CC BY
101
УДК 616.72-002.77-08-02
Псориатическая артропатия
Дюдюн А.ДД Полион Н.Ш, Салей Е.А.§, Нороха И.И.§
^ Днепропетровская государственная медицинская академия, * Днепропетровский национальный университет, §17 городская клиническая больница г. Днепропетровска
ПСОР1АТИЧНА АРТРОПАТ1Я
Дюдюн А.Д., Полюн Н.М., Салей С.А.,
Нороха 1.1.
PSORIATIC ARTHROPATHY
Dyudyun A.D., Polion N.M., Saley Ye.A.,
Noroha I.I.
Псориаз является одним из самых распро страненных хронических заболеваний кожи. В связи с отсутствием четких представлений о механизмах развития болезни, увеличением числа больных с тяжелыми и устойчивыми к проводимой терапии формами, которые приводят к инвалидизации больных, псориаз остается проблемой номер один среди хронических дерматозов. Все более частое использование термина «псо-риатическая болезнь» является более точным и оправданным, так как наиболее полно отражает мозаичность патологических изменений, происходящих во время развития болезни. Псориатический процесс характеризуется:
- воспалением в дерме;
- гиперпролиферацией эпидермальных клеток;
- нарушением процессов кератинизации;
- патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата.
Наряду с этим наблюдается дисбаланс обменных процессов, нарушение нормальной функции внутренних органов, нервной системы [1].
Псориаз - аутоиммунный, генетически детерминированный хронический дерматоз полиэтиопатогенетической природы с участием множества средовых (30-40 %) и генетических (60-70 %) факторов. По данным разных авторов, псориазом страдает от 3 до 7 % населения планеты. Поражение суставов диагностируется у 0,9-25 %, в среднем -у 10 % больных псориазом.
1-4 (10)' 2007
Постоянно дискутируется вопрос о взаимосвязи псориаза и псориатического артрита (ПА). Кардинальный вопрос: ПА и псориаз - это два самостоятельных заболевания или ПА представляет собой одну из форм псориаза и является его составной частью? Значительные успехи, достигнутые в изучении иммунопатологии и иммуногенетики псориаза, свидетельствуют о наличии существенных этиопатогенетических различий, присущих псориазу и ПА. Однако наличие выраженного параллелизма кожных и суставных синдромов указывает на существующую тесную взаимосвязь, которая является одним из важнейших диагностических критериев ПА с другими серонегативными спондилоартритами [1-6].
ПА представляет собой хроническое прогрессирующее системное заболевание, ассоциированное с псориазом, характеризующееся преимущественной локализацией патологического процесса в тканях опорно-двигательного аппарата и приводящее к развитию:
- эрозивного артрита;
- внутрисуставного остеолиза;
- спондилоартрита;
- энтезитов.
Необходимо отметить, внутрисуставный остеолиз не всегда является результатом синовиита, как это наблюдается при реактивном артрите, а связан с особенностями метаболизма костной ткани при ПА. Имеются веские доказательства, что при ПА в целом ряде случаев патологический процесс
начинается с остита, а не с синовиита, и в основе костной резорбции лежит энтезо-патия (энтезит-ассоциированное заболевание). В последней отечественной классификации и номенклатуре ревматических болезней ПА входит в рубрику «Артриты, сочетающиеся со спондилитом».
Группа серонегативных спондилоартри-тов в настоящее время включает (Moll G.M. 1987):
- анкилозирующий спондилоартрит;
- псориатический артрит;
- синдром Рейтера;
- реактивные артриты;
- энтеропатические артриты (при болезнях Крона, Уиппла, неспецифическом язвенном колите);
- ювенильный хронический артрит.
В последние годы в эту группу предлагается включить SAPHNO-синдром (Kahn Chamo, 1992) - заболевание, проявляющееся:
- синовитами;
- оститом (включая крестцово-подвздош-ные сочленения);
- глубокими угрями;
- пустулезом ладоней и подошв;
- гиперостозом;
- наличием HLA B (у 30-40 % больных).
27
Данная группа серонегативных спондило-артритов объединяется:
- сходством клинических проявлений, патогенетических механизмов;
- генетической предрасположенностью;
- обнаружением у больных HLA B ;
- выявлением у значительного числ2а7 больных взаимосвязи развития болезни с перенесенной инфекцией (иерсиниозом, сальмонел-лезом, хламидиозом и др.).
