CC BY
31
В.Г. Постнов, А.М. Караськов, В.н. Ломиворотов, В.Л. Зельман*
иейропсихологические и неврологические паттерны в кардиохирургии
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
* Университет Южной
Калифорнии,
Лос-Анджелес, США
УДК 616.1-07-02 ВАК 14.01.20
© В.Г. Постнов,
A.М. Караськов,
B.Н. Ломиворотов, ВЛ. Зельман, 2010
Головной мозг пациентов, перенесших кар-диохирургическое вмешательство в условиях искусственного кровообращения (ИК), являет собой одну из главных мишеней для суммы негативных побочных факторов операционного и раннего послеоперационного периодов. Кроме наиболее важного и по общепринятому мнению агрессивного фактора глобальной ишемии, целый ряд других факторов способствует повреждению ЦНС на разных уровнях - от молекулярно-био-химического и нейротрансмиттерного до непосредственно разрушающего структуры и клетки мозга. К таковым можно отнести фокальную ишемию вследствие микроэм-болизации, а также ряд так называемых факторов риска повреждения ЦНС - возраст старше 70 лет, выраженный системный атеросклероз, сахарный диабет, вмешательства, связанные со вскрытием полостей сердца и манипуляциями на аорте, продолжительность ИК свыше 120 мин, нестабильность гемодинамики в периопераци-онном периоде. Но в конечном итоге все перечисленные отрицательные для дальнейшего функционирования мозга пациентов факторы сводятся к запуску механизмов глобальной церебральной ишемии, где может реализоваться любой патогенетический вариант: через ишемические повреждения пограничных артериальных зон («зоны водораздела»), через потерю ауто-регуляции мозгового перфузионного давления, через остановку кровообращения.
Клинические наблюдения за пациентами, перенесшими эпизоды острой глобальной ишемии мозга, достаточно быстро натолкнули нас на мысль, что развивающаяся картина неврологических и поведенческих нарушений оказывается имеющей как общие черты, так и отчетливые индивиду-
альные различия. Это обстоятельство побудило к поиску наиболее адекватных методов изучения морфо-функциональных коррелятов постишемических церебральных дисфункций. Этим целям, помимо традиционного неврологического метода, оказался полностью соответствующим нейропсихо-логический метод А.Р. Лурия. Сочетанное использование в дальнейшем обоих методов при накоплении материалов исследований позволило сформулировать и описать ряд паттернов, отражающих на нейропси-хологическом и неврологическом уровнях варианты церебральных дисфункций у больных, оперированных на открытом сердце.
В результате сложилась картина, позволяющая дать характеристику церебральных нарушений с позиций выявления ведущего фактора, определяющего тот или иной паттерн отклонений высших психических функций у пациента. С другой стороны, мор-фофункциональные неврологические корреляции («симптом - синдром - очаг или очаги») позволяют дополнительно характеризовать церебральные нарушения с позиций структурно-функционального подхода. Такое сочетание помогало более всеобъемлюще оценить и глубже понять, какие отделы и структурно-функциональные блоки в мозге оперированных пациентов и каким образом реагируют на действие факторов кардиохирургической агрессии.
Для построения дальнейших рассуждений при изложении материала мы сочли целесообразным привести уточненные словарные значения используемых нами терминов: фактор - лат. factor - делающий, производящий (движущая сила, причина какого-либо процесса, явле-
ния; существенное обстоятельство в каком-либо явлении); паттерн - англ. pattern - рисунок, узор, образец, пример, модель, структура, форма, строение.
Одним из ключевых понятий в нейропсихологии является фактор, обусловливающий работу определенных мозговых зон. При поражении тех или иных зон как локального, так и диффузного характера происходит нарушение фактора, вызванное дефицитом в работе этих зон. Нарушение фактора обусловливает возникновение закономерных, типичных сочетаний симптомов, складывающихся в нейропсихологический синдром.
По мнению Н.К. Корсаковой и Л.И. Московичюте [2003], главной целью нейропсихологического диагностического обследования является установление закономерного сочетания нейропсихологических симптомов на основе определения синдромообразующего нарушенного фактора. Задачи клинического нейропсихологического обследования больного можно объединить в два связанных между собой класса: 1) дифференциальная топическая диагностика; 2) описание структуры нарушений и психических функций на основе син-дромообразующей составляющей в виде указания на нарушения фактора (факторов), лежащего в основе их дефицитарности и функциональных перестроек.
