CC BY
343
ОБМЕН ОПЫТОМ
Неспецифический язвенный колит у детей: клинический опыт и современные подходы к диагностике и лечению
Назаренко О.Н.1, Юрчик К.В.1, Пиневич О.П.2, Твардовский В.И.1, Кухаронак Н.С.1, Белохвостик А.С.1
1Белорусский государственный медицинский университет, Минск 24-я городская детская клиническая больница, Минск
Nazarenko O.N.1, Yurchyk K.V.1, Pinevich O.P.2, Tvardovsky V.I.1, Kuharonak N.S.1, Belohvostik A.S.1
Belarusian State Medical University, Minsk 24th City Children's Clinical Hospital, Minsk, Belarus
Ulcerative colitis in children: clinical experience and current approaches to diagnosis and treatment
Резюме. Проведен анализ последних рекомендаций по диагностике и лечению пациентов детского возраста с неспецифическим язвенным колитом, предложенных Европейской ассоциацией детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN). В данных рекомендациях установлена необходимость тщательного сбора анамнеза и осмотра пациентов, определены показания к эндоскопическому обследованию (колоноскопия и ФГДС) и объем лабораторных исследований для постановки диагноза и последующего контроля над заболеванием. Предложен индекс активности неспецифического язвенного колита (PUCAI), необходимый для оценки активности воспалительного процесса и степени ответа на проводимую терапию. Эффективность и целесообразность предложенных подходов подтверждены результатами собственных исследований.
Ключевые слова: неспецифический язвенный колит, дети, рекомендации по диагностике и лечению.
Медицинские новости. — 2013. — № 8. — С. 51—56. Summary. This article analyzes the recent recommendations of ESPGHAN for management of patients with ulcerative colitis. The necessity of a thorough study of patient's history and examination of patients was established; indication for endoscopy (colonoscopy and fibrogastroduodenoscopy) and the amount of required laboratory tests for diagnosis and follow-up of the disease were determined. Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI) was suggested to evaluate the activity of the inflammatory process and the response to treatment. The results of our studies confirmed the effectiveness and feasibiltty of the proposed approaches. Keywords: ulcerative colitis, children, guidelines for the diagnosis and treatment. Meditsinskie novosti. - 2013. - N 8. - P. 51-56.
Хронические воспалительные заболевания кишечника (ХВЗК) включают неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Крона (БК) и недифференцированный колит. Эти расстройства имеют определенные патологические и клинические характеристики, но их патогенез до сих пор полностью не установлен [4].
Язвенный колит - хроническое рецидивирующее воспаление толстой кишки различной степени выраженности с проксимальным распространением процесса от прямой кишки [4, 16]. В зависимости от протяженности процесса выделяют: дистальный колит, при котором в патологический процесс вовлекается прямая кишка (проктит) или прямая и сигмовидная (проктосигмоидит); левосторонний колит с поражением толстой кишки до селезеночного изгиба; тотальный колит, включающий распространенный колит (до печеночного изгиба) и панколит (до илеоцекальной области) [7, 13]. Единого критерия для точного диагноза НЯК нет. Как правило, НЯК устанавливают у пациентов, имеющих кровавую диарею, те-незмы, абдоминальную боль и, при утяже-
лении процесса, потерю веса, слабость и тошноту [7, 13, 16].
В структуре ХВЗК, как правило, преобладает болезнь Крона [7, 8, 13]. Так, в Великобритании БК среди больных ХВЗК составляет 60%, НЯК - 28%, недифференцированный колит - 12% [13]. Случаи НЯК с началом в детском возрасте наблюдаются у 15-20% пациентов всех возрастов и составляют от 1 до 5 впервые установленных диагнозов на 100 о0о населения в год в большинстве регионов Северной Америки и Европы. Начало болезни в детстве регистрируется в 60-80% всех случаев [7, 13, 16].
