CC BY
69
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 32009 (выпуск 2)
УДК 616.1-089:616.12-008.331]-06:616.8/.89-07
В.Г. Постнов, A.M. Караськов,
В.Н. Ломиворотов, В.Л. Зельман*
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ И ПРИЗНАКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И СРЕДНЕГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»;
* Медицинский университет Южной Калифорнии, Лос-Анджелес, США
ВВЕДЕНИЕ
Экстракорпоральное (искусственное) кровообращение (ИК) характеризуется ламинарным током кровообращения. Это обстоятельство обусловливает изменения естественного пульсового потока крови, в частности, по сосудам Вилизиева круга. Развивается ситуация «навязанного» типа кровообращения, при котором роль естественных регуляторов мозгового кровообращения на период проведения ИК редуцируется. В такой ситуации церебральная перфузия оказывается зависимой от объемной скорости перфузии, уровня оксигенации артериальной крови, длительности периода ИК, а также среднего артериального давления (САД). Уровень оксигенации является достаточно управляемым, так как зависит от поддержания оптимальной ИВЛ и кислородно-воздушной смеси в дыхательном контуре. Продолжительность ИК зависит от объема, сложности и неожиданных обстоятельств операции, и в этом смысле она недостаточно управляема. Наконец, САД - фактор в целом управляемый, но вследствие индивидуальных реакций на хирургический стресс и фармакологические воздействия этот фактор также в отдельных случаях оказывается по существу фактором интраоперационного риска. На фоне этих не вызывающих сомнения ведущих негативных факторов, формирующих клиническую модель острой глобальной ишемии мозга, следует упомянуть в рамках обсуждаемой проблемы негативные факторы ИК, способствующие нарушениям функций ЦНС. Это измененная церебральная перфузия вследствие нарушений в контуре ИК, неэффективная гемодинамика в постперфузионном периоде, остановки сердечной
деятельности до и после выполнения основного этапа операции.
Нами была поставлена следующая цель: установить диагностическое значение неврологических и нейропсихологических симптомов и признаков в зависимости от продолжительности искусственного кровообращения и среднего артериального давления интраоперационного периода (перфузия и постпер-фузионный период).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для оценки особенностей реакции мозга и формирующихся постишемических изменений мы использовали в качестве клинической модели результаты обследований пациентов, перенесших экстракорпоральное кровообращение (ИК) продолжительностью свыше 120 мин (М±т=169,4±55,30) при поверхностной (34-33°С) гипотермии тела. Контингент из 30 пациентов с ИБС и ИМ в анамнезе был достаточно однородным и сопоставимым по возрасту и характеру патологии с пациентами других исследуемых групп. Для анализа влияния перфузионных факторов на состояние функций ЦНС в раннем (714-е сутки) послеоперационном периоде мы учитывали следующие важные факторы и их корреляции с неврологическими функциями и нарушениями:
1) продолжительность экстракорпорального кровообращения (1),
2) среднее артериальное давление перфузионно-го и постперфузионного периода (САД).
Подготовка больных к предстоящей операции осуществлялась на основании общих принципов предоперационной подготовки. Длительность предоперационной подготовки зависела от исходной тяжести состояния больных, нуждающихся в предоперационной терапии по поводу сердечной недостаточности, и сопутствующих заболеваний со стороны других органов и систем. Какой-либо специальной предоперационной подготовки, связанной непосредственно с методом искусственного кровообращения, не проводилось.