В первом пункте - дифференциальная топическая диагностика - нейропсихологическое обследование наиболее тесно переплетается с неврологическим, что и было использовано нами при формировании цели данной работы: показать характерные нейропсихоло-гические и неврологические нарушения, объединенные в форме паттернов, присущие пациентам, перенесшим кардиохирургическое вмешательство.
Нейропсихологическим методом А.Р. Лурия [1969, 1973] с привлечением отдельных патопсихологических методик, трактуемых в нейропсихологической логике и традиционным неврологическим методом, нами были обследованы 55 больных (средний возраст 53,2±10,7 года), из них 29 пациентов с ИБС, которым выполнено аорто- и/ или маммарокоронарное шунтирование, а также 26 больных с приобретенными пороками сердца, которым про-
изведено протезирование одного или двух клапанов сердца. Все больные оперировались в условиях экстракорпорального кровообращения, минимальная продолжительность которого составила 114 мин, максимальная - 408 мин. Обследования проводились через 7-14 суток после выполненного оперативного вмешательства.
Результаты, полученные на материале исследований, позволили выделить следующие паттерны, отражающие преобладающую клинико-нейропси-хологическую и неврологическую совокупность проявлений с морфофункциональной экстраполяцией.
Нейродинамический паттерн, при котором ведущим фактором является нарушение динамической составляющей протекания психических процессов в различных модальностях. Этот паттерн мы условно обозначим как общемозговой, то есть не имеющий жесткой привязанности к какому-либо топическому очагу, однако распространяющийся на все психические модальности, развернутые в своей реализации в реальном времени (сукцес-сивно). Нейродинамический паттерн позволяет дать в этой логике важнейшую характеристику состояния и количественную оценку нарушений какого-либо высшего психического процесса (функции). Здесь будет уместным привести одну из трактовок роли нейродинамической составляющей. А.Р. Лурия писал: «Основной фактор, лежащий в основе различных нарушений, не обязательно сводится к первичному дефекту «собственной функции» пострадавшего мозгового участка и не ведет обязательно к полному выпадению этой функции. В ряде случаев наблюдается не выпадение, а ослабление «собственной функции» пораженного участка мозга, проявляющееся в частных локальных нарушениях нейродинамики данной функции». И, ссылаясь на классические труды А.Г. Иванова-Смоленского [1949], продолжал: «Наконец, в целом ряде случаев общей патологии мозга (разрядка наша) этот фактор не имеет вообще топического характера; он может сводиться к хорошо изученным в павловской школе общим патологическим изменениям нейродинамики».
Результаты, характеризующие данный паттерн, мы приводим из протоколов наших исследований и публикаций. Как можно видеть на рис. 1, частота встречаемости
Рис. 1.
Частота встречаемости неспецифических * 20
нарушений высших психических функций
в группе больных ИБС (п = 29) после операции 3 20
АКШ/МКШ. Показано кол-во больных .
с нейродинамическими нарушениями: 2
в эфферентных моторных пробах (1) и в мнестической (2), вербальной (3) и дискурсивной ментальной (4) деятельности.
0 5 10 15 20 25 30
Кол-во больных с нарушениями нейродинамики
Рис. 2.
Примеры грубых проекционных и координатных ошибок: а - при самостоятельном рисовании кубика, в сочетании с системной персеверацией из предшествующего задания (фрагмент рисунка Рея-Остеррица) у больной Пад. (операция АКШ/МКШ, длительность ИК128 мин); б - в пробе копирования с перешифровкой у больного Мак. (операция АКШ/МКШ, длительность ИК 147 мин).
Рис. 3.
Пример распада симультанности (целостности) оптического восприятия и воспроизведения (пациент Мил., операция АКШ/МКШ по поводу ИБС, ПИКС, длительность ИК 164 мин): а - образец; б - рисунок пациента.