Обнаружено молекулярное сходство между антигеном B и антигенами на поверхно-
27
сти клебсиелл, иерсиний, хламидий и других грамотрицательных микробов. Инфицирование организма этими микробами приводит к выработке аутоантител, образованию комплексов «антиген - аутоантитело» в вертеб-ральных, венозных и лимфатических сплетениях и затем - к развитию воспаления в крестцово-подвздошных сочленениях и позвоночнике. О причинных факторах, влияющих на возникновение и развитие ПА, стало
более известно после развития учения о главном комплексе гистосовместимости, в процессе изучения генотипов и HLA-фенотипов больных, а также членов их семей.
Описан целый ряд HLA-предиспозиций, свойственных ряду нозологий в целом и имеющих большую или меньшую специфичность. Совокупность клинических признаков болезни определяется соответствующими аллельными вариациями генов, находящихся в пределах каждого из классов генного комплекса HLA на С6-хромосоме [1-4, 6], Характерным для псориатического процесса считается наличие в HLA-фенотипе антигена DR7, в меньшей степени - DR21 и DR4, которые достоверно ассоциируют с ревматоидным артритом. Для периферической, наиболее частой формы АП характерно наличие антигенов HLA Bw13, 18 и 5, которые также обнаруживаются при полиартрозе Гебердена-Бушара [4, 6]. Центральная, относительно редкая форма ассоциирована с антигеном HLA-27. Известно, что болезни, ассоциирующиеся с повышенной частотой какого-либо одного антигена HLA-системы, часто имеют общие этиопатогенетические механизмы. При этом важную роль играют белки теплового шока - Неа! shосk рго1ет (HSP), экспрессируемые на эпителиальных клетках, пораженных инфекцией.
Эти белки, которые называют стрессовыми, появляются как на клетках хозяина, так и клетках возбудителя, часто имея при этом высокую гомологию по аминокислотным остаткам [2]. Существует вполне обоснованные предположения, согласно которым эпи-топы многих инфекционных агентов могут перекрестно реагировать с антигенами синовиальной оболочки хозяина. В синовиальной жидкости пораженных суставов в значительных количествах обнаружены иммунные комплексы, в состав которых входят антиидиотипические (в т.ч. ревматоидный фактор) и другие аутоантитела (антикератин, антиперинуклеарный фактор). Указанные субстанции принимают активное участие в формировании количественного и качественного характера иммунного ответа [2-5, 8-10].
Следует указать на значение «неклассических» генов системы HLA (класс III), в частности генов А и В локуса TNF, которые
кодируют соответственно ФНО-у и ФНО-р. Оба белка секретируются активированными макрофагами и T-лимфоцитами и оказывают плейотропное действие на различные виды клеток. Важная биологическая роль ФНО заключается в формировании иммунного ответа при воспалительном процессе, цитотоксическом эффекте против раковых клеток, а также экспрессии антигенов HLA класса I эндотелиоцитами. Ряд вариаций локуса THF определяют предрасположенность к ПА. Наличие в локусе HLA-Cw 0602 ассоциируется с ранним началом и неблагоприятным течением псориати-ческого процесса[1, 3, 6, 10, 11].
Эпидемиологические исследования по изучению распространенности ПА проводилось недостаточно. Известно, что распространенность артрита среди больных псориазом, по данным разных авторов, колеблется от 3 до 62 % . Столь широкий разброс этого показателя связан со многими факторами, но решающее значение имеют выбор диагностических критериев и контингент больных. Например, врачами дерматологами относительно часто наблюдаются больные с тяжелыми формами псориаза, включая распространенный экссудативный, эксфолиатив-ный или пустулезный псориаз, т.е. те клинические формы, при которых воспалительный процесс в структурах опорно-двигательного аппарата наблюдается наиболее часто [1, 12].
В комплексном исследовании C. Salvarini et al (1995), где в качестве экспертов были привлечены ревматологи и дерматологи, распространенность ПА у больных псориазом составила 36 %; при этом использовались критерии как Европейской группы по изучению спондилоартропатий, так и критерии B. Amor. В то же время следует подчеркнуть, что, рассматривая распространенность артрита у больных псориазом, следует делать поправку на возможность развития ПА без сопутствующего псориаза (arthritis sine psoriasis).