Статистические методы обработки полученных данных включали следующие: обработка результатов методами вариационной статистики - определяли значения среднего арифметического (М), стандартного отклонения (а), а также ошибку среднего арифметического (т). Для статистической обработки полученных количественных данных в двух группах мы пользовались критерием Ь Стьюдента. При статистической обработке качественных показателей в двух группах использовался критерий %2. При анализе значимости показателя взаимной сопряженности (он же является коэффициентом корреляции Пирсона т) использован в адаптированной методике тест на линейную ассоциацию МапЬе1-Иаеп8хе1. Статистически значимыми считались различия между группами, когда расчетное значение Ь и %2 превышало их критическое значение по таблице при р<0,05. Вычис-
лительные алгоритмы факторного анализа и анализа взаимной сопряженности качественных признаков были выполнены с использованием метода дисперсионного анализа (однофакторная ANOVA-MO-ДЕЛЬ) и анализа качественных признаков (коэффициенты линейной ассоциации и взаимной сопряженности). На каждого пациента составлялись таблицы, куда заносились балльные (количественные) параметры неврологического и нейропсихологиче-ского статуса. На основании полученных данных вычислялись статистическими и вероятностно-математическими методами: а) статистическая значимость различий; б) корреляции; в) дисперсионный анализ; г) значимость (или вес) симптома или признака в патологическом процессе, его квалификация.
Этапы исследования
Неврологический. Использовался традиционный метод исследования неврологического статуса, принятый в ГНЦ неврологии РАМН. Формализация выполнялась в балльной оценке. Производилась запись ЭЭГ, оценивалась картина глазного дна, при клинических показаниях проводилась запись МСКТ или МРТ головы.
Нейропсихологический. Использован клинико-ней-ропсихологический метод А.Р. Лурия. Последовательно оценивались в процессе беседы значимые жалобы, анозогнозия, эмоциональный фон больного, ориентировка больного, данные о правшестве и левшестве у больного в роду, рефлексивная критичность (отношение к болезни, наличие или отсутствие переживаний). Далее оценивались все виды праксиса, гнозиса, зрительно-конструктивная деятельность, мнестиче-ская деятельность, устная и письменная речь, ментальные функции и процессы. При исследовании ментальной сферы в рамках Луриевской нейропси-хологической логики использовался ряд патопсихологических методик: воспроизведение рассказов, в том числе коротких юмористических с объяснением со стороны пациента смыслов связей и переносного смысла, формированием морали рассказа; объяснение сюжетных картин, последовательности событий; классификация, исключение предметов («четвертый лишний»), «существенные признаки», «простые аналогии», «сложные аналогии», определение понятий; соотношение пословиц, метафор и фраз; свободные ассоциации, противоположности, проба Эббингауза. Использовалась 4-балльная шкала оценок нарушений ВПФ по А.Р. Лурия. Выполнение каждой пробы оценивалось по этой системе, а также проводился качественный анализ ошибок, что согласуется с методическими подходами, принятыми в школе А.Р. Лурия (1969, 1973, 1977, 2009 гг.).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Длительность искусственного кровообращения и церебральные функции. Удалось выявить зависимость с умеренной теснотой корреляционной связи
Длительность ИК 360 (мин.) зоо
240 180 120 60
0 I » » I I I I 1
120 190 250 300 350 370 420
Время появления первых признаков сознания (мин.)
Рис. 1. Время появления первых признаков сознания в зависимости от длительности ИК
(г=0,6, р<0,05) между фактором длительности ИК и появлением первых признаков сознания, что можно видеть на рисунке 1.
Как можно видеть на рисунке 1, разброс показателей корреляции незначительный, а теснота связи между длительностью ИК и временем появления первых признаков сознания (1111C) г=0,6 (р<0,01) при увеличении длительности ИК. Выявлена прямая корреляция с умеренной теснотой связи при длительных периодах экстракорпорального кровообращения с временем восстановления рефлексов (г= 0,67; р<0,01). Восстановление движений в конечностях в полном объеме отмечено через 24 часа у 20 больных из 28, через 48 часов у 26. В двух случаях (длительность перфузии 276 мин и 408 мин, соответственно, с длительной нестабильной гемодинамикой) постепенное восстановление движений в полном объеме происходило в пределах первых трех суток после операции. При выполнении координаторных проб отмечалась выраженная билатеральная дисметрия, элементы которой сохранились у четырех больных через 7-14 суток. Оценка мышечного тонуса проводилась через 12-24 часа после операции. Более ранняя оценка была нецелесообразной ввиду вероятности феномена «остаточной кураризации». Через 12-24 часа после операции нарушения мышечного тонуса отмечены у 13 больных и носили характер гипертонуса по пластическому типу. Реакции на тактильные стимулы фактически у всех обследованных пациентов по времени появления совпадали с временем появления ППС (2-6 часов).
