5. Вестибулопатии 3
6. Транзиторные эфферентные дисфазии 7
7. Транзиторные (> 24 час) правосторонние моно- или гемипарезы 3
8. Билатеральная мышечная гипотония 3
9. Мышечная гипертония по экстрапирамидному типу:
билатеральная, 13
изолированная правосторонняя 3
10. Застывания позы 11
11. Колебания темпа в моторных тестах 14
12. Остановки в моторных и координа-торных пробах (аналоги ментальных шперрунгов) 11
13. Общая замедленность 15
14. Феномен противодержания (феномен Gegenhalten) 8
15. Рефлексы орального автоматизма 17
16. Пирамидная рефлекторная недостаточность:
билатеральная, 10
изолированная правосторонняя 4
17. Тремор головы (титубация) 3
18. Интенционный тремор 8
19. Дисметрия и промахивания в координаторных пробах:
билатеральные, 4
изолированные правосторонние 3
20. Дисдиадохокинез 7
21. Неустойчивость в позе Ромберга 7
для больных, перенесших ОГИМ в форме экстракорпорального кровообращения свыше 120 минут. К неспецифическим изменениям ВПФ нами были отнесены дисфункции, детерминируемые работой структур I блока мозга. То есть анатомически это ствол, медиальная височная и лобная кора, а также субкортикальные структуры и их связи. Эти изменения характеризовались сочетанием модально-не-
ігтщщ
9
20
12 3 4
1 - НД нарушения в эфферентных моторных пробах;
2 - НД нарушения в мнестической деятельности; 3 - НД нарушения в вербальной деятельности; 4 - НД нарушения в дискурсивной ментальной деятельности
Рис. 1. Частота встречаемости неспецифических нарушений ВПФ в группе больных ОГИМ (п=30)
специфических нарушений нервно-психических процессов с нарушениями НД-составляющей во всех сукцессивно характеризуемых ВПФ. Частота и характер неспецифических изменений ВПФ в группе больных ОГИМ представлены на рисунке 1.
Как можно видеть на рисунке 1, нейродинамиче-ские нарушения носят модально-неспецифический характер и более распространены среди сукцессивно организованных высших психических функций. Все больные обнаруживали на момент обследования (714-е сутки после операции) хорошую ориентировку во времени, месте и собственной личности. Все обследованные правильно воспроизводили точную дату текущего года, хотя иногда не сразу могли назвать день недели или текущий месяц. В целом пациенты проявляли сохранную когнитивную и рефлексивную критичность к ситуации и своему состоянию. Следуя принятым в клинической НП методическим подходам, мы приводим характеристику изменений ВПФ по основным формам психической активности и психическим модальностям.
При исследовании разных форм праксиса в группе больных ОГИМ рефреном во всех нарушениях проходили расстройства, обусловленные нарушениями нейродинамической составляющей: трудности «входа» в задания, замедление темпа выполнения заданий, колебания темпа, остановки (шперрунги) в процессе выполнения заданий, инертность и лишние элементы как частная форма расстройств или различные персеверации (простые или системные), ис-тощаемость в пределах одного или нескольких заданий, феномен «могу - не могу» в пределах одного задания или разных в одной или нескольких модальностях.