Сведения о структуре НЯК у детей в зависимости от протяженности процесса достаточно противоречивы. Так, по данным Я.М. ВеаШе е1 а1. [1, 3], у детей в 54% случаев имеет место проктит и про-ктосигмоидит, в 28% случаев - левосторонний колит и лишь в 18% - тотальный колит. Последние публикации, наоборот, свидетельствуют о высокой частоте встречаемости более распространенных форм заболевания (в частности, тотального колита) у детей по сравнению со взрослыми [6-8, 12, 13, 16]. Поскольку
протяженность болезни ассоциируется с ее тяжестью, неудивительно, что начало болезни в детстве ведет к ее более тяжелому течению, приводящему в 30-40% случаев к колэктомии в течение 10 лет (по сравнению с 20% подобных случаев у взрослых). От 25 до 30% детей требуют интенсивного лечения до того, как будет применима стандартная для взрослых терапия, что в 2 раза чаще, чем во взрослой практике [16]. Кроме того, дети имеют обусловленные возрастом особенности, такие как рост, половое развитие, питание, особенности минерализации костей, а также подростковые проблемы, как психосоциальные, так и проблемы развития [4, 8, 13, 16].
Таким образом, НЯК с началом в детском возрасте в силу более тяжелого его течения требует более жесткого подхода к диагностике (в частности, проведения колоноскопии, а не ректоскопии) и лечению по сравнению с язвенным колитом у взрослых. Для определения ремиссии, степени активности НЯК, а также в качестве критерия ответа на проводимое лечение рекомендуют пользоваться педиатрическим индексом активности язвенного
Таблица l| Педиатрический индекс активности неспецифического язвенного колита (Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index, PUCAI)
Показатель Баллы
1. Абдоминальная боль Нет боли 0
Боль можно игнорировать 5
Боль нельзя игнорировать 10
2. Ректальное кровотечение Нет 0
Малое количество, менее чем в 50% дефекаций 10
Малое количество в большинстве дефекаций 20
Большое количество (более 50% объема стула) 30
3. Консистенция и форма стула Сформированный 0
Частично сформированный 5
Полностью не сформированный 10
4. Частота стула в сутки 0-2 0
3-5 5
6-8 10
>8 15
5. Ночной стул Нет 0
Да 10
6. Степень активности пациента Неограничеснная активность 0
Периодически ограниченная активность 5
Резко ограниченная активность 10
Сумма индекса РиСА1 (0-85) РиСА1 <10 указывает на ремиссию, 10-34 -легкую активность болезни, 35-64 - среднюю, более 65 баллов - тяжелую. Клинически достоверный ответ на назначенное лечение устанавливают при снижении РиСА1 на 20 баллов
колита - РиСА1 (табл. 1) [16, 17]. Данный индекс определяется путем сбора клинических данных об активности болезни и не включает результаты эндоскопии или лабораторные показатели, т.е. легко применим в повседневной практике [16].
Тяжесть и агрессивное течение НЯК у детей, трудности его диагностики и лечения обуславливают актуальность разработки оптимальных схем как диагностики, так и ведения данного заболевания. В сентябре 2012 г. Европейской ассоциацией детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) опубликованы рекомендации по ведению НЯК у детей [16]. В их основу положены данные систематических обзоров литературы (267 источников), результаты работы Международной рабочей группы специалистов по детским ХВЗК (27 участников), сформированной ESPGHAN, а также учтены заключения совещаний с ЕССО.
Основное внимание в данных документах уделено вопросам диагностики и лечения НЯК у детей и подростков. Рекомендации касаются только амбулаторных пациентов, а не детей, госпитализированных с острым тяжелым колитом (рекомендации для этого контингента были опубликованы в соответствующих детских ESPGHAN и ЕССО рекомендациях по ведению острого и тяжелого колита) [18].