Среднее артериальное давление (САД) и церебральные функции. САД во время проведения экстракорпорального кровообращения - интегративный гемодинамический показатель, тщательно контролируемый в процессе операции. Снижение CAD ниже 80 торр в период перфузии при длительности эпизодов более 30 минут выявило одну обратную зависимость (г=-0,52; р<0,05) между значением САД и временем появления первых признаков сознания. Других зависимостей между САД и динамикой восстановления неврологических функций не выявлено.
Клинико-неврологические отклонения. Обращает на себя внимание факт преобладания жалоб, указывающих на дисфункцию церебральных структур, васкуляризируемых преимущественно из вертеб-
робазилярного бассейна: головокружение, модальнонеспецифические нарушения памяти, расстройства сна, утомляемость и депрессия, неустойчивость походки, преходящие зрительные расстройства. При обзорной оценке характера и морфо-функциональной связи симптомов и феноменов, выявляемых у больных группы ОГИМ, обращают на себя внимание три группы симптомов:
1) симптомы, указывающие на патологические отклонения со стороны стволовых структур и мозжечка;
2) симптомы, присущие вовлечению в патологический процесс экстрапирамидных образований;
3) симптомы, отражающие нарушения интегративной деятельности прецентральных и премоторных левополушарных структур и ассоциированных с ними структур.
Необходимо отметить совпадаемость неврологической симптоматики с характером нейропсихоло-гических дисфункций. Так, на дисфункции в работе субкортикально-стволовых структур и их связей указывают колебания темпа в ряде проб: при выполнении пробы Шульте или колебания внимания, феномен «on-off», при пересказе смыслового рассказа по рисунку «Разбитое окно», в мнестических заданиях на слухо-речевую память. Экстрапирамидные нарушения - общая замедленность в пробах Кооса, при выполнении проб на динамический праксис и моторную избирательность, застывания поз при движениях и действиях в разных заданиях - типичны для этой группы пациентов. Лобно-левополушарные глубинные феномены можно наблюдать в форме противодержания (Gegenhalten), инертности в моторных, в том числе вокализирующих, речевых пробах, нарушений процессов избирательности в пробах на слухо-речевую память при запоминании двух предложений), дезавтоматизацией и пропусками в заданиях на автоматизированный счет в неупрочен-ном звене (перечисление месяцев назад). Типичными для группы больных ОГИМ являются трудности «входа» в задание, феномен «могу - не могу» в пределах одного задания, колебание темпа, трудности избирательности. Таким образом, характер нарушений при выполнении заданий с преобладающей сук-цессивной составляющей указывает на преобладающие дисфункции передних отделов левого полушария (префронтальная область), включая сопряженные глубинные структуры.
Церебральные функции у больных, перенесших ИК длительностью более 180 мин. Обследованы шесть пациентов, длительность ИК у которых составила более 180 мин - от 209 до 413 мин. Пациенты обследованы на 7-14-е сутки после выполненной операции. Интраоперационный период, несмотря на свою продолжительность, протекал без грубых ге-модинамических осложнений, что позволило рассматривать длительность ИК как ведущий фактор негативного влияния на мозг пациента. При анализе
неврологической составляющей церебральных дисфункций обращает внимание относительно небольшое число жалоб у пациентов, а также отклонений в неврологическом статусе. Наряду с этим по результатам нейропсихологического тестирования в обсуждаемой группе у всех больных можно говорить о вовлечении в патологический процесс глубинных задне-лобных структур преимущественно левого полушария, внеядерных левополушарных височных структур, стволовых структур и их связей, с возможным феноменом «разобщения», структур левой теменной доли, что проявляется в разной степени выраженности следующими синдромами: умеренно выраженный синдром поражения глубинных отделов задне-лобных структур мозга (сукцессивная составляющая движений, действий, любых заданий, развернутых во времени), синдром нарушения регуляции, программирования и контроля деятельности при поражении префронтальных структур, транзиторный синдром эмоционально-личностных расстройств при поражении базальных отделов лобных долей, синдром поражения «внеядерных» конвекситальных отделов височных долей мозга, синдром нарушения пространственных синтезов с левополушарной акцентуацией, синдром нарушения нейродинамической составляющий модально-неспецифического характера.
