CC BY
51УДК 613.165.6:616.5
Мизин В.И., Ежов В.В., Ярош А.М., Пьянков А. Ф., Дорошкевич С.В.
НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ДОЗИРОВАНИЯ СОЛНЕЧНЫХ ОБЛУЧЕНИЙ НА ПРИМОРСКИХ КЛИМАТИЧЕСКИХ КУРОРТАХ КРЫМА
ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова»,
Ялта, Республика Крым, Российская Федерация
Mizin V.I., Ezhov V.V., Yarosh A.M., Pyankov A.F., Doroshkevich S.V.
UNRESOLVED PROBLEMS OF INDIVIDUAL DOSING OF SOLAR RADIATION AT SEASIDE CLIMATIC RESORTS OF THE CRIMEA
State Budgetary Institution of Healthcare of the Republic of Crimea «Academic scientific-research Institute of physical treatment methods, medical climatology and rehabilitation named after I. M. Sechenov», Russian Federation, Republic of Crimea, Yalta
РЕЗЮМЕ
Проанализированы методологические подходы к дозированию солнечных облучений при проведении гелиотерапии на приморских курортах. Показано, что проведение гелиотерапии на пляжах Крыма осуществляться эмпирически, без должного учета уровня солнечной радиации и индивидуальной чувствительности организма к ультрафиолету Солнца. Высокий риск развития неблагоприятных последствий от ультрафиолетового излучения на курорте недооценивается.
Указано, что в теплый период года в Крыму значения ультрафиолетового индекса в полуденные часы превышают допустимые уровни безопасного нахождения под прямыми солнечными лучами. До настоящего времени для туристов и пациентов, прибывающих летом в Крым, недоступна информация о реальной солнечной активности, безопасных пределах применения солнечных ванн и их дозировании. Показана необходимость строгой регламентации пребывания индивидуума под прямыми солнечными лучами не только в жаркий, но и теплый сезон на курортах Крыма.
Представлена аргументация о необходимости регулярного мониторинга интенсивности солнечного излучения и информирования потребителей о её уровнях. Высказаны предположения о возможности применения ряда диагностических биофизических методов для оценки ранних фаз развития эритемы. Показана необходимость обеспечения медицинской службы приморских курортов биоклиматической информацией, включающей уровень солнечной радиации. Данные метеорологических сайтов, следует сопоставлять с реальным состоянием показателей приземной интенсивности ультрафиолетового излучения в месте приема солнечных ванн. Регламентация процедур гелиотерапии должна способствовать предупреждению передозировки солнечных облучений при проведении климатолечения в летний период и, тем самым, повышать эффективность оздоровления и санаторно-курортного лечения в санаториях Крыма.
Ключевые слова: ультрафиолетовое излучение, ультрафиолетовый индекс, солнечная активность, гелиотерапия. приморский курорт, дозирование солнечных ванн.
SUMMARY
Methodological approaches to dosing solar irradiation during heliotherapy in seaside resorts are analyzed. It is shown that the heliotherapy on the beaches of Crimea is carried out empirically, without regardness for the level of solar radiation and individual sensitivity of the body to the ultraviolet of the Sun. The high risk of adverse effects from ultraviolet radiation in the resort is underestimated. It is indicated that in the warm period of the year in the Crimea the values of the ultraviolet index at noon exceed the permissible levels of safe exposure to direct sunlight. Until now, for tourists and patients arriving Crimea in the summer time, information about real solar activity, safe limits of solar bath application and their dosing is not available. The need for strict regulation of the individual's stay under direct sunlight is shown not only in the hot, but also the warm season at the resorts of the Crimea.
The argument is presented on the need for regular monitoring of the intensity of solar radiation and informing consumers about its levels. It is suggested that a number of diagnostic biophysical methods can be used to evaluate the early phases of erythema development. The necessity of providing medical service of seaside resorts with bioclimatic information including the level of solar radiation is shown. The data of meteorological sites should be compared with the actual state of the indicators of the surface intensity of ultraviolet radiation at the place of sunbathing. Regulation of solar therapy procedures should help prevent overdose of solar radiation during climatic therapy in the summer and, thereby, improve the efficiency of wellness and spa treatment in the sanatoriums of the Crimea. Key words: ultraviolet radiation, ultraviolet index, solar activity, heliotherapy. Seaside resort, dosing of sunbathing.
Введение
«Солнечный полуостров» - так образно называют Крым, который большинство туристов избирают для посещения благодаря его ценным климатическим характеристикам. Излюбленным местом их отдыха являются пляжи - «главные процедурные курорта», которые ежегодно посещают миллионы людей, приезжающих в Крым за здоровьем. Также это касается проживающих на побережье и работающих на открытом воздухе людей. По данным Министерства курортов и туризма Крыма, общая протяженность пляжей составляет 472 км (на Азовском побережье - 122 км, на Черноморском -
350 км). Однако, до настоящего времени для посетителей крымских пляжей недоступна информация о текущих характеристиках солнечной активности, практические рекомендации по дозированию солнечных ванн не учитывают современные медицинские данные о безопасных пределах действия солнечного излучения и об оценке индивидуальных реакций для предупреждения развития негативных последствий. Дозирование солнечных ванн на пляжах и соляриях курорта длительный период проводилось пирометрическим методом учета суммарной солнечной радиации. И до настоящего времени гелиотерапия продолжает осуществляться эмпирически, без должного учета ре-
ального уровня солнечной радиации и индивидуальной чувствительности организма рекреантов и пациентов к ультрафиолету (УФ) Солнца.