Как правило, клинические проявления суставного синдрома появляется после развития кожных проявлений псориаза, а у 15-20 % больных поражение суставов предшествует поражению кожи (иногда за много лет), и у 10 % пациентов поражение сус-
тавов и кожи начинаются одновременно. Начало ПА может быть постепенным, сопровождаясь общей слабостью, миалгиями, ар-тралгиями, или острым, похожим на подагрический или септический артрит, с резкими болями в суставах и их выраженной отечностью. У 20 % больных начало может быть неопределенным, проявляясь лишь артралги-ями. В дебюте ПА наиболее часто поражаются дистальные, проксимальные межфалан-говые суставы пальцев кистей, коленные и реже - пястно- и плюснефаланговые, плечевые суставы. Боли в пораженных суставах наиболее выражены в покое, ночью, рано утром; несколько уменьшаются днем при движениях, сопровождаются утренней скованностью. Как правило, суставы поражаются в виде моно- и олигоартрита. Псориа-тическому артриту свойственно вовлечение в патологический процесс «суставов-исключений» для ревматоидного артрита (межфалангового сустава I пальца и проксимального межфалангового сустава V пальца). Характерно поражение всех суставов одного пальца кисти, что сопровождается тендовагинитом сгибателей, и пораженный палец приобретает «сосискообраз-ную» форму; это наиболее типично для пальцев стоп. Кожа над пораженными суставами имеет багрово-синюшную окраску [6, 13-18].
Moll и Wright (1973) выделяют 5 клинических форм ПА:
- псориатический ассиметричный олиго-артрит - наиболее частая форма поражения суставов при псориазе (70 % всех форм псо-риатического артрита);
- артриты дистальных межфаланговых суставов - самое типичное проявление ПА; но обычно редко бывает изолированным, чаще сочетается с поражением других суставов;
- симметричный ревматоидноподобный артрит (РА) - эта форма характеризуется поражением пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей; в отличие от РА, для этой формы ПА характерна беспорядочная деформация суставов, при этом длинные оси пальцев направлены в разные стороны (для РА характерна однонаправленная локтевая девиация пальцев кистей);
1-4 (10)' 2007
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
- мутилирующий (обезображивающий) артрит - характеризуется тяжелым деструктивным артритом дистальных отделов конечностей, прежде всего пальцев кистей и стоп; при этом развивается остеолиз и пальцы укорачиваются, деформируются; часто эта форма ПА сочетается с поражением позвоночника; мутилирующая форма чаще наблюдается у больных с тяжелыми кожными проявлениями псориаза;
- псориатический спондилит - наблюдается у 40-45 % больных и обычно сочетается с периферическим артритом; клиническая картина очень похожа на клинику болезни Бехтерева (воспалительные боли в поясничном отделе позвоночника; последовательный переход воспалительного процесса на грудной, шейный отделы, реберно-позвоночные суставы; развитие «позы просителя»); однако возможны отличия от болезни Бехтерева - не всегда процесс последовательно переходит от поясничного отдела к верхним отделам позвоночника, не всегда резко ограничена подвижность позвоночника, не всегда резко ограничена подвижность позвоночника; возможно вообще бессимптомное течение спондилита.
Наряду с поражением суставов, могут наблюдаться:
- мышечные и фасциальные боли;
- поражение грудино-ключичных, акроми-ально-ключичных суставов;
- ахиллобурсит, подпяточный бурсит;
- поражение глаз (конъюнктивит, иридо-циклит);
- очень редко - амилоидоз почек.
Злокачественная форма ПА наблюдается очень редко и характеризуется следующими признаками:
- тяжелым псориатическим поражением кожи и суставов позвоночника;
- гектической лихорадкой;
- истощением больного;
- генерализованным полиартритом с резко выраженными болями и развитием фиброзных анкилозов;
- генерализованной лимфаденопатией;
- поражением сердца, почек, печени, нервной системы, глаз.
Рентгенологическое исследование суставов позволяет установить у больных ПА характерные рентгенологические изменения, основными из которых являются:
- эрозивный артрит и анкилозирование ди-стальных межфаланговых суставов кистей и стоп;
- внутрисуставной и акральный остеолиз.
Имеют значение ассиметричность рентгенологической симптоматики, выраженные явления вторичного остеоартроза; кистовид-ные просветления в сочетании со склеротическими изменениями, очаговым уплотнением костной структуры, краевыми выростами.
Наиболее часто встречается артрит дис-тальных межфаланговых суставов (25,2 %), затем плюснефаланговых (23,6 %); в то же время узурация отмечается несравненно реже - как в проксимальных межфаланговых суставах кистей (16,6 %), так и в пястно-фаланговых суставах (13,6 %).
