CC BY
17
Тезисы докладов
Тезисы докладов конференции
«Салиховские чтения. Спондилоартриты в XXI веке». Казань, Татарстан
Современные подходы к терапии реактивных артритов
Белов Б.С., Шубин С.В., Эрдес Ш.Ф.
ФГБНУНаучно-исследовательский институт
ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия
Введение/цель
По данным Минздрава России, распространенность реактивного артрита (РеА) в России достаточно высока. В связи с этим вопросы своевременной диагностики и раннего назначения адекватной терапии РеА приобретают все большую значимость. Цель настоящего исследования — обобщить опыт применения медикаментозной терапии РеА (главным образом, антибиотиков) в НИИР и проанализировать данные современной литературы.
Материал и методы
Анализ 112 отечественных (база данных Научной электронной библиотеки elibrary.ru) и 204 зарубежных источников (PubMed), содержащих ключевые слова: «реактивный артрит», «хламидийный артрит», «реактивный уро-генный артрит».
Результаты/обсуждение
Признано целесообразным раннее назначение антибиотиков при остром РеА, ассоциированном с хлами-дийной инфекцией. 7-10-дневные курсы антибиотико-терапии совершенно не эффективны при урогенном РеА. При адекватной длительной антимикробной терапии частота бактериологических неудач при РеА может достигать 40%. По опыту, накопленному в НИИР, для лечения урогенитального хламидиоза при РеА в качестве препаратов выбора рекомендуются антибиотики из групп мак-ролидов или тетрациклинов, назначаемые в течение 28—30 дней. При непереносимости или неэффективности указанных препаратов применяют фторхинолоны (ци-профлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, спарфлок-сацин). При этом частота эрадикации Chl. trachomatis у больных РеА колеблется от 65 до 76%. В литературе имеются данные, свидетельствующие о высокой эффективности 6-месячных курсов комбинированной антибактериальной терапии (доксициклин + рифампицин или ази-тромицин + рифампицин), однако они требуют подтверждения в других исследованиях. Назначение антибиотиков при энтерогенном РеА является нерациональным. Во избежание некорректных результатов контрольное исследование на хламидиоз осуществляют не ранее чем через 3—4 нед после окончания курса антибиотикотерапии. Эффективность и безопасность медикаментозной имму-нокоррекции (индукторы интерферона, полиоксидоний, иммунофан и т. д.) в лечении урогенитального хламидио-за у больных РеА не подтверждены данными рандомизированных контролируемых исследований. Для лечения суставного синдрома применяют нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, нимесулид, ме-локсикам) в стандартных суточных дозах, а также глюко-
кортикоиды (бетаметазон, триамцинолон), которые вводят внутрисуставно или периартикулярно. При наличии выраженных прогностически неблагоприятных системных проявлений (нефрит, кардит и др.) глюкокортикоиды назначают внутрь в средних дозах. При хроническом течении РеА назначают сульфасалазин, метотрексат, азати-оприн. Имеются данные об успешном применении ингибиторов фактора некроза опухоли а (инфликсимаб, эта-нерцепт) при резистентных к терапии хронических вариантах РеА, однако небольшое число наблюдений пока не позволяет дать объективную оценку этому методу лечения.
Выводы/заключение
В целом, признавая необходимость длительного применения антибиотиков при РеА, ассоциированном с хла-мидийной инфекцией, следует отметить, что единого мнения в отношении схем лечения в мировой литературе нет. Немалая частота неудач является весьма действенным стимулом к постоянному поиску новых схем и методов лечения данной инфекции у этих пациентов.
Ингибиторы фактора некроза опухоли а и инфекции: современное состояние проблемы
Белов Б.С.
ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия
Введение/цель
Внедрение в практику ингибиторов фактора некроза опухоли а (иФНОа) характеризовалось явным прогрессом в терапии ревматических заболеваний (РЗ), в частности ревматоидного артрита (РА) и спондилоартритов (СпА). Однако применение этих препаратов ассоциируется с нарастающим риском развития коморбидных инфекций (КИ) разнообразной природы и локализации. Цель настоящего исследования — оценка значимости проблемы КИ у больных РА и СпА при лечении иФНОа на современном этапе.
Материал и методы
Проанализировано 483 литературных источника, содержащихся в базах данных elibrary.ru и РиЬМеё, по изучаемой проблеме за последние 5 лет.
Результаты/обсуждение
Во втором десятилетии XXI в. у больных РА при лечении иФНОа по-прежнему сохраняется повышенная частота серьезных КИ, что подтверждается данными национальных регистров. По данным Британского регистра биологических препаратов, у больных РА частота серьезных КИ при лечении иФНОа составила 12,8%, или 4,2 на 100 пациенто-лет, и была максимальной в течение первых 6 мес лечения. Германскими исследователями показано, что применение иФНОа при РА повышает риск развития серьезных КИ в 2 раза по сравнению с базисными противовоспалительными препаратами.
