CC BY
12Российская оториноларингология № 6 (91) 2017
УДК 616.28-09-089
СЕКУНДОМИРИНГОПЕКСИЯ
Корвяков В. С.1, Диаб Х. М.1'2, Пащинина О. А.1, Ахмедов Ш. М.1, Михалевич А. Е.1
1 ФГБУ "Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, 123182, Москва, Россия
(Директор - член-корр. РАМН, проф. Н. А. Дайхес)
2 ГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова», 117197, Москва, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии факультета дополнительного профессионального образования -член-корр. РАМН, проф. Н. А. Дайхес)
SECONDOMIRINGOPEXY
Korvyakov V. S.1, Diab Kh. M.1,2, Pashchinina O. A.1, Akhmedov Sh.M.1, Mikhalevich A. E.1
1 Federal State Budgetary Institution "Clinical Research Centre for Otorhinolaryngology to the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation", Moscow, Russia
2 State Budgetary Educational Institution of Higher Education Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
В статье представлены: теоретическое обоснование, методика и результаты секундомирингопек-сии - операции, направленной на улучшение слуха у пациентов с хронической вторичной улитковой сенсоневральной тугоухостью. Показана необходимость дифференциальной диагностики первичной и вторичной сенсоневральной тугоухости в целях отработки показаний и противопоказаний к выполнению данного хирургического лечения и получения положительных функциональных результатов.
Ключевые слова: сенсоневральная тугоухость, хирургическое лечение, секундомирингопексия.
Библиография: 7 источников.
This article presents: theoretical substantiation, methodology and results of secondomyringopexy - the operation aimed at improvement of hearing in the patients with the chronic secondary cochlear sensorineural hearing loss. The authors present the necessity of differential diagnostics of primary and secondary sensorineural hearing loss for the purpose of working out indications and contraindications to this surgical treatment and obtaining positive functional results.
Key words: sensorineural hearing loss, surgical treatment, secondomyringopexy.
Bibliography: 7 sources.
По данным Всемирной организации здравоохранения, около 4% людей в мире страдают нарушениями слуха, при этом доминирующей формой является сенсоневральная тугоухость (СНТ). Если на долю кондуктивной и смешанной форм, обусловленных заболеваниями среднего уха, приходится около 30%, то на долю СНТ - около 70% [1]. СНТ принято подразделять на первичную и вторичную [2, 3]. Первичная обусловлена патологическим процессом, происходящим непосредственно в структурах рецептора или анализатора, который вызывает восходящую дегенерацию волосковых клеток улитки, спирального ганглия, волокон слухового нерва и восходящих путей слухового анализатора в головном мозге. Вторичность СНТ состоит в том, что повреждение возникает в результате патологического процесса, имеющего начало вне структур рецепторных
клеток и слухового анализатора, а потому носит функциональный характер, по крайней мере на начальных этапах своего развития. Первичная СНТ, в свою очередь, подразделяется на первичную истинную, обусловленную наследуемой генетической этиологией, и первичную ложную, которая развивается вследствие воздействия ототоксических лекарственных препаратов, инфекций (чаще вирусов, которые тропны к нервной ткани слухового анализатора), сосудистых расстройств, акустической травмы. Вторичная СНТ делится также на ложную, которая может быть обусловлена метаболическими, токсическими, аллергическими, сосудистыми, эндокринными, психоэмоциональными нарушениями, и вторичную истинную, которая характеризуется изменениями во внутреннем ухе, поэтому мы в дальнейшем будем называть ее вторичной кох-
леарной или улитковой. Причины вторичной улитковой сенсоневральной тугоухости, на наш взгляд, следующие: нарушение проницаемости мембран улиткового канала, гематолабиринтно-го барьера, проходимости водопроводов улитки и преддверия, которое приводит к изменению ионного состава внутрилабиринтных жидкостей, их вязкости, давления и объема, и в конечном итоге к нарушениям гидродинамики внутреннего уха. О. П. Токарев, ссылаясь на источники специальной литературы, касающиеся настоящего вопроса, считает, что в результате изменений, происходящих в структурах внутреннего уха, ре-цепторные клетки входят в состояние, подобное парабиозу, т. е. они не утратили своей жизнеспособности, однако их функциональная активность снижена в различной степени. На то же указывал и И. Б. Солдатов в своей работе [4], ссылаясь на учение Н. Е. Введенского, который показал, что нервной ткани присуще состояние парабиоза в ответ на самые различные воздействия. Таким образом, в настоящей статье речь пойдет о хирургическом лечении именно вторичной улитковой СНТ, которая может быть проявлением изменений, происходящих во внутреннем ухе, связанных с нарушениями его гидродинамики и (или) физико-химического состава его жидкостей. Среди всех сенсоневральных нарушений слуха эта форма имеет различное распространение: у детей она составляет 30% и более, у взрослых - более 10% [3], что косвенно может свидетельствовать в пользу того, что с течением времени при неустранении этиологического фактора вторичная СНТ может переходить в первичную, т. е. функциональным нарушениям сенсорного эпителия улитки присущ переход в органический.
