CC BY
92УДК 616.284-004-089.853-06
DOI: 10.18692/1810-4800-2018-4-54-61
НЕТИПИЧНЫЕ (РЕДКИЕ) СЛУЧАИ ОСЛОЖНЕНИЙ СТАПЕДОПЛАСТИК У БОЛЬНЫХ ОТОСКЛЕРОЗОМ
Корвяков В. С.1, Диаб Х. М.1,2, Джамалудинов Ю. А.3, Михалевич А. Е.1, Гамзатов К. Н.3, Салгириева К. И.1
1 ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, 123182, Москва, Россия
(директор - член-корр. РАН, проф. Н. А. Дайхес)
2 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова», 117197, Москва, Россия
(ректор - акад. РАН С. А. Лукьянов)
3 ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 367000, г. Махачкала, Дагестан, Россия
(ректор - проф. С. Н. Маммаев)
ATYPICAL (RARE) CASES OF COMPLICATIONS AFTER STAPEDOPLASTY IN THE PATIENTS WITH OTOSCLEROSIS
Korvyakov V. S.1, Diab Kh. M.1,2, Dzhamaludinov Yu. A.3, Mikhalevich A. E.1, Gamzatov K. N.3, Salgirieva K. I.1
1 Federal State Budgetary Institution «Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology» of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation, Moscow, Russia
2 Federal State Budgetary Institution Higher Vocational Education "Pirogov Russian National Research Medical University" of the Ministry of Healthcare of Russia, Moscow, Russia
3 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Dagestan State Medical University, Makhachkala, Dagestan Republic, Russia
В статье представлены случаи нетипичных, крайне редко встречающихся осложнений стапедопла-стик у больных отосклерозом, а также возможные механизмы их возникновения и способы устранения. Ключевые слова: отосклероз, стапедопластика, перелимфа, ликвор. Библиография: 5 источников.
The article presents the cases of atypical, extremely rare complications of stapedoplasty in the patients with otosclerosis, as well as the possible mechanisms of their occurrence and elimination methods. Key words: otosclerosis, stapedoplasty, perilymph, liquor. Bibliography: 5 sources.
Отосклероз - специфическое заболевание, которое характеризуется двусторонним очаговым остеодистрофическим поражением костной капсулы лабиринта и проявляется двусторонней тугоухостью. Этиология данного заболевания до сих пор не установлена. Отосклероз принято подразделять на клинический, проявляющийся соответствующей симптоматикой, и гистологический -бессимптомный. Если первый отмечается у 1-2% населения, то второй - у 10% [1, 2]. Клинический отосклероз, в зависимости от данных тональной пороговой аудиометрии (ТПА), подразделяется на следующие формы: тимпанальную, смешанную и кохлеарную.
В настоящее время единственным методом хирургической реабилитации слуха у пациентов с отосклерозом является стапедопластика, которая в основном выполняется при тимпанальной и смешанной формах. Стапедопластика - операция, подразумевающая удаление всего или части стремени, с одномоментным восстановлением трансформационной системы среднего уха посредством протезов различного происхождения и конструкции. В мировой практике отохирургии наибольшее распространение получила поршневая методика стапедопластики. В РФ, помимо нее, в некоторых центрах применяется стапедо-пластика аутохрящом на вену. Сторонники порш-
невой методики стапедопластики основным недостатком всех операций, с полным удалением основания стремени, считают большой риск операционного повреждения структур внутреннего уха - попадания в преддверие костных отломков, крови, дефицита перилимфы. Однако данное утверждение не выдерживает никакой критики.
При правильном и умелом выполнении всех этапов операции стапедопластики аутохрящом на вену полностью исключается возможность попадания костных отломков в преддверие, минимальна возможность попадания крови (очень редко - по нашим данным, в одном случае на сто операций отмечается кровотечение из сосудов эндоста, которое, кстати, может иметь место и при частичной платинэктомии, но, как правило, не диагностируется). Дефицит перилимфы по объему, как правило, соответствует толщине удаленного основания стремени, а так как он образуется медленно (соответствует времени удаления подножной пластины) и устраняется по ходу операции либо за счет самовосполнения перилимфы, либо за счет физиологического раствора при раскладывании аутовены, обильно им смоченной, то он не вызывает гидродинамического удара и не оказывает существенного влияния на конечный функциональный результат.