В соответствии с указанным документом [16] диагноз детского НЯК должен базироваться на сочетании нескольких параметров: анамнеза, тщательного осмотра пациента, результатов илеоко-лоноскопии с множественной биопсией и гистологического исследования био-птатов, которое выполняется совместно гастроэнтерологами и педиатрами. Во всех случаях рекомендуется проведение верхней эндоскопии для исключения БК. Начальные лабораторные исследования
должны включать общий анализ крови, определение печеночных ферментов, альбумина, СОЭ, уровня сывороточного железа, ферритина и С-реактивного белка. Необходимы посевы кала для исключения инфекционной диареи, а также тестирование на токсины Clostridium difficile. Дополнительные исследования кала могут быть необходимы для пациентов с недавними путешествиями в анамнезе. У детей младше 2 лет возможно проведение дополнительного иммунологического исследования и тестов на аллергию для исключения колита, обусловленного первичным иммунодефицитом или аллергическими состояниями. Эндоскопическое исследование рекомендуется проводить в следующих случаях: для постановки диагноза, перед существенным изменением терапии и когда клинические признаки нетипичны.
Лечение НЯК представляет собой непростую задачу. Основные подходы к терапии данного заболевания представлены на рис. 1. В соответствии с рекомендациями ESPGHAN [16], терапия НЯК должна включать в себя терапию достижения ремиссии (5-АСА, кортико-стероиды, анти-ФНО терапия и, возможно, пробиотики) и терапию поддержания ремиссии (5-АСА, тиоприны, анти-ФНО и избранные пробиотики). Оценка активности воспалительного процесса и степени ответа на проводимую терапию должна должна проводиться с применением индекса PUCAI. Удовлетворительный ответ на лечение устанавливается при падении данного индекса на 20 и более баллов.
В последние годы в отделении гастроэнтерологии 4-й городской детской клинической больницы (ГДКБ) г. Минска значительно участились случаи госпитализации в стационар детей с ХВЗК и в особенности с НЯК. Так, до 2008 г. включительно в отделении за год пролечивалось 2-3 пациента с НЯК, а БК имела место всего один раз за несколько лет. В 2009 г. зарегистрировано 6 новых случаев ХВЗК (госпитализаций, в том числе повторных, было 16), в 2010 г. -еще 6 новых случаев (25 госпитализаций больных с первичным и ранее установленным диагнозом), в 2011 г. - еще 6 (28 госпитализаций), до апреля 2012 г. - 4 (16 госпитализаций соответственно). Нарастание частоты встречаемости ХВЗК и трудности, наблюдавшиеся при выведении больных в продолжительную ремиссию (высокая частота рецидивов), обусловили необходимость подробного анализа всех случаев заболевания.
Нами был проведен подробный анализ историй болезни (с учетом повторных
мн| Обмен опытом
Рисунок 1
| Принципы терапии пациентов с НЯК
Обострение или начало заболевания
Индукция ремиссии
Легкая степень активности (Р11СА1 10-35)
X
Среднетяжелая степень активности (РЦСА140-60)
Тяжелая степень активности (РиСА1 65-85)
Оральные 5-АСА в дозе 60-80 мг/кг/сут Возможно применение 5-АСА в виде клизм при проктите (25 мг/кг)
Есть систешые проявления __
Нет систеимых проявлений __
Преднизолон 1 мг/кг ежедневно 1 р/д (шах до 40 мг)+ 5-АСА
Нет удовлетворительного ответа 7-14 дней
Добавление клизм и/или пробиотиков
Удовлетворительный о _±_
Нет уцовл. ответа 7-14 дней
Коргикосгеровды в течение 10 недель
Назначение стероидов внутривенно .
Удовлетворительный ответ на лечение
В отдельных случаях возможно назначение инфликсимаба или такролимуса вместо добавления внутривенно стероидов
Удовлетворительный ответ
Поддержание ремиссии
Показано назначение 5-АСА для всех пациентов. Возможно добавление пробиотиков. Ректальная терапия может применяться ппи ппоктите
Шаг назад
В случае сохранения высокой активности заболевания, или при наличии 2-3 обострений в год, или при тяжелом обострении на фоне приема 5-АСА необходимо добавить тиоприны (азатиоприн 2-2,5 мг/кг 1 р/д или мерк апго пурин 1,5 мг/кг 1 р/д)
Шаг назад
В случае сохранения активности заболевания или при наличии частых обострений на фоне адекватной терапии тиопринами, показано назначение инфликсимаба (или адалимумаба при неэффективности инфликсимаба)
При неэффективной терапии биологическими агентами (включая повышение дозы) и исключении других диагнозов показана колэкгомия.