Анкилозы дистальных межфаланговых суставов выявлены в 9,6 %; анкилозы другой локализации наиболее часто встречаются в межзапястных, запястно-пястных, плюс-не-фаланговых суставах. Крупные суставы (коленные, лучезапястные) поражаются анкилозами исключительно редко. У некоторых больных наблюдаются множественные анкилозы.
Сакроилеит выявляется более чем в 50 % случаев, хотя у большинства больных ПА клинические признаки его, как и спондило-артрита, не выражены или отсутствуют. При мутилирующем артрите развивается остеолиз и резорбция суставных частей пястных, плюсневых костей, фалангов пальцев, бугорка дистальной фаланги, нередко - диафизов предплечья [4, 16].
Серонегативные спондилоартриты имеют следующие сходные клинико-лаборатор-ные признаки (Э.Р. Агабабова, 1997):
- отсутствие ревматоидного и антинукле-арного факторов в крови больных;
- отсутствие ревматоидных подкожных узелков;
- артрит периферических суставов, нередко ассиметричный;
- воспалительный характер боли в спине;
- рентгенологические признаки сакроиле-ита и/или анкилозирующего спондилоартри-та;
- наличие клинических перекрестов (overlap syndrome) между заболеваниями, входящими в эту группу; эти перекресты включают два и более следующих признака:
1) псориаз и псоризоподобное поражение кожи или ногтей;
2)воспалительные процессы глаз (конъюнктивит, передний увеит);
3) язвы слизистой оболочки щек, толстой или тонкой кишки;
4) воспалительные изменения в мочеполовом тракте (уретрит, цервицит, простатит);
5) узловатая эритема;
6) гангренозная пиодермия;
7) тромбофлебит;
- позитивный семейный анамнез, т.е. в
семьях больных как бы «накапливаются» эти заболевания (два или более случаев различных спондилоартритов, псориаз, острый передний увеит).
- связь с антигеном гистосовместимости ИЬЛ В ; именно с этим антигеном сочета-
27
ется сакроилеит.
При недостаточном наборе указанных критериев у больного, для постановки диагноза достоверного серонегативного спонди-лоартрита некоторые авторы предлагают применять временный («рабочий») диагноз «недифференцированная спондилоартропа-тия», предполагая при этом, что дальнейшее наблюдение позволит поставить точный нозологический диагноз заболевания.
Институтом ревматологии РАМН разработаны диагностические критерии псориа-тического артрита, которые представлены в Табл. 1.
На основании тщательного выявления вышеуказанных критериев и полученной
Таблица 1 - Диагностические критерии псориатического артрита
№№ Критерии Баллы
I Диагностические критерии
1 Псориаз:
- псориатические высыпания на коже + 5
- псориаз ногтевых пластинок + 2
- псориаз кожи у ближайших родственников + 1
2 Артрит дистальных межфаланговых суставов пальцев кистей + 5
3 Артрит трех суставов одного и того же пальца (осевое поражение) + 5
4 Разнонаправленные подвывихи пальцев рук + 4
5 Асимметричный хронический артрит + 2
6 Багрово-синюшное окрашивание кожи над пораженными суставами и
слабая болезненность при пальпации + 5
7 Сосискообразное изменение пальцев стоп + 3
8 Параллелизм течения кожного и суставного процесса + 4
9 Боль и утренняя скованность в любом отделе позвоночника,
сохраняющаяся не менее 3 месяцев + 1
10 Серонегативность по ревматоидному фактору + 2
11 Акральный остеолиз + 5
12 Анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или плюснефаланговых + 5
13 Рентгенологические признаки определенного сакроилеита + 5
14 Синдесмофиты или паравертебральные оссиофикаты
II Критерии исключения
1 Отсутствие псориаза - 5
2 Серопозитивность по ревматоидному фактору - 5
3 Ревматоидные узелки - 5
4 Тофусы - 5
5 Тесная связь суставного синдрома с кишечной или урогенитальной инфекцией - 5
1-4 (10)' 2007
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
суммы баллов делаются следующие заключения:
- при сумме балов 16 устанавливается диагноз классической псориатической арт-ропатии;
- при сумме балов 11-15 - псориатическая артропатия определенная;
- при сумме балов 8-10 - псориатическая артропатия вероятная;
- при семи и менее баллах - диагноз псориатической артропатии отвергается.
