CC BY
56
262 Clinical Medicine, Russian journal. 2018; 96(3)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-262-266
Guidelines for practitioners
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616-056.57-02:616.89
Атаманов В.М., Демичева Т.П., Ивашова Е.С.
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА МАССЫ ТЕЛА
ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е. А. Вагнера» Минздрава России, 614000, Пермь
Авторы оценивали психологические и клинические проявления у 30 женщин: 12 пациенток с нервной анорексией и 18 пациенток с синдромом приобретённой мальабсорбции. Использовали методику смысложизненных ориентаций Д.А. Леонтьева, уровня депрессии по Беку, уровень субъективного контроля по Бажину и соавт. При этих заболеваниях наблюдаются прогрессирующая депрессивная симптоматика, уменьшение массы тела. Пациентки с нервной анорексией характеризовались искусственно вызываемой рвотой, снижением ряда смысложизненных параметров и сохранением уровня ориентаций в производственной сфере. Синдром приобретённой мальабсорбции характеризовался диареей, снижением смысложизненных параметров при сохранении уровня ориентаций в межличностной и семейной сферах.
К л ю ч е в ы е с л о в а: нервная анорексия; синдром приобретённой мальабсорбции; смысложизненные ориентации; уровень субъективного контроля.
Для цитирования: Атаманов В.М., Демичева Т.П., Ивашова Е.С. Клинико-психологические аспекты синдрома дефицита массы тела. Клин. мед. 2018; 96(3): 262-266. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-262-266
Для корреспонденции: Атаманов Вадим Михайлович - канд. мед. наук, доц. каф. эндокринологии и клинической фармакологии; e-mail: [email protected]
Atamanov V.M., Demicheva T.P., Ivashova E.S.
CLINICAL-PSYCHOLOGICAL ASPECTS DEFICIENCY SYNDROME BODY MASS
E.A. Wagner Perm state medical university Of Ministry Of Health Of Russia, 614000, Perm, Russia
The authors assessed psychological and clinical manifestations in 30 women: 12 patients with anorexia nervosa and 18 acquired malabsorption. Used the methodology of life-meaningful orientations D. A. Leontiev, the level of depression according to Beck, the level of subjective control in Baino and co-authors.In these diseases characterized by progressive depression, loss of body weight. Patients with anorexia nervosa were characterized by artificially-induced vomiting, reduce the number of meaningful parameters, and maintaining the level of orientation in the manufacturing sector. Acquired malabsorption characterized by diarrhea, decreased life options while maintaining the level of orientations in interpersonal and family spheres.
K e y w o r d s: аnorexia nervosa; malabsorption syndrome acquired; life orientation; level of subjective control.
For citation: Atamanov V.M., Demicheva T.P., Ivashova E.S. Clinical-psychological aspects deficiency syndrome body mass. Klin. med.
2018; 96(3): 262-266. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-262-266
For correspjndence: Vadim M. Atamanov - MD, PhD, associate professor of endocrinology and clinical pharmacology e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship .
Received 21.03.17 Accepted 16.05.17
В работе врачей терапевтических специальностей одной из нередких клинических задач является поиск причин уменьшения массы тела у пациентов. Масса тела у взрослых подвержена вариабельности. Значительное уменьшение массы тела (более 15% от исходной) в течение короткого периода у подростков, людей молодого возраста может считаться патологическим при невротических состояниях или перегрузках в спорте [1, 2]. Если уменьшение массы тела не сопровождается функциональными нарушениями, то этот факт не является основанием для обращения к врачу.
Наиболее информативным показателем избытка либо дефицита массы тела является индекс массы тела (ИМТ). В норме ИМТ составляет 18,5-24,9 кг/м2 ИМТ менее 18,5 кг/м2 свидетельствует о дефиците массы тела, а ИМТ более 30 кг/м2 расценивается как ожирение. Исключением из этого правила являются больные акромегалией и спортсмены с выраженной мышечной массой [3, 4].