Рисунок 2
| Частота встречаемости различных по распространенности вариантов НЯК по данным отделения гастроэнтерологии 4-й ГДКБ
80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%
70,58%
ГБ
23,53%
5,88%
Тотальный
Левосторонний Прокгосигмоцдит
случаев госпитализации) всех детей, находившихся на стационарном лечении в отделении гастроэнтерологии 4-й ГДКБ в 2002-2012 гг. (17 случаев НЯК). При разработке историй болезни мы проводили оценку анамнеза, основных патологических симптомов и синдромов, а также данных лабораторных (общий анализ крови, мочи, копрограммы, био-
химический анализ крови) и инструментальных (УЗИ органов брюшной полости, толстого кишечника, данных проведенных ректо- и колоноскопий с обязательным анализом морфологии биоптатов, ФГДС, ирригоскопий, данных ЭКГ и УЗИ сердца) методов исследования в период как обострения, так и ремиссии НЯК.
Средний возраст детей составил 9,89 лет с некоторым преобладанием мальчиков (64,7%), возраст установления диагноза - 8,32 года, что оказалось несколько ниже, чем по данным литературы [13]. Оценка частоты встречаемости НЯК в зависимости от возраста свидетельствует, что чаще всего этот диагноз устанавливали у детей дошкольного возраста (58,82%) и у подростков.
В отличие от взрослых в детской практике локальное поражение слизистой оболочки толстого кишечника при НЯК (изолированный проктит или левосторонний колит) встречаются значительно реже [4, 7, 8, 13, 16]. Данные нашего исследования не были исключением (рис. 2): про-ктосигмоидит имел место всего лишь у одного пациента (5,88%), левосторонний колит наблюдался в 23,53% случаев, тотальный колит - в 70,58% случаев. Следует отметить, что средний возраст детей при указанных вариантах НЯК составил 10,0, 15,25 и 8,06 лет соответственно, что подтверждает более высокую опасность тотального поражения слизистой толстой кишки у детей младшего возраста и требует проведения тотальной колоноскопии с осмотром до илеоцекального угла.
При оценке тяжести течения НЯК установлено, что тотальный колит с тяжелым течением наблюдался в 35,29% случаев, тотальный или левосторонний, среднетяжелое течение - в 58,82%, и проктосигмоидит, легкое течение - в 5,88% случаев.
Анализ сопутствующих заболеваний у пациентов с НЯК показал относительно высокую частоту поражения верхних отделов пищеварительного тракта: функциональная диспепсия встречалась у 23,52%, хронический гастродуоденит - у 23,52%, гастроэзофагеальная рефлюкс-ная болезнь - у 29,41% пациентов, что подтверждает необходимость проведения у них верхней эндоскопии (не только в плане дифференциальной диагностики с БК) и может искажать клиническую картину заболевания (нетипичные для НЯК постпрандиальные боли). Полипы толстой кишки были выявлены у 2 больных с давностью заболевания 7 и 8 лет, лямблиоз кишечника наблюдался у 2 человек, аме-биаз - в одном случае. Задержка физического развития наблюдалась у 17,65% пациентов, дефицит массы тела и анемия - в 23,53% случаев.