Авторы статьи являются сторонниками и пропагандистами именно данной методики и не только потому, что она является более эффективной в плане долгосрочного улучшения слуха, но и потому, что позволяет оценить состояние пе-рилимфы преддверия (прозрачность, дефицит, его выраженность, попадание крови) по ходу выполнения оперативного вмешательства с возможностью использования необходимых мер для устранения негативных факторов (восполнение дефицита перилимфы или частичной ее замены в объеме преддверия на физиологический раствор). В отличие от методики аутохрящ на вену поршневая подразумевает выполнение операции по отношению к преддверию «вслепую»: глубина погружения протеза в преддверие, дефицит пе-рилимфы и его выраженность, попадание крови в преддверие - остаются тайной за семью печатями, тем более возможность их коррекции. А с учетом того что при поршневой методике стапе-допластики не производится надлежащая и достаточная подготовка ниши окна преддверия, как в случаях с методикой аутохрящ на вену, т. е. не отсепаровывается слизистая оболочка со всех стенок ниши, не удаляются отосклеротические очаги, кровотечение со стенок ниши бывает значительным, что заставляет отохирурга пользоваться аспиратором, что, в свою очередь, при перфорированной подножной пластинке стремени может привести к неконтролируемому, молниеносно развивающемуся дефициту перилимфы (а зна-
чит, к гидродинамическому удару) и попаданию крови в преддверие и, как следствие, к выраженному сенсоневральному компоненту тугоухости. Нам представляется, что основным и единственным моментом, оправдывающим такое широкое распространение поршневой методики стапедо-пластики, является относительная простота ее выполнения по сравнению с методикой аутохрящ на вену.
Методика стапедопластики аутохрящом на вену существует уже более 70 лет, и способ ее выполнения представлен на страницах большого количества публикаций, начиная от разработчика данной методики В. Ф. Никитиной (за что она с коллективом соавторов была удостоена звания лауреата Ленинской премии в 1964 г.) [3] и заканчивая исследовательскими работами последних лет [4], поэтому мы не будем останавливаться на описании данного способа стапедопластики. Помимо этого, публикация не преследует цели представить нюансы (детали выполнения) стапе-допластики аутохрящом на вену при возникновении типичных осложнений, которые могут иметь место вследствие особенностей строения (глубокая, узкая ниша окна преддверия, нависание лицевого нерва, в особенности при отсутствии его костного канала) и (или) самого патологического процесса (локализация, выраженность и характер отосклеротических очагов), они также достаточно подробно описаны на страницах соответствующей специальной литературы.
В данной статье мы остановимся на сложных случаях стапедопластик и нетипичных осложнениях, которые, по счастью, возникают редко и связаны они с крайними проявлениями гидродинамики перилимфатического пространства внутреннего уха, которые отчасти объясняются состоянием ликвородинамики. В доступной литературе нам встретилось описание лишь одного случая ликво-реи при стапедопластике, для устранения которой в послеоперационном периоде потребовалось прибегнуть к наложению люмбального дренажа [5]. Данный факт свидетельствует о том, что, во-первых, такое осложнение стапедопластики встречается крайне редко, а во-вторых, вызывает серьезные сложности при его устранении.
Авторами данной статьи на протяжении 30 лет произведено более 2000 операций стапедо-пластик у больных отосклерозом по методике аутохрящ на вену и лишь в шести случаях пришлось столкнуться с такого рода осложнениями, о которых и пойдет речь при дальнейшем изложении материала.
При стапедопластике возникают ситуации, которые встречаются крайне редко (1-2 случая на сотни или тысячи стапедопластик), но о них следует иметь представление. К таким ситуациям относятся:
- поступление перилимфы (а точнее ликвора) под давлением;
- пульсирующее поступление перилимфы;
- поступление перилимфы совместно с кровью;
- «отсутствие» перилимфы в преддверии.