В связи с вышеизложенным возникло теоретическое обоснование возможности хирургического лечения именно этой формы СНТ, которое заключается в следующем. Поскольку сенсорный эпителий улитки находится в состоянии сниженной функциональной активности (парабиоза) при сохранности его морфологического строения, требуется усиление подачи звуковой энергии к нему, что теоретически должно повысить активность рецепторных клеток и вывести их из состояния парабиоза. Так как мы не являемся сторонниками теории слуха, связанной с распространением бегущей волны по основной мембране вследствие передачи колебательных движений подножной пластинки стремени (в виде поршня) на перилимфу преддверия, это неминуемо должно привести к изменению гидродинамического давления в замкнутом пространстве внутреннего уха, а следовательно, и к перемещению пери-лимфы в сторону вторичной мембраны, которая сообразно этому должна пролабироваться в просвет среднего уха. То есть вторичной мембране
отводится роль пассивного амортизатора, реагирующего на перемещение перилимфы. Если мы встанем на позиции, что для проведения звуковой энергии по жидким средам внутреннего уха не требуется их перемещения, а вторичная мембрана принимает активное, непосредственное участие в этом процессе, то концепция звуко-проведения от среднего к внутреннему уху будет выглядеть следующим образом. Звуковая волна, вызывая вибраторные колебания барабанной перепонки, соответствующие частотному спектру этой волны, несомненно передает эти вибрации по системе слуховых косточек на подножную пластинку стремени. Движения подножной пластинки не меняют гидродинамическое давление перилимфы, так как эти движения не являются в полном смысле поршневидными. В одних случаях при погружении одной части подножной пластинки в преддверие другая ее часть выпячивается в сторону ниши окна преддверия - по аналогии движения стопы. В других - она вовсе не погружается в преддверие, совершая ротаторные движения вокруг своей оси. Следовательно, эти колебательные движения подножной пластинки стремени не вызывают перемещения жидкостей внутреннего уха. Результатом же этих вибраций является изменение (усиление) акустического, а не гидродинамического, давления в преддверии лабиринта. Так как молекулы (в случае с пери-лимфой - ионы) жидкости, находящейся в замкнутом пространстве, получают дополнительную энергию от вибрирующей подножной пластинки и передают ее друг другу, колеблясь при этом в пределах своей глобулы, т. е. их перемещение ограничено близ расположенными молекулами (ионами), при сближении с которыми вследствие сжатия - уменьшения расстояния, акустическое давление возрастает, при движении назад (вследствие их электромагнитного взаимодействия) создается локальное отрицательное давление. Таким образом, для передачи акустических колебаний (суть механических колебаний) в среде (газ, жидкость, твердое тело) не происходит перемещения самой среды, а лишь передача этих колебаний от одной молекулы к другой, которые, как правило, двигаются направленно в пределах глобулы, т. е пространства, ограниченного рядом расположенными молекулами. Двигаются они направленно, а не хаотично, за счет полученной дополнительной энергии. Мы употребили сочетание «как правило», поскольку в некоторых случаях (при больших энергиях) существует возможность перемещения молекулы за пределы глобулы. Мы достаточно подробно изложили данный предмет с той лишь целью, чтобы было полное понимание о сути гидродинамического и акустического давления. Из вышеизложенного вытекает, что для передачи звуковой энергии в жидко-
стях лабиринта не происходит их перемещения, т. е. не меняется гидродинамическое давление, а усиливается акустическое вследствие передачи механических колебаний от одной молекулы к другой. Следствием этого является вывод, что вторичная мембрана окна улитки не меняет своего положения в ответ на колебательные движения подножной пластинки стремени. В свою очередь, вибраторные колебания барабанной перепонки в ответ на воздействие звуковой волны вызывают направленные колебательные движения молекул воздуха в закрытой барабанной полости, которые достигают вторичной мембраны, приводя последнюю в вибраторные движения, соответствующие частотным характеристикам первоначальной звуковой волны, что в конечном счете повысит уровень акустического давления в тимпанальной лестнице лабиринта. Понятное дело, что в данной ситуации необходимо учитывать колоссальные потери передаваемой энергии на границе двух сред: воздух барабанной полости - жидкость внутреннего уха, как и в случае воздух наружного слухового прохода (НСП) - барабанная перепонка. Однако следует иметь в виду, что эти потери энергии будут несколько минимизироваться за счет нахождения воздуха в закрытой полости и соотношения площадей барабанной перепонки и вторичной мембраны. Таким