CC BY
754
Терапия обострений хронического воспаления придатков матки проводится в женской консультации или в стационаре по тем же принципам, что и лечение острого воспаления.
Восстановление репродуктивной функции возможно после лапароскопического или микрохирургического разделения спаек, фимбриопластики, сальпингостомии, которые выполняют у пациенток до 35 лет. При неэффективности оперативного лечения трубно-перитонеального бесплодия показано экстракорпоральное оплодотворение.
Тужырым
М.М. Сарсембаева
№4 Калалыц клиникалыц аурухана
Аурухана жагдайында жыныстыц мYшелердiн цабынган ауруларын емдеу.
Ен басты жэне нэтижелi жыныстыц агза цабыну ауруларынын ем/' - бул антибактериалдыц жэне лапароскопиялыц терапия болып табылады.
Лапароскопия - жатыр цосалцыларынын цабынуында ен жацсы тэс/'л болып табылады. Лапароскоп арцылы жабысцацты ерту, /р/'нд/' тубоовариалды цурылымды алып таустау, ш цуысына дренаж жэне сонация жург/'зу, перфузия жэне эр тYрлi дэрт/'к суйыцтыцтарды енг/'з/'п с жYзiнде
нэтиже алуга болады. Динамикалыц лапароскопия цабыну Yрдiaнiн регрессивтi езгер/'с/'н/'н жылдамдыгын т/'ркейдi. Динамикалыц лапароскопия цабынуга царсы емдiк нэтиженi кушейтед, жабысцацтын цалыптасуын болдырмайды, эаресе бул жYктiлiктi жоспарлау Yшiн ете манызды.
Summary
M. M. Sarsembayeva
City clinical hospital No. 4
Treatment of inflammatory diseases of genitals in the conditions of a hospital
The central location and the best results in the treatment of inflammatory diseases of the genital organs is antibiotic therapy, in combination with laparoscopy.
The best results in the treatment of acute inflammatory diseases of the uterus gives laparoscopy. The value of laparoscopy, in addition to assessing the severity and extent of the inflammatory process, is the ability to perform lysis of adhesions, open or remove the pus ovarial processes, perform directional drainage and sanitation of the abdominal cavity, make intra-abdominal perfusion and infusion of various medical solutions. Dynamic laparoscopy improves antiinflammatory therapy, prevents the formation of adhesions, which is especially important for patients who are planning a pregnancy.
УДК 618.16-002 Лысакова Н.В
Областная больница, г.Петропавловск
Неспецифический вагинит: современные принципы лечения
Аннотация
Статья посвящена проблеме неспецифический вагинита, современным принципам его лечения. Показано, что своевременная диагностика и правильное лечение НВ исключают серьезную угрозу для состояния здоровья пациентки. Однако неправильная постановка диагноза и неадекватная терапия кольпита, а также самолечение и несоблюдение мер профилактики способны отрицательно повлиять на репродуктивное здоровье женщины.
Ключевые слова: неспецифический вагинит, кольпит, беременность, инфекции.