Нарастание частоты встречаемости ХВЗК повышает вероятность столкновения с данной патологией на амбулаторном этапе, поэтому при проведении исследования мы уделяли много внимания
Рисунок 3
| Основные клинические проявления ХВЗК у детей по данным отделения гастроэнтерологии 4-й ГДКБ
0,00%
20,00% 40,00% 60,00%
□ Бледно сть ШГаловные боли
□ Стбость ■ Тошнота
И Снижение аппетита
□ Потеря веса НБсшее 10 раз в сутки
□ Стулжидкий, 5-10 раз в сутки
В Стул кашице об разный до 4
раз в сутки НСлизь в кале
□ Кровь вкалк НБсшевой синдром, всего
00% 100,00%
Таблица 2 Общий анализ крови в период обострения и ремиссии НЯК
Показатель НЯК, обострение, n = 15 НЯК, ремиссия, n = 15 Р
Эритроциты 4,83 ± 0,12 4,71 ± 0,08 -
Гемоглобин 113,87 ± 4,24 130,33 ± 2,31 <0,01
Лейкоциты 10,46 ± 1,88 8,46 ± 0,99 -
Эозинофилы 1,9 ± 0,37 3,21 ± 0,89 -
Палочкоядерные 13,2 ± 1,86 7,06 ± 1,86 <0,05
Сегментоядерные 46,4 ± 4,14 47,53 ± 3,57 -
Лимфоциты 38,23 ± 2,38 46,06 ± 3,57 -
Моноциты 7,38 ± 0,81 5,53 ± 0,45 -
Тромбоциты 401,86 ± 25,39 374,54 ± 12,81 -
СОЭ 14,14 ± 2,53 7,0 ± 0,59 <0,05
анализу клинических проявлений болезни (рис. 3). Из рис. 3 видно, что наиболее характерными для НЯК симптомами являются боли в животе (боли до, во время и после дефекации, с локализацией в левой подвздошной области или нижних отделах живота), учащение стула (который может быть и кашицеобразным) с наличием крови и слизи в кале, снижение аппетита и бледность кожи.
Характерными для обострения НЯК изменениями в общем анализе крови (табл. 2) были умеренный лейкоцитоз, существенное снижение уровня гемоглобина (анемия имела место у 53,33 ± 12,88% больных), выраженный палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы (имевший место в 73,33 ± 11,42% случаев), ускорение СОЭ и повышение уровня тромбоцитов. Следует отметить, что изменения последнего показателя сохранялись некоторое время и после наступления ремиссии заболевания. Оценка отклонений в биохимическом анализе крови показала, что в период обострения НЯК наиболее часто имело место повышение уровня С-реактивного белка (у 46,81% пациентов) и повышение уровня альфа-2 глобулинов, наблюдавшееся практически у всех больных. У трети пациентов отмечалось снижение уровня сывороточного железа.
Основным исследованием, на котором основывался диагноз НЯК, была ко-лоноскопия с множественной биопсией из различных отделов толстой кишки, выполненная у всех пациентов. У 3 больных колоноскопия была отсрочена из-за выраженности гемоколита в начале заболевания (в этих случаях проводилась ректоскопия и ирригоскопия для установления протяженности процесса). Результаты анализа эндоскопической картины при НЯК у наших пациентов представлены на рис. 4, из которого видно характерное для этого заболевания проксимальное распространение процесса и наиболее типичные эндоскопические изменения -отечность, гиперемия, смазанность сосудистого рисунка и контактная кровоточивость слизистой, а также наличие ее повреждений.
Типичными морфологическими изменениями при НЯК являются слизистое и подслизистое воспаление, криптиты и формирование крипт-абсцессов; нарушение архитектоники слизистой, лимфо-идные агрегаты в собственной пластинке и присутствие клеток Панета в левых отделах толстой кишки. Анализ гистологических изменений при НЯК показал, что основываться при установлении диагноза только на морфологическом заключении
удается далеко не всегда: всего в 5 случаях (29,4%) заключением морфологов было: «морфологическая картина НЯК». У 5 (29,4%) пациентов заключение было сформулировано: «Данная морфологическая картина может наблюдаться при инфекционном колите и в дебюте НЯК»; в 5 (29,4%) случаях - «Морфологическая картина может наблюдаться при НЯК и БК»; в 1 (5,9%) случае - «Патоморфоз НЯК на фоне лечения», и в 1 (5,9%) -«Имеется вероятность дебюта болезни Крона». Очевидно, что диагноз ХВЗК
должен основываться на совокупности данных клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических проявлений заболевания.