Необходимость строгой регламентации пребывания индивидуума под прямыми солнечными лучами обусловлена неоднозначностью их влияний на организм. Солнце является главнейшим фактором жизни на Земле, стимулятором роста, процессов фотосинтеза, регулятором всех макро и микроэкосистем в природе [1]. Солнечная активность служит регулятором биоритмов циркадианного (день-ночь) и годового (зима, весна, лето, осень) циклов; активирует важнейшие нейросенсорные, обменные, гормональные и иммунные процессы, в том числе - обмена белков и Са, за счет синтеза витамина D [2]. Иммуностимулирующее, пигментирующее, витаминобразующее, катаболическое, психостимулирующее действие солнечных облучений доказано в лечении ряда болезней, прежде всего - сезонных аффективных расстройств, псориаза и других дерматозов [3]. Между тем, при превышении предела физиологически достаточного и компенсированного воздействия Солнца, могут наблюдаться ряд серьёзных неблагоприятных последствий. Среди них - острые лучевые поражения (солнечный ожог, тепловой шок) и воздействие продуктов фотохимических реакций, в т.ч. генные мутации, обусловленные влиянием УФ гамма-спектра Солнца на ДНК; иммуносупрессия, сопровождающаяся понижением толерантности к инфекциям; высокий риск канцерогенеза (рак кожи, меланома, опухоли внутренних органов); поражения глаз, катаракта, гелиоаллергия [4, 5]. Кроме того, наблюдаемое в периоды высокой солнечной радиации повышение температуры воздуха в диапазоне 27-32°С, даже в тени, вне действия прямых солнечных лучей, приводит к развитию высокой утомляемости организма, в диапазоне 32-40°С - создает условия для теплового удара, а выше 40°С - представляют непосредственную угрозу жизнедеятельности организма [6].
Биологически активен весь диапазон оптического электромагнитного излучения (длины волн от 200 до 800 нм), но наиболее острые эффекты вызываются ультрафиолетовым светом (200-400 нм). Ультрафиолетовые (УФ) лучи практически полностью поглощаются эпидермисом, едва проникая в кожу. В фотомедицине принято разделять УФ-диапазон на три спектральные области: УФ-А (320-400 нм), УФ-В (280-320 нм) и УФ-С (100-280 нм).
Интенсивность солнечной радиации, включая УФ, зависит от сезона, времени суток, степени поглощения и рассеяния радиации в атмосфере. При нахождении Солнца в зените максимальная интенсивность солнечной радиации (всех диапазонов спектра) у земной поверхности принята равной 1,120 кВт/м2 [7]. В солнечном свете на поверхности Земли УФ-С-излучение практически отсутствует, на долю УФ-В приходится не более 1,5 % энергии солнечного излучения, на долю УФ-А - не более 6-8 %.
Наиболее важным для реакции кожи и иммунной системы является УФ-В. Под влиянием облучения солнечным светом в коже развивается ряд реакций [8], которые можно разделить на две
группы. К первой группе относятся эритема, фотосинтез в коже витамина D, а также преждевременное старение и рак кожи (эти реакции имеют аналогичные зависимости эффекта от степени пигментации кожи). Ко второй группе относятся возникновение кератита, конъюнктивита, имму-носупрессии, обратимой и необратимой катаракты (эти реакции не зависят от степени пигментации кожи).
Особую важность регламентация солнечного облучения имеет для потенциальных групп риска в отношении вредного воздействия УФ облучения. К этим группам относят: детей; пожилых людей; больных сердечно-сосудистыми заболеваниями; туристов; посетителей соляриев; спортсменов, тренирующихся на открытом воздухе или в горах; лиц работающих на открытом воздухе — сельскохозяйственные и дорожные рабочие, рыбаки, альпинисты, моряки [9].
В связи с глобальным значением влияния Солнца на процессы жизнедеятельности, Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Программой ООН по окружающей среде и Всемирной метеорологической организацией разработан проект INTERSUN, ориентированный на предоставление населению информации о защите от солнечного излучения. Согласно рекомендациям ВОЗ, дозирование солнечного УФ должно осуществляться в согласовании с двумя основными показателями: а) интенсивность солнечного излучения в УФ-диапазоне в приземном пространстве; б) реакция организма на облучение при поглощении УФ лучей [8].
Определение интенсивности УФ излучения
Ранее, в течение длительного периода, дозирование солнечных ванн на курортах Крыма проводилось путем определения теплового действия солнечных лучей за счет эффекта трансформации лучистой энергии в тепловую. Впервые этот метод дозирования стал применяться на практике с 1927 г. проф. П. Г. Мезерницким в биоклиматическом отделе Ялтинского клинического туберкулезного института. Для измерения интенсивности радиации в калориях использовали пиранометр Яни-шевского - прибор, измеряющий температурный эквивалент излучения Солнца, фактически - в его инфракрасном спектральном диапазоне. В конце 1960-х годов была введена условная лечебная доза - 20 кал/см2. Она соответствовала 1 биодозе (интенсивности излучения определенной длительности, которая вызывает эритему) и была определена на основании эмпирических наблюдений. Отсчет каждой из последовательно достигаемых лечебных доз (20 кал/см2) в период солнечного сияния производился на локальных метеостанциях крымских лечебных пляжей по показаниям пиранометра Янишевского, и оглашался по пляжному радио. В санаторно-курортных книжках посетителей лечебных пляжей, в зависимости от их состояния здоровья, указывался один из предложенных проф. В. Г. Бокшей режимов лечебного суточного воздействия: слабый (20-40 кал/см2), умеренный (4060 кал/см2) и интенсивный (60-80 кал/см2). Данный метод имел существенный недостаток, поскольку не позволял дозировать влияние УФ части солнечного спектра [10].
В настоящее время интенсивность УФ излучения оценивают по УФ индексу (УФИ). Данный показатель предложен в 1994 году ВОЗ, совместно с Всемирной метеорологической организацией, для численной оценки УФ излучения (http://www.who.int/uv/ru). При безоблачном небе УФИ соответствует значению облученности в момент истинного полудня и характеризует максимально возможный риск УФ облучения в течение дня. УФИ рассчитывается в условных единицах в интервале от 0 до 11 (и более) двумя методами: 1) УФИ = E(X) х K(X) dX х 40, где E(X) - интеграл интенсивности приземной солнечной радиации на диапазоне длин волн 400-250 нм (в Вт/м2); K(X) -спектр действия эритемы, утвержденный Международной комиссией по освещенности (CIE); 40 -коэффициент (в м2/Вт); 2) УФИ = ¡E(Xnv) х 25, где E(Xuv) - интеграл интенсивности ультрафиолетового спектра излучения солнца (в мВт/м2); 25 -коэффициент (в м2/мВт). Степень опасности облученности в зависимости от значения УФИ имеет пять градаций: низкая - 2 ед. и менее, средняя - от 3 до 5 ед., высокая - от 6 до 7 ед., очень высокая -от 8 до 10 ед., экстремальная - 11 ед. и более [11, 12].