Истинная перилимфорея (ликворея), когда
барабанная полость заполняется ликвором в течение нескольких десятков секунд или минут, отмечена нами у 2 пациентов на 2000 операций аутохрящ на вену. Оба пациента поступили в ЛОР-отделение ФГБУЗ ГКБ № 86 (где ранее базировалось отделение «Заболевания уха» НКЦО ФМБА РФ), один (пациент Л., 42 лет) в апреле 2006 г., другой (И., 36 лет) в июне 2009 г., с диагнозом: отосклероз, смешанная форма. Обоим больным проведена стапедопластика аутохрящом на вену, по ходу выполнения которой после перфорации основания стремени возникла ликворея. Для того чтобы снизить интенсивность поступления лик-вора, головной конец операционного стола приподнимали. Дальнейшее проведение операции продолжали в таком положении больного. Для эвакуации ликвора мы использовали электроаспиратор при открытом преддверии - это единственная ситуация, при которой нам пришлось прибегнуть к данному техническому приему, для того чтобы визуализировать подножную пластину и удалить ее. Во всех остальных случаях ста-педопластик мы никогда не работаем электроаспиратором в нише окна преддверия, даже при неперфорированной подножной пластинке стремени, используя для целей удаления крови ватные шарики, которые всегда находятся на мысе и после удаления излишков крови с которых мы перемещаем их в нишу окна преддверия по мере необходимости. После удаления основания стремени необходимо было предпринять все меры к остановке истечения ликвора в операционной; раскладывание аутовены в нише окна преддверия было невозможно по понятным причинам (ее выталкивает поступающая под давлением спинномозговая жидкость). Для остановки ликвореи мы выполняли следующий технический прием: на проксимальный конец подготовленного заранее аутохрящевого протеза надевается аутове-на в виде чехла и в таком состоянии протез помещается в нишу, дистальный конец с вырезкой подводится под сесамовидную косточку длинной ножки наковальни. Для того чтобы остановить продолжающееся истечение ликвора из-под периферических участков аутовены, их необходимо плотно прижать к раме окна преддверия дополнительными фрагментами аутохряща различной конфигурации (лучше всего использовать дугообразные), которые всегда в избытке остаются при изготовлении протеза, фиксируя их под лицевой нерв, пирамидальный отросток, дополни-
тельно используя кусочки аутовены, желатиновой губки. Такая техника операции позволила нам в обоих случаях остановить ликворею в операционной и улучшить слух [при выписке из стационара у обоих больных по данным тональной пороговой аудиометрии (ТПА) отмечено полное закрытие костно-воздушного интервала (КВИ) на низкие и средние частоты с некоторым ухудшением показателей костной проводимости на высокие частоты в пределах 10-15 дБ].
Пульсирующее поступление перилимфы под давлением совместно с кровью мы наблюдали дважды у одной и той же больной при стапедо-пластике обоих ушей. Больная М, 24 г., поступила в отделение «Заболевания уха» ФГБУ НКЦО ФМБА РФ 14.09.2015 г. с диагнозом: отосклероз, ювенильная форма, активная стадия, состояние после стапедопластики правого уха от 2010 г. При поступлении больная предъявляла жалобы на снижение слуха на оба уха, больше на левое, постоянный высокочастотный шум в ушах. Из анамнеза известно, что слух на оба уха снижается постепенно с детского возраста, шум в ушах появился позднее, вначале носил смешанный характер, а затем стал более высокочастотным. Учитывая данные камертональных исследований и тональной пороговой аудиометрии в феврале 2010 г. была произведена операция правого уха в ЛОР-отделении ГКБ № 86 - стапедопластика ау-тохрящом на вену. При ревизии барабанной полости были выявлены следующие находки:
- слизистая оболочка барабанной полости утолщена, кровенаполнена, с инъекцией сосудов, в особенности в нише окна преддверия;
- слуховые косточки сохранены, молоточек и наковальня подвижны, стремечко неподвижно;
- отосклеротические очаги локализуются на мысе, в области переднего полюса и под лицевым нервом - мягкие, кровоточивые.