образом, вторичная мембрана, по нашим представлениям, принимает активное участие в процессе звукопроведения. Подтверждением изложенных нами предположений является хотя бы установленный факт, что градиенты распределения звукового (акустического) давления вдоль тимпанальной лестницы канала лабиринта значительно больше, чем вдоль преддверного канала [5]. В противном случае, если бы звуковая энергия проникала во внутреннее ухо только через подножную пластину стремени, уровень звукового давления в лестнице преддверия был бы значительно выше, чем в тимпанальной лестнице, в связи с потерями энергии, затрачиваемыми при передаче колебательных движений ионов жидкостей внутреннего уха по цепочке (как представлено в доступной литературе): от подножной пластинки преддверия, по вестибулярной лестнице и далее через геликотрему или улитковый канал в тимпанальную лестницу до вторичной мембраны. Что касается величин энергии, распространяющихся по жидким средам лабиринта и смещений структур внутреннего уха, следует помнить, что при акустической стимуляции под действием механической энергии происходят колебания определенных участков базиляр-ной мембраны, а волосковые сенсорные клетки изменяют свое положение всего лишь на величину диаметра атома [6]. Помимо этого, подтверждением того, что вторичная мембрана принимает активное участие в звукопроведении, являются
данные клиники: при проведении IV типа тимпа-нопластики отмечается улучшение слуха, когда в силу тех или иных обстоятельств (особенности анатомического строения окон лабиринта, характер воспалительного процесса) экранируется не окно улитки, а окно преддверия, а окно улитки сообщается с НСП. Косвенным подтверждением является и операция Лемперта, когда звукопро-ведение осуществляется в обход цепи слуховых косточек через дополнительно сформированное окно в области горизонтального полукружного канала (хотя бы в том плане, что при непосредственном контакте звуковой волны с мембраной вновь созданного окна отмечается значительное улучшение слуха). Из выше изложенного следует, что мы не можем отвергать возможность проведения звуковой энергии во внутреннее ухо через вторичную мембрану, контактирующую с воздухом закрытой барабанной полости.
Таким образом, если представленная концепция звукопроведения верна и заключается в том, что энергия звуковой волны проникает к жидким средам внутреннего уха через оба окна лабиринта, тогда логично предположить, что ее усилению будет способствовать замена воздушной прослойки между барабанной перепонкой и вторичной мембраной на протез из аутохряща ушной раковины соответствующей длины, в силу устранения барьера воздух - жидкость (воздух барабанной полости - вторичная мембрана с подлежащей перилимфой тимпанальной лестницы). Сразу же оговоримся, что для целей секундомиринго-пексии необходимо использовать протез именно из аутохряща, не только потому, что он легко моделируется, но и потому, что не вызывает образования пролежней в подлежащих тканях, что чревато развитием фистулы лабиринта, а также из установленного факта, что аутохрящ практически не меняет своей структуры на протяжении десятилетий, находясь в барабанной полости, и обладает свойствами упругости, при этом сохраняя эластичность и пластичность (подтверждением чему являются результаты и данные повторных операций стапедопластики аутохрящом на вену при отосклерозе).
Прежде чем перейти к описанию методики секундомирингопексии и ее нюансов, а также полученных результатов, кратко остановимся на дифференциальной диагностике первичной и вторичной хронической СНТ, от интерпретации полученных результатов которой будут зависеть показания и противопоказания к проведению операции и функциональные результаты последней. Она несложна, но требует наличия соответствующей аппаратуры: ультразвукового генератора, аудиометра с возможностью исследования тонального слуха в расширенном диапазоне частот, речевого аудиометра. Если в результате про-
веденных исследований установлено, что пороги ультразвука нормальные, отмечается улучшение показателей костной проводимости при проведении тональной пороговой аудиометрии (ТПА) в расширенном диапазоне частот по сравнению с таковыми при обычной ТПА, при этом отмечается 100% разборчивость речи, то мы имеем дело с вторичной СНТ, что является показанием к проведению операции - секундомирингопексии. Если же пороги ультразвука снижены, не отмечается улучшения костной проводимости при проведении ТПА в расширенном диапазоне частот на частоты выше 8 кГц и нет 100% разборчивости, то речь идет о первичной СНТ, что является абсолютным противопоказанием для проведения секундомирингопексии.
В отделе «Заболеваний уха» ФГБУ НКЦО ФМБА РФ разработана и внедрена в практику методика хирургического лечения пациентов с вторичной кохлеарной сенсоневральной тугоухостью - се-кундомирингопексия.
