CC BY
26Раздел IV. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ_
УДК 159.923:616-036.12
НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В.М. Атаманов
Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера
Автор описал двух больных нервной анорексией в кахексической стадии. У обеих пациенток заболевание было спровоцировано личными и семейными факторами, протекало с выраженным депрессивным синдромом, кахексией, аменореей, функциональным гиперкортициз-мом. Особенностью пациентки В. (№ 1) было развитие нервной ано-рексии на фоне сахарного диабета первого типа, отсутствие фиксации на сохранении низкого веса. У пациентки М. (№ 2) заболевание развивалось на хронической гастроэнтерологической патологии. Больная фиксирована на сохранении низкой массы тела, часто провоцирует рвоту. Через 2 года после описываемой клинической ситуации больная умерла от двусторонней пневмонии.
Ключевые слова: депрессия, пищевая аддикция, навязчивая идея, кахексия, аменорея, функциональный гиперкортицизм, коморбид-ность.
Нервная анорексия (НА) частое заболевание из группы пищевых аддикций (нарушений пищевого поведения). При НА до 10 % умирают чаще от возникающих на фоне НА инфекционных заболеваний. Вес тела обычно на 15 % ниже ожидаемого, индекс массы тела (ИМТ) 17,5 и ниже (норма 18-25). Длительное развитие НА, при отсутствии адекватного лечения способствует формированию системного эндокринного нарушения с заинтересованностью гипоталамуса, гипофиза, половых желез, надпочечников, щитовидной железы, остеопороза с переломами костей.
© Атаманов В.М., 2022 167
Целью работы является сравнение клинико-психологических особенностей течения нервной анорексии у двух пациенток.
Методы. Нами в работе использовались клинико-лабораторные, гормональные, инструментальные методы. Депрессию оценивали методом Бека [1], смысложизненные ориентации - по Д.А. Леонтьеву [2].
Наблюдение Ж» 1. Пациентка В. 21 года лечилась в стационаре с жалобами на отсутствие аппетита, головокружения, рецидивирующие гипогликемии, постоянное чувство тошноты. Страдает сахарным диабетом 1-го типа (СД-1) с 4-х лет. Находилась все годы на терапии инсулином. За последний год отмечала выраженную слабость, трудности концентрации внимания, отсутствие каких-либо желаний, трудности концентрации внимания, появление аменореи. В течение этого года похудела на 12 кг. Пациентка считает, что основой ухудшения состояния изменившаяся обстановка в семье: нарушение контактов с бабушкой (мать отца), развод родителей, разрыв отношений со своим юношей. Росла и развивалась соответственно возрасту, несмотря на наличие СД-1, месячные с 11 лет, регулярные. Учится в классическом университете Перми. Имеет дефицит массы тела: рост - 165 см, вес - 37 кг, ИМТ - 13,7 (максимальный вес в 16 лет был 59 кг). Пациентка заявляет, что хочет набрать вес, дисморфофобическую симптоматику отрицает. Объясняет, что состояние ухудшилось исключительно из-за диабета. Больная астенична, бледна, мимика бедная голос тихий. Эмоциональное состояние в настоящее время определяется депрессивным фоном настроения в виде апатии, ангедо-нии, абулии. Пациентка инфантильна, амбивалентна, выявляется личностная незрелость, отношения с матерью симбиотичны. Она ощущает себя «беспомощным ребенком», нуждающимся во внимании и защите. Суицидальных мыслей нет. Особенности болезни позволяет определить у пациентки проявления НА. Осмотр невролога: полинейропатия нижних конечностей диабетической природы. Общий анализ крови, мочи, кала в норме. Найдено умеренное повышение кортизола - 28,4 мкг/дл. (норма - 3,3-25,0), остальные данные по гормонам - норма. При оценке б/х крови выявлены единичные повышения гликемии. Уровень депрессии повышен по тесту Бека - 24 балла (клинически значимая депрессия более 19 баллов) [1]. Оценка теста СЖО (смысложизненных
ориентаций Д.А. Леонтьева), выявляет неудовлетворенность прожитой жизнью, а также жизнью в настоящее время. Пациентка, однако, обладает достаточной свободой выбора представлений о дальнейших целях и смыслах жизни [2].
Диагноз: Нервная анорексия, кахектическая стадия, депрессивный эпизод умеренной тяжести. Вторичная аменорея. Функциональный гиперкортицизм. Сахарный диабет 1 -й тип, фаза декомпенсации. Рецидивирующие гипогликемические состояния. Полинейропатия нижних конечностей.
