CC BY
20
Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения»
ISSN 2071-5021 Эл №ФС77-28654
http://vestnik.mednet.ru
25.12.2017 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2017-58-6-8
Ильченко И.Н., Боярская Т.В., Игнатьева М.В.
НЕРАВЕНСТВО В СТЕПЕНИ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РИСКОВ СРЕДИ ЖЕНЩИН-РОЖЕНИЦ ИЗ ДВУХ РЕГИОНОВ РОССИИ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), Москва
П^епко Boyarskaya XV., Ignatieva М.У,
INEQUALITY IN THE DEGREE OF ENVIRONMENTAL EXPOSURE AND BEHAVIORAL RISKS AMONG PARTURIENT WOMEN IN TWO REGIONS OF RUSSIA
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenovsky University), Ministry of Health of the Russian Federation Moscow
Контактная информация: Ильченко Ирина Николаевна, e-mail: irinailchenko9@gmail.com
Contacts: Irina Ilchenko, e-mail: irinailchenko9@gmail.com Information about authors: Ilchenko I.N., http://orcid.org/0000-0002-5966-7307 Boyarskaya T.V., http://orcid.org/0000-0003-0199-058X Ignatieva M.V., http://orcid.org/0000-0002-4886-1008
Финансирование. Исследование в Московской области выполнено при финансовой поддержке программы Президиума РАН «Фундаментальные науки - медицине» в 2013 году. Исследование в Республике Карелия выполнено при финансовой поддержке Программы Организации Объединенных Наций по Окружающей среде; Всемирной Организации Здравоохранения, Центра по окружающей среде и охране здоровья Европейского регионального бюро ВОЗ в рамках проекта «Разработка плана глобального мониторинга воздействия ртути на человека и окружающую среду », Компонент 3 в 2016 году (регистрационный номер EUPCR1612113).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Acknowledgments. The survey in the Moscow region was funded by the Russian Academy of Sciences within the framework of the "Fundamental sciences - to medicine" program in 2013. The survey in the Republic of Karelia was funded by the United Nations Environment Program; World Health Organization, WHO Regional Office for Europe, "Development of a Plan for Global Monitoring of Human Exposure to and Environmental Concentrations of Mercury" Project, Component 3 in 2016 (reference number EUPCR1612113). Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Резюме.
Воздействие экологических и поведенческих рисков является одной из причин плохого здоровья. В зависимости от социально-экономических и территориальных детерминант воздействие экологических и поведенческих факторов риска различается среди различных групп населения. Целью данного исследования явилось изучение степени экологического воздействия и поведенческих рисков во время беременности среди жительниц Московской области и Республики Карелия. В ходе двух одномоментных эпидемиологических исследований, выполненных по стандартной методологии ВОЗ в рамках проектов по гармонизации подходов к мониторингу содержания ртути в организме человека и оценки пренатального её воздействия на ранних этапах жизни, обследовано 120 женщин-рожениц из Московской области и 240 женщин из Республики Карелия постоянно проживающих в данных регионах. В качестве индикаторов экологического воздействия рассматривались производственные факторы, экологические условия по месту жительства и индивидуальная экспозиция ртутью. В качестве поведенческих рисков анализировались курение и употребление спиртных напитков во время беременности. Для сравнительного анализа региональных показателей использовались данные Росстата. Результаты указывают на существенные неравенства в степени подверженности женщин экологическим и поведенческим рискам. Самые серьезные неравенства были связаны с социально-экономическими детерминантами: особенно с низким уровнем образования женщин, проживанием в сельской местности, в Республике Карелия. Сравнительный анализ медико-демографических, социально-экономических и природно-географических показателей на уровне регионов выявил существенно более высокое бремя социально-экономического неблагополучия в Республике Карелия по сравнению с Московской областью. Полученные результаты иллюстрируют масштабы и распределение неравенств среди женщин-рожениц из двух регионов России и помогают определить потенциальные целевые группы и приоритетные направления для межсекторальных действий.
Ключевые слова. Экологический риск, беременность и пренатальные воздействия, поведенческие факторы риска, справедливость в отношении здоровья, социально-экономические детерминанты, системы мониторинга с учетом принципов справедливости.
