CC BY
20
Тезисы докладов
более что все они отвечают критериям периферического СпА и имеют перекрестные симптомы с вышеназванными нозологическими формами. В синовиальной жидкости больных недифференцированным СпА методом по-лимеразной цепной реакции (ПЦР) примерно в 50% случаев обнаруживают бактериальный антигенный материал, что свидетельствует о значении триггерной инфекции в инициации и клинической презентации этого заболевания. Трудности диагностики РеА связаны со следующими факторами: 1) малосимптомной и быстропреходящей клинической картиной триггерной инфекции, как уроге-нитальной, так и кишечной; 2) трудностью выявления причинного фактора, включая методы, позволяющие установить персистенцию микроорганизмов и их антигенов, а также малой доступностью в использовании этих методов и их квалифицированной интерпретации; 3) разнообразием дебюта; 4) появлением отдельных симптомов и синдромов в разные сроки от начала клинической презентации; 5) относительно небольшим числом больных с наличием типичной триады РеА (не более чем в половине случаев); 6) недостаточной осведомленностью врачей о проявлениях четвертого характерного синдрома заболевания (поражение кожи и слизистых оболочек) и его гетерогенности; 7) отсутствием специфических клинических симптомов и специфических лабораторных и рентгенологических маркеров; 8) отсутствием настороженности в отношении возможности развития РеА в конкретных случаях. При РеА в большинстве случаев наблюдается полное выздоровление, хотя у каждого третьего больного развивается хроническое течение заболевания или происходит его трансформация в другие СпА, прежде всего анкилози-рующий спондилит, что обычно случается спустя месяцы и годы после возникновения начальных проявлений инфекции, при этом персистенции триггерных микроорганизмов может и не быть. Антибактериальная монотерапия макролидами, тетрациклинами или фторхинолонами лишь в редких случаях приводит к положительному эффекту, в то время как комбинированное применение ази-тромицина или доксициклина с рифампином способствует полной клинической ремиссии и отрицательным ПЦР-результатам на выявление хламидийной инфекции при урогенном РеА.
Выводы/заключение
Для своевременного выявления РеА необходимо комплексное клиническое, рентгенологическое, бактериологическое, серологическое, молекулярно-биологическое и иммуногенетическое обследование больных. Эрадика-ция триггерных микроорганизмов и их антигенов способствует профилактике хронизации заболевания, которое нередко протекает под маской других ревматических заболеваний.
Персонифицированный подход к терапии анкилозирующего спондилита: возможно ли поддержание долгосрочного ответа?
Дубинина Т.В., Румянцева О.А.
ФГБНУНаучно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия Несмотря на существование общих подходов к терапии анкилозирующего спондилита (АС), врачи часто сталкиваются с трудностями при выборе медикаментозной терапии, связанными с индивидуальными особенностями течения заболевания и переносимости лекарственных пре-
паратов. В связи с этим все чаще поднимается вопрос о персонифицированном подходе к выбору тактики лечения, основанном на клинических проявлениях болезни, их выраженности, наличии факторов неблагоприятного прогноза, коморбидных состояниях, предпочтениях и ожиданиях больного. Применение ингибиторов фактора некроза опухоли а (иФНОа) значительно расширило возможности лечения АС и способствовало пересмотру тактики ведения данной категории больных. Было выявлено, что иФНОа достоверно уменьшают число и выраженность воспалительных изменений в позвоночнике и крестцово-под-вздошных суставах через 24 нед терапии. Длительный опыт применения этих препаратов показывает, что достигнутый в начале терапии эффект может сохраняться в течение многих лет. Предикторами хорошего клинического ответа на иФНОа являются молодой возраст, небольшая длительность болезни, высокий уровень С-реактивного белка, а также наличие воспаления (остеита) в позвонках и других костных структурах по данным магнитно-резонансной томографии.
Алгоритм инструментального обследования пациента с воспалительной болью в спине
Дубинина Т.В.
ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия Воспалительная боль в спине (ВБС) — характерный клинический признак анкилозирующего спондилита (АС). В 80% случаев она является первым симптомом этого заболевания. Для диагностики АС у пациента с ВБС используются различные методы визуализации.
Инструментальное обследование пациентов с ВБС должно начинаться с проведения стандартной рентгенографии (обзорный снимок костей таза). При относительно небольшой длительности ВБС (1—3 года) и отсутствии достоверных признаков сакроилиита на рентгенограмме костей таза целесообразно проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) крестцово-подвздошных суставов (КПС) с обязательным использованием Т1 и Т2 STIR импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с толщиной среза не более 4 мм. Компьютерную томографию КПС целесообразно проводить в случае наличия сомнительных изменений по данным рентгенографии и отсутствия МРТ-признаков достоверного сакроилиита. До настоящего времени специфические лабораторные тесты для диагностики АС не разработаны. Показатели, отражающие активность системного воспаления (СОЭ и уровень С-реактивного белка), примерно в половине случаев могут быть в пределах нормальных значений и не соответствуют клинической активности заболевания. Без наличия ВБС или других признаков, характерных для АС (энтези-ты, артрит, передний увеит и др.), HLA-B27 имеет низкую диагностическую значимость.
Тактика ведения больных периферическим и аксиальным спондилоартритом с коморбидной патологией кишечника
Каратеев А.Е., Цурган А.В., Гонтаренко Н.В.
ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия Коморбидные заболевания пищеварительной системы — серьезная проблема ревматологической практики. Ее значение определяется непосредственной угрозой
Тезисы докладов
жизни, связанной с поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), гепатобилиарной системы и повышением риска септических состояний, снижением качества жизни и существенными затруднениями при проведении противоревматической терапии. В настоящем сообщении рассмотрены вопросы выбора тактики лечения СпА с учетом сопутствующей патологии ЖКТ Хорошо известна ассоциация СпА и воспалительных заболеваний кишечника, таких как болезнь Крона и язвенный колит. Большинство больных СпА регулярно используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые способны вызывать развитие патологии тонкой кишки — так называемую НПВП-энтеропатию. Диагностика этой патологии должна основываться на комплексном обследовании, включающем оценку симптомов и применение неинвазивных лабораторных (таких как определение фекального кальпротектина) и эндоскопических методов. Наиболее рациональной терапевтической концепцией в случае сочетания СпА и заболеваний кишечника является применение лекарственных препаратов, которые доказали свою эффективность как при ревматической, так и при гастроэнтерологической патологии.
Новые Федеральные клинические рекомендации 2015 г. по лечению псориатического артрита
Коротаева Т.В.
ФГБНУНаучно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия Псориатический артрит (ПсА) — хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтези-сов, относится к группе периферических спондилоартри-тов (СпА) и наблюдается у 30% больных псориазом. Во всем мире существует понимание того, что ПсА — это серьезная междисциплинарная проблема, в решении которой должны принимать участие врачи дерматовенерологи и ревматологи.
В 2013 г. междисциплинарной группой из 10 специалистов были впервые разработаны в соответствии с утвержденными стандартами Федеральные клинические рекомендации по лечению псориатического артрита по профилю «Дерматовенерология» и «Ревматология», которые были обновлены в 2015 г. Данные рекомендации размещены в открытом доступе на сайте Минздрава России и доступны для практикующих врачей.
Клинические рекомендации построены по стандартному принципу. Кратко представлена общая клиническая характеристика основных проявлений ПсА: артрита, энтезита, спондилита, дактилита, — а также методы оценки активности заболевания и критерии ответа на терапию. Выделены факторы неблагоприятного прогноза ПсА — полиартрит, эрозии суставов, потребность в активном лечении при первом визите к врачу, предшествующий прием глюкокортикоидов, повышение СОЭ/СРБ. Представлены общие принципы диагностики ПсА, а также критерии CASPAR. Показано, что у больных ПсА повышен кардиоваскулярный риск по сравнению с популяцией, а также отмечается высокая распространенность метаболических нарушений, которые оказывают влияние на выбор и результаты терапии. В разделе рекомендаций по терапии сформулирован принцип, что ПсА — гетерогенное и потенциально тяжелое заболевание, которое ну-
ждается в мультидисциплинарном подходе в терапии. Лечение пациентов с ПсА с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата осуществляет ревматолог. Больных ПсА с клинически значимым псориазом кожи и ногтей наблюдают дерматовенеролог и ревматолог. Выбор терапии основывается на тесном взаимодействии врача и пациента.
Цель фармакотерапии ПсА — достижение ремиссии или минимальной активности основных клинических проявлений заболевания, замедление или предупреждение рентгенологической прогрессии. Для лечения ПсА применяют нестероидные противовоспалительные препараты, базисные противовоспалительные препараты, генно-инженерные биологические препараты, а также внутрисуставные глюкокортикоиды. При ПсА эффективность лечения рекомендуется оценивать каждые 3—6 мес и при необходимости изменять схему лечения в зависимости от достижения цели терапии — ремиссии или минимальной активности ПсА.
Выбор биологической терапии при псориатическом артрите, профиль пациента, практические рекомендации, клинические наблюдения
Логинова Е.Ю.
ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия В докладе представлены критерии назначения генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) больным псориатическим артритом (ПсА) в соответствии с рекомендациями EULAR 2015 г. К этим критериям относятся активный ПсА, наличие факторов неблагоприятного прогноза (полиартрит, функциональные нарушения из-за активности болезни, эрозии суставов, предшествующий системный прием глюкокортикоидов), преимущественно аксиальная форма и тяжелый энтезит, умеренный и тяжелый псориаз, недостаточная эффективность и/или токсичность базисных противовоспалительных препаратов в течение 3 мес. Перечислены факторы, влияющие на выбор ГИБП у больных ПсА, среди которых — вариант течения болезни (преимущественно периферический артрит, спондилит, энтезит), наличие кардиоваскулярного риска, сердечно-сосудистой недостаточности, ожирения, латентной туберкулезной инфекции, возможность проведения комбинированной или монотерапии, простота и периодичность введения препарата, длительность персистенции в организме, быстрота наступления эффекта. Представлены клинические наблюдения больных с разными особенностями течения ПсА, повлиявшими на выбор ГИБП и эффект терапии.
Алгоритм диагностики поражения периферических суставов при спондилоартритах (артрит, энтезит, дактилит)
Логинова Е.Ю.
ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия Основными проявлениями периферического спон-дилоартрита (СпА) в соответствии с критериями ASAS являются артрит, энтезит и дактилит в сочетании с одним из следующих признаков СпА: увеит, псориаз, болезнь Крона, язвенный колит, предшествующая инфекция, HLA-B27, сакроилиит по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) или рентгенографии, воспалительная