Наблюдение Ж2 2. Больная М. 32 лет обследовалась в стационаре. Предъявляла жалобы на общую слабость, тошноту, склонность к запорам, отсутствие аппетита. Три последних года пациентка страдает хроническим панкреатитом, дискинезией желчевыводящих путей и толстого кишечника. Со слов родственницы - пациентка одинокая женщина, 2 года назад с ней случился «служебный роман» с руководителем фирмы. Примерно, через полгода произошел разрыв в близких отношениях, ее руководитель остался в своей семье, а для нашей пациентки это явилось тяжелой психотравмой. Она предположила, что недостаточно красива, имеет избыток массы тела. Больная стала ограничивать себя в питании, стала активно заниматься фитнесом, плаванием в бассейне. Искусственное вызывание рвоты у себя отрицает, но отмечает состояние удовольствия (эйфории?) находясь в полуголодном состоянии, расценивая это как акт мужества, преодоления себя. Последний месяц перед поступлением в стационар отмечает ухудшением состояния, особенно после физических нагрузок: слабость, головокружение (снижение артериального давления до 80/50 мм.рт.ст.), «потемнение в глазах». Появилась аменорея. Состояние при осмотре удовлетворительное, питание сниженное, индекс массы тела 13,7 кг/м2 (норма ИМТ = 18-25 кг/м2). Пациентка ориентирована в пространстве и времени, осознает себя. Однако считает, имеет избыточную массу тела, и нуждается в похудении, активно предлагает окружающим ее медицинским работникам натяжные потолки, то чем она занимается на работе в фирме. При оценке б/х крови: глюкоза повышена до 6,72 ммоль/л, снижение общего белка крови - 51,00 г/л, повышение ферментов АСТ (37 ед/л), АЛТ (34,6 ед/л), ГТП (150,0 ед/л), холестерина (6,99 ммоль/л). Гормоны надпочечников: кор-
тизол 32,1 мкг/дл (норма 3,3-25,0). Повышенный уровень депрессии по шкале Бека -26. Тест СЖО выявляет неудовлетворенность жизнью в настоящее время. Пациентка отмечает ограничение свободы выбора представлений о дальнейших целях и смыслах жизни [2].
Диагноз: Нервная анорексия, кахектическая стадия, депрессивный эпизод. Дистрофические изменения внутренних органов. Функциональный гиперкортицизм. Хронический панкреатит би-лиарнозависимый, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Хронический пиелонефрит, неактивный, нефроптоз.
Катамнез: больная М. через 2 года после описываемой нами клинической ситуации умерла по причине заболевания тяжелой двухсторонней пневмонии.
Обсуждение. Под коморбидностью мы понимаем существование у больного нескольких нозологий сопряженных с различными клиническими состояниями. В 1 -м случае это неоспоримый факт, поскольку сахарный диабет был выявлен задолго до НА. В наблюдении № 2, комплекс гастроэнтерологических заболеваний и НА возникли в близкие годы, и вероятно имеют патогенетические связи. В развернутой стадии НА представляет комплекс со-мато-эндокринных, психопатологических нарушений сопровождающихся явлениями диссимуляции. Длительное ограничение приема пищи могут способствовать возникновению нарушений психотического уровня реагирования. Описано чувство диссоциации собственного «Я», одновременное функционирование двух личностей, находящихся в постоянном противоречии. При нарастании кахексии формируются тревожно-депрессивные, обсессив-но-фобический, астенический синдромы. У пациентки В. (наблюдение № 1) страха прибавки массы тела нет, похудение больная объясняет осложнениями сахарного диабета. Этот вариант можно назвать атипичной нервной анорексией или соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы желудочно-кишечного тракта [3]. При лечении пациентка довольна прибавкой массы тела, и считает это одним из критериев выздоровления. У этой пациентки с диабетом есть настроенность контроля гипогликемий, возможно, этот фактор смягчает течение НА, сознательно контролируя глюкозу крови.
Многие авторы считают, что патологический страх увеличения массы тела является обязательным критерием диагностики НА [3]. Подобное явление мы наблюдали у пациентки М. (наблюдение № 2). Течение НА у пациентки М. более тяжелое: есть психологическая установка на потерю массы тела, отсутствует фактор сознательного контроля уровня гликемии. Умеренно, но постоянно повышенный уровень кортизола - гормональный маркер хронического стресса. Этот фактор приводит к истощению системы иммунитета, что провоцирует возникновение инфекций. Инфекционное поражение легких явилось причиной смерти пациентки М.
В.Я. Семке с соавторами относят НА к классическим «психо-соматозам». При этом психотравма ведет к формированию психопатологического синдрома и далее последовательно разворачивается клиника тяжелого соматического заболевания с эндокринными и гастроэнтерологическими синдромами [4, 5]. Мы во многом солидарны с этой точкой зрения, с предлагаемой моделью развития и трансформации клиники вариантов НА, хотя при нынешнем этапе понимания этого заболевания остается много неясностей [4]. Автор термина «психосоматика» .Т.СЬ. Нетто! предполагал «Если бы органы брюшной полости могли рассказать историю своих страданий, то мы с удивлением узнали бы с какой силой душа может разрушать принадлежащее ей тело» [5]. По определению академика А.Б. Смулевича «Психосоматические расстройства - группа болезненных состояний формирующихся, либо путем соматизации патохарактерологи-ческих и психопатологических симптомокомплексов, либо - интеракции или амальгирования личностных психических расстройств в соматические» [6]. Вероятно, ощущение фрустрации, наличие алекситимии, также может быть фактором развития психосоматического заболевания [7].