б
а
б
а
нейродинамических нарушений ВПФ в группе больных ИБС наиболее рельефно просматривается в их функциях и психических модальностях, которые реализуются последовательно в реальном времени (сукцессивно). Самые частые нарушения - в эфферентных моторных пробах, в вербальной (речевой) деятельности и в дискурсивной (решение задач) ментальной деятельности. Аналогичные данные получены при обследовании пациентов, перенесших клапанное протезирование по поводу ППС.
Нейродинамический паттерн характеризуется симптоматикой, которую с полным основанием можно рассматривать и как нейропсихологическую, и как собственно неврологическую. К ней, в частности, можно отнести следующие симптомы: трудности «входа» в задание или понимания простых инструкций, предлагаемых для выполнения пациенту (своего рода аналог рефрактерного периода в физиологии); замедление темпа выполнения заданий (двигательных, ментальных, мнестических и т. д.); колебания темпа выполнения заданий и/или инструкций; остановки (шперрунги в психиатрии) в процессе выполнения задания в ментальной модальности (симптом «остановки мысли»);
инертность и лишние элементы как частая форма расстройств или различные персеверации (простые или системные) в различных психических модальностях, в первую очередь в речи, движениях, действиях;
истощаемость в пределах одного или нескольких заданий в процессе его (их) выполнения;
феномен «могу - не могу» в пределах одного или нескольких заданий в одной или нескольких модальностях.
Симультанный (пространственный) паттерн, в основе которого лежит фактор пространственного и квазипространственного анализа и синтеза в режиме реального времени. Данный паттерн мы относим в морфофункцио-нальной детерминированности к преимущественно пра-вополушарным, хотя не снимаем определенной роли левополушарных влияний на его функционирование (фронтальных, париетальных). Установлено, что реализация механизмов работы симультанного паттерна носит билатеральный характер и обеспечивается преимущественно зонами ТРО №етрога!1$-ра1^а!1$-осс1рКа!1$, с1. et б.) -височно-теменно-затылочные области. При этом каждая из зон - правая и левая - обеспечивают свою составляющую в функционировании и формировании симультанности и ее нарушений. Особый интерес для неврологии и нейрореаниматологии данные области мозга представляют ввиду того, что они одновременно являются «зонами водораздела» или зонами смежного кровоснабжения, получающими кровь из систем средних и задних мозговых артерий, делая их особенно уязвимыми к нарушениям церебральной и системной гемодинамики.
Дефекты симультанности наиболее ярко проявлялись у обследованных пациентов в зрительно-
конструктивной деятельности, семантической составляющей речи, ее наглядно-пространственных отношений типа «над - под», «справа - слева». Эти нарушения представлены на рис. 2-4.
Как можно видеть на рис. 2, у пациента с ИБС, перенесшего АКШ/МКШ в условиях ИК (длительность 128 мин, t 34 °С на основном этапе операции), выявляются типичные координатные и проекционные ошибки при выполнении заданий в зрительно-конструктивной деятельности. В левом поле рисунка имеет место инертная персеверация из предыдущего задания - копирования рисунка домика по образцу, указывающая на вовлеченность в патологический ишемический процесс пре-моторных отделов левой лобной доли и ее связей.
На рис. 3 представлены результаты исследования оптико-мнестической деятельности с использованием классического теста Рея-Остеррица у пациента Мил., 52 лет, с ИБС, перенесшего АКШ/МКШ в условиях ИК (длительность 164 мин). С нашей точки зрения, данная иллюстрация демонстративна в плане распада симультан-ности оптического восприятия и воспроизведения.
На рушен ия на глядно-п ростра нственных отношений в речи можно увидеть (рис. 4) в пробе больной Ок. (60 лет, ИБС, операция АКШ/МКШ, длительность ИК 164 мин при t 34 °С на основном этапе операции), когда на фоне гипоксической энцефалопатии средней тяжести с синдромами семантической дисфазии больной было предложено нарисовать круг слева от треугольника, Б под А, треугольник слева от квадрата.
Дефицит в понимании обращенной к больной речи в данном случае конкретно проявился в непонимании реальных пространственных отношений, указывая на нарушения функции субдоминантного полушария.