Зрительный гнозис грубых нарушений на клиническом уровне не обнаруживал (например, симультанную агнозию). Наряду с этим у 20 обследованных имели место дефекты симультанности в пробах Поп-пельрейтера; Рея-Тэйлора (в оптико-мнестической составляющей), в отдельных случаях - в пробах с распознаванием лиц. Эти нарушения носили одно-
типный характер в форме симультанной гипогнозии (ослабление симультанных синтезов). Динамические параметры зрительно-гностической деятельности обнаруживали сходные с диспраксиями отклонения, в частности, трудности «входа» в задание, замедление темпа, колебания темпа выполнения, остановки в процессе выполнения задания (14 наблюдений). Нарушения зрительно-пространственного гнозиса в группе ОГИМ по своему характеру были сходными с нарушениями зрительного гнозиса, но проявлялись более наглядно. В частности, в пробе с «немыми» часами как в определении времени, так и в расставлении стрелок на циферблате единичные ошибки на час и на пять минут наблюдались в половине (п=14) предъявлений (в группе условно здоровых лиц, близких по возрасту к обследуемым, частота ошибок составляла 26% всех предъявлений). Пробы с расставлением оси координат и крупных объектов на контурных картах показали в отличие от предшествующей значительно меньшее число ошибок (до 12-15% от всех предъявлений), что, возможно, зависит от высокого образовательного ценза испытуемых. В то же время выполнение проб с «бутылочкой», как и с «немыми» часами, выявило значительное (до 30%) число единичных ошибок. Такие колебания частоты возникновения ошибок в пределах группы заданий в рамках одной модальности допустимо трактовать как феномен «могу - не могу». Зрительно-пространственная деятельность (ЗПД) в описываемой группе больных отличалась многообразием вариантов как в самостоятельном рисунке человека правой и левой руками, так и в других пробах. В семи наблюдениях при самостоятельном рисунке нарушения носили негрубый характер и были доступны самостоятельной коррекции. 23 пациента (около 77%) при обследовании ЗПД допускали ошибки по левополушарному типу - координатные и проекционные, причем в двух случаях - с невозможностью как первичной, так и вторичной коррекции. Самостоятельный рисунок человека носил стандартный характер без отчетливых отклонений у 10 больных. Необычная динамика «развертывания» рисунка с тенденцией к макро- или микрографии отмечена в пяти случаях. Плоскостной рисунок отмечен в шести наблюдениях. Искажение пропорций мы наблюдали при рисунке у 12 пациентов, в основном в форме несоответствия частей тела. Нередким у пяти больных нарушением была «махристость» контуров изображаемого человека - «штриховой рисунок». Рисование по инструкции объемных объектов (куб, домик) заменялось на плоскостное. В 17 случаях имели место и отдельные пространственные ошибки в виде неправильного расположения деталей относительно друг друга (рис. 2).
При копировании с образца в целом трудностей у обследуемых не возникало. Однако допускались многочисленные координатные и проекционные ошибки
- более чем в 80% предъявлений - без самостоятель-
Рис. 2. Грубая проекционная ошибка при самостоятельном рисовании кубика, в сочетании с системной персеверацией из предшествующего задания (фрагмент рисунка Рей-Тэйлора) у больного в группе ОГИМ (б-ой Пад и/б 4559)
Рис. 3. Грубые координатные и проекционные ошибки в пробе копирования с перешифровкой у больного в группе ОГИМ (б-ой Мак., и/б 2695)
ной коррекции последних пациентом, чаще при так называемом копировании с перешифровкой (рис. 3).
Типы ошибок были различными и представлены в таблице 3.
Как можно видеть из таблицы 3, трудности изображения пространственно ориентированных объектов в этой группе имели место и носили разноплановый характер. Абсолютно преобладали по частоте координатные и проекционные типы ошибок, указывающие на «заинтересованность» в патологическом процессе структур ЛП. Пространственное соотношение элементов как задание затруднений не вызывало, однако и здесь ошибки в пределах двух баллов
Таблица 3
Типы ошибок при зрительноконструктивной деятельности в группе ОГИМ (п=30)
Вид зрительно -пространственной деятельности Тип и абсолютная частота ошибок
Коор- динат- ные Проек- цион- ные Топо- логи- ческие Игно- риро- вание
Самостоятельный рисунок 8 12 2
Копирование с образца 23 17 2 1
(исправление при вторичной коррекции ошибок) встречались до 65% всех выполнений («нарисовать круг слева от треугольника», «Б под А», «треугольник справа от квадрата»). При акцентировании внимания на инструкции у восьми больных достигалась самостоятельная коррекция ошибок (первичная коррекция ошибок) - рисунок 4.
Рис. 4. Пример типичных ошибок в зрительнопространственной деятельности у больной группы ОГИМ с элементами семантической дисфазии (б-ая Ок., и/б 2369)
Больной предлагалась инструкция (рис. 4): «Нарисуйте круг слева от треугольника», «Нарисуйте Б под А», «треугольник справа от квадрата».
Грубых нарушений тактильного гнозиса в рассматриваемой группе нами не выявлено. Незначительная (от двух до шести сек.) замедленность при ответах -аналогично трудностям «входа» в задания в других модальностях - наблюдалась в (трех) случаях, в основном в пробах на дермолексию. Здесь же в 20% ответов отмечались ошибочные опознания (парагно-зии), однако имела место внутримодальная диссоциация. Так, локализация точки тактильного стимула (тест Тойбера) билатерально выполнялся с высокой точностью (М±т = 0,8±0,3 см) в 90% предъявлений. Аналогично с хорошими результатами выполнялись пробы на стереогноз с доской Сегена, в том числе пробы на перенос тактильной информации (кинестезия).