В настоящее время единая общепринятая классификация ПА отсутствует. Наиболее подробной и приемлемой является классификация, предложенная В.В. Бадокиным [19] -см. Приложение.
Формулировка диагноза должна включать перечисленные в данной классификации характеристики, например:
- псориатический артрит, средней тяжести, дистальный вариант без системных проявлений (при наличии - системные поражения детализируются);
- вульгарный псориаз, стационарная стадия; активность умеренная; функциональная способность сохранена.
Прогноз течения патологического процесса у больных с первичным суставным синдромом более неблагоприятный, чем у тех, у кого заболевание начиналось с кожных высыпаний. У таких больных чаще встречаются генерализованные формы поражения с быстропрогрессирующим течением и развитием тяжелого эрозивного артрита. Среди факторов, указывающих на неблагоприятное течение ПА, следует отметить
[1, 11, 18, 19]:
- большое число затронутых суставов;
- значительное повышение СОЭ;
- сочетание ПА со спондилитом.
Лечение больных ПА должно базироваться на комплексном подходе, состоящем из общепринятых терапевтических мероприятий, направленных на купирование кожных проявлений, в сочетании с применением нестероидных противовоспалительных препа-
ратов (НПВП) и глюкокортикоидами (ГК), которое должно учитывать распространенность суставного процесса, степень его активности и наличие внесуставных поражений. Низкая эффективность лечения больных ПА нестероидными противовоспалительными препаратами, системными и топическими ГК является основанием назначения «базисной терапии», которая включает:
- препараты золота;
- сульфасалазин;
- метотрексат;
- циклоспорин;
- лефлуномид.
Назначаются препараты биологического действия, а также:
- колхицин;
- дериваты фумаровой кислоты;
- микофенолат мофетил;
- ароматические ретиноиды (Тигазон, Неотигазон, соматостатин и др.).
Далеко не все препараты нашли широкое применение в терапии ПА из-за относительно низкой эффективности и возможности развития серьезных побочных реакций при их длительном применении. Плазмосорбция, в качестве этапного лечения больных ПА, является достаточно эффективным методом при различных формах болезни. Физиотерапевтическое лечение (УФО, ПУВА-терапия), бальнеотерапия (сероводородные, радоновые, углекислые, сульфидные ванны, нафталан и грязелечение) в комплексном лечении больных ПА имеет хороший терапевтический эффект и широкое применение [1, 7, 10].
Анализ проведенного обзора литературных данных позволяет сделать следующее заключение. Псориаз в настоящее время остается самым распространенным дерматозом с неутонченными механизмами возникновения, развития заболевания; отсутствуют высокоэффективные методы лечения больных и профилактики рецидивов заболевания. Всё это дает основания к проведению исследований, целью которых явля-
ется уточнение причинно-следственных факторов и механизмов возникновения и развития различных форм псориаза, усовершенствование комплексных методов лечения и
ЛИТЕРАТУРА
1. Беляев r.M., Рыжко П.П. Псориаз. Псори-атическая артропатия. - СПб.; Ореол, 199б. - 35б с.
2. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. - M.; ООО <^единфор-магентство», 2003. - 35б с.
3. Al-Heresh A.M. AI-TNF-polymorphisrn and the HLA-Cw0602 allele in psoriatic arthritis // Rheumatology. -199S. - Р. 53-56.
4. Brockbank J., Gladman D. Diagnosis and management of psoriatic arthritis / Drugs. -Oxford, 2002. - Р. 345-35б
5. Gladman D.D. Psoriatic arthritis (review) // Rheum. Dis. Clin. North. Am.- 199S - Р. 345-35б.
6. Альтмаер П. Терапевтический справочник по дерматологии и венерологии. - M.; Гэотар, 2003. - 69S с.
7. Бур'янов О.А.,, Кваша В.П., Mусаб А. Су-часш принципи ортопедичного лшування хворих па псорiатичний артрит // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2003. - № 4. - С. 53-56.
S. ДранникГ.Н. Клиническая иммунология и аллергология. - M.; ООО «^единформ-агентство», 2003. - 645 с.
9. Лусс Л.В., Mастерпак К.А., Пииегил Б.В. Особенности клинико-иммунологической характеристики вторичной иммунной недостаточности у пожилых людей и возможности иммуномодулиругощей терапии // Аллергология и иммунология. -2004. - Т. 5, № 1. - С. 19-21.