Инфекционно-воспалительные заболевания гениталий, вызываемые различными условно-патогенными и патогенными микроорганизмами, - крайне распространенная патология среди женщин: они обнаруживаются у 70% всех гинекологических больных, которые обращаются за помощью в медицинские учреждения, и у 55-60% беременных [2,9]. При этом данные заболевания являются одной из основных причин осложненного течения беременности, родов и послеродового периода. Такие бактерии, как Prevotella spp., Bacteroides spp., Staphylococcus spp., Strap^^c^s spp., колиформные бактерии - самые частые возбудители хориоамнионита, интраамниальной инфекции, послеродового эндометрита, послеоперационных воспалительных осложнений [1]. Вагиниты относятся к заболеваниям, которые сами по себе не представляют прямой угрозы здоровью женщины, однако при этом в нижних отделах полового тракта накапливаются и постоянно сохраняются в чрезвычайно высоких концентрациях условно-патогенные микроорганизмы, которые являются основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза [3]. Неспецифический вагинит (НВ) - нетрансмиссионное заболевание влагалища, вызванное условно-патогенными микроорганизмами (эшерихии, энтерококки, коринебактерии, стрептококки, стафилококки и др.). Неспецифические инфекции встречаются в широком возрастном диапазоне, так, в молодом возрастеосновными способствующими причинами развития не-
специфического кольпита, как правило, являются инфекционные заболевания, эндокринная патология, снижение функции яичников, воздействие местных повреждающих факторов. В свою очередь в пожилом и старческом возрасте развитию неспецифических вагинитов способствует утрата одного из важных факторов защиты слизистой оболочки влагалища, а именно -возможности образования молочной кислоты из гликогена [7]. К факторам риска возникновения НВ чаще всего относят нарушение обмена веществ (сахарный диабет, ожирение, гипофункция яичников и др.), хронические стрессовые ситуации, травмы, переохлаждение, перегревание, алиментарный фактор (недостаточное и нерациональное питание), токсическое действие некоторых лекарственных веществ (антибиотики, цитостатические препараты, антациды, глюкокортикоиды), различные экстраге-нитальные заболевания (анемия, воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей, сердечно-сосудистые заболевания, острые и хронические инфекционные заболевания, онкологические заболевания и др.), иммуносупрессию при осложненном течении беременности и родов (преэклампсия, наличие швов на шейке матки, перенесенные во время беременности воспалительные заболевания органов малого таза, большая продолжительность родового акта и безводного промежутка, частые влагалищные исследования, большая кровопотеря и неадекватность ее восполнения, оперативное родоразреше-ние), неблагоприятную санитарно-эпидемиологическую обстановку в стационаре, несоблюдение правил личной гигиены [3]. Возбудители неспецифических вагинитов - широчайший спектр микроорганизмов, в частности стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, вирусы, хламидии, уреаплазмы, а также различные их сочетания. Также неспецифические вагиниты могут быть вызваны внедрением в слизистую оболочку влагалища грибковой инфекции и других возбудителей [4,7]. Симптоматика неспецифического вагинита напрямую зависит от тяжести воспалительного процесса, в связи с чем в каждом конкретном случае их наличие и сочетание индивидуально. Больные жалуются на жжение и боли в области наружных половых органов, усиливающиеся при
68
Вестник хирургии Казахстана №4, 2012
ходьбе, мочеиспускании, на обильные выделения, зуд [4]. Выделяют острую, подострую, хроническую и субъективно асимптомную формы заболевания [3]. У трети больных наблюдается выраженная острая стадия, тогда как у остальных заболевание протекает без четко выраженной клинической картины со склонностью к длительному хроническому течению с частыми обострениями. Острая форма НВ характеризуется выраженной гиперемией, отеком, петехиальными высыпаниями на слизистой оболочке влагалища и шейки матки. Процесс сопровождается выделениями, которые могут быть обильными или умеренными, серозными или гнойными, что обусловлено количеством лейкоцитов в экссудате. В подострой стадии НВ гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки носит умеренно выраженный характер, при хронической - она выражена незначительно. При субъективно асимптомной форме наблюдаются IV степень чистоты влагалищного содержимого, выраженная лейкоцитарная реакция и обильная бактериальная флора. Основным симптомом НВ можно назвать наличие выделений из влагалища. Выделения при этом могут быть жидкими, водянистыми, гнойными, а иногда смешанными и пенистыми. Возникновение более густых белей связано с большим количеством слущи-вающегося эпителия. Выделения при этом зловонны, а в тяжело протекающих случаях появляются кровянистые прослойки [2,4]. При остром НВ больные также жалуются на зуд в области преддверия влагалища (96%), обусловленный раздражающим действием вытекающих белей; чувство жжения (62%); ощущение давления, тяжести и жара в половых органах и малом тазу. У 68% пациенток наблюдаются дизурические расстройства.