В нашей клинике кроме обязательных инструментальных исследований всем детям выполняли УЗИ толстого кишечника. Это оказалось полезным для определения степени вовлеченности в патологический процесс толстой кишки (при тяжелом НЯК), когда провести другие исследования в данный момент было невозможно, и даже выявить в одном случае
Рисунок 4
¡Эндоскопические изменения слизистой оболочки толстой кишки у пациентов с НЯК
Слепая
Сигмовидная
Прямая кишка
□ Полиповидные образования
0 Внутрислизистые
геморрагии б Изъязвления слизистой
□ Эрозии
□ Контактная кровоточивость
□ Смазанность сосудистого рисунка
■ Гиперемия
□ Отечность
0,00% 20,00% 40,00% «0,00% 80,00% 100,00% 120,00*!
начинающуюся токсическую дилятацию толстой кишки.
Анализ перенесенных ранее заболеваний показал, что в двух случаях дети перенесли аппендэктомию, повторные пневмонии - в трех, сальмонеллез - в двух и ротавирусную инфекцию - в двух случаях. Интересно, что при уточнении семейного анамнеза у пациентов с НЯК имели место 2 случая НЯК у родителей.
Несмотря на достаточно отчетливые клинические проявления диагноз ХВЗК весьма затруднителен и требует исключения инфекционных и хирургических причин возникновения симптомов. В нашем исследовании в одном случае при НЯК у 5-летнего ребенка симптомы заболевания появились практически сразу после длительной антибактериальной терапии цефалоспоринами по поводу пневмонии, что потребовало необходимости дифференциальной диагностики с колитом, обусловленным Cl. difficile. Мы не имели возможности определить наличие токсинов А и В к Cl. difficile, при эндоскопическом исследовании типичных для антибиотикассоциированного колита псевдомембран описано не было, имели место признаки НЯК, подтверждавшиеся морфологически. При лечении мы получили отчетливую положительную динамику при включении в комплекс лечения метронидазола и полное отсутствие рецидивов в течение 2 лет наблюдения, в силу чего нам удалось прекратить базисную терапию препаратами 5-амино-салициловой кислоты. Мы полагаем, что в данном случае имел место антибио-тикассоциированный колит. Кроме того, при обследовании пациентов с подозрением на ХВЗК в 2 случаях была выявлена гастроинтестинальная форма пищевой
аллергии, в 2 - полипы толстой кишки, в 1 - солитарная язва прямой кишки, и у 2 пациентов первого года жизни - ассоциированный с гемолизирующей кишечной палочкой дисбактериоз кишечника.
Мы предприняли попытку проанализировать эффективность различных вариантов назначенной нашим пациентам терапии с оценкой частоты рецидивов заболевания. Как было сказано выше, тотальный колит с тяжелым течением наблюдался у 6 больных (35,29% случаев), тотальный или левосторонний, среднетяжелое течение - у 10 (58,82 %), и проктосигмоидит, легкое течение - у 1 пациента (5,88%). Все дети в качестве базисной терапии получали препараты 5-аминосалициловой кислоты (в 14 случаях - месакол, в 3 - сульфасалазин) в качестве монотерапии при среднеля-желом (5 больных) и легком течении. Оказалось, что в тех случаях, когда назначались дозы месакола 60-80 мг/кг рецидивы болезни наблюдались значительно реже. У 5 пациентов со среднетя-желым течением болезни для индукции ремиссии применяли преднизолон в дозе 1 мг/кг с последующим постепенным снижением, причем в 2 случаях отменить препарат удалось через 3-4 мес. При оценке переносимости препаратов 5-аминосалициловой кислоты в нашей практике имел место один случай кратковременной гематурии на высокой дозе месакола (купировавшейся после ее снижения) и один случай непереносимости сульфасалазина (усиление диареи).
При тяжелом течении болезни (6 пациентов) назначение преднизолона (вначале внутривенно, затем перорально) оказалось эффективным только в 2 случаях,
в остальных при его применении имели место неоднократные рецидивы болезни, и только при назначении азатиоприна (3 пациента) и циклоспорина (1 больной) эффект от лечения был получен. Мы наблюдали один случай тяжелого язвенного колита с последующей трансформацией в БК и фатальным исходом несмотря на последовательное назначение кортико-стероидов, азатиоприна, циклоспорина и инфликсимаба, однако в силу изменения диагноза этот случай в нашу статистическую разработку не вошел.