Диагностическое значение (вес) неврологических и нейропсихологических симптомов и признаков в зависимости от длительности искусственного кровообращения и среднего артериального давления. Для получения ответов на ряд вопросов, связанных с оценкой информативности, частоты встречаемости и достоверности симптомов, признаков или тестов, их значения (или веса) в используемом при ОГИМ клиническом анализе, мы провели факторный анализ (дисперсионный анализ, однофакторная АМОУА-модель). При этом учитывались значимые изменения факторов длительности ИК (Ь мин) и среднего артериального давления периода перфузии (САД торр), а также степень различий в двух больших группах - группе неврологических жалоб, симптомов и/или признаков (НВ) и группе нейро-психологических (в том числе нейрокогнитивных) симптомов, признаков и тестов или тест-симптомов (НП). Оценивались влияния и тенденции между НВ-и НП-симптомами, с одной стороны, и Ь- и САД - с другой (табл. 1).
Как можно видеть из таблицы 1, высокая степень значимостей (р<0,01) изменения фактора обнаруживается между нарастающим общим числом неврологических и НП нарушений, с одной стороны, и гемо-динамическими «провалами» в форме САД ниже 70 торр во время ИК - с другой. Здесь же хорошо заметна (р<0,05) зависимость между частотой встречаемости симптома брадикинезии и наличием эпизодов снижения САД ниже 70 торр, а также колебаний САД от 110 торр до 70 и ниже в период ИК. Это указывает на «заинтересованность» экстрапирамид-
Таблица 1
Зависимости между неврологическими, нейропсихологическими симптомами и факторами искусственного кровообращения (п=30)
№ п/п Неврологический симптом, признак Неврологический статус, НП статус, ИК-фактор Значимость Р(к)
1. НВ САД 70 4 р<0,01
2. нв + нп САД 70 р<0,01
3. Нарушения сна НП <0,01
4. Мозжечковая атаксия НП <0,01
5. Мозжечковая атаксия НВ <0,05
6. Центральный парез VII Б 1 мин. <0,01
7. Брадикинезия САД 70 1 <0,05
ных структур при эпизодах циркуляторной гипоксии, а также ассоциируется с рядом НП-расстройств при эпизодах САД ниже 70 торр. Интересным, по нашему мнению, оказался результат расчетов при факторном анализе «веса» симптомов неврологических дисфункций среди других неврологических и НП симптомов и признаков. Наиболее значимыми оказались нарушения сна (инсомнии) и мозжечковая атаксия. Обнаружена тенденция по отношению к снижению умственной работоспособности, ослаблению слухоречевой и зрительной памяти (жалобы), а также двустороннему оживлению рефлексов по пирамидному типу (р<0,10). Все вышеперечисленные неврологические нарушения указывают косвенно на преобладающие дисфункции в работе стволовых и мозжечковых структур и их связей. Убедительно выглядит связь между выраженностью нарушений нейродинамиче-ской составляющей ВПФ и продолжительностью ИК (р<0,01) (табл. 2). При этом зависимость проявляется как при относительно коротких, так и при длительных сроках ИК.
Анализируя полученные результаты факторного анализа, можно разделить и впоследствии сгруппировать их в три группы:
1-я группа - зависимости между отдельными симптомами и признаками, и их значением (весом) в совокупных данных, получаемых при исследовании НП статуса, - это лицевой гнозис, зрительно-конструктивная деятельность (рисунок Рэй-Тэйлора), состояние зрительной памяти, состояние динамического праксиса (нарушения) в правой руке, нарушения нейродинамической составляющей в разных модальностях.