Сукцессивный паттерн, при котором ведущим становится фактор нарушения последовательности протекания психических процессов во времени, преимущественно определяется работой левополушарных фронтальных и темпоральных структур, однако и правополушарные структуры вносят свою составляющую в реализацию его механизмов. Наиболее наглядно проявления этого паттерна можно видеть на примере синдрома нарушения динамической (кинетической) составляющей движений и действий при поражении заднелобных отделов мозга. Центральным нарушением при поражении заднелобной области выступает кинетическая (эфферентная) апрак-сия. Проба «кулак-ребро-ладонь», когда больному предлагается запомнить короткую программу последовательно сменяющихся движений и воспроизводить ее несколько раз правой, а затем левой кистью. Дезавтома-тизация, упрощение и/или укорочение при выполнении программы рассматриваются как признаки сукцессив-ных нарушений. Также нарушение кинетического фактора в организации движений можно обнаружить в так называемых пробах на воспроизведение ритмических структур по инструкции или по слуховому образцу (рис. 5).
Как следует из протокола, больная К. (59 лет, операция АКШ/МКШ в условиях ИК длительностью 141 мин при t 34 °С на основном этапе операции) обнаруживает при выполнении теста на воспроизведение ритмов
Рис. 4.
Пример типичных ошибок в зрительно-пространственной деятельности у больной группы ИБС с элементами семантической дисфазии (больная Ок., операция АКШ/МКШ, длительность ИК 164 мин).
Рис. 5.
Нарушение сукцессивного компонента при воспроизведении ритмов по слуховому образцу в группе ИБС (больная Кис., операция АКШ/МКШ, длительность ИК 141 мин).
Таблица 1
Типичные ошибки в тес- Стимульное слово Ошибочный ответ Правильный ответ
те на подбор противо- Внешний Наружный Внутренний
положностей Враг Любимый Друг
Красивый Неприятный Уродливый, безобразный
Сходство Несходство Различие
Легко Нелегко Тяжело
Отталкивать Множитель Притягивать
по слуховому образцу (в протоколе числитель - образец, знаменатель - выполнение задания) нарушение сукцессивного компонента при увеличении стимуль-ного объема. Здесь возможной причиной может выступать сужение объема слухо-неречевой памяти.
Регуляторный (программирующий) паттерн. В основу этого паттерна заложен фактор дефицитарности произвольной регуляции и избирательности высших психических процессов при относительной сохранности непроизвольного уровня активности. Более обобщенно можно сказать, что это паттерн, в основе которого функция принятия решения, что делает его исключительно важным в личностном и социальном аспектах. Данный паттерн мор-фофункционально аффилирован преимущественно с работой билатеральных фронтальных отделов и их связей с ростральными субкортикальными структурами (передние отделы хвостатых ядер, таламические ядра). В последнем случае можно наблюдать, как было описано еще А.Р. Лурия [1977], нарушения аффективной сферы и первичные нарушения активности. Важнейший, в определенном смысле универсальный признак поражения фронтальных отделов (особенно полюсов) - это утрата больным когнитивной и/или рефлексивной критичности. В первом варианте это утрата понимания ошибок при выполнении различных заданий, недоступность самокоррекции (первичной коррекции). Во втором варианте - непонимание пациентом тяжести своего состояния, общего осмысления ситуации, в которой он (она) находится и т. д. В развернутой форме синдром, наиболее полно иллюстрирующий обсуждаемый паттерн, - это синдром нарушения регуляции, программирования и контроля деятельности при поражении префронтальных отделов.
Одним из методических подходов, позволяющих наглядно продемонстрировать характер и проявления снижения когнитивной критичности, является использование ряда патопсихологических методик, направленных на изучение мышления и трактуемых в нейропсихологи-ческой логике. Результаты обследования ряда пациентов (п = 29), перенесших ИК длительностью свыше 120 мин, можно увидеть на двух сводных таблицах (табл. 1 и 2).
Тест «Противоположности» - вариант ассоциативного эксперимента, предназначенный для выявления произвольности, устойчивости и дифференцированности (формирование и удержание программы, контроль над ее реализацией) вербальных ассоциаций больных. В табл.
2 можно увидеть типичные ошибочные ответы пациентов, подтверждающие наличие элементов обсуждаемого синдрома, иллюстрирующего регуляторный паттерн.