Таким образом, план обследования пациентов с НЯК должен предусматривать учет симптомов, определение показаний к эндоскопическому обследованию, проведение колоноскопии и ФГДС, назначение общего анализа крови и мочи, копрологического, биохимического исследования (печеночные пробы, С-реактивный белок, альбумин, протеинограмма, сывороточное железо), УЗИ толстого кишечника и органов брюшной полости (оценка состояния печени, желчного пузыря, поджелудочной железы). В плане дифференциальной диагностики при установлении диагноза и периодически при последующем наблюдении необходимо исключение кишечных инфекций, вызванных такими возбудителями, как Salmonella, Shigella, Campylobacter, энтерогеморрагическая E. coli, Yersinia, Ameba и Cl. difficile. Следует отметить, что предлагаемые в рекомендациях ESPGHAN схемы использования препаратов различных групп наиболее эффективны, что подтверждается анализом эффективности различных вариантов ведения больных в нашем наблюдении (когда терапия, в особенности при тяжелых вариантах болезни, подбиралась нами после безуспешных попыток применения устаревших протоколов лечения).
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Цимбалова Е.Г., Потапов А.С, Щербаков П.Л. // Лечащий врач. - 2005. - № 8. - С. 52-55.
2. Arend L.J., Springate J.E. // Pediatric Nephrology. -2004. - Vol. 19. - P. 550-553.
3. Beattie R.M., Nicholls SW, Domizio P. et al. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. -1996. - Vol. 22, N 4. - P. 373-379.
4. Bousvaros A, Leichtner A, Bupree T // https:// vpn.ucsf.edu/contents/,DanaInfo=www.uptodate. com/2/4/2012.
5. Harris M.S., Lichtenstein G.R. // Alimentary Pharmacology and Therapeutics. - 2011. - Vol. 33. -P. 996-1009.
6. Hyams J.S. // Pediatrics in Review. - 2005. - Vol. 26, N 9. - P. 314-320.
7. IBD Working Group of the European Society of
Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. - 2005. - Vol. 41. - P. 1-7.
8. Kim S.C, Ferry G.D. // Gastroenterology. - 2004. -Vol. 126. - P. 1550-1560.
9. Kohli R, Melin-Aldana H, Sentongo TA. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. - 2005. - Vol. 41. - P. 479-482.
10. Lichtenstein G.R., Kamm M.A. // Alimentary Pharmacology and Therapeutics. - 2008. - Vol. 28. -P. 663-673.
11. LoftusE.V. Jr., Kane S. V,, Bjorkman D. // Alimentary Pharmacology and Therapeutics. - 2004. - Vol. 19. -P. 179-189.
12. Mark D.R., Langton C., Markowitz J. et al. // Pediatrics. - 2007. - Vol. 119, N 6. - P. 1113-1119.
13. Sandhu B.K., FellJ.M.E. et al. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. - 2010. - Vol. 50, N 1. - P. 1-13.
14. Selhub J., Dhar G.J., Rosenberg I.H. // Journal of Clinical Investigations. - 1978. - Vol. 61. -P. 221-224.
15. Sentongo ТА, Phcoli D.A // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. - 1998. - Vol. 27. - P. 344-347.
16. Turner D, Levlne A,, Escher J.C. et al. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. - 2012. - Vol. 55, N 3. - P. 340-361.
17. Turner D, Otley A.R., Mack D. et al. // Gastroenterology. - 2007. - Vol. 33. - P. 416-423.
18. TumerD, Travis S.P., Griffiths AM et al. // Am. Journal of Gastroenterology. - 2011. - Vol. 106. - P. 574-588.
Поступила 08.04.2013 г.