2-я группа - НП нарушения, обнаруживающие
Таблица 2
Достоверные зависимости между нейропсихологическими, неврологическими симптомами, тестами и факторами искусственного кровообращения
№ п/п НП симптом, признак, тест НП статус, НВ статус, ИК-фактор Значи- мость Р(к)
1. Праксис позы по зрительному образцу (билатерально), инертность САД 70-1 10 <0,05
2. Проба Хэда от 120 до 180 мин <0,05
3. Динамический праксис (К-Р-Л), правая рука г <0,05
4. Динамический праксис (К-Р-Л), правая рука г от 120 до 180 мин <0,05
5. Динамический праксис (К-Р-Л), правая рука НП <0,05
6. Моторнографическая проба г от 120 до 180 мин <0,05
7. Лицевой гнозис НВ <0,05
8. Зрительно-конструктивная деятельность (рис. Рэй-Тэйлора) НВ <0,05
9. Зрительно-конструктивная деятельность (копирование рисунка домика) САД<70 <0,05
10. Воспроизведение ритмов по образцу (инертность - лишние удары, персеверации) САД<70 <0,05
11. Запоминание двух предложений (слухоречевая память), сужение объема г от 120 до 180 мин <0,05
12. Зрительная память (сужение объема) НП <0,05
13. Нарушения нейродинамической составляющей (НД) НП <0,05
14. Образование простых аналогий г от 120 до 180 мин <0,05
15. НД (методика Шульте) г от 120 до 180 мин <0,05
взаимное влияние между выраженностью нарушений и длительностью ИК - в пространственной составляющей движений и действий в пробах Хэда, в динамическом праксисе в правой руке. Это также наличие ошибок в моторнографической пробе по типу элементарных персевераций.
3-я группа - НП нарушения, связанные с колебаниями САД: при выполнении пробы на праксис позы по зрительному образцу (билатерально), при копировании домика по зрительному образцу (координатные и проекционные ошибки), при воспроизведении ритмов по образцу (неречевой слуховой гнозис).
Таким образом, по результатам факторного анализа высокое (р<0,01) и значимое (р<0,05) влияние выявлено:
• во-первых, фактора продолжительности времени ИК на группу симптомов и/или признаков, тестов, указывающих на вовлеченность в процесс структур и связей левого полушария: центральный парез правого лицевого нерва, нарушения нейродинамической составляющей в различных модальностях психической деятельности, а также в пробах Шульте, нарушения динамического прак-сиса в правой кисти, нарушения в моторнографической пробе по типу элементарных персевераций (инертность), дисфункция мнестической деятельности в слухо-речевой сфере с нарушением запоминания двух предложений в форме сужения объема воспроизведения стимульного материала, ошибки при задании на образование простых аналогий в форме неполного удержания условия задания, инертности, снижения уровня обобщения (предметность, конкретность мышления);
• во-вторых, фактора САД (в частности, снижением до 70-60 торр и ниже) на группы симптомов, признаков и тестов, указывающих на дисфункции глубинных и левополушарных (и их связей) структур - брадикинезия в разных видах деятельности (моторика, интеллектуальные и мнестические действия, зрительно-конструктивная деятельность), диспраксия позы по зрительному образцу в форме зеркальности (инертность), координатные и проекционные ошибки при зрительно-конструктивной деятельности (копирование рисунка, домика), инертные ошибки в форме лишних ударов или простых персевераций при задании на воспроизведение ритмов по слуховому образцу.
Оценивая и соотнося результаты, можно с определенной условностью латерализовать отмеченные тенденции по полушарной морфо-функциональной детерминированности (табл. 3).