Слухомоторные координации. Оценка ритмических структур показала, что больные правильно оценивали одиночные «пачки», предъявляемые в медленном темпе (2-3 удара за 1,5-2 с). При оценке в быстром темпе отмечались ошибки как в форме нестойкости оценки (2-4 удара за 0,5-0,6 с), а также в форме трудности правильной оценки одиночных ритмов. Аналогичная картина наблюдалась при оценке «пачек» ритмов, то есть при увеличении объема стимула, с предъявлением как в быстром темпе, так и в
зг ^ 2 ?
//7 /// /г//
ъ с^о 2// // //
Рис. 5. Пример инертных лишних ударов при воспроизведении ритмов по инструкции, группа ОГИМ (б-ой Тол., и/б 941)
обычном. Воспроизведение ритмических структур по образцу в целом было доступно больным ОГИМ. Увеличение объема воспроизведения ритмических структур по образцу у двух больных приводило к утрате программы с заменой на хаотическое воспроизведение. Кроме того, в некоторой части (у семи больных) можно было встретить выполнение заданий с привнесением лишних ударов, (рис. 5). То есть наблюдались явления инертности, как частного проявления НД расстройств.
При задании, стимулирующем к отстукиванию акцентированных ритмов (2 сильных и 2 слабых, 3 слабых и 2 сильных удара и т.п.), выявлялись затруднения у больных в процессе выполнения задания: в 3 случаях все элементы по силе ударов уравнивались либо нарушалась последовательность силы ударов при увеличении объема стимульного материала.
Слухо-речевая память. Запоминание последовательности из пяти слов фиксировало в целом сохранную продуктивность первого воспроизведения с объемом от трех до пяти элементов. Продуктивность заучивания достигала полного воспроизведения сти-мульного ряда у 11 испытуемых, частичное воспроизведение - у 18. При использовании гетерогенной интерференции (устный счет) успешность припоминания снижалась на 1-2 элемента (слова) почти у всех (26 из 29) пациентов. Неудержание порядка элементов отмечалось у троих больных, особенно после использования гетерогенной интерференции. Заучивание серий слов (2 группы по 3 слова) выявило более заметные нарушения у пяти обследованных. Непосредственное повторение каждой группы из трех слов было вполне доступным. Однако возвращение к каждой из групп выявило после припоминания трудности, главным образом, первой группы. Запоминание двух фраз обнаруживало в большинстве наблю-
дений хорошую продуктивность (п=25), что, видимо, обусловливалось смысловой организацией материала. Однако почти у всех больных фактор гомогенной интерференции в форме второй фразы приводил к потере отдельных элементов первой фразы, без утраты смысла. После второго предъявления в 95% случаев воспроизведение обеих фраз оказывалось точным. Запоминание рассказа небольшого объема (Л. Толстой «Галка и голуби», «Муравей и голубка») было доступно больным этой группы. Однако непосредственное воспроизведение рассказа с потерей некоторых деталей отмечено у четырех больных, хотя основной смысл рассказа передавался верно. Характер ошибок можно видеть в таблице 4.
Как можно видеть из таблицы 4, отсутствие ошибок при непосредственном воспроизведении рассказов отмечено только у 1/3 обследованных больных. Неполное и неточное воспроизведение рассказов после первого предъявления отмечено у 12, после 2-го - у трех больных. Подсказка и (или) наводящие вопросы восстанавливали утраченное смысловое звено в рассказах.
Исследование интеллектуальных операций в группе больных ОГИМ обнаружило достаточную сохранность когнитивной критичности у 27 из 30 обследованных (~ 90%). Решение задач (дискурсивное мышление) в одно действие трудностей не вызвало ни в
Таблица 4
Характер и степень выраженности нарушений слухо-речевой памяти при воспроизведении организованного по смыслу материала (рассказов) п=30.
П| = абсолютная частота ошибок
одном случае. При решении задач в два действия у больных ОГИМ были отмечены следующие типы ошибок. Первый тип (10 случаев) - ошибки вследствие нарушений пространственной составляющей процесса дискурсивного мышления. Второй тип (6 случаев) - ошибки энергетической составляющей с дефектами внимания (нейродинамические). Третий -регуляторные ошибки (10). Четвертый - мнестиче-ские (3 случая). Таким образом, пространственносемантические и регуляторные ошибки в процессе решения задач были наиболее частыми. При исследовании интеллектуальных операций, проведение которых пациентам осуществляется в реальном отрезке времени и определенной последовательности (сукцессии), можно было наблюдать нарушения нейроди-намической составляющей фактически на всех уровнях системного процесса - от отдельных звеньев или элементов в рамках одного теста до аналогичных нарушений в разных по модальности составляющих интеллектуальной операции (акта, процесса). Так, нарушение нейродинамики при решении задач в два действия одновременно сочеталось с нарушениями темпа и остановками в задании на серийный счет, в свободном ассоциативном эксперименте, в пробе Шульте, составление письменного рассказа на заданную тему («Мой город») в течение фиксированного отрезка времени (две минуты). На примере свободного ассоциативного эксперимента, как особой формы речевой интеллектуальной операции, можно увидеть количественные и качественные особенности нарушений нейродинамической составляющей интеллектуальных процессов в группе ОГИМ (табл. 5).