В настоящее время выделяют 3 синдрома, связанных с уменьшением массы тела: кахексия, истощение и саркопения [5, 6]. Кахексией является патологическое состояние, возникающее при хронических заболеваниях и связанное с потерей тощей массы тела (совокупность общей клеточной массы, экстрацеллюлярной жидкости, коллагена и костных минералов), а жировая масса может длительно оставаться неизменной. Истощение проявляется в уменьшении на ранних этапах жировой ткани, нарастании катаболических процессов при относительной сохранности мышечной ткани. Чаще всего причинами истощения являются недостаточное питание и состояния, связанные с мальабсорб-цией и анорексией. Саркопения - патология, связанная с прогрессирующим уменьшением мышечной массы и мышечной силы [7, 8].
Причиной уменьшения массы тела являются множество инфекционных, метаболических и онкологических заболеваний, а также алиментарный фактор либо
Клиническая медицина. 2018; 96(3)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-262-266
В помощь практическому врачу
нарушение усвоения пищи (особенности истощения при врождённой, приобретённой патологии кишечника, поджелудочной железы) [4, 7, 9]. Синдром приобретённой мальабсорбции (СПМ) с явлениями диареи, стеатореи, метеоризма, клинической картиной гиповитаминоза с кровотечениями и кровоизлияниями, тяжёлой астенией - нередкая клиническая ситуация в практике врача-терапевта, особенно гастроэнтеролога. Многие психопатологические состояния, сопровождающиеся тревогой и депрессией, могут приводить к уменьшению приёма пищи. Нервная анорексия (НА) может сопровождаться потерей до 25% и более массы тела, искусственно вызываемой рвотой, но при этом длительно сохраняющейся физической активностью [8, 10].
Цель настоящей работы — оценить факторы функционального генеза при НА, обусловливающие клиническую картину, как самостоятельно, так и в структуре органических заболеваний, приводящих к дефициту массы тела, и сравнить с проявлениями СПМ при гастроэнтерологических заболеваниях.
Материал и методы
Обследовали поступающих в гастроэнтерологическое отделение пациенток в возрасте от 16 до 35 лет. За 5 лет прошло обследование 112 молодых женщин (средний возраст 22,14±1,65 года) с уменьшенной массой тела. Все пациентки были направлены с заболеваниями органов пищеварения: хроническим энтероколитом, хроническим панкреатитом. Оценивали клинические и психологические проявления болезни, гормональный профиль. Использованы методики оценки уровня депрессии по Беку [11], уровня субъективного контроля (УСК) по Е.Ф. Бажину с оценкой (в стенах) по 7 шкалам [12], определения смысложизненных ориентаций (СЖО) Д.А. Леонтьева с измерением в баллах по 6 шкалам [13]. В лаборатории Медлабэкспресс исследовалось содержание в крови кортизола, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Для статистической обработки использовались программы MS EXCEL, Statistica 6.0
пациенток. Все пациентки были консультированы психиатром, наличие шизофрении было исключено.
Во 2-ю группу наблюдения включено 18 пациенток (средний возраст 23, 44±1,82 года) с СПМ при гастроэнтерологических заболеваниях (хронический энтероколит, хронический панкреатит). Степень функциональных нарушений при СПМ соответствовала выраженности кахексии. Наряду с уменьшением массы тела в этой группе выявлены хроническая диарея, стеаторея, периодически судороги, боль в животе и вздутие, аменорея, петехиальные кровоизлияния на коже, ангуляр-ный стоматит, ухудшение зрения, явления депрессии.
В контрольную группу включено 10 здоровых молодых женщин (средний возраст 21,74±0,36 года).
У 75% наблюдаемых 1-й группы (НА) нами выявлены черты дизрафического статуса, стойко зафиксировавшаяся рвотная реакция как разновидности истерической формы реагирования. При потере 25% массы тела у пациенток прекращались менструации, снижался уровень гормонов щитовидной железы, но длительно был повышенным уровень кортизола, что отражало, по-видимому, затянувшийся стресс.