Сравнительная оценка указывает на некоторое преобладание тенденций образования не жестко детерминированных связей между длительностью ИК, критическим снижением САД и ЛП-дисфункциями. Не следует считать, что при острых ишемически-гипоксических эпизодах правое полушарие мозга остается интактным. Однако на клиническом уровне это остается незаметным, легко маскируемым отчетливыми проявлениями левополушарных дисфункций. Таким образом, можно говорить о преобладании при воздействии на мозг в условиях ОГИМ за счет
Таблица 3
Вероятная латерализация функциональных нарушений и длительность искусственного кровообращения (р<0,10)
Преимущественно ЛП Преимущественно 1111
1. Инертные ошибки в пробе Хэда 1. Предметная гипогнозия (симультанная)
2. Динамическая диспраксия 2. Ошибки при определении времени
3. Ошибки при определении времени 3. Неречевая акустическая гипогнозия (ошибки в оценке ритмов)
4. Нарушения счетных операций 4. Свободные ассоциации (сущ. на букву «К»)
5. Ослабление слухоречевой памяти (сужение объема) 5. Свободные ассоциации (глаголы)
6. Свободные ассоциации (сущ. на букву «К») 6. Образование невербальных аналогий
7. Свободные ассоциации (глаголы) -
8. Образование невербальных аналогий
«провалов» САД и гипотонических кризов левополушарных и глубинностволовых нарушений с характерными ИВ- и НП-феноменами.
ОБСУЖДЕНИЕ
Среди основных причин повреждений головного мозга при использовании РЖ выделяют:
• нарушенную перфузию мозга (низкий поток, низкое среднее давление при ИК); системную артериальную гипотензию;
• гипоксию или аноксию (фибрилляции, асистолии);
• пролонгированное ИК.
Мы считаем возможным объединить перечисленные факторы в виде двух основных:
1) пролонгированное (свыше 120 мин) ИК;
2) среднее артериальное давление (САД) периодов перфузии и постперфузионное до окончания операции.
Во всех случаях действие этих факторов имеет общую составляющую - это ишемически-гипоксиче-ское многоочаговое /или диффузное повреждение мозговых нейронов и глии. Общепринятой считается точка зрения (1-6), что относительно безопасным для церебральных функций следует считать выключение сердца из кровообращения на срок не более 120 мин. В то же время продолжительное искусственное кровообращение, особенно свыше 180 мин, можно рассматривать как клиническую модель острой глобальной ишемии мозга. Целесообразно также учитывать риск развития острых ишемических поражений мозга при длительном и повторном сниже-
нии САД ниже 70 торр. По поводу длительности и повторности эпизодов снижения САД имеются следующие мнения. Еще в классических исследованиях X. Шнайдера на обезьянах было показано, что повторные эпизоды острой глобальной ишемии мозга, вызванной асистолией, протекают значительно тяжелее, с формированием грубого неврологического дефицита или летальным исходом. Эпизоды снижения САД в перфузионном и постперфузионном периодах можно рассматривать как одно из реальных условий для снижения перфузионного давления ниже порога ауторегуляции (около 60-50 мм рт. ст.) и ассоциируется с низким мозговым кровотоком, что, как и временная асистолия, особенно повторные эпизоды, оказываются клинической моделью ОГИМ. Появление церебральной гиперемии в этих ситуациях означает компенсацию гипоксии и показывает, что в данном регионе имела место редукция потока. Для появления «роскошной» перфузии необходима редукция мозгового кровотока ниже 16-22 мл/100 г в 1 мин. На этиологическую роль гипоперфузии, в том числе как следствие снижения САД, в развитии послеоперационного неврологического повреждения отмечают ряд авторов. Ряд указаний на повторность эпизодов остановки или неэффективной системной гемодинамики, способствующей развитию церебральной гипоперфузии и острой глобальной ишемии мозга, содержатся в исследованиях академика В.