CC BY
21
Тезисы докладов
При одновременном применении преднизолона в суточной дозе >15 мг риск КИ повышается до 4,7. В рамках аргентинского регистра BIOBADASAR риск развития КИ у больных РА при лечении иФНОа составил 5,49. По-прежнему большие опасения вызывает возможность развития туберкулеза, наибольшая частота которого зарегистрирована при лечении инфликсимабом. Туберкулез и другие оппортунистические инфекции значительно реже развивались при лечении этанерцептом. В абсолютном большинстве исследуемых когорт пневмонии занимали ведущее место в структуре серьезных КИ. У больных СпА при лечении иФНОа отмечена меньшая частота серьезных КИ — 0,7—4,3%. В соответствии с рекомендациями EULAR всем больным РА и СпА, получающим иФНОа, показана иммунизация противогриппозной и пневмококковой вакцинами.
Выводы/заключение
Повышенный риск развития КИ как наиболее частых нежелательных явлений по-прежнему остается феноменом, специфичным для всей группы иФНОа. Изучение влияния новых методов лечения РЗ на распространенность КИ с оценкой клинического течения и исходов последних рассматривается как одно из важных направлений будущих исследований в ревматологии.
Костная резорбция - кардинальный стигмат псориатического артрита
Бадокин В.В.
ФГБОУДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования» Минздрава России, Москва, Россия
Введение/цель
Псориатический артрит (ПсА) имеет большое число перекрестных симптомов с группой заболеваний, относящихся к спондилоартритам, и прежде всего — с реактивными артритами и анкилозирующим спондилитом. Наиболее значимым признаком, имеющим кардинальное значение при проведении дифференциальной диагностики, является костная резорбция, проявления которой до последнего времени мало изучены, включая и эффективность медикаментозной терапии.
Материал и методы
Всего обследовано 370 больных с достоверным диагнозом ПсА (207 мужчин и 163 женщины). Длительность заболевания колебалась от 2 нед до 44 лет. Среди обследованного контингента были пациенты с различными вариантами суставного синдрома и со всеми известными клиническими разновидностями псориаза. У 73,5% больных выявлена умеренная и максимальная воспалительная активность, у 43,5% имелись 11Б и III, у 14,9% — IV рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру). Основу исследования составили общеклинические методы, принятые в ревматологии. Исключали патологию почек и эндокринных органов, которые могли быть причиной остеопатии. Полипроекционная рентгенография костей и суставов включала обязательное исследование кистей, дистальных отделов стоп и таза, а также других вовлеченных в процесс суставов. В некоторых случаях проводили крупнокадровую рентгенографию.
Результаты/обсуждение
Костная резорбция проявлялась внутрисуставным и акральным остеолизом, а также истинной костной атрофией (уменьшение костной массы диафизов костей)
и имела место у 21,6% больных. Значительный логический процесс приводил к обезображивающему (мутили-рующему) артриту. Клинические признаки костной резорбции при этом заболевании включали уменьшение объема дистальных фаланг и уменьшение площади ногтевых пластинок, укорочение пальцев кистей и/или стоп, увеличение объема мягких тканей пальцев (телескопические или сосискообразные пальцы, ivory деформация), разнонаправленные подвывихи, увеличение объема движений в пораженных суставах, латентное развитие остео-лиза с малой выраженностью болевого синдрома. Рентгенологические признаки проявлялись остеолизом ногтевой бугристости дистальной фаланги или всего ее объема, расширением суставной щели, внутрисуставным остеолизом (в пределах суставной капсулы), деформацией по типу «репеП-т-сар», остеолизом, распространяющимся за пределы суставной капсулы, облитерацией медуллярных каналов, уменьшением объема костной массы фаланг (истинная костная атрофия), сочетанием деструктивных и пролиферативных явлений (остеолиз и одновременно периоститы), сочетанием остеолиза с формированием анкилозов и отсутствием или незначительной выраженностью остеопороза.
Выводы/заключение
В основе костной резорбции и ее ремоделирования лежит энтез-ассоциированная патология осложненного псориаза. Хотя патогенез этих изменений до конца не раскрыт, большинство исследователей полагают, что в ответ на экспрессию ФНОа, вырабатываемого в воспаленных энтезисах, костный мозг продуцирует повышенное количество CD14-моноцитов, которые, поступая в сустав, стимулируют образование и активацию остеокластов, ответственных за остеолизис и эрозию суставных поверхностей. Эти данные свидетельствует о целесообразности введения в лечебный комплекс ингибиторов ФНОа.
Нерешенные вопросы реактивных артритов
Бадокин В.В.
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования» Минздрава России, Москва, Россия
Введение/цель
Оптимизировать диагностику и терапию реактивных артритов (РеА).
Материал и методы
Многочисленные собственные наблюдения и анализ данных литературы.