Нами показано формирование фактора когнитивного диссонанса в психосоматическом функционировании в ситуации НА: психопатологическая установка по ограничению потребления пищи вступает в противоречие с задачами биологического функционирования организма [8]. Эта закономерность выявлена нами во 2-м наблюдении, не зафиксирована в 1-м случае.
В последние годы причиной формирования психопатологических синдромов выявлены не только социальные и психологические явления, но и органические биологические факторы обнаруживаемые методами КТ, МРТ, ЭЭГ, ПЭТ, радиотерано-диагностики, генетики, иммунологии. По данным современной науки выявляется биологическая основа психологических, патопсихологических процессов. Обнаружена роль наследственных факторов, особенностей рецепторного аппарата клеток, выявлена генетическая предрасположенность к болезни, проявляющаяся в функциональных и структурных изменениях головного мозга. Многие психические, психосоматические заболевания, в том числе и НА, является болезнью многофакторной, сложной, генетической природы [9].
Для заместительной терапии, восстановления менструального цикла применяют эстрадиол, профилактика переломов костей -препараты кальция, адекватное питание. Работа клинического психолога, психотерапевта при НА может быть затруднена, учитывая неповторимую уникальность каждого пациента. Необходимо научиться справляться с агрессивным поведением к своему здоровью, родственникам, окружающим специалистам. Иногда успешной бывает семейная психотерапия, где клинический психолог дает рекомендации каждому члену семьи больного [10].
Выводы. По-видимому, похожие по клиническому течению варианты нервной анорексии имеют различные внешние, вероятно, и внутренние механизмы психогенеза, патосоматогенеза. Психопатологические установки по ограничению питания ставят под угрозу сам факт биологического существования человека.
Библиографии ческий список
1. Beck A.T., Ward C.N., Mendelson M., Mock J., Erbaugh J. An Inventory for Measuring Depression. Archives of General Psychiatry. 1961. Vol. 4, no. 6. P. 561-571. DOI: https://doi.org/10.1001/ archpsyc.1961.01710120031004
2. Леонтьев Д.А. Тест смысложизненных ориентаций. М.: Смысл. 1992. 16 с.
3. Марилов В.В., Сологуб М.Б. Патологический страх прибавки массы тела - необходимый критерий для диагностики нервной ано-рексии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015. Т. 115, № 4. С. 88-94. DOI: https://doi.org/10.17116/ jnevro20151154188-94
4. Мазаева Н.А., Осипова А.А. Нервная анорексия - проблема далекая от разрешения// Журнал неврологии и психиатрии им.
С.С. Корсакова. 2007. Т. 107, № 10. С. 85-94.
5. Семке В.Я., Куприянова И.Е., Дашиева Б.А. и др. К проблеме нарушения пищевого поведения (анализ клинического случая) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2004. № 2(32).
С. 23-26.
6. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (психопатология и клиническая систематика) // Психические расстройства в клинической практике / под ред. А.Б. Смулевича. М.:МЕДпресс-информ. 2011. С. 13-99.
7. Артемьева М.С., Васильев Н.Г. Коморбидность нервной анорек-сии // Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2012. Т. 14, № 1. С. 90-91.
8. Атаманов В.М. Когнитивный диссонанс и проблемы нервной анорексии // Личность в экстремальных условиях и кризисных ситуациях жизнедеятельности: сб. науч. ст. III Междунар. науч.-практ. конф. / под ред. Р.В. Кадырова. Владивосток: Мор. гос. ун-т, 2014. С. 90-94.
9. АлфимоваМ.В., Мельникова Т.С., Голимбет В.Е. Молекулярно-генетические и энцефалографические маркеры когнитивных процессов при депрессивных расстройствах// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015. Т. 115, № 4. С. 103109. DOI: https://doi.org/10.17116/jnevro201511551103-109
10. Кутехова С.В. Опыт работы врача-психотерапевта с подростками, страдающими нервной анорексией // Антология российской психотерапии и психологии: матер. Междунар. конгресса. СПб.: ОППЛ, 2017. Вып. 1. С. 152.
NERVOUS ANOREXIA ON THE BACKGROUND OF CHRONIC DISEASE
V.M. Atamanov
Perm State Medical University named after E.A. Wagner
The author described two patients with anorexia nervosa in the cachectic stage. In both patients, the disease was provoked by personal and family factors, proceeded with severe depressive syndrome, cachexia, amenorrhea, functional hypercriticisms. The peculiarity of patient V. (No. 1) was the development of anorexia nervosa against the background of type I diabetes
mellitus, the lack of fixation on maintaining low weight. In patient M. (No. 2), the disease developed on chronic gastroenterological pathology. The patient is fixed on maintaining a low body weight, often provokes vomiting. 2 years after the described clinical situation, the patient died of bilateral pneumonia.
Keywords: depression, food addiction, obsession, cachexia, amenorrhea, functional hypercriticisms, comorbidity.