При хронических формах указанные признаки выражены меньше, воспаление и боли отсутствуют. Постановка диагноза НВ не представляет затруднений и основывается на данных анамнеза, учете жалоб, результатах клинических и лабораторных исследований. Данный диагноз может быть поставлен на основании осмотра слизистой влагалища в зеркалах, при котором отмечают, что слизистая оболочка утолщена, отечна, значительно гиперемирована и практически на всем протяжении или местами может быть покрыта плотно-лежащими серыми пленками. Подобные налеты могут быть удалены методом соскабливания, что приводит к появлению небольших ссадин и кровоточивости. При неспецифических вагинитах отечные сосочки имеют вид ало-красных мелких зернышек, слегка возвышающихся над слизистой оболочкой.
Вследствие усиленного на фоне воспаления процесса регенерации и репарации клеток слизистой оболочки в мазках повышено количество слущенного (цилиндрического) эпителия влагалища. В целом микроскопическая картина типична и характерна для воспалительного экссудата [1,5,8]. Также для диагностики НВ широко применяется микроскопия мазков из влагалища, взятых на стекло и окрашенных по Граму. В мазках удается совершенно отчетливо определить не только грампринадлежность микроорганизмов, но по уникальной морфологии некоторых бактерий возможна их индикация до рода. Чаще обнаруживается несколько видов микроорганизмов. Также при данном методе оценивают собственные клетки организма, свидетельствующие о наличии воспаления (лейкоциты, эпителий и т.д.). В норме количество лейкоцитов в отделяемом не должно превышать 20-25, в случае кольпита их число значительно возрастает. На этом фоне, как правило, обнаруживается различная микрофлора, отличная от нормальной флоры влагалища, что также является диагностическим признаком этиологии кольпита. Наиболее информативна бактериологическая диагностика НВ. Выделение из патологического материала и идентификация различных видов семейства энтеробактерий, стафилококков, стрептококков различных серогрупп, неферментирующих бактерий, коринебактерий и других микроорганизмов после их количественной оценки позволяет определить степень их этиологической значимости. Обсемененность бактериями влагалища и вульвы при гнойно-воспалительном процессе - >103-104 КОЕ/мл. Культуральное исследование позволяет не только
идентифицировать возбудителей заболевания, но и определить их чувствительность к антибактериальным препаратам. Основным этиологическим фактором является сапрофитная и условно-патогенная микрофлора. Имеет место значительная бактериальная обсемененность, в основном микст-инфекция, включающая более трех микроорганизмов, наиболее частым участником сообществ являются стрептококки, стафилококки и кандиды
Вопросы лечения больных НВ до настоящего времени остаются дискутабельными, так как реакция организма на внедрение возбудителя зависит от ряда обстоятельств, определяемых индивидуальными особенностями макроорганизма. Полиэтиологичность возбудителей НВ, а также их изменчивость диктуют необходимость периодического пересмотра терапии [7]. Наиболее рациональным является комплексное лечение, направленное на подавление и ликвидацию патогенных возбудителей, дезинтоксикацию и коррекцию нарушений гемостаза, способствующее общей стимуляции организма и повышению его защитных способностей, поддержанию функций жизненно важных органов, снижению катаболиче-ских и усилению анаболических процессов. Не менее важна терапия сопутствующих заболеваний, нейроэндокринных, обменных и других функциональных нарушений организма, способствующих развитию данного вида патологии [3]. Лечение неспецифического кольпита включает в себя общую и местную терапию. Местное лечение заключается в санации наружных половых органов и влагалища (обмывание и спринцевание антисептическими растворами). Также показано введение во влагалище противомикробных вагинальных свечей и таблеток. При упорном, выраженном течении кольпита применяются местные антибиотики с учетом чувствительности возбудителя (эмульсии, растворы), физиотерапевтические процедуры. Общая терапия направлена на лечение сопутствующих гинекологических, обменных, эндокринных заболеваний и нормализацию гормонального и иммунного фона организма. В период лечения вагинита назначается щадящая, преимущественно кисломолочная и