После формирования ниши окна преддверия, т. е. отсепаровки слизистой оболочки и удаления отоочагов, произведен перелом ножек стремени с последующей экстракцией арки стремени. Установлено: подножная пластинка утолщена, белого цвета, имеет вид сита; при ее удалении крошится, перилимфа поступает под давлением прерывисто, совпадая с пульсом, окрашена кровью. Произведена частичная платинэктомия (удалено 2/з подножной пластинки), в нишу окна преддверия уложена аутовена, между последней и сесамовидной косточкой длинного отростка установлен протез из аутохряща длиной 3,5 мм. Слух улучшился на операционном столе, вестибулярные явления не выражены, субъективный ушной шум значительно уменьшился. При выписке из стационара на 12-е сутки после операции, по данным тональной пороговой аудиометрии, отмечено полное закрытие костно-воздушного
интервала за счет понижения порогов слуха по воздушному звукопроведению, костная проводимость на прежнем уровне, отмечается ее незначительное снижение на 4 и 8 кГц (в пределах
10-15 дБ). Так как больная проживает в городе Махачкале, повторная явка в наш центр состоялась только при повторной госпитализации в сентябре 2015 г. Жалобы при поступлении указаны выше; при отоскопии - симптом Шварце, характерный для активной стадии отосклероза, отрицательный. На ТПА - смешанная форма тугоухости на оба уха, справа - I степени, слева -
11-III степени, с КВИ на правое ухо в пределах 5-10 дБ, на левое 25-30 дБ по всей тональной шкале. Принято решение оперировать левое - ху-жеслышащее - ухо, где отмечается достаточный костно-воздушный интервал для прироста слуха в послеоперационном периоде. Учитывая отрицательный симптом Шварце и длительность времени между двумя операциями более 4 лет, мы были склонны предполагать, что активность отосклеротического процесса в левом ухе будет менее выраженной, чем при операции на правом; хотя незначительная кондуктивная тугоухость на оперированное (правое) ухо свидетельствовала о том, что подвижность аутохрящевого протеза ограничена и это косвенно подтверждало предположение о продолжающейся активности отооча-гов с их ростом в сторону протеза, что и привело к ограничению его мобильности. Так или иначе, но 15.09.2015 г. была произведена стапедопластика левого уха аутохрящом на вену. При операции были выявлены те же находки, что и в правом ухе: толстая кровенаполненная слизистая оболочка, активные - мягкие, кровоточивые отоочаги по всему периметру ниши окна преддверия, подножная пластинка - толстая, рыхлая, имеет ячеистое строение; при ее перфорации и дальнейшем удалении перилимфа поступала периодически под давлением (в виде гейзера) синхронно с пульсом, совместно с кровью, которая несомненно поступала со стороны преддверия, что расценено нами как кровотечение из сосудов эндоста, т. е. лабиринтной поверхности платины, пораженной отосклеротическим процессом. Учитывая все вышеперечисленное и во избежание дополнительной травматизации внутреннего уха удалено 2/3 подножной пластинки, в нишу окна преддверия разложена аутовена, установлен протез из ауто-хряща длиной 3,5 мм; по периметру вены уложены дополнительные полоски аутохряща между рамой и пирамидальным отростком и лицевым нервом, а также кусочки аутовены и желатиновой губки, чтобы остановить продолжающееся поступление перилимфы из-под ее краев. Слух на операционном столе улучшился, более 6 м разговорной речи, головокружений нет, субъективный ушной шум уменьшился. Больная выписана
из стационара на 12-е сутки после операции с хорошим функциональным эффектом, с полным закрытием костно-воздушного интервала по данным ТПА. Этот пример интересен по нескольким соображениям: отрицательный симптом Шварце не во всех случаях свидетельствует об отсутствии активности отосклеротического процесса, при данной патологии можно предположить в позднем послеоперационном периоде снижение слуха на оперированное ухо вследствие продолжающегося отосклеротического процесса, который приводит к нарушению мобильности ауто-хрящевого протеза; данный случай демонстрирует особенности стапедопластики при поступлении перилимфы под давлением, что требует применения дополнительных пластин аутохряща, которыми обкладывается периферия аутовены.