Методика секундомирингопексии. Как правило, данная операция выполняется у взрослых под местной анестезией, у детей - под эндо-трахеальным наркозом, доступом по Rosen или Heermann, в редких случаях заушным подходом, соответственно интрамеатальным или эндау-ральным путем. Производится типичная тимпа-нотомия с ревизией барабанной полости (рис. 1) в целях установления нормальных взаимоотношений ее структур, что отмечается в подавляющем большинстве случаев (у 20 пациентов), либо, что выявляется значительно реже, наличия рубцовой ткани, как правило, в ретротимпануме (14 больных). Во всех случаях трансформационная система сохранена (кроме 2 пациентов, у которых имел место наковально-стремянной диастаз), элементы ее подвижны, передача движений на вторичную мембрану (после ее визуализации) активная. Практически во всех случаях удаляется костный навес над стременем (рис. 2) и окном улитки либо долотами и шаберами, либо фрезами до полной визуализации окон лабиринта (рис. 3-5). Так как вторичная мембрана расположена в нише окна улитки под некоторым углом к плоскости, соответствующей подножной пластинке стремени, ее полная визуализация затруднена из-за нависания над ней костной капсулы основного завитка улитки. После предварительной отсепаровки слизистой оболочки с основного завитка улитки кверху нависающая часть костной капсулы частично удаляется либо фрезами на малых оборотах бормашины, либо шаберами (что значительно труднее и дольше, однако позволяет устранить тепловое воздействие на структуры улитки). После того как вторичная мембрана полностью визуализируется, слизистую оболочку раскладываем на место и
приступаем к забору аутохряща (рис. 6) из ушной раковины пациента (данная методика описана во многих руководствах, поэтому не будем на ней останавливаться). Из аутохряща готовим протез длиной около 5,5-5,8 мм, проксимальная часть которого имеет ширину около 1,0 мм, а дисталь-ная - около 3,0 мм с вырезкой, в которую вставляется перекладина, приготовленная из того же аутохряща (рис. 7). Приготовленный протез помещается в барабанную полость таким образом, что его проксимальный конец контактирует с вторичной мембраной, а дистальная часть с перекладиной, достигая уровня фиброзного кольца, подводится под барабанную перепонку (рис. 8). Следует обратить внимание, что длина протеза в достаточной мере является вариабельной, поэтому заведомо приготовленный достаточно длинный протез, после предварительной примерки, извлекается из барабанной полости и укорачивается путем отсечения его излишков в области проксимального конца до тех пор, пока его дис-тальная часть не будет находиться на уровне фиброзного кольца. После установки атохрящевого протеза в барабанную полость вводим суспензию гидрокортизона (или раствор дексаметазона), меатотимпанальный лоскут укладываем на место и проверяем восприятие шепотной и разговорной речи в том случае, когда операция проводилась под местной анестезией. На месте разреза раскладываем резиновые (силиконовые, при их наличии) полоски, НСП тампонируем ватными шариками или желатиновой губкой, пропитанными раствором антибиотика.
Как и у каждой операции у секундомирин-гопексии есть свои нюансы, без знания которых невозможно получить стойкий положительный результат. Излагая ход хирургического лечения больных хронической вторичной улитковой СНТ, мы указали на некоторые из них: в обязательном порядке снимается костный навес не только над окном преддверия (над стременем), но и над окном улитки до полной его визуализации. Перед тем как удалить часть костной стенки основного завитка улитки для полного визуального контроля всей поверхности вторичной мембраны, что в конечном счете создаст условия для формирования надежного контакта между ней и протезом, необходимо с него отсепаровать слизистую оболочку, которая раскладывается на место перед установкой протеза (в целях профилактики рубцового процесса между аутохрящом и оголенной костной тканью). Последний формируется из аутохряща ушной раковины с использованием перекладины в его дистальной части, что способствует его устойчивости в заданном положении и противодействует его смещению. Длина его должна быть таковой, чтобы его дистальная часть соответствовала уровню фиброзного кольца, так как именно
Рис. 1. Вид барабанной полости после тимпанотомии и удаления навеса над стременем (окно улитки не обозримо).
Рис. 3. Место частичного удаления костной стенки основного завитка улитки над проекцией вторичной мембраны.
Рис. 5. Вторичная мембрана после частичного удаления костной стенки основного завитка улитки шаберами с предварительной отсепаровкой и последующей укладкой слизистой оболочки на место.
Рис. 7. Окончательный вид протеза из аутохряща ушной раковины.
Рис. 2. Окно улитки обозримо после удаления костного навеса НСП над ним.
Рис. 6. Забор аутохряща из ушной раковины пациента.
Рис. 8. Момент установки протеза из аутохряща на вторичную мембрану:
1 - вторичная мембрана, 2 - протез из аутохряща.