Оценка личностно-смысловой сферы, психологической саморегуляции проводилась по СЖО (в баллах). Выявлено снижение показателей (р < 0,05) по шкале осмысленности жизни (22,75±0,67 при 29,38±0,62 в контрольной группе), а также по следующим шкалам: цели жизни (23,36±0,72 при 28,80±0,61 в контрольной группе), процесс жизни и её эмоциональная насыщенность (23,06±0,49 при 28,80±0,61 в контрольной группе). Не отличались от нормы показатели по шкалам: общий по -казатель СЖО, результат жизни, локус-контроль «Я», локус-контроль «Жизнь». Выявлено достоверное повышение уровня депрессии (23,38±2,58) в сравнении с показателем (7,43±0,83) в контрольной группе (рис. 1).
По УСК в 1-й группе выявлены сниженные (р<0,05) показатели (в стенах) общей интернальности (4,31±0,07 при 4,87±0,08 в контрольной группе), интернальности неудач (3,83±0,09 при 4,97±0,13 в контрольной группе), межличностной интернальности (4,38±0,08
Результаты
У 12 пациенток (средний возраст 21,25±1,82 года), составивших 1-ю группу наблюдения, выявлены аффективные реакции депрессивного спектра, нарушения пищевого поведения: активный приём пищи и провокация рвоты при изоляции больной. Фиксированное значительное уменьшение массы тела сочеталось с сохранённой, а иногда с повышенной физической активностью, у 10 из 12 пациенток отмечалась аменорея. Пациентки 1-й группы высказывали мысли об избыточной массе тела, желании ещё похудеть. Сделано предположение о наличии НА у этих 12
Баллы 120-
100-
80
60
40-
20-
□ Контроль il-я группа ■ 2-я группа
Цели жизни
Жизнь Результат
Рис. 1. Показатели СЖО у пациенток 1-й и в контрольной группе.
Локус- Локус- Общий контроль Я контроль показатель жизнь осмысленности жизни
2-й групп в сравнении с показателями
Интернальность общая
Интернальность Интернальность
в производстве в семье
□ Контроль □ 1-я группа ■ 2-я группа
Рис. 2. Различные проявления интернальности (в стенах) у пациенток 1-й и 2-й групп в сравнении с показателями в контрольной группе.
при 5,49±0,49 в контрольной группе), интернальности здоровья (3,61±0,10 при 4,23±0,09 в контрольной группе), интернальности достижений (4,78±0,13 при 5,46±0,10 в контрольной группе), интернальности в семье (4,93±0,10 при 5,66±0,09 в контрольной группе). Не отличался от показателя в контрольной группе только показатель интернальности в производственных отношениях (рис. 2).
При оценке психологических сдвигов у пациенток 2-й группы по методике СЖО нами найдены достоверные ухудшения по всем 6 шкалам в сравнении с показателями в контрольной группе. Выявлено достоверное повышение уровня депрессии (25,41±0,35 при 7,43±0,83 в контрольной группе; р<0,05).
При обследовании пациенток с СПМ (2-я группа) методом УСК выявлено достоверное снижение показателей общей интернальности, интернальности достижений, интернальности неудач, интернальности в производстве и интернальности здоровья. В пределах показателей в контрольной группе у пациенток 2-й группы нами выявлена интернальность по семейной шкале и шкале межличностных отношений (см. рис. 1, 2).
При сравнении психологических показателей во 2-й группе с показателями в 1-й группе выявлено, что по уровню депрессии достоверного различия нет. Выявлено достоверное снижение показателей во 2-й группе в сравнении с показателями в 1-й группе по шкалам 1, 2,3,4,6 теста СЖО. Различий не выявлено только по шкале локус-контроль «Жизнь» теста СЖО.
При сравнительном анализе показателей УСК (в стенах) во 2-й и 1-й группах нами найдено достоверное различие общей интернальности (4,13±0,09 во 2-й и 4,31±0,07 в 1-й группе), интернальности достижений (4,23±0,13 во 2-й и 4,78±0,11 в 1-й группе), интернальности неудач (3,28±0,10 во 2-й и 3,83±0,09 в 1-й группе), интернальности в производстве (3,04±0,12 во 2-й и 3,68±0,10 в 1-й группе), интернальности здоровья (3,01±0,08 в 2-й и 3,61±0,10 в 1-й группе; р<0,05). Не
Clinical Medicine, Russian journal. 2018; 96(3) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-262-266
Guidelines for practitioners
найдено достоверных различий во 2-й и 1-й группах показателей интернальности в семье и межличностной интернальности (см. рис. 2).