Как следует из данных ассоциативного эксперимента (табл. 5), можно выделить следующие общие закономерности нейродинамики вербального ментального процесса: максимальная продуктивность при назывании глаголов, минимальная при поиске существительных на букву «К», наличие во всех пробах остановок и колебаний темпа выполнения, особенно при поиске существительных на букву «К», отсутствие, кроме двух случаев, прекращения деятельности в процессе выполнения заданий, а также утраты инструкций по их выполнению (легкая дисфункция фронтальных, преимущественно левополушарных, отделов мозга), относительно короткие периоды
Непосредственное воспроизведение П1
0 - отсутствие ошибок 12
1 - неполное и неточное воспроизведение после 1-го предъявления 12
2 - неполное и неточное воспроизведение после 2-го предъявления, потеря смыслового звена в рассказах с коррекцией 3
3 - невозможность запоминания, некорреги-руемая потеря смыслового звена в рассказах -1
Таблица 5
Нейродинамические параметры вербального мышления по данным ассоциативного эксперимента п = 28 (М±т)
Сколько слов, названных в течение двух мин. Количество остановок деятельности, М±т Длительность остановок деятельности, М±т
Животные Существительные на «К» Глаголы Животные Существительные на «К» Глаголы Животные Существительные на «К» Глаголы
М1 М2 М3 М4 М5 М6 М7 М8 М9
26,7±7,0 16,0±6,2 22,7±7,9 3,3±1,5 4,4±1,7 3,1±2,1 39,8±20,2 57,1±22,8 35,4±26,5
Рис. 6. Динамика выполнения ассоциативного эксперимента в группе больных ОГИМ, включая длительность остановок (п=28)
Рис. 7. Колебания темпа в процессе выполнения ассоциативного эксперимента (группа больных ОГИМ, п=28)
Таблица 6
Характеристики нейродинамической составляющей интеллектуальных процессов у больных ОГИМ по данным теста серийного счета (п=28)
Показатели П1 (с) М±т (с)
Общее время выполнения теста 42-180 73,6±36,4
Общее число остановок (шперрунги): минимальное-максимальное 1-11 4,2±2,9
Число ошибок при переходе через десяток 1-8 1,2±1,8
Число ошибок при переходе внутри десятка 1-2 0,3±0,6
Рис. 8. Колебания темпа и перерывы в процессе серийного счета в группе больных ОГИМ (п=28)
остановок деятельности, выраженные колебания темпа в процессе выполнения заданий.
Рисунок 6 наглядно демонстрирует характер динамики выполнения ассоциативного эксперимента в группе больных ОГИМ.
Колебания темпа в пределах одного задания в рамках ассоциативного эксперимента можно представить в виде рисунка 7.
Как можно заметить при сравнении особенностей колебания темпа максимальный размах (амплитуда) и перерывы в деятельности выявились при субтесте - подбор существительных на букву «К».
Исследование серийного счета (при условии отсутствия клинической картины первичной акальку-лии) также позволило получить как качественные, так и количественные характеристики нейродина-мической составляющей интеллектуальных процессов. Исследование сенсибилизировалось инструкцией выполнять пробу в максимально быстром доступном больному темпе.
Из таблицы 6 можно видеть, что общее время выполнения теста на серийный счет составило 73,6± 36,4 с, что превышает контрольную норму приблизительно на 30%. Характер ошибок указывает на париетальные дисфункции с левополушарной акцентуацией. Кроме того, удлинение времени выполнения теста и наличие остановок в процессе деятельности отчетливо указывает на нарушение НД составляющей ментальной (в данном случае счетной) деятельности с вовлечением в патологический процесс преимущественно левосторонних задне-лобных отделов и лобно-субкортикально-стволовых связей. Первичная акалькулия отмечена в одном случае. Характер колебаний темпа серийного счета, представленный на рисунке 8, в значительной мере обнаруживает сходство с колебаниями темпа в ассоциативном эксперименте.