такая его форма и размеры позволят, не нарушая анатомо-физиологических взаимоотношений барабанной полости, создать благоприятные условия для проникновения звуковой энергии (механических колебаний) от барабанной перепонки к жидким средам внутреннего уха. В противном случае - при коротком протезе, а следовательно, при отсутствии плотного контакта, передача акустической энергии будет затруднена. А при длине его, превышающей уровень фиброзного кольца, он будет выполнять роль распорки, что неминуемо приведет к выпячиванию участка барабанной перепонки в сторону НСП (в месте их контакта) и, что имеет наиболее существенное значение, к вдавлению вторичной мембраны в тимпанальную лестницу лабиринта, а следовательно, изменит объем последней в сторону уменьшения, а гидростатическое давление в сторону увеличения (в силу закона - произведение гидростатического давления на объем в закрытой полости есть величина постоянная). На первый взгляд, это является положительным моментом, так как увеличение гидростатического давления способствует уменьшению расстояния между молекулами (ионами перилимфы), что, в свою очередь, создаст условия для уменьшения затрат энергии при распространении акустических колебаний в этой среде. Однако при более детальном рассмотрении изучаемого явления получаем следующее: учитывая, что жидкость не сжимаема, т. е. сохраняет свой объем, соответствующий занимаемой закрытой полости, то в силу этого факта и стремления сохранить системой константу, т. е. первоначально заданные ей условия и при наличии реализации таких возможностей, а таковая имеется в улитке - подвижная подножная пластинка стремени, последняя будет выпячиваться в сторону ниши окна преддверия (чтобы сохранить объем жидкостей внутреннего уха), что приведет к ограничению ее подвижности, а следовательно, к уменьшению проникновения акустической энергии в лабиринт, т. е. в результате установки протеза, длина которого превышает уровень фиброзного кольца, так же как и в случае его укорочения, мы не получим прибавки слуха.
За период с апреля 2015 г. по сентябрь 2017 г. на базе нашего Центра проведено оперативное лечение 34 пациентам, из них у 15 (44,1%) - с односторонней хронической вторичной улитковой сенсоневральной тугоухостью (начальный этап), у 19 (55,9%) - с двухсторонней (на хужеслыша-щем ухе) - в возрасте от 12 до 71 года. Из анамнеза заболевания известно, что уши у пациентов не болели (по крайней мере, выделения из ушей отрицали все больные). Трое больных показали, что, возможно, эпизод болей в ушах имел место в детском возрасте. Приблизительная длительность снижения слуха составила от 2 до 11 лет,
динамика его снижения, как правило, постепенная, прогрессирующая (манифестного снижения слуха не отметил ни один больной), причину и начало заболевания установить практически не представлялось возможным. Помимо рутинных методов обследования всем без исключения больным на дооперационном этапе проведены следующие диагностические исследования: тональная пороговая аудиометрия (ТПА), пороги и латерализация ультразвука, речевая аудиоме-трия, которые подтвердили наличие вторичной СНТ. Следует отметить, что у всех пациентов по данным ТПА отмечался нисходящий (реже - горизонтальный) тип аудиометрической кривой с костно-воздушным интервалом (КВИ) той или иной степени выраженности: от 5-10 (у 18 больных) до 20 дБ и выше (у 16 пациентов), который характерен для смешанной формы тугоухости, т. е. для патологических изменений в среднем и во внутреннем ухе. Однако мы склонны трактовать (исключая субъективность данного метода исследования) полученные данные КВИ характерными для вторичной СНТ, что можно объяснить проводниковой тугоухостью во внутреннем ухе, а потому он называется «ложным» КВИ, в отличие от истинного - характерного для патологии среднего уха. Это нашло свое подтверждение при ревизии барабанной полости: у 20 (58,8%) пациентов анатомо-физиологические взаимоотношения соответствовали норме и только у 14 (41,2%) - в барабанной полости была выявлена рубцовая ткань, которая затрагивала и трансформационную систему (причем у 2 из них отмечена несостоятельность наковально-стремянного сочленения), что, несомненно, влияло на звукопрове-дение среднего уха, поэтому мы склонны считать, что у 20 пациентов отмечалась сенсоневральная тугоухость в «чистом» виде, а КВИ был «ложным», у остальных 14 при сочетанной патологии среднего (рубцовый процесс) и внутреннего уха отмечалось сочетание «ложного» и истинного КВИ. Анализ операционных находок и данных ТПА на дооперационном этапе показал, что КВИ, как правило, имел наибольшие значения при сочетанной патологии среднего и внутреннего уха и, наоборот, при его значениях 5-10 дБ соответствовал вторичной СНТ в «чистом» виде, т. е. когда барабанная полость была интактна.