Abstract
Impact of environmental and behavioral risks is one of the causes of poor health. Depending on socio-economic and territorial determinants, impact of environmental and behavioral risk factors varies across different population groups. The purpose of the study was to analyze the degree of environmental exposure and behavioral risks during pregnancy among female residents of the Moscow Region and Republic of Karelia. In two epidemiological studies carried out according to the WHO standard methodology, within the framework of projects on harmonizing approaches to monitoring mercury content in the human body and assessing prenatal exposure in the early stages of life, 120 parturient women were examined in the Moscow Region and 240 women - in the Republic of Karelia. Industrial factors, environmental conditions at the place of residence and individual exposure to mercury were considered as indicators of environmental exposure. Smoking and drinking during pregnancy were analyzed as a behavioral risk.
Rosstat data were used for a comparative analysis of regional indicators. The survey results indicate significant inequalities in the degree of exposure of women to environmental and behavioral risks. The most serious inequalities were associated with socio-economic determinants, especially with low education of women living in rural areas in the Republic of Karelia.
Comparative analysis of medico-demographic, socio-economic and natural-geographic indicators at the regional level revealed a significantly higher burden of socio-economic disadvantages in the Republic of Karelia in comparison with the Moscow region. The results
illustrate the scale and distribution of inequalities among parturient women in two regions of Russia and help identify potential target groups and priority areas for inter-sectoral actions.
Keywords. Environmental risk, pregnancy and prenatal exposure, behavioral risk factors, health equity, socio-economic determinants, equity-sensitive surveillance systems.
Введение
Здоровье населения Российской Федерации является одним из приоритетов государственной национальной политики, что нашло отражение в стратегических и программных документах РФ таких, как Государственная программа развития здравоохранения Российской Федерации, Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года и ряде других [7,8]. Охрана здоровья матери и ребенка являются неотъемлемой частью общенациональной политики и регламентируется целым комплексом нормативных актов, важнейшими из которых являются ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» статья 7, закрепляющая принципы охраны здоровья детей; Национальная стратегия действий в интересах детей на 2012 - 2017 годы [5,6]. Основными проблемами в сфере детства остаются недостаточная эффективность имеющихся механизмов обеспечения и защиты прав и интересов детей, высокий риск бедности при рождении детей, особенно в многодетных и неполных семьях, а также неравенство между субъектами Российской Федерации в отношении объема и качества доступных услуг для детей и их семей [12]. По данным Росстата, условия развития ребенка в домохозяйствах существенно различаются в зависимости от проживания в городских или сельских условиях, финансовой обеспеченности семьи, а меры социальной поддержки для различных категорий детей различаются между федеральными округами как по охвату детей, так и по размерам денежных выплат [11].
По данным Всемирной организации здравоохранения, разрыв в показателях здоровья среди различных групп населения существующий между странами и внутри стран, тесно связан со степенью социального неблагополучия и представляет серьезную проблему для общественного здравоохранения. Это в равной степени относится к состоянию окружающей природной среды и к поведенческим рискам, которые варьируют в значительной степени в зависимости от целого ряда социально-демографических факторов. Данное проявление несправедливости и предотвратимого неравенства в здоровье возникает в силу обстоятельств, в которых люди растут, живут, работают и стареют, и систем, созданных для противодействия болезням. Социально-экономическое неравенство в уровнях воздействия вредных факторов окружающей среды существуют повсеместно и определяются такими параметрами, влияющими на риск экспозиции, как доход, уровень образования, занятость, возраст, пол, этническая принадлежность, проживание в конкретной местности. В основе неравенств чаще всего лежат «несправедливое распределение» рисков среди различных групп населения, а также «процессуальная несправедливость», т.е. неравные возможности различных групп населения оказывать влияние на решения, затрагивающие их непосредственную среду проживания. По данным ВОЗ, каждая страна и отдельные регионы внутри стран имеют определенный набор неравенств, что подтверждает необходимость конкретной оценки их масштабов, определения групп населения, которые наиболее подвержены данным воздействиям и восприимчивы к ним для конкретных действий [9,14,15]. С учетом изложенного, целью настоящего исследования явилось изучение различий в степени экологического воздействия и поведенческих рисков во время беременности среди жительниц Московской области и Республики Карелия. Предполагается, что неравенство в доступности экономических, социальных и природных ресурсов в изучаемых популяциях может изменить «оздоравливающую» направленность ресурсов и спровоцировать неравенство в степени экологических и поведенческих рисков, которые, в свою очередь, негативно влияют на здоровье матери и новорожденного.