УФИ - важное средство повышения осведомлённости о риске чрезмерно длительного пребывания в зоне ультрафиолетового облучения. Его повышенное значение предупреждает о необходимости применения солнцезащитных средств. В таблице 1 указаны значения УФИ, при которых, согласно данным ВОЗ, требуются те или иные меры защиты [11].
Таблица 1
Рекомендуемые меры защиты от излишнего УФ облучения [11]
УФИ ед. Уровень опасности Меры защиты
1 Безопасно Не требуются
2
3 Невысокий В полуденные часы оставайтесь в тени. Носите одежду с рукавами и шляпу. Пользуйтесь солнцезащитным кремом
4
5
6 Высокий
7
8 Очень высокий Полуденные часы пережидайте внутри помещения. Вне помещения оставайтесь в тени. Обязательно носите одеж-
9
10 ду с длинными рукавами, шляпу, пользуйтесь солнцезащитным кремом
>11 Экстремальный
Значения УФИ зависят, в основном, от общего содержания озона в атмосфере, облачности и альбедо подстилающей поверхности. Чем выше значение УФИ, тем больше риск повреждений кожи и зрения. Максимального значения УФИ достигает в течение четырехчасового периода около полудня (±2 часа от полудня). Во многих южных странах о значении УФИ сообщают в прогнозах погоды на сайтах Национальных метеослужб и в средствах массовой информации. В последние годы предложены также доступные сверхминиатюрные индивидуальные метеостанции для смартфонов, изме-
ряющие УФИ и ряд других биоклиматических параметров в цифровом или графическом виде. В Крыму информирование населения об уровне солнечной радиации не получило широкого распространения, несмотря на то, что летом в данном регионе значения УФИ могут превышать допустимые уровни безопасного нахождения под прямыми солнечными лучами. В связи с этим, следует признать, что повышенный риск неблагоприятных последствий от УФ-излучения для кожи и глаз во время отдыха на курорте недооценивается.
Для определения интенсивности солнечного излучения предложены индивидуальные УФ-дозиметры двух типов: а). дозиметры, дающие качественный результат, сигнализирующие изменением окраски экрана о достижении определенной доза УФ-облучения, возможно, опасной для здоровья (например - полисульфоновые пленочные дозиметры, использующие пластик CR39); б). дозиметры, отражающие количественный результат на цифровом индикаторе или подающие световой (или звуковой) сигнал при достижении заранее заданной дозы облучения [8]. Применяемые УФ-дозиметры, определяют лишь уровень внешней интенсивности солнечного излучения. Они не позволяют оценить поглощенную дозу и индивидуальную ответную реакцию организма на облучение.
Реакция на облучение при поглощении УФ лучей проявляется на различном уровне и затрагивает практически все системы организма [13]. При этом, самым объективным признаком реакции организма на невидимый для глаз УФ является покраснение кожи - эритема, проявляющаяся, как правило, спустя 4-6 часов после облучения. Наряду с эритемой, ответные реакции кожи, как первого органа, на который попадает УФ-излучение, проявляются в виде отека, позднее - гиперпигментации, в отдаленном периоде - развития процессов фотостарения и фотоканцерогенеза [14, 15].
Эритема, как характерный кожный признак действия УФ, явилась основой для введения величины «минимальная эритемная доза» (МЭД). МЭД - величина реакции кожи на УФ облучение, определяемая опытным путем последовательного облучения соседних участков кожи постепенно увеличивающимися дозами УФО и регистрации минимальной дозы, вызывающей покраснение кожи (эритему) через определенный промежуток времени (обычно - 24 часа) [8]. Несмотря на широкое распространение этого метода, применяемого для выяснения среднестатистических уровней ответных реакций для различных контингентов, его относительным недостатком является невозможность определения конкретной реакции организма ex tempore - непосредственно в процессе облучения. Это обусловлено тем, что латентный период, предшествующий развитию эритемы составляет, как правило, более 4-6 часов и индивидуальная чувствительно может быть определена на практике только спустя этот интервал в отсроченный период, уже после полученной дозы УФ облучения.
Показано, что экспозиционная доза излучения, необходимая для развития эритемы, сугубо индивидуальна и зависит не только от степени интенсивности солнечной радиации, но и от типа кожи,
ее физиологической чувствительности к солнечным лучам. Согласно классификации T. B. Fitzpatrick (1975), представители различных типов кожи по-разному реагируют на действие солнечных лучей. Наиболее чувствительны к УФ европейцы со светлой бледной кожей, обилием веснушек, голубыми глазами и светлыми волосами (Тип I); наименее чувствительны - жители Средиземноморья, Ближнего Востока, Азии и Латинской Америки с темной смуглой пигментированной кожей, карими глазами и темными волосами (Тип IV), и ещё в меньшей степени - представители Индии (Тип V) и Африки (Тип VI). Тем самым, в оценке индивидуальной чувствительности кожи используются такие её признаки, как толщина эпидермиса, окраска кожи, степень пигментации и другие дерматологические характеристики [16]. Кроме того, известно, что УФ-чувствительность различных частей тела имеет разные величины. При длительном пребывании на открытом солнце степень пигментации кожи может возрасти в несколько раз, но врожденный тип кожи не изменяется в процессе загара, а защитное действие приобретенной пигментации исчезает вместе с ней.
Для устранения риска возникновения преждевременного старения и рака кожи целесообразно ограничивать суточную дозу УФ-облучения на ранее (обычно) закрытых участках тела до 2/3 МЭД (100-133 Дж/м2). Поэтому, важным представляется поиск признаков (маркеров) оценки непосредственных, а не только отсроченных ответных реакций кожи на действие УФ, поскольку эритема является не начальной фазой в каскаде фотореакций организма [17]. При разработке возможных методов подобной оценки, следует исходить из того, что ещё до проявления внешней кожной эритемы, в нижележащих слоях могут наблюдаться ряд специфических изменений [18]. Гистологические наблюдения, проведенные сразу после облучений, свидетельствуют о расширении сосудов сосочкового слоя эпидермиса с капиллярным эритроцитозом, развитии перивенулярных и межклеточных отеков с экзоцитозом и нарастанием содержания в эпидермисе и дерме кожных нейтрофилов, что свидетельствует о развитии клеточного компонента воспаления в ответ на действие УФ излучения [19]. На молекулярном уровне непосредственные и наиболее ранние реакции на УФ излучение состоят в формировании т.н. первичных продуктов в виде образования свободных радикалов и изменений в структурах ДНК, являющихся первичными хромофорами в процессе образования эритемы [20].