Результаты хирургического лечения показали, что у 29 (85,3%) пациентов в раннем послеоперационном периоде получен положительный функциональный эффект, который заключался в улучшении костного проведения по данным ТПА в среднем на 10-15 дБ, по воздушной проводимости - на 15-25 дБ. Следует отметить, что, по крайней мере, в раннем послеоперационном периоде (когда пациенты находились в стационаре) отмечалась диссоциация в восприятии живой разго-
ворной речи и данными ТПА: больные слышали негромкую разговорную речь с расстояния, гораздо большего, чем можно было предположить по данным полученной аудиометрической кривой, причем большая часть из них отмечала явления гиперакузии и нарушение разборчивости речи, носящие преходящий характер (через 1-1,5 месяца эти явления полностью исчезали). При анализе операционных неудач у 5 (14,7%) больных, слух у которых после хирургического лечения сохранился на дооперационном уровне, установлено, что данные диагностического обследования, которые были сомнительными, неверно интерпретировались в сторону вторичности СНТ и, скорее всего, речь у этих пациентов изначально шла о первичной СНТ, что и подтвердили повторно проведенные исследования в послеоперационном периоде. При обследовании 16 (47,1%) пациентов (в основном проживающих в Москве и области) спустя 1-2 года после операции положительный функциональный эффект операции у них сохранялся, а у 9 (26,5%) - отмечен, пусть небольшой, но прирост слуха, по сравнению с данными ТПА в раннем послеоперационном периоде. Двум больным, из числа оперированных, в позднем послеоперационном периоде (спустя 3 и 6 месяцев соответственно) были проведены повторные операции в связи со снижением слуха до дооперационного уровня. При ревизии барабанной полости были выявлены операционные находки. У первого пациента аутохрящевой протез практически неподвижен за счет образования грубой рубцовой ткани в нише окна улитки между основным завитком (в том месте, где во время первой операции частично удалялась его костная стенка) и проксимальной частью протеза. У второго - неподвижность протеза объяснялась смещением дистальной его части в сторону костного навеса НСП над окном улитки и образованием между ними плотной рубцовой ткани. И в том и в другом случае рубцовая ткань иссечена, подвижность аутохрящевого протеза восстановлена, в проблемной области между ним и оголенной костной тканью уложены силиконовые пленки для профилактики рубцевания; слух значительно улучшился. Следует обратить внимание, что оба этих пациента оперированы в 2015 г., когда не были отработаны нюансы, присущие данному хирургическому вмешательству, т. е. слизистая оболочка с основного завитка улитки не отсепаровывалась, а удалялась вместе с костной тканью, что провоцировало развитие рубцовой ткани на месте их возможного контакта, а у второго пациента использовался аутохрящевой протез без дополнительной перекладины. Все эти нюансы были учтены при дальнейшем выполнении секун-домирингопексии.
Таким образом, секундомирингопексия -это операция, приводящая к усилению переда-
чи звуковой энергии к структурам внутреннего уха, в том числе и к волосковым клеткам органа Корти, за счет создания дополнительного механизма передачи в среднем ухе между барабанной перепонкой и вторичной мембраной. Возникает закономерный вопрос: почему хирургическое лечение, проводимое в пределах среднего уха, вызывает положительные функциональные изменения во внутреннем? Механизм усиления передачи акустической энергии от среднего к внутреннему уху при выполнении данной операции можно объяснить активным участием в этом процессе вторичной мембраны, которая при нормальных анатомо-физиологических взаимоотношениях структур среднего и внутреннего уха передает звуковую энергию. То есть направленные механические колебания частиц (молекул, ионов) среды, по которой распространяется, от вибрирующей барабанной перепонки, через воздух замкнутой барабанной полости, к вторичной мембране и далее к перилимфе тимпанальной лестницы, соответственно тому, как акустическая энергия поступает в лестницу преддверия вследствие колебательных движений подножной пластинки стремени. При этом следует обратить особое внимание на то, что для распространения звуковой (акустической) энергии не требуется перемещения самой среды, а лишь направленные механические колебания молекул этой среды в пределах глобул. Однако, на что мы указывали выше, потери энергии от вибрирующей барабанной перепонки к вторичной мембране окна улитки через воздушный столб барабанной полости будут значительными (до 99,9%) вследствие барьера на границе двух сред: воздух - жидкость (вторичную мембрану, состоящую на 90% из молекул воды, по аналогии с барабанной перепонкой, можно, с минимальными погрешностями, отнести к жидкостям) [7]. Некоторым противовесом этому барьеру будут служить: замкнутая барабанная полость, в которой процессы передачи акустической энергии отличаются от открытой, и соотношение площадей барабанной перепонки и вторичной мембраны, вследствие чего будет происходить некоторое усиление передачи механических колебаний от молекул воздуха барабанной полости к ионам и молекулам пе-рилимфы тимпанальной лестницы (мы не будем затруднять восприятие данной статьи математическими и физическими выкладками). Понятное дело, что при замене столба воздуха закрытой барабанной полости протезом из атохряща, который устанавливается между внутренней поверхностью барабанной перепонки и наружной поверхностью вторичной мембраны, устраняется барьер воздух - жидкость, что неминуемо приведет к усилению проникновения акустической энергии от вибрирующей барабанной перепон-