В представленных выше случаях речь идет о ликворее при стапедопластике в виде ее постоянного или прерывистого истечения. Нам представляется интересным вопрос об этипатогенезе данного грозного осложнения при стапедопластике у больных отосклерозом. Гипотетически его можно представить следущим образом. Несомненным является факт сообщающихся двух замкнутых полостей - перилимфатического и субарахноидаль-ного, заполненных соответственно перилимфой и ликвором за счет водопровода улитки. При сохранении нормальных анатомо-физиологиче-ских взаимоотношений между этими полостями и соединяющим их водопроводом улитки, когда градиент гидростатического давления в перилим-фатическом пространстве (около 100 мм рт. ст.) выше, чем в субарахноидальном (от 5 до 15 мм рт. ст. в покое), перилимфа течет через водопровод улитки в сторону ликворного пространства по градиенту давления. Для того чтобы изменилось направление движения этих жидкостей, т. е. ликвор стал поступать в перилимфатическое пространство, непременно должно выполняться условие - изменение градиента давления, пери-лимфы - в сторону понижения, до уровня, достигающего значений ниже давления в субарахно-идальном пространстве. Данному обстоятельству способствует переход замкнутого перилимфати-ческого пространства в состояние открытого при перфорации основания стремени. Что мы и наблюдаем в большинстве случаев стапедопластик, когда после перфорации подножной пластинки в нишу окна преддверия поступает незначительное количество перилимфатической жидкости. Надо полагать, что количество истекшей в нишу окна преддверия перилимфы находится в прямой зависимости от градиентов ее давления и ликвора; поступление перилимфы в нишу прекратится, как только давление жидкостей выровняется. Для того, чтобы возникла истинная ликворея, т. е. истечение ликвора под давлением, одного выше
представленного условия явно недостаточно. По нашему мнению, необходимо существование как минимум двух факторов: повышенное внутричерепное давление и возможность широкого сообщения между перилимфатическим и суба-рахноидальным пространством. Наличие первого фактора у такой категории пациентов можно подтвердить соответствующей неврологической симптоматикой, данными лучевых методов исследования (КТ и МРТ), люмбальной пункцией. Что касается второго фактора, то он может иметь место у пациентов с отосклерозом в сочетании с костными мальформациями внутреннего уха, которые диагностируются исключительно лучевыми методами исследования. Данная патология может быть представлена либо широким водопроводом улитки (изолированная патология), либо гипоплазиями улитки II типа, или неполным разделением улитки (дисплазиями) I и III типа, при которых возможен дефект между внутренним слуховым проходом и улиткой, в некоторых случаях в сочетании с широким водопроводом улитки, а у пациентов с гипоплазией улитки II типа и дисплазией I типа еще и в сочетании с патологией подножной пластины стремени (лик-ворная киста). По нашему мнению, только при сочетании повышенного давления спинномозговой жидкости и широкого водопровода улитки следует ожидать возникновения ликвореи при стапедопластике у больных отосклерозом.
Далее будут представлены два, на наш взгляд, уникальных случая осложнений стапедопластики.
Больная А., 28 лет, поступила в ЛОР-отделение ГКБ № 86 в октябре 2007 г. с диагнозом: отосклероз, смешанная форма. По профессии - педиатр. Больной произведена стапедопластика ауто-хрящом на надхрящницу левого уха. Операция проходила стандартно до момента укладки ауто-трансплантата: после удаления супраструктуры стремени, сформирована ниша окна преддверия, произведена платинэктомия, при раскладывании аутовены в нише окна преддверия, последняя резко погрузилась в преддверие в виде воронкообразного закручивания и исчезла из поля зрения в течение нескольких секунд, при этом не отмечено каких-либо особенностей в состоянии перилимфы (после перфорации подножной пластинки в нишу окна преддверия поступило незначительное количество перилимфы, после плати-нэктомии прозрачность перилимфы сохранена, дефицита нет). Попыток поиска и извлечения ау-товены из преддверия не предпринималось в связи с возможностью травмирования структур внутреннего уха, тем более что после платинэктомии в преддверии визуализировались сферический и край эллиптического мешочков. Герметизация внутреннего уха произведена надхрящницей, взятой из остатков аутохряща для приготовле-
ния протеза стремени. Процесс приготовления надхрящницы и раскладывания ее в нише окна преддверия занял буквально 1-2 мин (это время, больше которого не рекомендуется оставлять преддверие открытым в среднее ухо, во избежание его инфицирования). На аутонадхрящницу установлен протез из аутохряща длиной 3,5 мм. В конце операции головокружений у больной не отмечалось, слух улучшился (р.р. более 6 м). При выписке из стационара на 10-е сутки после операции, по данным ТПА, отмечено полное закрытие КВИ, костная проводимость на прежнем уровне, головокружений нет. Так как больная иногородняя, полное следующее обследование ее состоялось через 10 месяцев - в момент поступления для операции на другом ухе (август 2008 г.). При диагностическом исследовании выявлено: головокружений нет, слух на оперированное (левое) ухо снизился до границы I-II степени тугоухости по сенсоневральному типу, на правое (хужеслы-шащее) ухо отмечалась смешанная тугоухость II степени с КВИ до 25 дБ по всей тон-шкале аудио-метрической кривой. Больной произведена ста-педопластика аутохрящом на вену правого уха без особенностей. При выписке из стационара, по данным ТПА, отмечается полное закрытие КВИ, костная проводимость на прежнем уровне.