При анализе гормонального профиля выявлено достоверное повышение уровня кортизола в 1-й группе (до 31,71±2,76 нмоль/л при норме 14,15±2,21 нмоль/л; р<0,05). Содержание кортизола во 2-й группе не отличалось от нормы. Уровень ЛГ и ФСГ на фоне аменореи достоверно снижен в 1-й группе (ЛГ 1,14± 0,46 мМЕд/мл, ФСГ 1,54±0,35 мМЕд/л) в сравнении нормой (ЛГ 4,50±0,65, 41,65±2,58 и 5,12±0,71 мМЕд/л соответственно в фолликулярной фазе, в середине цикла и в лютеиновой фазе, ФСГ 5,56±0,52, 9,60±1,63 и 1,54±0,35 мМЕд/л соответственно в фолликулярной фазе, в середине цикла и в лютеиновой фазе; р<0,05). Достоверных отклонений в содержании ЛГ и ФСГ при СПМ в сравнении с нормой нами не обнаружено (см. таблицу).
Обсуждение
Значительное повышение уровня депрессии, которое мы выявили в обеих изучаемых группах в сравнении с показателями в контрольной группе, свидетельствует о том, что большинству пациенток с НА и СПМ свойственны тревожность, аффективные нарушения депрессивного спектра. Это снижает уровень социального функционирования, изменяет психологические установки личности [1, 6, 8]. Понимание личности как «иерархической установочной системы», которая может быть представлена социальными и смысловыми установками, ценностными ориентациями, вовлекает сознание в процесс взаимодействия личности с окружающей действительностью, с изменением соматического состояния. СЖО входят в систему ценностных ориентиров и относятся к эмоционально-интеллектуальной сфере, они многомерны и имеют нелинейную структуру. Возникновение хронического заболевания приводит к глубоким перестройкам совокупности личностных смыслов, а иногда и к потере смысла существования. Тест СЖО имеет отрицательную связь со шкалой депрессии. Мы наблюдаем динамику эмоционального обесценивания СЖО под влиянием измене-
Содержание гормонов в крови при НА, СПМ в сравнении с контролем (М±т)
Группа ЛГ, мМЕ/мл ФСГ, мМЕ/мл Кортизол, нмоль/л
1-я 2-я: фолликулярная фаза 1,14±0,46 1,54±0,35 31,7±2,76
4,23±0,73 5,02±0,49 16,24±2,34
середина цикла 38,26±3,12 8,97±1,75
лютеиновая фаза 4,05±0,67 3,14±0,52
Контрольная:
фолликулярная фаза 4,50±0,65 5,56±0,52 14,15±2,21
середина цикла 41,65±2,58 9,60±1,63
лютеиновая фаза 5,12±0,71 3,43±0,32
Клиническая медицина. 2018; 96(3)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-262-266
В помощь практическому врачу
ния условий (в том числе возникновения заболевания) реальной жизни. Функционирование СЖО в каждый период жизни (болезни) проявляется в новой трансформации систем значений личности, что отвечает текуще -му моменту жизнедеятельности [10, 13].
Большинству людей свойственна широкая вариабельность поведения в зависимости от состояния здоровья, социальных ситуаций. Особенности субъективного контроля изменяются у одного и того же человека в зависимости от сложности или простоты, приятности или неприятности возникшей ситуации. Локус контроля представляется многомерным профилем, компоненты которого привязаны к типам возникающих ситуаций. Заболевание часто меняет восприятие различных аспектов нашей жизни, меняются самосознание, самооценка, волевые установки и многие другие качества. Столкнувшись с проблемами в области здоровья, пациенты многопланово реагируют на возникновение и развитие заболевания. Одни находят выход в обращении к врачам, знакомым, «магам», другие берут ответственность за возникновение болезни и возможность выздоровления на себя [8, 14, 15]. Несмотря на кахексию, пациенты с НА отрицают чувство голода, похудение, усталость. В патогенезе органических изменений как при НА, так и при СПМ лежат белково-энергетическая недостаточность, гиповитаминоз.