ки к перилимфе тимпанальной лестницы. Мы намеренно не рассматриваем дальнейший путь распространения звуковой энергии по жидким средам внутреннего уха, так как этот механизм не является предметом обсуждения данной статьи. Следовательно, секундомирингопексия приводит к усилению громкости воспринимаемых звуков, по типу использования слуховых аппаратов. Остается открытым вопрос: почему при выполнении этой операции происходит изменение (в сторону улучшения) костной проводимости по данным ТПА? На наш взгляд, возможным теоретическим объяснением данного феномена является изменение гидростатического давления в жидкостях внутреннего уха. И действительно, в силу того, что аутохрящевой протез обладает некоторой массой да к тому же плотно фиксируется между барабанной перепонкой и вторичной мембраной, он будет создавать некоторое дополнительное давление на последнюю, в том числе и на жидкость внутреннего уха. А так как жидкость несжимаема, а следовательно, не меняет своего объема, то вследствие изменения (в сторону усиления) гидростатического давления в перилимфе тимпанальной лестницы в конечном итоге изменится гидростатическое давление жидкостей внутреннего уха. Поскольку произведение давления на объем жидкости в замкнутой полости есть величина постоянная, то изменение давления изменит и саму константу, т. е. система перейдет на другой уровень функционирования. Иными словами: усиление гидростатического давления приведет к некоторому сдавлению молекул (увеличению потенциальной энергии молекул жидкостей внутреннего уха), что, в свою очередь, потребует уменьшения затрат акустической энергии при передаче механических колебаний от одной молекулы к другой (т. е. для получения одного и того же слухового ощущения потребуется затратить меньшее количество энергии - уменьшить интенсивность звука, передаваемого через костный вибратор), что и получит свое отображение на аудиологической кривой как улучшение костной проводимости. Возможно, представленное тео-
ретическое обоснование позволяет объяснить и возникновение преходящей гиперакузии, и нарушение разборчивости речи у пациентов в раннем послеоперационном периоде после операции -секундомирингопексии, что связано с переходом функционирования системы внутреннего уха на другой уровень.
В заключение следует отметить, что данное оперативное лечение разработано и внедрено в практику впервые в мире и позволяет улучшить слух у пациентов с хронической вторичной улитковой сенсоневральной тугоухостью, минуя использование различных технических средств (слуховые аппараты, кохлеарные импланты). Анализ полученных функциональных результатов секундомирингопексии показывает, что ни у одного больного не отмечено ухудшения слуха по сравнению с дооперационным этапом, а наоборот, эта операция при соблюдении показаний и противопоказаний к ней, а также особенностей и нюансов при ее выполнении позволяет, как правило, изменить степень тугоухости на одну ступень, т. е. из разряда IV степени перевести в III, из III во II, что в некоторых случаях дает возможность избежать использования кохлеарной имплантации, заменив ее секундомирингопекси-ей с последующим подбором слухового аппарата (при IV степени вторичной СНТ) или избавить пациента от ношения последнего при II-III степени вторичной улитковой СНТ, произведя данную операцию.
Мы понимаем, что данная операция не является панацеей при лечении пациентов с вторичной СНТ, хотя бы на основании того, что ни у одного больного в результате хирургического вмешательства слух не приблизился к нормальным значениям, поэтому рассматриваем секун-домирингопексию как одно из возможных направлений в реализации хирургического лечения СНТ, а потому требуются дальнейшие теоретические наработки по изучаемой проблеме, с возможным усовершенствованием представленной методики, а также более детальный анализ отдаленных результатов.
Выводы
Перед выполнением операции секундомирингопексии требуется проведение дифференциальной диагностики первичной и вторичной СНТ.
Показанием к проведению секундомирингопексии, помимо общепринятых, является наличие нормальных порогов ультразвука, 100% разборчивость речи и, как правило, наличие КВИ.
Секундомирингопексия - операция, направленная на улучшение слуха у пациентов с хронической вторичной улитковой СНТ, что подтверждается данными тональной пороговой аудиометрии: улучшается костная проводимость в среднем на 10-15 дБ, сокращается костно-воздушный интервал в среднем на 15-25 дБ, понижается степень тугоухости в среднем на один уровень.