Тест «Простые аналогии» требует от пациента понимания логических связей и отношений между понятиями, а также умения устойчиво сохранять заданный способ рассуждений при решении длинного ряда разнообразных задач. Как видно из таблицы 2, ошибочно формируемые пары слов указывают на снижение способности к логическому мышлению и некритичность при выполнении когнитивного задания. В одном случае пример грубой некритичности с аффектом гнева - пациент спорит и резко негативен - «ну, ведь яд тоже лекарство!».
Особенно ярко когнитивная некритичность проявляется в нечувствительности к юмору и непонимании переносного смысла (пословицы, афоризмы). Характерный пример позволит проиллюстрировать сказанное.
Пациентка Д., 39 лет, оперирована по поводу осложненной формы ИБС в условиях ИК продолжительностью 413 мин при t 34 °С на основном этапе операции. Проводилось АКШ, аневризмэктомия и вентрикулопластика левого желудочка. Через 14 суток в процессе полного нейро-психологического обследования при изучении состояния мышления больной предполагается прослушать тестовый короткий юмористический рассказ и пересказать его, а также ответить на контрольные вопросы, позволяющие оценить степень и характер понимания смысла.
Тестовый рассказ (по А.Р. Лурия): Молодой человек пришел на почту, чтобы отправить письмо. Он подал письмо девушке, принимающей корреспонденцию. Она положила письмо на весы и сказала: «Ваше письмо слишком тяжелое, Вам придется наклеить еще одну марку». - «Зачем? - удивился молодой человек, -Ведь тогда оно будет еще тяжелее». И рассмеялся.
Пересказ услышанного: - Молодой человек пришел на почту отправить письмо... (пауза =60 с). Письмо это он отдал кассиру. Она положила письмо на весы. И сказала, что оно слишком тяжелое, и «Вам придется наклеить еще одну марку». Молодой человек удивился и сказал: «Зачем? Ведь оно будет еще тяжелее, ха-ха-ха!».
- Почему этот рассказ смешной?
- (Пауза =45 с). «Потому что молодой человек тупой, не
понял, для чего кассир заставила его купить еще одну
марку».
Таблица 2
Примеры ошибочных ответов при выполнении задания «Простые аналогии»
Тестовая пара Ошибочно формируемая пара Верный ответ
Луг -трава Лес - листья Лес - деревья
Дом - кирпич Слово - воробей Слово - буква
Хулиганство - наказание Подвиг - пример Подвиг - награждение
Рабочий - город Крестьянин - земля Крестьянин - село
Яд - заболевание Лекарство - противоядие Лекарство - выздоровление
Или лекарство - «ну, ведь яд тоже лекарство». Спорит, не критичен.
- Кто же был прав?
- Конечно, кассир - чем письмо тяжелее, тем оно дороже.
Таким образом, на примере можно увидеть неспособность к установлению скрытой, в этом случае юмористической смысловой связи, нечувствительность к пониманию подтекста. А также возникновение пауз в процессе мыслительной деятельности при выполнении заданий (элементы нейродинамического паттерна; задне-лобный «акцент» в целостной картине нарушений; возможно, церебеллярные дисфункции и их влияние).
На этом фоне сукцессивная составляющая (паттерн) ментальной деятельности у этой же пациентки, развернутая в реальном времени и требующая сохранных аналитических и дискурсивных способностей, оказывается заметно нарушенной. В первую очередь это коснулось решения арифметических задач (дискурсивное мышление). Нарушений простых счетных операций (акалькулии) у пациентки не наблюдалось, но они проявились при предложении задачи с инвертированным ходом решения в два действия, когда требуется составление в уме короткой программы и удержание ее в реальном времени в процессе решения (больная - учительница начальной школы).
Предлагалась следующая задача: Сыну пять лет. Через 15 лет отец будет в три раза старше сына.
- Сколько лет отцу сейчас?
- Сыну 20 лет..., в три раза старше... (пауза 20 секунд). Значит, 60 лет.
- Как стоит вопрос?
- Сколько лет отцу сейчас. ... 60 лет ..., будет 20 лет.
- Считайте вслух (речевая опора).