Предварительный анализ существующих в дерматологии методов объективизации проявлений асептического воспаления, связанного с эритемой, позволяет выделить ряд современных биофизических способов диагностики данного состояния. К ним относятся способы, основанные на применении внешних стандартных световых, звуковых или электрических сигналов и регистрации соответствующих ответных реакций [21, 22]. Например, для измерения степени эритемы и пигментации кожи, а также оценки микроциркуляции в случае эритемных или других реакций, связанных с раскрытием большого количества
капилляров, разработан метод мексаметрии, основанный на эффекте поглощения кожей света разных областей спектра. Метод особенно информативен при количественной оценке воспалительной реакции, вызванной УФ-повреждением, а также для определения степени загара или типа кожи по уровню содержания в ней меланина [23]. Для выявления нарушений микроциркуляции и застойных явления, как неотъемлемых проявлений воспалительных процессов, разработана методика лазерной доплеровской флоуметрии, которая позволяет рассчитать удельный поток крови в исследуемом участке поверхностных тканей, при этом показания лазерного датчика зависят не только от скорости кровотока, но и от количества функционирующих капилляров и гематокрита крови в исследуемом участке кожи [24].
Представляется возможным применение указанных методик для объективной оценки индивидуальных реакций не только при сформированной эритеме, но и в более ранние фазы её образования, что позволит выявить индивидуальные варианты реакций на солнечное облучение и своевременно избежать передозировки солнечных облучений при проведении процедур климатолечения в летний период.
Регламент безопасного действия солнечных облучений.
На основании данных исследований, посвященных оценке влияния УФ облучения на организм, ВОЗ разработаны рекомендации, регламентирующие дозировку солнечных ванн. Так, суммарное безопасное солнечное воздействие не должно превышать 60 МЭД в год, поскольку для образования необходимого уровня витамина Ь, синтезируемого только под действием Солнца, достаточно ежедневное облучение кожи лица и кистей рук. В соответствии со степенью врожденной пигментации кожи и другими этническими признаками, кожу человека подразделяют на 6 типов. Рекомендуемые Международной Электротехнической Комиссией значения минимальной эритемной дозы (МЭД) для первого типа кожи заключены в пределах 100-150 Дж/м2, второго - 150-225 Дж/м2, третьего - 200-300 Дж/м2, четвертого - 250-375 Дж/м2, пятого - 400600 Дж/м2 и шестого - 800-1200 Дж/м2. По данным ВОЗ среднее значение МЭД составляет 200-300 Дж/м2 ГWHO. 19951. Поскольку МЭД различна для разных людей, для расчетов принято использовать значение 200 Дж/м2 [25].
Для начального облучения под прямыми солнечными лучами рекомендуется не превышать уровень 1 МЭД. В свою очередь показано, что 50% суточного УФО проявляет свой биологический эффект в период 4-х около-полуденных часов. Особо следует отметить, что в ходе специальных наблюдений было выявлено значительное превышение указанных допустимых доз УФ облучения, получаемых населением в результате различной деятельности на открытом воздухе. Например, для людей, работающих вне помещения, этот показатель в действительности составляет 270-300 МЭД/год, при неконтролируемом «бытовом» загаре - более 100 МЭД в год. Даже при коротком 2-недельном летнем отпуске суммарная величина УФ облучения может существенно превышать ре-
комендованные значения, составляя около 100 МЭД [8].
Таким образом, выявляется несоответствие предложенных ВОЗ регламентов безопасных допустимых уровней УФ облучения и реальной картины солнечных воздействий в широкой практике. Это во многом обусловлено отсутствием методов раннего выявления изменений в тканях организма, позволяющих объективно информировать индивидуума о его индивидуальной реакции на солнечное воздействие в курортных условиях и тем самым снижать риск негативных проявлений продолжения УФ облучения. Поэтому, разработку методики оценки реакций индивидуума на солнечное облучение, учитывающей адекватные биофизические параметры, которые отражают наиболее ранние изменения в поверхностных тканях и могут явиться маркером для предупреждения передозировки УФ облучения (и соответственно - применения его в физиологически допустимых пределах), следует отнести к актуальным задачам современной курортологии.
В настоящее время, практические рекомендации относительно безопасного пребывания на солнце для широких слоев населения базируются на оценке уровней солнечной радиации и соответствующих мер предлагаемой защиты [11]. Исходным показателем для определения защитных мер является УФИ. Его величина в конкретный день сообщается метеослужбой того или иного региона, как правило, относительно периода солнечного полудня (обычно с 12 часов до 14 часов дня). В зависимости от величины УФИ определяются необходимые методы защиты от солнца. Даже для людей с очень чувствительной светлой кожей риск для здоровья при значениях УФИ ниже 2 ед. минимален и применение защитных средств не требуется. При значениях УФИ от 3 до 7 ед. защита необходима. Самыми простыми и эффективными защитными средствами признана одежда из плотного хлопка с длинными рукавами, широкополая шляпа и солнцезащитные очки. В полуденные часы рекомендовано нахождение в тени. При значениях УФИ выше 8 ед. полуденные часы рекомендуется проводить внутри помещения.
К общим мерам защиты от УФ облучения в летний период на территории Европы относится избегание воздействия прямых солнечных лучей с 10 до 17 часов, когда поступает до 40 % от суточной дозы УФ излучения, в этот период предпочтителен прием воздушных ванн под навесами или зонтами (сопровождающихся воздействием только рассеянной солнечной радиации, отраженной от окружающих объектов); использование защитной одежды и солнцезащитных очков; применение солнцезащитных средств [26]. Соблюдение этих мер обеспечивает защиту организма от неблагоприятных последствий УФ облучения. Наряду с указанными общими рекомендациями, Белорусским республиканским научно-практическим центром гигиены (Минск, 2007) предложен алгоритм расчета индивидуальной дозы допустимого однократного солнечного облучения - 1 МЭД в зависимости от: типа кожи; вида активности; применяемого солнцезащитного крема [27]. Предложенный метод расчета дозы прямого солнечного облучения, соответствующего 1 МЭД у
людей с разным типом кожи, несмотря на простоту применения, носит сугубо ориентировочный характер. Способ основан на использовании среднестатистических годовых данных динамики солнечной радиации в исследуемом регионе и не учитывает реальный уровень УФ активности в конкретном месте и времени.