Результаты/обсуждение
До последнего времени не принято окончательное решение об этиологических факторах РеА. Помимо общеизвестных микроорганизмов, к триггерным факторам относят Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Cyclospom, Clostridium difficile и Ureaplasma urealyticum. Хотя РеА диагностируются все реже, заболеваемость ими не уменьшается (во всяком случае, постэнтероколитически-ми). У больных с острым течением РеА, при котором наблюдаются бленнорагическая кератодермия, ладонно-подошвенный гиперкератоз и онихопатия, обычно диагностируют псориатический артрит, а хроническое течение, протекающее с вовлеченностью осевого скелета, моно- или олигоартритом нижних конечностей, нередко протекает под маской анкилозирующего спондилита или недифференцированного спондилоартрита (СпА), тем
Тезисы докладов
более что все они отвечают критериям периферического СпА и имеют перекрестные симптомы с вышеназванными нозологическими формами. В синовиальной жидкости больных недифференцированным СпА методом по-лимеразной цепной реакции (ПЦР) примерно в 50% случаев обнаруживают бактериальный антигенный материал, что свидетельствует о значении триггерной инфекции в инициации и клинической презентации этого заболевания. Трудности диагностики РеА связаны со следующими факторами: 1) малосимптомной и быстропреходящей клинической картиной триггерной инфекции, как уроге-нитальной, так и кишечной; 2) трудностью выявления причинного фактора, включая методы, позволяющие установить персистенцию микроорганизмов и их антигенов, а также малой доступностью в использовании этих методов и их квалифицированной интерпретации; 3) разнообразием дебюта; 4) появлением отдельных симптомов и синдромов в разные сроки от начала клинической презентации; 5) относительно небольшим числом больных с наличием типичной триады РеА (не более чем в половине случаев); 6) недостаточной осведомленностью врачей о проявлениях четвертого характерного синдрома заболевания (поражение кожи и слизистых оболочек) и его гетерогенности; 7) отсутствием специфических клинических симптомов и специфических лабораторных и рентгенологических маркеров; 8) отсутствием настороженности в отношении возможности развития РеА в конкретных случаях. При РеА в большинстве случаев наблюдается полное выздоровление, хотя у каждого третьего больного развивается хроническое течение заболевания или происходит его трансформация в другие СпА, прежде всего анкилози-рующий спондилит, что обычно случается спустя месяцы и годы после возникновения начальных проявлений инфекции, при этом персистенции триггерных микроорганизмов может и не быть. Антибактериальная монотерапия макролидами, тетрациклинами или фторхинолонами лишь в редких случаях приводит к положительному эффекту, в то время как комбинированное применение ази-тромицина или доксициклина с рифампином способствует полной клинической ремиссии и отрицательным ПЦР-результатам на выявление хламидийной инфекции при урогенном РеА.
Выводы/заключение
Для своевременного выявления РеА необходимо комплексное клиническое, рентгенологическое, бактериологическое, серологическое, молекулярно-биологическое и иммуногенетическое обследование больных. Эрадика-ция триггерных микроорганизмов и их антигенов способствует профилактике хронизации заболевания, которое нередко протекает под маской других ревматических заболеваний.
Персонифицированный подход к терапии анкилозирующего спондилита: возможно ли поддержание долгосрочного ответа?
Дубинина Т.В., Румянцева О.А.
ФГБНУНаучно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия Несмотря на существование общих подходов к терапии анкилозирующего спондилита (АС), врачи часто сталкиваются с трудностями при выборе медикаментозной терапии, связанными с индивидуальными особенностями течения заболевания и переносимости лекарственных пре-
паратов. В связи с этим все чаще поднимается вопрос о персонифицированном подходе к выбору тактики лечения, основанном на клинических проявлениях болезни, их выраженности, наличии факторов неблагоприятного прогноза, коморбидных состояниях, предпочтениях и ожиданиях больного. Применение ингибиторов фактора некроза опухоли а (иФНОа) значительно расширило возможности лечения АС и способствовало пересмотру тактики ведения данной категории больных. Было выявлено, что иФНОа достоверно уменьшают число и выраженность воспалительных изменений в позвоночнике и крестцово-под-вздошных суставах через 24 нед терапии. Длительный опыт применения этих препаратов показывает, что достигнутый в начале терапии эффект может сохраняться в течение многих лет. Предикторами хорошего клинического ответа на иФНОа являются молодой возраст, небольшая длительность болезни, высокий уровень С-реактивного белка, а также наличие воспаления (остеита) в позвонках и других костных структурах по данным магнитно-резонансной томографии.
Алгоритм инструментального обследования пациента с воспалительной болью в спине
Дубинина Т.В.
ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия Воспалительная боль в спине (ВБС) — характерный клинический признак анкилозирующего спондилита (АС). В 80% случаев она является первым симптомом этого заболевания. Для диагностики АС у пациента с ВБС используются различные методы визуализации.
Инструментальное обследование пациентов с ВБС должно начинаться с проведения стандартной рентгенографии (обзорный снимок костей таза). При относительно небольшой длительности ВБС (1—3 года) и отсутствии достоверных признаков сакроилиита на рентгенограмме костей таза целесообразно проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) крестцово-подвздошных суставов (КПС) с обязательным использованием Т1 и Т2 STIR импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с толщиной среза не более 4 мм. Компьютерную томографию КПС целесообразно проводить в случае наличия сомнительных изменений по данным рентгенографии и отсутствия МРТ-признаков достоверного сакроилиита. До настоящего времени специфические лабораторные тесты для диагностики АС не разработаны. Показатели, отражающие активность системного воспаления (СОЭ и уровень С-реактивного белка), примерно в половине случаев могут быть в пределах нормальных значений и не соответствуют клинической активности заболевания. Без наличия ВБС или других признаков, характерных для АС (энтези-ты, артрит, передний увеит и др.), HLA-B27 имеет низкую диагностическую значимость.
Тактика ведения больных периферическим и аксиальным спондилоартритом с коморбидной патологией кишечника
Каратеев А.Е., Цурган А.В., Гонтаренко Н.В.
ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия Коморбидные заболевания пищеварительной системы — серьезная проблема ревматологической практики. Ее значение определяется непосредственной угрозой