Данный случай стапедопластики представлен нами из следующих соображений. Уникальность осложнения стапедопластики - быстрое (практически молниеносное) погружение аутовены с исчезновением из поля зрения за пределами преддверия внутреннего уха, объяснить механизм которого мы не в состоянии. При такого рода осложнениях (что-то подобное отмечено нами в 1987 г., когда при операции стапедопла-стики аутохрящом на вену, которую выполняла В. Ф. Никитина, в момент удаления основания стремени отломился кончик микрокрючка, который погрузился во внутреннее ухо), когда трансплантат или инородное тело (отломок микрокрючка) погрузились во внутреннее ухо и исчезли из поля зрения, не следует предпринимать попыток по их обнаружению и извлечению по ходу операции по понятным причинам. Следует незамедлительно предпринять меры к герметизации преддверия с использованием имеющихся под рукой материалов - надхрящницы (как в нашем случае), аутофасции, жировой ткани (из мочки уха), желатиновой губки и т. д. Операцию в обязательном порядке следует завершить. В послеоперационном периоде при отсутствии осложнений со стороны внутреннего уха (нет головокружений, положительная динамика прироста слуха) нет особой необходимости в проведении дополнительных диагностических мероприятий [КТ и (или) МРТ исследование височных костей] на предмет локализации погрузившегося во вну-
треннее ухо материала. Однако при возникновении такого рода осложнений настоятельно требуется их проведение. На наш взгляд, в любом случае, если возникло такое осложнение, проявляющееся головокружением системного характера, следует придерживаться выжидательной тактики (возможность адгезии и фиксации погрузившейся аутовены к стенкам внутреннего уха или к внутренней поверхности надхрящницы) с проведением надлежащих мер консервативной терапии. К лабиринтэктомии следует прибегать как к крайней мере при неэффективности других методов лечения. В представленном нами случае у пациентки отмечалось позднее послеоперационное осложнение в виде сенсоневральной потери слуха. По понятным причинам КТ-исследование височных костей мы не проводили, а МРТ, проведенное при повторной госпитализации, не дало дополнительной информации о локализации погрузившейся во внутреннее ухо аутовены. Данная пациентка приезжала к нам на консультацию спустя 2 года после операции на правом ухе. При обследовании установлено: головокружений нет, слух по данным ТПА на левое ухо соответствует II степени сенсоневральной тугоухости, на правое -первой. Пациентка продолжает работать по профессии - педиатром.
Следующий случай нетипичных осложнений стапедопластик в нашей практической деятельности имел место также однократно и заключался он в следующем.
Больной Р., 39 лет, поступил в отдел заболеваний уха ФГБУ НКЦО в январе 2018 г. с диагнозом: отосклероз, смешанная форма. По данным ТПА имеется двухсторонняя смешанная форма тугоухости, справа I степени, слева - III, с КВИ на левое ухо 25-30 дБ, костная проводимость - 20 дБ на средние и низкие частоты, 35-50 дБ - на высокие. При КТ-исследовании височных костей отмечаются отсутствие костного канала лицевого нерва в тимпанальной его части, признаки фенестраль-ной формы отосклероза, другой явной патологии со стороны внутреннего уха не выявлено.
Больному произведена стапедопластика ауто-хрящом на вену на левом (хужеслышащем) ухе. По ходу стапедопластики были выявлены следующие операционные находки: ниша окна преддверия сужена за счет нависания «оголенного» лицевого нерва и разрастания отосклеротиче-ских очагов со стороны мыса и переднего полюса. В связи с этим, после удаления супраструктуры стремени и отсепаровки слизистой оболочки из ниши окна преддверия (исключая «оголенный» лицевой нерв) произведено удаление отоскле-ротических очагов с мыса и переднего полюса, последние плотные, не кровоточивые, дополнительно удалена часть костной стенки основного завитка улитки в области окна преддверия для
лучшей визуализации основания стремени. После выполнения данной манипуляции подножная пластинка визуалиризуется практически полностью. При перфорации последней перилимфа не только не поступает в нишу окна преддверия, но отмечается ее отсутствие в преддверии, что и подтверждается при дальнейшем удалении основания стремени - костные фрагменты его свободно провисают в «пустое» преддверие, удерживаясь только на эндосте. После полного удаления подножной пластинки - перилимфы в преддверии не выявлено. Произведено заполнение преддверия физиологическим раствором до его рамы, в нише разложена аутовена, на которую установлен протез из аутохряща длиной 3,5 мм меатотимпаналь-ный лоскут уложен на место. Слух в операционной у пациента значительно улучшился, более 6 м. р. р. При выписке больного из стационара на 10-е сутки после операции, по данным ТПА, отмечается полное закрытие КВИ, костная проводимость улучшилась до значений 5-10 дБ по всей тон-шкале (т. е. уровень слуха соответствует практической норме).