10. Mагомедов С., Бурьянов А.А., Кваша В.П., Кузуб ТА. Биохимические критерии состояния костной ткани при исследовании сыворотки крови больных псориатичес-ким артритом // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2004. - № 2. -С. 35-39
разработки профилактических мероприятий во время диспансерного наблюдения за больными ПА.
11.Мгаевская С.Г. , Баженова О.Б. Уровень иммуноглобулинов при псориатичском артрите, псориазе и ревматоидном артрите // МРЖ. - Разд. II. - 1985. - № 7. - С. 11.
12. Никулин Н.К. Циркулирующие иммунные комплексы, их иммунохимический состав и некоторые биологические свойства у больных псориатическим артритом / Третий симпозиум по псориазу дерматовенерологов соц-стран. - М., 1987. -С. 97-98.
13. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. - Т. 2. - М.; Мед. литра, 2003. - 565 с.
14. Сепиашвили Р.И. Современная стратегиям тактика иммуномодулирующей терапии // Аллергология и иммунология. -2004. - Т. 5, № 1. - С. 7.
15. Спузяк М.1. Рентгенолопчш даш про змши хребта при псорiазi // Украшський радю-лопчний журнал НД1 мед. радюлогп iм. С П. Григор'ева. - 1998. - С. 256-257.
16. Спузяк М.1. Динамша рентгенолопчних проявiв змш исток { суглобiв при псорь азi // Украшський радюлопчний журнал НД1 мед. радюлогп iм. С.П. Григор'ева. -1994. - С. 92-95.
17. Спузяк М.И., БондаренкоГ.М. Клинико-рентгенологическая характеристика суставного синдрома при болезни Рейтера // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2004. - № 1-2 (7). -С. 58-64.
18 Трушина Л.С., Агабабоа Э.Г. и др. Клинические варианты и морфологическая картина суставного синдрома у больных псориазом // Тер. арх.- 1983.- № 2.-С. 123-126.
19. Бадокин В.В. К вопросу о классификации псориатического артрита // Клин. ревма-тол. - 1995. - № 1. - С. 53-56.
1-A (1G)' 2GG7 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
ПРИЛОЖЕНИЕ
Классификация, предложенная В.В. Бадокиным (с уточнениями и дополнениями), которая отображает основные параметры патологического процесса
1. Вид псориаза:
а) вульгарный очаговый и распространенный;
б) экссудативный;
в) пустулезный;
г) эритродермический или эксфолиатив-ный;
д) верукозный;
е) псориаз ногтей.
2. Стадия псориатического процесса: а) прогрессирующая;
в) стационарная; в) регрессирующая.
3. Клиническое течение:
а) легкое;
б) средней тяжести;
в) тяжелое.
4. Клинико-анатомический вариант суставного синдрома:
а) дистальный;
б) олигоартритический;
в) полиартритический;
г) остеолитический;
д) спондилоартритический.
5. Функциональная способность больных:
а) сохранена;
б) нарушена:
- с сохранением профессиональной способности;
- с утратой профессиональной способности;
- с утратой способности к самообслуживанию.
6. Фаза патологического процесса:
а) активная фаза со степенью активности:
- минимальной;
- умеренной;
- максимальной;
б) фаза ремиссии.
7. Системность поражения:
а) без системных проявлений;
б) с системными проявлениями:
- трофические нарушения;
- генерализованная амиотрофия;
- полиадения;
- кардит, пороки сердца;
- неспецифический реактивный гепатит, цирроз печени;
- амилоидоз внутренних органов, кожи и суставов;
- диффузный гломерулонефрит;
- поражение глаз;
- неспецифический уретрит;
- полиневрит;
- синдром Рейно и др.;
в) злокачественность течения системных поражений.
8. Рентгенологическая характеристика поражения суставов:
а) периферические и корневые суставы:
- околосуставной остеопороз;
- околосуставной остеопороз + сужение суставной щели, кистовидные просветления;
- околосуставной остеопороз + множественный узуры, внутрисуставной осте-олиз;
- околосуставной остеопороз + костный анкилоз;
б) крестцово-подвздошные суставы:
- нечеткость суставной щели, слабо-выраженный остеопороз;
- сужение или расширение суставной щели, остеосклероз;
- сужение или расширение суставной щели, остеосклероз + частичное анкило-зирование;
- полное анкилозирование;
в) анкилозирующий спондилоартрит с:
- синдесмофитами или параспинальны-ми оссификатами;
- анкилозами межпозвоночных суставов.