Этот недостаток преодолен в разработке кафедры радиационной медицины и экологии Белорусского государственного медицинского университета. Авторами предложен т.н. "калькулятор времени загара". В поле калькулятора вводится реальное значение УФ-индекса. Этот показатель ежесуточно рассчитывается для всех регионов мира (с поправкой на текущее состояние облачности), метеослужбой Института медицинской физики и биостатистики, Вена, Австрия (Institute of Medical Physics and Biostatistics, Vienna, Austria) и представляется на Интернет-ресурсе "WG Environmental Health" [28]. Результатом автоматизированного расчета являются значения ориентировочного времени загара соответственно типам чувствительности кожи к действию УФ в виде двух экспозиций - первичной и вторичной. Первичное время соответствует продолжительности получения загара для непиг-ментированной кожи (первичный загар), повторное время - время формирования суточной МЭД при повторных облучениях [29].
Примером удачного решения задачи безопасного дозирования УФ может служить способ определения индивидуальной МЭД для целей гелиотерапии у больных ишемической болезнью сердца с учетом УФИ, нестабильной облачности и данных медицинского прогноза погоды [30]. На основании данных УФ -радиометрии и спектрофотометрии, авторами предложена формула расчета индивидуальной МЭД (DE): т2 DE= JfE(t) dx, (1), т1 где т1 -время начала т2 и конца т2 сеанса облучения; FE -эритемный поток УФ-В излучения (^=290-315 нм), Вт/м 2 ; dx - время облучения [31]. При этом, выявлен высокий разброс величин индивидуальных МЭД - в пределах от 180 до 630 Дж/м 2 , значения которых не всегда совпадали с общепринятой типизацией кожи. Соответственно лечебная доза DE при МЭД 180 Дж/м2, по рекомендациям авторов составляла 45 Дж/м2 , а при МЭД 630 Дж/м2 -выше - 73 Дж/м2. Учитывалась также скорость накопления МЭД, для чего был разграничен диапазон допустимых значений потоков УФИ (от 1 до 5). Следует признать данную методологию приемлемой для выбора режима гелиотерапии в группах пациентов, требующих строгого контроля приема солнечных ванн в комплексе санаторно-курортного лечения.
Характеристика солнечной активности в регионе Южного берега Крыма.
Наиболее привлекательным для целей рекреации методами аэро-, гелио- и талассотерапии является курорт Большая Ялта, расположенный на Южном берегу Крыма (ЮБК). Полоса ЮБК шириной 2-8 км с севера защищена южным склоном главной гряды Крымских гор, который сплошным высоким барьером закрывает ЮБК от холодных арктических ветров, формируя здесь мягкий северосредиземноморский климат сухих субтропиков с неповторимыми живописными ландшафтами. Мо-
ре зимой согревает ЮБК, а летом смягчает жару. Зима здесь мягкая, средняя температура января 4°С. Весной наблюдается преимущественно неустойчивая, ветреная погода. Лето продолжительное, солнечное, сухое. Средняя температура июля -24,1°С, в дневные часы 28°С. Жара смягчается морскими бризами. Ранняя осень теплая, сухая, солнечная, наступает постепенно и является лучшим курортным временем года - «бархатным» сезоном. Средняя температура в октябре 14 °С [32]. Уровень солнечного излучения на ЮБК достигает пиковых значений в июле и августе. Так, соотношение минимальных и максимальных значений температуры воздуха в теплый период года составляет в апреле - 14°С / 8°С, в мае - 19°С / 12°С, в июне - 24°С / 17°С, в июле - 28°С / 20°С, в августе- 32°С / 20°С, в сентябре - 23°С / 16°С, в октябре - 17°С / 11°С.
В соответствие с указанным характером сезонных метеорологических изменений, в Ялтинском НИИ им. И. М. Сеченова ещё в середине 1940-х годов были разработаны рекомендации для проведения активной климатотерапии на побережье Крыма. Проф. Е. А. Нильсеном (1946) была предложена соответствующая градация климатических сезонов: 1-й теплый (15 апреля - 15 июня), жаркий (15 июня - 1 сентября), 2-й теплый (1 сентября -
15 ноября), холодный (15 ноября - 15 апреля). Определение оптимальных параметров начала сезона для купаний в море и приема солнечно-воздушных ванн на пляже было обосновано комфортными для организма человека температурами морской воды и воздуха. Комфортные температуры начинают регистрироваться в Крыму с третьей декады апреля, их частота затем постепенно повышается и не снижается до третьей декады октября. Следует отметить, что Крым, и в частности ЮБК, по сравнению с курортными регионами более жарких широт, находится в зоне относительного УФ комфорта с равномерным среднегодовым воздействием солнечного излучения. Среднегодовой УФИ на «Солнечном полуострове» составляет 3,6 усл. ед.; число часов солнечного сияния - 22002500 часов в год (т.е. в среднем 6-6'Л часов в день); число солнечных дней в году в Ялте - 276 дней, при повторяемости пасмурной погоды не более 10%, что и обеспечивает относительную плавность изменений солнечного излучения в течение всего года [10].
В таблице 2 представлены данные величин УФИ на курортах разных широт в сравнении с показателями по Санкт-Петербургу (Россия). Максимальные величины УФИ рассчитаны на 21 число каждого месяца [30].
Таблица 2
Динамика широтных изменений величин ультрафиолетового индекса в отдельных регионах северного полушария [30]
Страна(город) Широта Месяцы года
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
Россия (Санкт-Петербург) 60°N 0 0 1 3 4 5 5 4 2 1 0 0
Крым (Ялта) 44°N 1 1 1 4 7 7 7 7 5 1 1 1
Черногория(Будва) 42° N 2 2 4 6 9 9 7 5 4 3 2 2
Испания (Пальма де Майорка) 39°N 2 3 4 6 8 9 9 8 6 4 2 1
Греция (Ираклион) 35°N 3 4 5 8 9 9 10 9 7 4 3 2
Примечание: - величина градусов северной широты, римские цифры - порядковые номера месяцев года
Приведенные данные демонстрируют, что величина УФИ меняется в разных регионах в зависимости от сезона и географической широты. При этом, в Крыму наблюдается низкий уровень УФИ зимой и его средние уровни в весенний и осенний периоды, относительно других курортных регионов. В период жаркого сезона с избыточным облучением летом, величины УФИ достигают на ЮБК высокого уровня.