Число остановок счетного ментального процесса (шперрунгов) колебалось от одной до 11. При отсутствии церебральной патологии остановки не характерны. В плане качественной оценки следует указать следующее. Первичная акалькулия с распадом представления о числе в группе ОГИМ не наблюдалась. Когнитивная критичность к допускаемым ошибкам в форме самостоятельных попыток исправить ошибку была отмечена у двоих обследованных. Парциальная когнитивная критичность (необходимость вторичной коррекции) наблюдалась у 20 больных. Ней-родинамические параметры психической активности в сфере интеллектуальных операций также можно было оценить при выполнении пробы Шульте и пробы Кооса. Обе пробы позволяют оценить особенности протекания невербальных ментальных процессов, сохранность холистической составляющей мышления и функцию внимания (стойкость, отвлекаемость и пр.). Число остановок при выполнении пробы Шульте в группе больных ОГИМ колебалось от двух до пяти. Однако для оценки качественной характе-
Таблица 7
Характеристика нейродинамических параметров психической активности на примере пробы Шульте (п=30)
Балл Качественные нарушения нейродинамики Частота
0 В норме 15
1 Общий адинамический радикал, действие интерференции 8
2 Замедленность деятельности, дискинезия, инертность 4
3 Истощаемость, значительные колебания с потерей программы деятельности, грубая инертность 3
ристики нейродинамических параметров психической активности на примере пробы Шульте мы представили полученные данные в виде таблицы.
Как можно видеть из таблицы 7, выполнение пробы Шульте без нарушений нейродинамики выявлялось у 15 обследованных. Крайние формы нарушений с грубой истощаемостью и потерей программы отмечены у двоих пациентов с длительностью ИК свыше 180 мин.
Проба Кооса позволяет оценить как нейродина-мическую составляющую невербальных интеллектуальных процессов, так и степень сохранности или де-фицитарности оптико-пространственного мышления (при сохранном симультанном оптическом гно-зисе). Качественных нарушений в форме непонимания смысла задания и отказа в группе ОГИМ не наблюдалось. Время «входа» в задание «Кубики Кооса» у 26 из 30 тестированных было минимальным и колебалось в пределах от 0,8 с до 1,4 с. Незначительный рефрактерный период перед началом выполнения задания отмечен у четырех испытуемых. Колебания темпа можно видеть на рис. 9.
Как можно видеть из рис. 9, колебания темпа выполнения задания с кубиками Кооса в сторону увеличения времени выполнения распространяются на пятый и шестой субтесты. При сравнении времени выполнения этих субтестов с группой условно здоровых лиц (испытуемые подследственные) отмечена такая же тенденция, хотя различия значимы (р<0,05).
Темп выполнения заданий (с)
10 20 Л 40 50 60 75 90 110 125
Длительность выполнения субтсстов и остановок (с )
Рис. 9. «Колебания темпа при выполнении заданий с кубиками Кооса» (1-6 - порядковые номера субтестов), п=30
Нейрокогнитивная характеристика больных ОГИМ. Для более полного видения особенностей состояния и протекания высших психических процессов, непосредственно обеспечивающих мышление больных, или нейрокогнитивные функции как часть ВПФ, нами был использован набор патопсихологических методик (противоположности; существенные признаки; исключение предметов «четвертый лишний»; соотношение пословиц, метафор и фраз; заполнение пропущенных в тексте слов или проба Эб-бингауза, сравнение понятий, объяснение сюжетной картины Бидструпа, пересказ и объяснение краткого юмористического рассказа). Провести полное нейро-когнитивное обследование нам удалось у 28 пациентов. Типичным оказалось выполнение ряда тестов со следующими нарушениями: а) в сфере нейродина-мической составляющей в виде трудностей «входа» в задание, в виде остановок и колебаний темпа, в виде феномена «могу - не могу» в пределах одного задания, б) в форме неудержания смысла и цели задания с формированием неточных или бездумных ответов (табл. 8).
Таблица 8
Примеры ошибочных ответов при выполнении задания «Простые аналогии»
Тестовая пара Ошибочно формируемая пара Верный ответ
Луг - трава Лес - листья Лес - деревья
Дом - кирпич Слова - воробей Слово - буква
Хулиганство - Подвиг - пример Подвиг -
наказание награждение
Рабочий - Крестьянин - Крестьянин -
город земля село
Яд - Лекарство - Лекарство -
заболевание противоядие выздоровление
Или лекарство - «Ну ведь яд тоже лекарство».