Тезисы докладов
При одновременном применении преднизолона в суточной дозе >15 мг риск КИ повышается до 4,7. В рамках аргентинского регистра BIOBADASAR риск развития КИ у больных РА при лечении иФНОа составил 5,49. По-прежнему большие опасения вызывает возможность развития туберкулеза, наибольшая частота которого зарегистрирована при лечении инфликсимабом. Туберкулез и другие оппортунистические инфекции значительно реже развивались при лечении этанерцептом. В абсолютном большинстве исследуемых когорт пневмонии занимали ведущее место в структуре серьезных КИ. У больных СпА при лечении иФНОа отмечена меньшая частота серьезных КИ — 0,7—4,3%. В соответствии с рекомендациями EULAR всем больным РА и СпА, получающим иФНОа, показана иммунизация противогриппозной и пневмококковой вакцинами.
Выводы/заключение
Повышенный риск развития КИ как наиболее частых нежелательных явлений по-прежнему остается феноменом, специфичным для всей группы иФНОа. Изучение влияния новых методов лечения РЗ на распространенность КИ с оценкой клинического течения и исходов последних рассматривается как одно из важных направлений будущих исследований в ревматологии.
Костная резорбция - кардинальный стигмат псориатического артрита
Бадокин В.В.
ФГБОУДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования» Минздрава России, Москва, Россия
Введение/цель
Псориатический артрит (ПсА) имеет большое число перекрестных симптомов с группой заболеваний, относящихся к спондилоартритам, и прежде всего — с реактивными артритами и анкилозирующим спондилитом. Наиболее значимым признаком, имеющим кардинальное значение при проведении дифференциальной диагностики, является костная резорбция, проявления которой до последнего времени мало изучены, включая и эффективность медикаментозной терапии.
Материал и методы
Всего обследовано 370 больных с достоверным диагнозом ПсА (207 мужчин и 163 женщины). Длительность заболевания колебалась от 2 нед до 44 лет. Среди обследованного контингента были пациенты с различными вариантами суставного синдрома и со всеми известными клиническими разновидностями псориаза. У 73,5% больных выявлена умеренная и максимальная воспалительная активность, у 43,5% имелись 11Б и III, у 14,9% — IV рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру). Основу исследования составили общеклинические методы, принятые в ревматологии. Исключали патологию почек и эндокринных органов, которые могли быть причиной остеопатии. Полипроекционная рентгенография костей и суставов включала обязательное исследование кистей, дистальных отделов стоп и таза, а также других вовлеченных в процесс суставов. В некоторых случаях проводили крупнокадровую рентгенографию.
Результаты/обсуждение
Костная резорбция проявлялась внутрисуставным и акральным остеолизом, а также истинной костной атрофией (уменьшение костной массы диафизов костей)
и имела место у 21,6% больных. Значительный логический процесс приводил к обезображивающему (мутили-рующему) артриту. Клинические признаки костной резорбции при этом заболевании включали уменьшение объема дистальных фаланг и уменьшение площади ногтевых пластинок, укорочение пальцев кистей и/или стоп, увеличение объема мягких тканей пальцев (телескопические или сосискообразные пальцы, ivory деформация), разнонаправленные подвывихи, увеличение объема движений в пораженных суставах, латентное развитие остео-лиза с малой выраженностью болевого синдрома. Рентгенологические признаки проявлялись остеолизом ногтевой бугристости дистальной фаланги или всего ее объема, расширением суставной щели, внутрисуставным остеолизом (в пределах суставной капсулы), деформацией по типу «репеП-т-сар», остеолизом, распространяющимся за пределы суставной капсулы, облитерацией медуллярных каналов, уменьшением объема костной массы фаланг (истинная костная атрофия), сочетанием деструктивных и пролиферативных явлений (остеолиз и одновременно периоститы), сочетанием остеолиза с формированием анкилозов и отсутствием или незначительной выраженностью остеопороза.
Выводы/заключение
В основе костной резорбции и ее ремоделирования лежит энтез-ассоциированная патология осложненного псориаза. Хотя патогенез этих изменений до конца не раскрыт, большинство исследователей полагают, что в ответ на экспрессию ФНОа, вырабатываемого в воспаленных энтезисах, костный мозг продуцирует повышенное количество CD14-моноцитов, которые, поступая в сустав, стимулируют образование и активацию остеокластов, ответственных за остеолизис и эрозию суставных поверхностей. Эти данные свидетельствует о целесообразности введения в лечебный комплекс ингибиторов ФНОа.
Нерешенные вопросы реактивных артритов
Бадокин В.В.
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования» Минздрава России, Москва, Россия
Введение/цель
Оптимизировать диагностику и терапию реактивных артритов (РеА).
Материал и методы
Многочисленные собственные наблюдения и анализ данных литературы.
Результаты/обсуждение
До последнего времени не принято окончательное решение об этиологических факторах РеА. Помимо общеизвестных микроорганизмов, к триггерным факторам относят Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Cyclospom, Clostridium difficile и Ureaplasma urealyticum. Хотя РеА диагностируются все реже, заболеваемость ими не уменьшается (во всяком случае, постэнтероколитически-ми). У больных с острым течением РеА, при котором наблюдаются бленнорагическая кератодермия, ладонно-подошвенный гиперкератоз и онихопатия, обычно диагностируют псориатический артрит, а хроническое течение, протекающее с вовлеченностью осевого скелета, моно- или олигоартритом нижних конечностей, нередко протекает под маской анкилозирующего спондилита или недифференцированного спондилоартрита (СпА), тем