растительная диета, из рациона исключаются острые, соленые, копченые блюда, раздражающе действующие на слизистые оболочки, ограничивается употребление жидкости (для уменьшения отеков слизистых). В заключительной стадии лечения кольпита назначаются препараты, способствующие восстановлению естественной флоры влагалища и повышению его защитных свойств. Для контроля излеченности вагинита берутся мазки на 4-5-й день менструации у женщин репродуктивного периода, а у девочек и женщин в менопаузе - после прохождения курса лечения. Для профилактики рецидивов заболевания курс лечения следует повторить через 4-5 месяцев. Обилие лечебных схем, применяемых для лечения данного заболевания, свидетельствует об их невысокой терапевтической эффективности. Длительное антибактериальное лечение хронических неспецифических вульвовагинитов изменяет эндогенную микрофлору, обусловливая увеличение числа устойчивых к действию антибактериальных препаратов штаммов. Именно поэтому большинство исследователей главную роль отводят местному лечению вульвовагинитов. Преимущества местного лечения заключаются в минимальном риске побочных реакций, простоте и удобстве применения, в отсутствии противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости препарата) и в возможности применения при экстрагенитальной патологии [3]. В последние годы для местного лечения и профилактики вагинальных инфекций с успехом применяется препарат Бетадин в виде вагинальных суппозиториев. Бетадин - антисептическое средство; в ходе соприкосновения с кожей и слизистыми оболочками находящийся в комплексе с поливинилпирроли-доном йод высвобождается постепенно и равномерно, что проявляется тонким окрашенным слоем, который сохраняется до тех пор, пока не освобождается все количество йода. Йод, как известно, относится к группе галогеновых антисептиков, спектр его действия распространяется на грамполо-жительные и грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы и
простейшие, причем антимикробное действие обусловлено бактерицидностью. Бактерицидное действие йода объясняется его сильными окислительными свойствами, он активно взаимодействует с аминокислотами белков, содержащими сульфгидрильные группы и гидроксигруппы, в результате чего меняется четвертичная структура белка, теряется его каталитическая и энзимная активность. В основном йод нарушает структуры бактериальных трансмембранных белков и бактериальных ферментов, не имеющих мембранной защиты. При контакте с белками бактериальной стенки или ферментными белками образует йодамины, вызывает их коагуляцию и гибель микроорганизмов. Эффект развивается быстро, обычно в течение 15-60 сек., и продолжается до тех пор, пока сохраняется окраска на месте нанесения. Благодаря большому размеру комплексной молекулы препарат плохо проникает через биологические барьеры, поэтому практически не проявляется системное действие йода. Проникновение в ткани на глубину около 1 мм не препятствует нормальным процессам регенерации. За счет постепенного высвобождения йода препарат действует длительно. Наиболее приемлемыми для применения являются вагинальные суппозитории, представляющие собой торпедообразные гомогенные свечи цвета йода, 1 свеча массой 3 г содержит 200 мг комплексного соединения йода с поливинилпирролидоном. Показаниями к применению суппозиториев Бетадин являются:
- острые и хронические инфекции влагалища (вагинит): смешанного генеза; неспецифического (бактериальный вагиноз и др.) и специфического (трихомонадная инфекция, генитальный герпес и др.) генеза;
- трихомониаз (в составе комбинированной терапии с использованием системных препаратов);
- обработка перед вмешательствами или после них при трансвагинальных хирургических операциях, а также при диагностических и акушерских процедурах;
- инфекции влагалища грибковой этиологии (в том числе вызванные Candida albicans), которые спровоцированы лечением стероидными и антибактериальными медикаментами.
При острой форме заболевания вагинальные свечи назначают два раза в сутки по одному суппозиторию глубоко во влагалище в течение 7 дней. В случае хронического течения заболевания, обычно в течение 14 дней, назначают по одному суппозиторию в сутки, вводя его во влагалище перед сном. В зависимости от характера инфекции и течения заболевания курс лечения может быть продлен.