Спорит, не критичен.
Методика «Соотношение пословиц, метафор и фраз». Методика выполняется для исследования мышления больных. Выявляет понимание переносного смысла, умение вычленить главную мысль в фразе конкретного содержания, а также дифферен-цированность и целенаправленность суждений больных. Это обследование было выполнено у 27 больных обсуждаемой группы. Среди общих черт, характерных для нарушений, у 25 из 27 больных было выявлено:
а) ослабление понимания переносного смысла метафор и пословиц,
б) предметность мышления со снижением уровня обобщения и ослаблением способности к абстрагированию (табл. 9).
Как можно видеть из таблицы 9, характер нарушения избирательности при выполнении этого суб-
Таблица 9
Варианты ошибочных ответов в субтесте на подбор по смыслу пословиц
Тестовая пословица Варианты ошибочных ответов
1. Куй железо, пока горячо Ржавое железо не блестит
2. Один в поле не воин Одного поля ягоды Трудно и дереву одинокому расти
3. Лес рубят - щепки летят За деревьями не видно леса
4. Не всё золото, что блестит Ржавое железо не блестит Чистое золото ценится дорого
5. Шила в мешке не утаишь Теперь обувь шьют и без шила Из угольного мешка не выходит белой пыли
теста проявляется с подменой смыслового сходства сходством семантическим, возможно, латентной формой вербальных персевераций. Существенной стороной, собственно дефектом здесь оказывается неспособность «включения» мыслительного процесса, формирования ответов по наличию во фразах одинаковых слов.
Обобщая вышеизложенное, следует обратить внимание на ряд общих закономерностей в характере неврологических и НП отклонений. Отмечается неврологическая и НП симптоматика, указывающая на нарушение НД составляющей ВПФ: утомляемость, снижение работоспособности, модально-неспецифическое ослабление памяти, нарушения сук-цессивного компонента ВПФ - в форме остановок деятельности (шперрунгов), колебаний темпа как в пределах одного задания, так и в процессе всего исследования, феномена «включения-выключения», феномена «могу - не могу» как в пределах одной группы заданий, так и в процессе всего тестирования, то есть ассоциативным и фрактальным типом проявлений симптомов. В сочетании с отмечающейся субкортикально-стволовой неврологической симптоматикой - головокружения, инсомнии, тревожнодепрессивными «включениями», феноменом проти-водержания, периодической шаткостью походки, общей замедленностью, застываниями, пластической мышечной гипертонией у ряда больных - можно говорить о вовлечении в реакцию на ОГИМ структур «энергетического» блока по А.Р. Лурия. Кроме того, факты нарушения сукцессивно организованных церебральных функций (протекающих развернуто в реальном времени) указывают на преобладающую «заинтересованность» передних левополушарных структур мозга и их субкортикально-стволовых связей.
Таким образом, было установлено, что операции на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения могут сопровождаться ишемиче-ски-гипоксическими повреждениями головного мозга. Выявлено, что до 80% операций аорто-коронарно-го и/или маммаро-коронарного шунтирования, выполненных в условиях искусственного кровообращения продолжительностью более двух часов, сопровождаются транзиторным или относительно стойким (чаще клинически латентным) нейро-когнитивным дефицитом. Отмечено, что острая глобальная ише-
мия мозга обусловливает развитие гетерогенных повреждений вещества мозга, с преобладанием дисфункций субкортикально-стволовых и левополушарных структур. Острая глобальная ишемия мозга характеризуется большей вовлеченностью в патологический процесс высших психических функций, развернутых во времени и последовательности (сук-цессивных), в то время как хронической глобальной ишемии мозга присущи нарушения, характеризующиеся распадом слитных во времени и пространстве (симультанных) психических процессов (функций). Типичными при краткосрочном действии ишемиче-ски-гипоксического фактора являются нарушения нейродинамической составляющей высших психических функций вследствие поражения чувствительных тонко дифференцированных и дискретно специализированных структур левого полушария.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АКШ - аортокоронарное шунтирование;
ВПФ - высшие психические функции;
ЛП - левое полушарие;
МКШ - маммарокоронарное шунтирование;
НВ - неврологический;
НД - нейродинамический;
НП - нейропсихологический;
ОГИМ - острая глобальная ишемия мозга;
ПГЭ - постгипоксическая энцефалопатия;
ПП - правое полушарие.