А. Неговского и его учеников (1962-1987 гг.). И, несмотря на совпадающие в основном взгляды разных исследователей на роль длительности ИК и эпизодов неэффективной церебральной перфузии вследствие снижений САД в развитии ОГИМ, необходимо отметить гетерогенность реакций различных церебральных структур на эти воздействия. Наиболее отчетливо такие реакции видны при неврологическом и нейропсихологическом обследовании пациентов. На этом направлении имеют место некоторые различия во взглядах и результатах. Известно, что в случае редукции мозговой перфузии особенно уязвимы конечные сосудистые регионы мозга. В этих областях ишемия и инфаркт ткани мозга проявляются раньше и выражены максимально. Эти области расположены вдоль пограничных зон главных мозговых артерий (передних, средних и задних). Париетоокципиталь-ная область мозговой коры - наиболее уязвимая из пограничных зон, так как она лежит на границе территории снабжения трех главных артерий. Пограничные зоны иногда упоминают как области «водораздела», а инфаркты в этих зонах - как инфаркты «водораздела». Следует учитывать, что таламусы также имеют кровоснабжение, сходное по характеру с областями «водораздела». В частности, в кровоснабжении таламуса принимают участие задняя мозговая артерия, задняя соединительная артерия и таламоко-ленчатая (a.thalamogeniculata) артерия, являющиеся ветвями a.barilaris. С другой стороны, передняя и задняя ворсинчатые артерии являются ветвями внутрен-
ней сонной артерии. К тому же оба бассейна анасто-мозируют через заднюю соединительную артерию. Эта сложная кровеносная сеть зрительных бугров превращает структуры последних в зоны «водораздела» на стволо-субкортикальном уровне. После эпизодов ОГИМ в условиях гипотермии (26-25°С) вследствие непредвиденной асистолии (например, ситуация интраоперационной открытой кардиореанимации) мы наблюдали в отдельных случаях супра-нуклеарный парез глаз, нарушения психики в виде гиперсомнии, дезориентировки, некритичности, грубые нарушения памяти с делирием в ночное время. В дальнейшем, возможно, за счет «синдрома разобщения» связей между таламусами и лобными долями мозга развивалась преходящая «таламическая деменция». Вместе с тем после эпизодов ОГИМ, вызванных действием факторов длительного ИК и/ или снижения САД во время и после основного этапа операции, в наших наблюдениях преобладали дисфункции субкортикально-стволовые (в том числе негрубые таламические) в сочетании с левополушарными дисфункциями, выявляемыми на преимущественно нейропсихологическом уровне обследования. То есть ОГИМ характеризуется большей вовлеченностью в патологический процесс высших психических функций, развернутых во времени и последовательности, то есть сукцессивных. Этот вывод в определенной мере не совпадает с точкой зрения ряда исследователей, по данным которых в первую очередь страдают при действии фактора ОГИМ билатерально фронтальные и мозжечковые отделы. В ситуации действия ишемически-гипоксического фактора, обусловленного длительностью ИК и/или низким САД по нашим результатам оказалось, что типичными здесь являются нарушения нейродинамической составляющей ВПФ вследствие поражения чувствительных тонко дифференцированных и дискретно специализированных структур левого полушария, а также, вероятно, структур мозжечка. Эти нарушения в определенной степени согласуются с результатами, полученными при изучении роли мозжечка в протекании ВПФ при его инфарктах.
Таким образом, определяющим фактором в развитии ОГИМ при использовании искусственного кровообращения является продолжительность перфузии. Важные сопутствующие факторы - это эпизоды артериальной гипотонии и критически низкое среднее артериальное давление.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВПФ - высшие психические функции;
ИВЛ - искусственная вентиляция легких;
ИК - искусственное (экстракорпоральное) кровообращение;
ИМ - инфаркт миокарда;
К-Р-Л - проба (тест) «кулак-ребро-ладонь» для оценки динамического праксиса;
ЛП - левое полушарие;
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 32009 (выпуск 2)
НВ - неврология, неврологический;
НД - нейродинамика (динамический);
НП - нейропсихология (психологический); ОГИМ - острая глобальная ишемия мозга;
ПП - правое полушарие;
ППC - первые признаки сознания; САД - среднее артериальное давление.