У трети пациенток с НА нами выявлены органические поражения головного мозга: дизрафический статус, головная боль, вестибулярные нарушения, снохождения, тикоподобные гиперкинезы. Длительно не изменяется ткань молочной железы даже при выраженном уменьшении подкожного жирового слоя [10, 15]. У пациенток с НА формируется психосоматический синдром, включаются механизмы реализации психопатологической установки. Возникает когнитивный диссонанс - разобщение между реализацией психологической установки и задачами биологического существования. Нарушается «схема тела» - пациентка с кахексией воспринимает себя как страдающую ожирением. Поиск положительного выхода из возникшего диссонанса порой весьма затруднён. Возможно, сходным образом формируются мотивы, потребности у религиозных фанатиков. Происходит «сдвиг мотива на цель» - феномен, описанный крупнейшим отечественным психологом акад. А.Н. Леонтьевым. При НА происходит формирование нового ведущего мотива деятельности. Эмоции сигнализируют о необходимости перестройки эмоциональной сферы. Значимыми становятся события, соответствующие этому мотиву. Пациенты с НА и СПМ в период выраженных клинических проявлений характеризуются так называемым синдромом концлагеря. В совокупности развивается трофический и энергетический кризис. Появляются ухудшение функционирования большинства органов и систем, атрофия внутренних органов. Нарастающая кишечная патология с нарушением всасывания пищи свойственна СПМ, а возникающие психологические сдвиги име-
ют вторичный характер [1, 4, 5]. Механизм перестройки психической сферы при хронических соматических заболеваниях следует за развитием этого заболевания. Механизм выживания пациентов с НА и СПМ, вероятно, в использовании эндогенного питания ингредиентами апоптировавших клеток. В период выраженной кахексии развивается редукция органов лимфо- и ге-мопоэза. Гормональные сдвиги, выявленные нами при НА: уменьшение содержания гормонов, ответственных за репродуктивную сферу, в сочетании с аменореей, достоверное повышение уровня кортизола (вероятно, и кортикотропина) в сравнении с показателями в контрольной группе, что отражает, по-видимому, состояние хронического стресса, диспитуитаризма.
Достоверного снижения уровня гонадотропинов и повышения уровня кортизола у пациенток с СПМ зафиксировать не удалось. Менструации стали более скудными, но аменореи не зафиксировано ни у одной пациентки. По данным литературы, репродуктивные расстройства выявлены у 40% пациенток с глютенчув-ствительной целиакией [3].
Лечебные подходы при тяжёлых вариантах нервной анорексии сложны и часто малоэффективны. Согласия с самим собой (условие редукции диссонанса) весьма сложно достичь при этом заболевании. Редуцировать когнитивный диссонанс можно тремя способами: изменив один или несколько элементов в диссонантных отношениях; добавив новые элементы, согласующиеся с уже имеющимися; уменьшив значимость диссонант-ных элементов.
При СПМ с частично нарушенным всасыванием пищи следует отдавать предпочтение химусоподобным диетам, состоящим из мономеров - аминокислот, жирных кислот. При выраженном нарушении всасывания необходимо парентеральное питание - внутривенное введение аминокислот, возможно присоединение психотерапевтического воздействия [14].
Выводы
1. У пациенток с нервной анорексией и синдромом приобретённой мальабсорбции выявлено значительное повышение аффективных нарушений депрессивного спектра по сравнению со здоровыми людьми, но без достоверных различий в группах пациенток с нервной анорексией и синдромом приобретённой мальабсорб-ции. При нервной анорексии мы наблюдали симптомы скрытой (ларвированной) депрессии, а при синдроме приобретённой мальабсорбции клиническая картина депрессии имеет чёткую симптоматику.