В дополнение к этим среднестатистическим данным, нами была проведена посуточная оценка величин УФИ в 1-й теплый период года в г. Ялта по классификации Е. А. Нильсена (15 апреля - 15 июня). Наблюдения, проведенные в течение данного периода с помощью портативной метеостанции "Professional weather station WH2310" показали, что
во время дневного солнечного сияния интенсивность УФ излучения в г. Ялта по уровню УФИ характеризуется преимущественно низкими (2 ед. и ниже) и средними (3-5 ед.) величинами данного показателя. Однако, в полуденные часы УФИ может достигать более высоких значений, существенно отличающиеся от средних величин. Так, начиная с третьей декады апреля в интервале 11-13 часов величина УФИ достигала 8-9 ед., повышаясь со второй декады мая периодически до 10-11 ед, а к середине июня даже достигала в полуденный период дня экстремальных значений - 11 ед.
На рисунке 1 представлены данные о состоянии УФ -радиации в Ялте (май 2018 г) и соотношению экспозиций УФИ в допустимых и небезопасных градациях для организма.
Рис.1
Суммарное соотношение допустимых и небезопасных экспозиций ультрафиолетовой радиации в период мая 2018 года, г. Ялта, Крым
Полученные данные свидетельствуют о преобладании в мае на ЮБК безусловного "ультрафиолетового комфорта". Об этом свидетельствует доминирующие экспозиции низкого (182 час/мес) и среднего (108 час/мес) уровней УФ-радиации и крайне малая суммарная экспозиция экстремальных уровней УФИ (20 мин/мес). Вместе с тем, в мае 2018 года наблюдались заметные суммарные величины высокого (44,5 час/мес) и очень высокого (81,3 час/мес). При этом, в пересчете на среднюю продолжительность светового дня в мае ( ~ 14,5 час) указанные небезопасные величины высокого и очень высокого уровней УФ-радиации не превышали 30-минутной ежедневной экспозиции
Таким образом, в целом, комфортный климатический режим начального периода пляжного сезона на ЮБК (апрель-май) в полуденные часы сопровождается кратковременными, но достаточно высокими показателями солнечной активности, что следует учитывать лицам с высокой чувствительностью к УФ.
Заключение
Рассматривая проблемы дозирования солнечных ванн на приморских курортах, следует признать, что рабочий алгоритм их проведения, основан на общих рекомендациях, разработанных ещё в 1970-х годах, и требующих существенных дополнений, как в части ограничений предельно допустимого уровня УФ облучения, так и в отношении индивидуализации процедур гелиотерапии.
Летом в Крыму значения УФИ в отдельные периоды дня превышают допустимые уровни без-
опасного нахождения под прямыми солнечными лучами, однако высокий риск развития неблагоприятных последствий от УФ-излучения на курорте недооценивается. До настоящего времени для туристов и пациентов, прибывающих летом в Крым, не доступна информация о реальной солнечной активности, безопасных пределах применения солнечных ванн, их дозировании и возможной оценке индивидуальных реакций с целью предупреждения соответствующих негативных последствий. Дозирование солнечных ванн на пляжах и соляриях курорта продолжает осуществляться без учета реального уровня УФ-излучения и индивидуальной чувствительности организма к УФ.
Необходим регулярный мониторинг интенсивности солнечной радиации, в том числе отдельно УФ -излучения. Для этих целей, здравницы, в которых осуществляются лечебно-профилактические процедуры гелиотерапии, следует дооснастить локальными портативными метеостанциями, призванными обеспечить биоклиматической информацией медицинскую службу курорта. Актуальную метеосводку по интенсивности УФ облучения можно получить, при имеющейся потребности, и на метеорологических сайтах, предлагаемых ВОЗ [28]. Однако, реальное состояние показателей приземной интенсивности УФ может, при этом существенно отличаться, ввиду региональных микроклиматических особенностей курорта.
Применяемые в практике УФ-дозиметры, определяют лишь уровень внешней интенсивности солнечного излучения. Они не позволяют оцени-
вать поглощенную дозу и индивидуальную ответную реакцию организма. Для расчета индивидуальной дозы допустимого однократного солнечного облучения, наряду с рекомендациями ВОЗ, учитывающих тип кожи, вид рекреационной активности и применяемых солнцезащитных средств, представляется актуальной разработка методик объективной оценки индивидуальных реакций не только по степени эритемы, но и в более ранние
фазы её образования, на основе современных биофизических методов диагностики.
Разработка уточненных комплексных мер по регламентации процедур гелиотерапии будет способствовать предупреждению передозировки солнечных облучений при проведении климатолечения в летний период и, тем самым, повышать эффективность оздоровления и санаторно-курортного лечения в санаториях Крыма.
Литература/References
1. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство /Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: Издательство ГЭОТАР-Медиа; 2016. [Fizicheskaya i reabilitatsionnaya 14. meditsina: natsional'noe rukovodstvo /Pod red. G.N. Ponomarenko.
M.: Izdatel'stvo GEOTAR-Media; 2016. (in Russ.)]
2. Горлов А. А. Биохимическая модификация как основной путь фотомодификации биологических эффектов УФ-облучения (обзор литературы) // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды КГМУ им. С. И. Георгиевского. Симферополь: Изд. центр КГМУ. 15. —1998.— Т. 134. Ч. 1. - С .47-57. [Gorlov A. A. Biokhimicheskaya modifikatsiya kak osnovnoi puf fotomodifikatsii biologicheskikh effektov UF-oblucheniya (obzor literatury). Problemy, dostizheniya i per- 16. spektivy razvitiya mediko-biologicheskikh nauk i prakticheskogo zdra-vookhraneniya. Trudy KGMU im. S. I. Georgievskogo. Simferopol': Izd. 17. tsentr KGMU.1998;134(1):47—57. (in Russ.)]