Методы
Проведены одномоментные эпидемиологические исследования в двух регионах России в рамках проекта ЮНЕП/ВОЗ по гармонизации подходов к глобальному мониторингу содержания ртути в организме человека (2016г.) и пилотного проекта ВОЗ в России по пренатальному воздействию ртути в период беременности (2013 г.). На этапе планирования исследований было получено одобрение на их проведение со стороны Министерства здравоохранения Российской Федерации и Центра по окружающей среде и охране здоровья ЕРБ ВОЗ. Проекты реализовывались в Республике Карелия (РК) и в Московской области (МО) по идентичной стандартной методике с охватом городских и сельских женщин. В МО (без Москвы) исследование проводилось на базе учреждений родовспоможения, и выборка женщин рассматривалась как общепопуляционная, использовалась в качестве территории сравнения. Принципы формирования выборочных совокупностей женщин-рожениц в двух регионах различались. В МО выборка была сформирована как случайная представительная из 4-х учреждений родовспоможения 1 - 2 уровней, и как неслучайная - из 2-х учреждений: перинатального центра в Балашихе и в Подольске для отработки методики проведения обследований на загрязненных территориях. Подробное описание методики представлено нами в журнале "Гигиена и санитария" [1].
В РК отбирались учреждения родовспоможения, соответствующие критериям набора для «горячих точек» по экспозиции ртутью: отбирались роддома, расположенные в Юго-Западной части республики с наибольшей плотностью проживающего там населения и подвергающегося в наибольшей степени воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды в том числе за счет близости промышленных источников загрязнения. Также при отборе роддомов учитывались данные научных исследований по загрязнению озерной рыбы метилртутью. Выборка женщин в РК формировалась на базе 5 учреждений родовспоможения 1 - 3 уровней. Всего обследовано 120 женщин в МО и 240 женщин в РК. Перед началом обследования женщин-рожениц было получено одобрение этического комитета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и одобрение от Министерства здравоохранения России, МО и РК. В качестве критериев включения в исследования рассматривались: возраст женщин 18 лет и старше, одноплодная беременность, рождение живого ребенка, постоянное проживание в районе обслуживания роддома не менее 3-х лет, нахождение в роддоме не более 14 дней до родов и до 7 дней после родов, волосы длиной более 3-х см, отсутствие преждевременного разрыва плодных оболочек при поступлении в роддом. Критериями исключения из исследования являлись: рождение недоношенных детей, многоплодная беременность.
Программа обследования включала анкетирование женщин-рожениц путем самозаполнения структурированных вопросников, куда вошли группы вопросов по социально-экономическому статусу семей, вредным профессиональным производственным воздействиям, характеристике предметов личной гигиены и образа жизни, потребления пищевых продуктов и напитков в течение беременности, информации по питанию и контактам с химическими веществами. На каждую женщину, включенную в обследование, заполнялись сведения из медицинской документации, касающиеся ее акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родов, наличия осложнений беременности и заболеваний. Также собирались сведения о новорожденном.
Сбор данных и отбор образцов биосубстратов осуществляли сотрудники роддомов. Анализ образцов биоматериала был выполнен аналитической лабораторией ФГБУН Геологический Институт РАН (руководитель Ляпунов С.М.). Лаборатория аккредитована Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии на определение ртути и других тяжелых металлов в биологических образцах человека. Собираемый биоматериал включал образцы волос и мочи рожениц/родильниц и пуповинной крови для
определения общего содержания ртути. Процедура отбора всех биопроб проводилась по стандартной методике ВОЗ обученным персоналом роддомов с использованием одноразовых инструментов и вакутейнеров.