2. По анализу шкал смысложизненных ориентаций у пациенток с нервной анорексией мы выявили обесценивание настоящего и будущего жизни, при положительной оценке результатов жизни, сохранении мнения о себе как о сильной личности, обладающей достаточной свободой выбора, самостоятельном принятии решений и воплощении их в жизнь. При синдроме приобретённой мальабсорбции пессимистично оценивают-
ся прошлое, настоящее и будущее жизни, возможность самостоятельного принятия решений и воплощения их в жизнь. Результаты сравнения групп пациенток с нервной анорексией и синдромом приобретённой мальабсорбции свидетельствуют о более выраженном снижении смыс-ложизненных ориентаций при синдроме приобретённой мальабсорбции, кроме возможности контроля и воплощения в жизнь принимаемых решений.
3. При анализе показателей по шкалам уровня субъективного контроля у пациенток с нервной анорексией и синдромом приобретённой мальабсорбции нами выявлено снижение интернальности по большинству шкал по сравнению с показателями у здоровых обследованных, более выраженное при синдроме приобретённой мальабсорбции. Нами не зафиксировано снижения ин-тернальности в производственной сфере при нервной анорексии и семейной и межличностной интернально-сти при синдроме приобретённой мальабсорбции.
4. Появление аменореи при нервной анорексии сочетается с уменьшением содержания гонадотропинов в крови. Состояние хронического стресса проявляется умеренным, но достоверным повышением уровня кор-тизола. На основании полученных данных можно предполагать формирование диспитуитаризма в функционировании гипоталамо-гипофизарной системы. При синдроме приобретённой мальабсорбции указанные нарушения не зафиксированы.
5. Функционирование пациенток с нервной анорек-сией характеризуется диссонансом как в психологической, так и в гормональной сфере.
6. У пациенток с нервной анорексией причиной похудения является когнитивный диссонанс между психологической установкой и задачами биологического существования, в то время как при синдроме приобретённой мальабсорбции основная причина кахексии -органическая патология кишечника с нарушением всасывания пищи, а психопатологические изменения имеют вторичный характер.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арутюнов Г.П., Костюкевич О.И. Кахексия как универсальный синдром в клинике внутренних болезней. Ремедиум. Журнал о российском рынке лекарств и медицинской техники. 2005; 7: 34-9.
2. Bruera E. ABC of palliative care. Anorexia, cachexia and nutrition. BMJ. 1997; 7: 1219-22.
3 . Быкова С.В., Сабельникова Е.А., Парфенов А.И. Репродуктивные расстройства у женщин с целиакией, влияние этиотропной терапии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011; 3: 12-8.
4. Morley J.E., Thomas D.R., Wilson M.M. Cachexia: pathophysiology and clinical relevance . Am. J. Clin. Nutr. 2006; 4: 735-43.
5. Артемьева М.С., Васильев Н.Г Коморбидность нервной анорек-сии. Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. 2012; 1: 139-40.
6 . Костюкевич О.И. Современные подходы к диагностике и лечению синдрома кахексии с позиций врача терапевта. РМЖ. Приложение. Онкология. 2011; 1: 24-8.
Clinical Medicine, Russian journal. 2018; 96(3) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-262-266
Guidelines for practitioners
7. Баллюзек М.Ф., Машкова М.В. Синдром кахексии: современное состояние проблемы и значение в клинической практике. Терапевтический архив. 2015; 8: 111-8.
8. Циганков Б.Д., Артемьева М.С., Лазукова А.Г. Психофизиологические характеристики и их динамика у женщин с нарушениями пищевого поведения. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2015;.3: 88-91.
9 . Ткач С.М., Сизенко А.К. Синдром мальабсорбции, новая классификация, основные причины, механизмы развития. Современная гастроэнтерология. 2012; 3: 114-21.
10. Bizeul C., Sadowsky N., Rigand D. The prognostic value of initial EPI scores in anorexia nervosa patients: a prospective follow-up study of 5-10 years. Eur. Psychiatr. 2001; 16: 232-8.
11. Beck A.T., Ward C.H., Mendelson M., Mock J., Erbaugh J. An Inventory for Measuring Depression . Archives of General Psychiatry, 1962; 4.