Данный случай «отсутствия» перилимфы (не путать с рукотворным дефицитом перилимфы) при стапедопластике встретился нам впервые, и он интересен по некоторым соображениям. Понятное дело, что до перфорации основания стремени перилимфатическое пространство внутреннего уха было заполнено перилимфой, поэтому слово «отсутствие» взято в кавычки. Если бы такая ситуация имела место, т. е. перилимфа действительно изначально отсутствовала хотя бы в преддверии, то у пациента на дооперационном этапе полностью отсутствовал бы слух в связи с невозможностью звукопроведения по структурам внутреннего уха. Также полностью исключается возможность непреднамеренного (рукотворного) удаления перилимфы из преддверия по ходу выполнения операции. Тогда возникает закономерный вопрос: куда «исчезла» перилимфа из перилимфатического пространства в момент выполнения перфорации подножной пластины стремени? Ответ следует искать в особенностях гидродинамики перилимфатического пространства и связанного с ним через водопровод улитки ликворного пространства. Выше, при изложении механизма образования ликвореи при стапедо-пластике, мы указали, что для этого необходимо наличие нескольких факторов: широкого водопровода улитки и повышенного давления спинномозговой жидкости. По аналогии с этим механизмом можно предположить, что для «отсутствия» перилимфы в преддверии после перфорации основания стремени необходимым является условие - пониженное давление спинномозговой жидкости при функционирующем (не обязательно - широком) водопроводе улитки. Только при
соблюдении этого условия появляется возможность достаточно быстрого перемещения перилимфы из перилимфатического пространства в сторону ликворного, после того как перилимфатическое пространство из состояния закрытого перешло в открытое (после перфорации подножной пластинки стремени). Возможно существует и другое объяснение данного механизма, но представленный нами кажется наиболее вероятным. Особенностью выполнения стапедопластики в этом случае является восстановление объема перилимфы внутреннего уха за счет физиологического раствора. Данная манипуляция, правда в виде частичной замены искус-
ственно вызванного дефицита перилимфы на физиологический раствор, широко применяется нами при хирургическом лечении кохлеарной формы отосклероза, что позволяет нам добиться улучшения костной проводимости в среднем на 15-20 дБ и полностью закрыть КВИ.
Заключение. На страницах данной публикации мы не только постарались представить нетипичные, по счастью редко встречающиеся, осложнения стапедопластик у больных отосклерозом, но и выразили свою точку зрения на механизм их возникновения, а также возможные методы их устранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пальчун В. Т., Сакалинскас М. А. Клиника и хирургия отосклероза. Вильнюс, 1976. 287 с.
2. Хилов К. Л., Преображенский Н. А. Отосклероз. Л., 1965. 239 с.
3. Никитина В. Ф. Опыт хирургического лечения анкилоза стремени у больных отосклерозом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1966. 23 с.
4. Арнаутова Е. М. Алгоритм выбора методики стапедопластики у больных отосклерозом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2013. 24 с.
5. Белякова Л. В., Смирнов В. А. Ликворея во время стапедэктомии // Вестн. оториноларингологии. Приложение. 2007. № 5. С. 35-36.
REFERENCES
1. Pal'chun V. T., Sakalinskas M. A. Klinika i khirurgiya otoskleroza [Clinical picture and surgery of otosclerosis]. Vil'nyus, 1976:287 (in Russian).
2. Khilov K. L., Preobrazhenskii N. A. Otoskleroz [Otosclerosis]. L., 1965:239 (in Russian).
3. Nikitina V. F. Opyt khirurgicheskogo lecheniya ankiloza stremeni u bol'nykh otosklerozom: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [The experience of surgical treatment of stapedial ankylosis in the patients with otosclerosis: the extended abstracts of MD Candidate dissertation]. M., 1966:23 (in Russian).
4. Arnautova E. M. Algoritm vybora metodiki stapedoplastiki u bol'nykh otosklerozom: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [The algorithm of selection of stapedoplasty method in the patients with otosclerosis: the extended abstracts of MD Candidate dissertation]. M., 2013:24 (in Russian).
5. Belyakova L. V., Smirnov V. A. Likvoreya vo vremya stapedektomii [Liquorrhea during stapedectomy]. Vestnik otorinolaringologii. Prilozhenie. 2007;5:35-36 (in Russian).