3. Синицын Б.Ф., Немтинова Э.Б. Интенсивная инсоляция - этиотроп-ная терапия при псориазе // Вестник физиотерапии и курортологии.
- 2009. - Т.15.— № 4.- С. 9-16. [Sinitsyn B.F., Nemtinova E.B. 18. Intensivnaya insolyatsiya - etiotropnaya terapiya pri psoriaze. Vestnik fizioterapii i kurortologii.2009;15(4):9-16. (in Russ.)]
4. Health and Environmental Effects of Ultraviolet Radiation. A summary of Environmental Health Criteria 160 Ultraviolet Radiation. WHO/EHG/95. 16 English only. Distr.: Limited. - Geneva: World 19. Health Organization, 1995.
5. Matsumura Y, Ananthaswamy HN (2004). Toxic effects of UV radiation on the skin. Toxicol. Appl. Pharmacol. 2004;195(3):298—308.
6. Steadman RG The Assessment of Sultriness. Part II: Effects of Wind, Extra Radiation and Barometric Pressure on Apparent Temperature. J.Appl.Meteor.1979;18(7):874—885.
7. ГОСТ 28205-89. Основные методы испытаний на воздействие 20. внешних факторов. Часть 2. Испытания. Руководство по испытанию на воздействие солнечной радиации. ГОСТ 28205-89 (Международная Электротехническая Комиссия МЭК 68-2-975). Группа Э29. МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ СТАНДАРТ. Основные методы испытаний на воздействие внешних факторов.-
М.: Стандартинформ, 2006. [Basic environmental testing proce- 21. dures. Part 2. Tests. "Guidance for solar radiation testing"(In Russ).Доступно по:http://docs.cntd.ru/document/gost-28205-89 (24.05.2018).
8. Ultraviolet radiation: an authoritative scientific review of environmental and health effects of UV, with reference to global ozone layer depletion / published under the joint sponsorship of the UN Envi- 22. ronment Programme, the International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection and the WHO, 2nd ed. - Geneva:WHO. 1994:352. Доступно по: http://www.who.int/iris/handle/10665/39901 (24.05.2018). 23.
9. SUN -plus -minus: А guideline for the behavior in the solar radiation
to avoid over exposure. Доступно по: http://i115srv2.vu- 24. wien.ac.at/pub/falter.htm)
10. Бокша В.Г., Богуцкий Б.В. Медицинская климатология и клима-тотерапия.—Киев: Здоровя; 1980. [Boksha V.G., Bogutskii B.V. Meditsinskaya klimatologiya i klimatoterapiya.—Kiev: Zdo-rovya;1980. (in Russ.)]
11. Global Solar UV Index: A Practical Guide. A joint recommendation 25. of the World Health Organization, World Meteorological Organization, United Nations Environment Programme, and the International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection. - Geneva: World 26. Health Organization, 2002. - 28 p. ISBN 92 4 159007 6. URL: http://www.who.int/uv/intersunprogramme/activities/uvjndex/en/inde x.html (24.05.2018).
12. Измеритель УФ-индекса. Izmeritel' UF-indeksa. Доступно по: http://www.radioradar.net/radiofan/measuring_technics/uv_index_m 27. eter.html (24.05.2018).
13. Андропова Т. И., Деряпа Н. Р., Соломатин А. П. Гелиометео-тропные реакции здорового и больного человека.- Л.: Медицина; 1982. [Andropova T. I., Deryapa N. R., Solomatin A. P. Geliomete-
otropnye reaktsii zdorovogo i bol'nogo cheloveka.- L.: Meditsina; 1982. (in Russ.)]
Рощупкин Д. И., Мурина М. А. Фотобиологические процессы в биомембранах при действии ультрафиолетового излучения на клетки, ткани и органы животных. // Биофизика.—1993.—Т. 38.—Вып.6.— С. 1053-1068. [Roshchupkin D. I., Murina M. A. Fotobiologicheskie protsessy v biomembranakh pri deistvii ul'trafioletovogo izlucheniya na kletki, tkani i organy zhivotnykh. Biofizika.1993;38(6):1053—1068. (in Russ.)] Pacholczyk M., Czernicki J., Ferenc T. The effect of solar ultraviolet radiation (UVR) on induction of skin cancers. Med Pr. 2016;67(2):284—287.
Diffey BL Human exposure to ultraviolet radiation. Semin Dermatol. 1990; 9:24—10.
Hatakeyama M, Fukunaga A, Washio K., Taguchi K, Oda Y., Ogura K., Nishigori C. Anti-Inflammatory Role of Langerhans Cells and Apoptotic Keratinocytes in Ultraviolet-B Induced Cutaneous Inflammation. J. Immunol. 2017; 99(8):34—47. Владимиров Ю. А. Свободные радикалы в биологических системах. // Соросовский образовательный журнал.—2000.-Т. 6.— № 12.— С. 13-19. [Vladimirov Yu. A. Svobodnye radikaly v biolog-icheskikh sistemakh. Sorosovskii obrazovatel'nyi zhurnal.2000; 6(12):13—19. (in Russ.)]
Вальтер Т., Риттер M., Гаст В., Хауштайн У., Вальтер Г., Лысенко Е. П., Потапенко А. Я. Фагоцитарная активность гранулоцитов после УФ облучения. // Биофизика.-1989.—Т. 34.— Вып. 6.—С. 1001-1002. [Val'ter T., Ritter M., Gast V., Khaushtain U., Val'ter G., Lysenko E. P., Potapenko A. Ya. Fagotsitarnaya aktivnost' granulotsitov posle UF oblucheniya. Biofizika.1989;34(6):1001—1002. (in Russ.)] Артюхов В.Г., Башарина О.В., Филиппов Ф.А. Активация молекул супероксиддисмутазы под влиянием ультрафиолетового облучения. // Биофизика.—1992.— Т. 37.—Вып.1.— С. 13-16. [Artyukhov V.G., Basharina O.V., Filippov F.A. Aktivatsiya molekul superoksiddismutazy pod vliyaniem ul'trafioletovogo oblucheniya. Biofizika.1992; 37(1):13—16. (in Russ.)]