12. Бажин Е.Ф., Голынкина Е.А., Эткинд А.М. Метод исследования уровня субъективного контроля. Психологический журнал. 1984; 3: 152-5.
13. Леонтьев Д.А. Тест смысложизненных ориентаций - СЖО. (Модификация теста Д. Крамбо и Л. Махолика). М.: Смысл. 1992.
14. Махов В., Ромасенко Л., Турко Л. Психосоматический аспект дисфункциональных расстройств органов пищеварения. Врач. 2008;.10: 37-42.
15. Темирова А.Р. Особенности корреляции психических и неврологических расстройств при нервной анорексии в процессе комплексного лечения. Вестник российского университета дружбы народов. Серия: медицина. 2004; 2: 108-13.
REFERENCES
1. Arutyunov G.P., Kostyukevich O.I. A cachexia as a universal syndrome in clinic of internal illnesses Remedium. Zhurnal o rossijskom rynke lekarstv i medicinskoj tehniki. 2005; 7: 34-9. (in Russian)
2. Bruera E. ABC of palliative care. Anorexia, cachexia and nutrition. BMJ. 1997; 7: 1219-22.
3 . Bykova S.V., Sabelnikova E. A., Parfyonov A. I. Genesial disorders at women with a Gee's disease, influence of causal treatment. Eksperimental'naja i klinicheskaja gastrojenterologija. 2011; 3: 12-8. (in Russian)
4. Morley J.E., Thomas D.R., Wilson M.M. Cachexia: pathophysiology and clinical relevance . Am. J. Clin. Nutr. 2006; 4: 735-43.
5. Artemyeva M. S., Vasilyev N. G Komorbidnostnervna of an anorexia . Zhurnal nauchnyh statej. Zdorov'e i obrazovanie v XXI veke. 2012; 1: 139-40. (in REussian)
6 . Kostyukevich O. I. Modern approaches to diagnostics and treatment of a syndrome of a cachexia from the therapist's positions.. RMZh. Prilozhenie. Onkologija. 2011; 1: 24-8. (in Russian)
7. Ballyuzek M. F., Mashkova M. V. Sindr of a cachexia: the current state of a problem and value in clinical practice. Therapevticheskiy archiv. 2015; 8: 111-8. (in Russian)
8. Tsygankov B.D., Artemyeva M.S., Lazukova A.G. Psychophysiological characteristics and their dynamics at women with disturbances of alimentary behavior. Sibirskij vestnikpsihiatrii i narkologii. 2015;.3: 88-91. (in Russian)
9 . Tcach S.M., Sizenko A. K. Sprue, new classification, main reasons, development mechanisms Sovremennaja gastrojenterologija. 2012; 3: 114-21. (in Russian)
10. Bizeul C., Sadowsky N., Rigand D. The prognostic value of initial EPI scores in anorexia nervosa patients: a prospective follow-up study of 5-10 years. Eur.Psychiatr. 2001; 16: 232-8.
11. Beck A.T., Ward C.H., Mendelson M., Mock J., Erbaugh J. An Inventory for Measuring Depression . Archives of General Psychiatry, 1962; 4.
12. Bazhin E.F., Golynkina E.A., Etkind A.M. Metod of a research of level of subjective control. Psihologicheskij zhurnal. 1984; 3: 152-5. (in Russian)
13. Leontyev D. A. The test the smyslozhiznennykh of orientations -SZhO. (Modification of the test of D. Krambo and L. Makholik). M.: Smysl; 1992. (in Russian)
14. Mahov V., Romasenko L., Turko L moves. Psychosomatic aspect of dysfunctional disorders of digestive organs . Vrach. 2008;.10: 37-42. (in Russian)
15. Temirova A.R. Features of correlation of mental and neurologic disorders at a nervous anorexia in the course of complex treatment Vestnik rossijskogo universiteta druzhby narodov. Serija: medicina. 2004; 2: 108-13. (in Russian)
Поступила 21.03.17 Принята в печать 16.05.17