- Пять плюс пятнадцать равно двадцать. В три раза старше - значит, шестьдесят лет. А, сейчас разделила на три. А, можно отнять шестьдесят.
- Сколько от чего отнять?
- Двадцать или пятнадцать.
Гадает, не может принять решение, выработать последовательность действий, но помнит условие задачи при просьбе повторить. Налицо нарушение сукцессив-ного (последовательность) и регуляторного (удержание программы и выработка контроля) паттернов.
Таким образом, изложенное в определенной мере показывает характер нарушений в составе регуля-
торного паттерна, подтверждая морфофункцио-нальную вовлеченность в патологический постише-мический процесс фронтальных отделов мозга.
Неврологические паттерны. В отличие от нейропсихо-логических паттернов, где в основе лежит тот или иной фактор, в основу неврологического паттерна заложен детерминированный морфофункционально симптом и/или симптомокомплекс, образующий синдром(ы), обозначаемый(е) традиционно как симптом(ы) раздражения, недостаточности и/или выпадения. В связи с этим мы сочли обоснованным объединить неврологические паттерны, выявляемые у кардиохирурги-ческих больных, в группы по вертикальному морфо-функциональному принципу, с дополнительным (при имеющихся основаниях) включением в анализ принципа морфофункциональной латеральности. Соответственно, были выделены три неврологических паттерна. Первый - преимущественно кортикальных дисфункций, для него присущи симптомы и синдромы выпадения, недостаточности или раздражения корковых структур мозга. В числе таких нарушений мы наблюдали:
а) выпадения и недостаточности функции:симптомы и синдромы - монопарезы, дисфазии и афазии и параличи, как изолированные, так и смешанные формы, конструктивные дис- и апраксии, варианты оптических, тактильных и невербальных дисгнозий;
б) симптомы раздражения - значительно реже, клинически это два случая преходящих парциальных судорог типа Джексона и три случая простых оптических галлюцинаций раннего (1-3 сутки) послеоперационного периода (отнесены нами к имеющим преимущественно, но не исключительно отражающим корковые дисфункции).
Второй паттерн - субкортикальных дисфункций, в сим-птомо- и синдромообразующей основе которых преобладают нарушения функционирования подкорковых структур мозга. Мы наблюдали у 22 из 55 обследованных больных (40%) в различных комбинациях и разной степени выраженности следующие нарушения: повышение мышечного тонуса по пластическому типу, склонность к застыванию позы, остановки движений и действий, брадикинезия, брадифазия, феномен про-тиводержания, симптомы орального автоматизма.
Наконец, третий паттерн - стволовых и мозжечковых дисфункций, при котором на первый план выступают симп-
томы и признаки поражения разных отделов ствола и/или мозжечка и их связей. Отдельные и комбинированные проявления таких нарушений в первые 48 часов после операции мы наблюдали у всех обследованных пациентов, а на 7-14-е сутки у половины больных. Причем, в первую очередь это характерные жалобы: утомляемость, ослабление умственной работоспособности и внимания, ослабление памяти на текущие бытовые дела и намерения, на имена и лица, инсомнии, неустойчивость походки. Здесь же и группа симптомов: ослабление содружественных зрачковых реакций, вестибулопатии, тремор головы (титубация), интенционное дрожание, дисмет-рия в координаторных пробах, дисдиадохокинез, нарушения статики, ослабление или усиление шейно-тоничес-кого рефлекса. Эти симптомы и признаки, как правило, носили рассеянный и транзиторный характер, не обнаруживались при отдельных катамнестических обследованиях спустя три-шесть месяцев после операции.
Таким образом, приведенное структурное деление послеоперационных церебральных дисфункций на паттерны позволяет концентрировать внимание на преобладающих дефектах, способствуя более целе-
направленному изучению общих и частных патологических механизмов и их избирательной коррекции.
Постнов Вадим Георгиевич - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, главный невролог, руководитель группы нейрореаниматологии отдела анестезиологии и реаниматологии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Караськов Александр Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, директор ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Ломиворотов Владимир николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Зельман Владимир Лазаревич - доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Медицинской школы Университета Южной Калифорнии, академик РАМН (Лос-Анджелес, США).