Противопоказаниями к применению данного препарата являются нарушения функции щитовидной железы, почечная недостаточность, индивидуальная гиперчувствительность к йоду или другим компонентам Бетадина.
Следует отметить, что применение антисептических препаратов не должно быть длительным - оно направлено лишь на устранение этиологического фактора заболевания (инфекционного агента), в дальнейшем вся картина вагинита сама собой сворачивается, и функциональные особенности слизистой влагалища постепенно восстанавливаются. Профилактика неспецифического вагинита главным образом сводится к тщательному соблюдению гигиены половых органов, половой жизни, своевременному лечению генитальных и общих заболеваний, исключению провоцирующих факторов, полноценному отдыху. Изменение характера выделений и менструального цикла должно стать поводом для немедленного
обращения к гинекологу. При хроническом течении вагинита необходима санация перед планируемой беременностью, инвазивными вмешательствами, что положительно влияет на течение послеоперационного периода, снижает риск возникновения осложнений в родах и послеродовом периоде.
Таким образом, своевременная диагностика и правильное лечение НВ исключают серьезную угрозу для состояния здоровья пациентки. Однако неправильная постановка диагноза и неадекватная терапия кольпита, а также самолечение и несоблюдение мер профилактики способны отрицательно повлиять на репродуктивное здоровье женщины.
Литература
1 Анкирская А.С. Неспецифический вагинит //Гинекология.-2005.- № 4.- С.15-18.
2 Буданов П.В. Смешанные вульвовагинальные инфекции - проблемы терапии и экстренной профилактики //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2005.- Т.4, № 4.- С.13-16.
3 Кира Е.Ф., Муслимова С.З. Неспецифический вагинит и его влияние на репродуктивное здоровье женщины. //Проблемы репродукции.-2008.- № 5.- С.8-14.
4 Кисина В.И., Забиров К.И. Урогенитальные инфекции у женщин.- М: МИА, 2005.- 276 с.
5 Лихачев В.К. Практическая гинекология.- М: МИА, 2007. - 664
с.
6 Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Микробиоценоз влагалища и его нарушения // Антибиотики и химиотерапия.-2002.- № 4.- С.34-42.
7 Савичева А.М., Соколовский Е.В., Домейка М. Краткое руководство по микроскопической диагностике заболеваний, передаваемых половым путем.- СПб: Фолиант, 2004.- 128 с.
8 Серов В.Н., Шаповаленко С.А. Микроценоз влагалища и инфекционные вульвовагиниты: выбор препарата для рациональной терапии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2004.- Т.3, № 4.- С.27-31.
Тужырым Лысакова Н.В
Петропавл ;аласынын облысты; ауруханасы Бейспецификалы вагинит: казiргi замангы емдеуд/'н устанымдары.
Ма;ала бейспецификалы вагиниттiн мэселелер/'не, оны емдеуд/'н казiргi замангы устанымдарына арналган. Кврсетлгендей, уа;ытылы диагностикалау жэне БВ дурыс емдеу емделуш/'н/'н денсаулыгына кау/'пт/' ;атердi экелмейдi. Алайда диагнозды дурыс емес ;ою жэне кольпиттiн терiс терапиясы, вз бетiнше емделу сондай а; профилактикалы; шараларды са;тамау эйелд/'н репродуктивтi денсаулыгына кер эсер н тиг зед .
Summary Lysakova N. V.
Regional hospital, Petropavlovsk Nonspecific вагинит: modern principles of treatment Article is devoted to a problem nonspecific вагинита, to modern principles of its treatment. It is shown that timely diagnostics and the correct treatment of NV exclude serious threat for a state of health of the patient. However the wrong statement of the diagnosis and inadequate therapy of a colpitis, and also self-treatment and non-compliance with measures of prevention are capable to affect reproductive health of the woman negatively.