Пластика блока бедренной кости в лечении пациентов с привычным вывихом надколенника
Дежур Д.Г.1, Аносов В.С.2, Бритько А.А.2
Ортопедическая клиника, Лион, Франция
21родненский государственный медицинский университет, Беларусь
Dejour D.H.1, Anosov V.S.2, Brytsko A.A.2
'Lyon Ortho Clinic, Lyon, France 2Grodno State Medical University, Belarus
Femur trochleoplasty for treatment patella recurrent dislocation
Резюме: Нестабильность надколенника часто связана с дисплазией блока бедренной кости. Представленная рентгенографическая классификация дисплазий блока бедренной кости позволяет выявить анатомические причины нестабильности надколенника. Описанная методика трохлеопластики восстанавливает анатомические взаимоотношения в бедренно-надколенниковом суставе путем коррекции первичных причин, нарушающих стабильность надколенника. Снижение высоты латеральной стенки блока бедренной кости, его латерализация и углубление восстанавливают движения надколенника и снижают давление на суставные фасетки. Ключевые слова: вывих надколенника, дисплазия блока бедренной кости, трохлеопластика.
Медицинские новости. — 2013. — № 8. — С. 56-59. Summary. Femoral trochlea dysplasia Is a usual cause of patella dislocation. Introduced x-ray classification of trochlea dysplasia reveals anatomic reasons of patella Instablltty. Described method of trochleoplasty allows us to restore patella stability In the cases of high grade trochlear dysplasia. The main goal of procedure Is to decrease the prominence of the trochlea and to create a new groove with normal depth, thus optimizing patellar tracking. Keywords: patella dislocation, trochlear dysplasia, trochleoplasty
Meditsinskie novosti. - 2013. - N 8. - P. 56-59.
Бедренно-надколенниковый сустав обладает высокой степенью свободы движений благодаря форме суставных поверхностей и связочному аппарату. Блок бедренной кости и удер-живатель являются пассивными стабилизаторами надколенника. Четырехглавая мышца бедра выступает активным стабилизатором. Стабильность надколенника при движениях коленного сустава - определяющее условие сохранения биомеханического баланса локомоторного аппарата [1, 2].
Вывих надколенника встречается чаще среди подростков (10-17 лет). Первичные травматические вывихи надколенника составляют 2,44% из травм коленного сустава [3]. Вывих происходит чаще у девочек. Статистические данные не отражают полной картины, так как при латеральном вывихе надколенника вероятно спонтанное вправление. У 49% пациентов после первичного эпизода вывиха развиваются повторные случаи данной патологии.
Выделяют ряд факторов риска, способствующих появлению повторных вывихов надколенника: возраст, пол, положительный семейный анамнез, высокие спортивные нагрузки, высокое стояние надколенника (до 50% пациентов), дисплазия блока бедренной кости, угол Q более 20 градусов, увеличение показателя ТТ^ более 20 мм, гипермобильность суставов, антеторсия бедренной кости, гипоплазия медиальной головки четырехглавой мышцы, вальгусная деформация коленных суставов.
Форма суставной поверхности блока бедренной кости ^ааеэ ра1е!!аг1з) имеет первостепенное значение в стабилизации надколенника при движении. Медиальная и латеральная стенки блока бедренной кости (суставные фасетки) образуют вырезку в дистальном метаэпифизе для надколенника. Количественная объективная оценка формы блока бедренной кости (ББК) необходима при решении вопроса о первичных причинах нестабильности надколенника.
Оценка типа дисплазии ББК сустава выполнялась согласно классификации Dejouг (1987,1998 г.) [4, 6], основанной на анализе рентгенограммы коленного сустава в строгой боковой проекции. Критерием строгой боковой проекции является наложение на рентгенограмме заднего контура медиального и латерального мыщелков бедра друг на друга. Коленный сустав выводят в необходимое положение в режиме рентгеноскопии, после чего выполняется рентгенограмма(с физиологической нагрузкой в сгибании 20-30°) (рис. 1).
Форма ББК значительно варьируется, его латеральная стенка может быть выпуклой, а медиальная стенка гипопла-стичной. Для измерения положения дна ББК проводили линию вдоль дистальной части переднего кортикального слоя бедра (рис. 2). В норме расстояние составило -0,8 ± 2,9 мм, в случаях клинически нестабильного надколенника расстояние от дна до линии х составило +3,2 ± 2,4 мм (ББК выпуклой формы, а не вогнутой).