Федорова В.Н., Новосельцева Г.Д., Дубовая Т.К. Акустические свойства кожи в диагностике и оценке эффективности лечения. Методические рекомендации, РГМУ, 1998. [Fedorova V.N., Novosel'tseva G.D., Dubovaya T.K. Akusticheskie svoistva kozhi v diagnostike i otsenke effektivnosti lecheniya. Metodicheskie rekomendatsii, RGMU, 1998. (in Russ.)]
Тимофеев Г.А. Методы аппаратного исследования кожи человека // Косметика и медицина. -2005.- N° 4.— С.30-36. [Timofeev G.A. Metody apparatnogo issledovaniya kozhi cheloveka. Kosmetika i meditsina.2005; 4:30—36. (in Russ.)]
Oh H.S., Lee M.H., Park S.Y., Kim H.C. New Skin color analysis technique. Skin Research and Technology. 2003;9(2):114. Саркисов К.Г., Дужак Г.В. Лазерная доплеровская флоуметрия как метод оценки состояния кровотока в микрососудах // Методология флоуметрии.— Киев 1999.—С. 9-14. [Sarkisov K.G., Duzhak G.V. Lazernaya doplerovskaya floumetriya kak metod otsenki sostoyaniya krovotoka v mikrososudakh.Metodologiya floumetrii. Kiev. 1999:9—14. (in Russ.)]
Suess MJ, Benwell-Morison DA Non-ionizing radiation protection.. World Health Organization Regional Office for Europe, Copenhagen. European series.1989; 25.
Agarwal A, Knox A, Schleifstein A, West-Loichle J, Shaffer MJ Determination of the Protective Effects of Cosmetic Formulations Against UV Exposure. Department of Bioinstrumentation, Clinical Research Laboratories, Inc. Internet poster: http://www.crlinc. com/pdf/freeradicalposter.pdf
Безопасное использование ультрафиолетового излучения. Памятка для специалиста эколога. ННИЦ мониторинга озоносферы ГУ «Республиканский научно-практический центр гигиены». Минск.- 2007. [Bezopasnoe ispol'zovanie ul'trafioletovogo izlucheniya. Pamyatka dlya spetsialista ekologa. NNITs monitoringa ozonosfery GU
«Respublikanskii nauchno-prakticheskii tsentr gigieny». Minsk.2007. (in 31. Васин В.А., Мкртчян Р.И., Жерлицина Л.И., Поволоцкая
Russ.)] Доступно но: http://ozone.bsu.by/uv_brochure.html Н.П., Сенник И.А., Кортунова З.В., Гранберг И.Г. Методика
28. Institute of Medical Physics and Biostatistics, Vienna. WG Environ- определения эритемной биодозы ультрафиолетового облуче-mental Health. Доступно но: http://www-med-physik.vu- ния солнечной радиации на горных курортах у больных ИБС: wien.ac.at/uv/uv_online.htm]. Усовершенствованная медицинская технология. (Рег. № ФС-
29. УФ Калькулятор времени загара [UF Kal'kulyator vremeni zagara 2007/216 от 22.10.2007 г.). - Пятигорск: ПГНИИК, 2007. - 16 (in Russ.)] Доступно но: https://uvinfo.bsmu.by/calcburn.html с. [Vasin V.A., Mkrtchjan R.I., Zherlicina L.I., Povolockaja
30. Жерлицина Л.И., Ефименко Н.В., Поволоцкая Н.П., Сеник И.А., N.P., Sennik I.A., Kortunova Z.V., Granberg I.G. Metodika Трубина М.А., Вязанкин А. Эритемная доза - биологический ин- opredelenija jeritemnoj biodozy ul'trafioletovogo obluchenija дикатор гелиотерапии // Космос и биосфера. XII Международ- solnechnoj radiacii na gornyh kurortah u bol'nyh IBS: ная крымская конф., носв. 100-летию Крымского федерального Usovershenstvovannaja medicinskaja tehnologija. (Reg. N° FS-университета имени В.И. Вернадского. 2017. С. 71-75. 2007/216 ot 22.10.2007 g.). - Pjatigorsk: PGNIIK, 2007. - 16 s.] [Zherlicina L.I., Efimenko N.V., Povolockaja N.P., Senik I.A., (in Russ.)]
Trubina M.A., Vjazankin A. Jeritemnaja doza - biologicheskij 32. Welcome To Hikers Bay. Таблицы годовых значений УФ-индекса
indikator gelioterapii. Kosmos i biosfera. XII Mezhdunarodnaya для курортов мира. [Welcome To Hikers Bay. Tablicy godovyh
krymskaya konf. posv. 100-letiju Krymskogo federal'nogo universi- znachenij UF-indeksa dlja kurortov mira. (in Russ.)] Доступно но:
teta imeni V.I. Vernadskogo. 2017: 71-75. (in Russ.)] http://hikersbay.com
Сведения об авторах
Мизин Владимир Иванович - доктор медицинских наук, доцент, заместитель директора но научной работе ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. тел.раб +7 3654 235-191, тел. моб. +79787075330, эл. ночта: [email protected]; Vladimir Mizin ; http://orcid.org/0000-0002-1722-5797; Scopus Author ID: 55873290600
Ежов Владимир Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий научно-исследовательским отделом физиотерапии, медицинской климатологии и курортных факторов ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М.Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. тел.раб +7 3654 235-191, тел. моб.+79787606903, эл. ночта: [email protected]; Vladimir Ezhov; https://www.scopus.com/authid/detail.uri?authorId=7006206040; Scopus Author ID: 7006206040
Ярош Александр Михайлович - доктор медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела физиотерапии, медицинской климатологии и курортных факторов ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. тел.раб+7 3654 235-191, тел. моб. +79788098909, эл. ночта: nii [email protected]
Пьянков Александр Федорович - кандидат медицинских наук, доцент, старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела физиотерапии, медицинской климатологии и курортных факторов ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. тел.раб+7 3654 235-191, тел. моб. +79787150958, эл. ночта: [email protected]
Дорошкевич Сергей Викторович - научный сотрудник научно-исследовательского отдела физиотерапии, медицинской климатологии и курортных факторов ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. тел.раб+7 3654 235-191, тел. моб. +79788059203, эл. ночта: [email protected]
Поступила 16.07.2018 г. Received 16.07.2018 г.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should
интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