Корвяков Василий Сергеевич - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-клинического отдела заболеваний уха ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел. 8-910-443-69-40, e-mail: Korvyakov56@mail.ru
Диаб Хассан Мохамад Али - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, руководитель научно-клинического отдела заболеваний уха ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел. 8-919-101-33-00, e-mail: Hasandiab@mail.ru
Джамалудинов Юнускади Асхабалиевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России. Республика Дагестан, 367000, г. Махачкала, пл. им. В. И. Ленина, д. 1; тел. 8-928-230-50-71, e-mail: unus@yandex.ru
Михалевич Антон Евгеньевич - кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник научно-клинического отдела заболеваний уха ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел. 8-926-104-90-45, e-mail: MikhalevichAE@mail.ru
Гамзатов Калсын Нурмагомедович - заочный аспирант кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России. Республика Дагестан, 367000, г. Махачкала, пл. им. В. И. Ленина д. 1; тел. 8-977-810-44-38, e-mail: Gamzatov.kalsyn@mail.ru
Салгириева Карина Исаевна - ординатор научно-клинического отдела заболеваний уха ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел. 8-968-894-61-44, e-mail: k.salgirieva@gmail.com
Vasilii Sergeevich Korvyakov - MD, chief research associate of Clinical Research Department of Ear Diseases of Federal State Budgetary Institution Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: 8-910-443-69-40, e-mail: Korvyakov56@mail.ru
Khassan Mokhamad Ali Diab - MD, chief research associate, Head of Scientific Clinical Department of Ear Diseases of Federal State Budgetary Institution Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: 8-919-101-33-00, e-mail: Hasandiab@mail.ru
Yunuskadi Askhabalievich Dzhamaludinov - MD, Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of State Budgetary Educational Institution of Higher Education Dagestan State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. The Republic of Dagestan, 367000, Makhachkala, 1, V. I. Lenina sq., tel.: 8-928-230-50-71, e-mail: unus@yandex.ru
Научные статьи
Anton Evgen'evich Mikhalevich - MD Candidate, junior research associate of Scientific Clinical Department of Ear Diseases of Federal State Budgetary Institution Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: 8-926-104-90-45, e-mail: MikhalevichAE@mail.ru
Kalsyn Nurmagomedovich Gamzatov - extramural post-graduate student of the Chair of Otorhinolaryngology of State Budgetary Educational Institution of Higher Education Dagestan State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. The Republic of Dagestan, 367000, Makhachkala, 1, V. I. Lenina sq., tel.: 8-977-810-44-38, e-mail: Gamzatov.kalsyn@mail.ru
Karina Isaevna Salgirieva - resident physician of Clinical Research Department of Ear Diseases of Federal State Budgetary Institution Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: 8-968-894-61-44, e-mail: k.salgirieva@gmail.com.
NOVEMBER 2018
1 7lB, S'^and 9№ tîîîïï
T' ,T~I 1 —I —1 t
Pi
ЩШШШШШШШШ
i^TTT"! i . ГТ"!Е • Г ft ¡i Л '
—v ' is _____• ill-' I ■ __' ' •
• ^ -------if''l'1 У f3«* fT
i .V—u V ™ * ■ Ё.
5th Endoscopic Skull base Masterclass and Symposium
Symposium
Management of CSF leaks and skull base reconstruction
Course directors: Wouter van Furth & Christos GeorgaLas Leiden University Medical Center - Leiden,The Netherlands
FACULTY
Shaz Ahmed mr (UK) Ii am ALobid enf (ES) Dam ten Bresson m (FR) Paolo Castetnuovo ent (IT) Eacopo DaLEan ent (IT) Wouter van Furth ns {NL) Christos Georgs las ent (GR) Maarten Kleijwegt enf (NL) Davide LocateUi ns (IT) Diego Maiiatenta ns (tT) Marco Veraegen ns (N1)
■ Excellent evaluations of prior courses (overall evaluation 9.4/10, relevance for daily practice 9.4/10)
* True multidisciplinary A Team approach: lots of discussions!
* Personalized dissection tailored to the participants'goals
* > 1:3 faculty to participant ratio
* Complete OR simulation (neuro-navigation, high speed drill, dedicated tools)
* 3 days of Fresh Frozen Cadaveric dissection
Full Course € 1.600,-
Resi dents €1.300,-
Combined NS/ENTteam € 1.500,-
Lectures only (without participating in dissections) € 700-/€ 500,- Residents
www.skultbasecourse.eu
L HI Leiden University Medical Center
©hyseja
i ENSA
WiHTNtoro Surgical Aiaófmy