Секундомирингопексия напрямую подтверждает активное участие вторичной мембраны в процессе звукопроведения от среднего уха к жидким средам лабиринта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Загорянская М. Е., Румянцева М. Г. Возможности своевременной ранней реабилитации детей с нарушениями слуха // Рос. оториноларингология. Приложение № 1. 2008. С. 257-261.
2. Токарев О. П., Красильников Б. В. Лечение вторичной нейросенсорной тугоухости флюктуирующими токами. Метод. реком. М., 1992. 9 с.
3. Токарев О. П., Тарасова Г. Д. Функциональная классификация тугоухости. Усовершенствованная медицинская технология. М., 2006. 23 с.
4. Солдатов И. Б. Итоги и перспективы хирургического лечения тугоухости при отосклерозе. Куйбышев, 1971. 26 с.
5. Альтман Я. А. Слуховая система. Л.: Наука, 1990. 620 с.
6. Золотова Т. В. Сенсоневральная тугоухость. Ростов н/Д: Книга, 2013. 544 с.
7. Сагалович Б. М. Слуховое восприятие ультразвука. М., 1988. 288 с.
Корвяков Василий Сергеевич - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-клинического отдела заболеваний уха ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел. 8-910-443-69-40, e-mail: Korvyakov56@mail.ru
Диаб Хассан Мохамад Али - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, руководитель научно-клинического отдела заболеваний уха ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел. 8-919-101-33-00, e-mail: Hasandiab@mail.ru
Пащинина Ольга Александровна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением научно-клинического отдела заболеваний уха ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел.: 8-916-024-83-83, e-mail: Olga83@mail.ru
Ахмедов Шамиль Магомедович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-клинического отдела заболеваний уха ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел. 8-926-111-99-76, e-mail: Shamillor@mail.ru.
Михалевич Антон Евгеньевич - кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник научно-клинического отдела заболеваний уха ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел. 8-926-104-90-45, e-mail: MikhalevichAE@mail.ru
REFERENCES
1. Zagoryanskaya M. E., Rumyantseva M. G. Vozmozhnosti svoevremennoi rannei reabilitatsii detei s narusheniyami slukha [The possibilities of the present-day rehabilitation of children with hearing impairments]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. Prilozhenie 1. 2008:257-261 (in Russian).
2. Tokarev O. P., Krasil'nikov B. V. Lechenie vtorichnoi neirosensornoi tugoukhosti flyuktuiruyushchimi tokami. Metodicheskie rekomendatsii [The treatment of secondary sensorineural hearing loss with fluctuating currents. Recommended practice]. M., 1992. 9 (in Russian).
3. Tokarev O. P., Tarasova G. D. Funktsional'naya klassifikatsiya tugoukhosti. Usovershenstvovannaya meditsinskaya tekhnologiya [Functional classification of hearing loss. The improved medical technology]. M., 2006. 23 (in Russian).
4. Soldatov I. B. Itogi i perspektivy khirurgicheskogo lecheniya tugoukhosti pri otoskleroze [Results and prospects of surgical treatment of hearing loss in otosclerosis]. Kuibyshev, 1971. 26 (in Russian).
5. Al'tman Ya. A. Slukhovaya sistema [Auditory system]. L.: Nauka, 1990. 620 (in Russian).
6. Zolotova T. V. Sensonevral'naya tugoukhost' [Sensorineural hearing loss]. Rostov n/D: Kniga, 2013. 544 (in Russian).
7. Sagalovich B. M. Slukhovoe vospriyatie ul'trazvuka [Auditory perception of ultrasound]. M., 1988. 288 (in Russian).
Vasilii Sergeevich Korvyakov - MD, chief research associate of Clinical Research Department of Ear Diseases of Federal State Budgetary Institution Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: 8-910-443-69-40, e-mail: Korvyakov56@mail.ru.
Khassan Mokhamad Ali Diab - MD, chief research associate, Head Clinical Research Department of Ear Diseases of Federal State Budgetary Institution Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: 8-919-101-33-00, e-mail: Hasandiab@mail.ru
Ol'ga Aleksandrovna Pashchinina - MD Candidate, Head of Division of Clinical Research Department of Ear Diseases of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: 8-916-024-83-83, e-mail: Olga83@mail.ru
Shamil' Magomedovich Akhmedov - MD Candidate, senior research associate of Clinical Research Department of Ear Diseases of Federal State Budgetary Institution Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: 8-926-111-99-76, e-mail: Shamillor@mail.ru.
Anton Evgen'evich Mikhalevich - MD Candidate, junior research associate of Clinical Research Department of Ear Diseases of Federal State Budgetary Institution Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: 8-926-104-90-45, e-mail: MikhalevichAE@mail.ru