Статистическая обработка данных исследований проводилась с использованием программы SPSS. Для определения характера и степени несправедливости в отношении экологических условий и поведенческих рисков среди беременных женщин строилась логистическая регрессия с определением отношения шансов (ОШ), 95% доверительных интервалов (ДИ) и определением статистической значимости этих показателей (Р).
В качестве индикаторов для характеристики экологического воздействия и поведенческих рисков использовались опросные данные, а также результаты определения содержания ртути в организме матери и новорожденного (см таблицу 1). Для характеристики степени социально-экономического неравенства на индивидуальном уровне использовались такие показатели, как уровень образования женщин, уровень доходов семьи, место и территория проживания женщин.
Для анализа региональных показателей, демонстрирующих доступность ресурсов, использовались, в основном, данные Росстата [10,11]. В региональном разрезе анализировались медико-демографические, социально-экономические, географические и природные ресурсы двух регионов - Московской области и Республики Карелия.
Таблица 1
Группировка индикаторов, характеризующих экологическое воздействие, поведенческие риски, используемые для социально-экономической и территориальной
стратификации на индивидуальном уровне
Индикаторы Социально-экономические и территориальные показатели
Экологического воздействия Уровень образования матери; Уровень доходов семьи; Место проживания ( город/село; Московская область/Республика Карелия)
Производственные воздействия (работа на производстве когда-либо; контакты с токсическими веществами - преимущественно металлами)
По месту жительства (промышленные объекты вблизи дома/квартиры; использование твердых источников топлива для отопления в быту)
Индивидуальная экспозиция ртутью (содержание ртути в образцах волос матери>0,58 мкг/г; содержание ртути в пуповинной крови >5 мкг/л)
Поведенческие риски
Образа жизни (курение во время беременности; употребление алкогольных напитков во время беременности)
Результаты
Выборочное обследование рожениц из двух регионов РФ показало, что сравниваемые группы женщин достоверно не различались по возрасту, числу детей в семье, финансовому положению, проживанию в городских/сельских условиях, а также по массе тела женщин до беременности и прибавке массы за весь ее период. Данные показатели контролировались в ходе исследования, т.к. они могут оказывать влияние на уровень пренатальной экспозиции металлами. Достоверные различия между женщинами из двух регионов установлены только по уровню их образования. Так, доля женщин-рожениц с высшим образованием в МО составила 52,5%, тогда как в РК - лишь 6% (р<0,001).
По данным анкетирования женщин также установлены достоверные межрегиональные различия по изучаемым индикаторам экологического воздействия, представленных на рисунке 1. Доля женщин с повышенными концентрациями ртути в образцах волос (>0,58 мкг/г) и в пуповинной крови (>5 мкг/л), доля женщин, использовавших твердые источники топлива в быту была более, чем в 10 раз выше среди жительниц РК по сравнению с жительницами МО. Вместе с тем, женщины из МО статистически значимо чаще отмечали, что они работали на производстве и имели контакты с токсическими веществами (как правило, до беременности), чаще отмечали наличие промышленных объектов вблизи дома/квартиры. По поведенческим факторам риска, таким как употребление алкоголя и курение сигарет во время беременности, достоверных различий не установлено.
иРеспублика Карелия и Московская область
Рис. 1. Степень экологического воздействия и поведенческих рисков в зависимости от
региона проживания женщин-рожениц
Примечание. Различия между регионами по всем экологическим индикаторам статистически достоверны
В таблице 2 отражены частоты экологических и поведенческих индикаторов суммарно в двух сравниваемых регионах, которые сравнивались с частотами среди социально и экономически неблагополучных групп населения, к числу которых отнесены сельские жители, женщины, сталкивающиеся с трудными финансовыми ситуациями, женщины с уровнем образования ниже среднего.
Таблица 2
Усиление/ослабление экологического воздействия и поведенческих рисков среди сельских жителей и социально неблагополучных групп женщин сравнительно с
общерегиональными показателями
Индикаторы Частота, %
В 2-х регионах (п=372) Среди сельских жителей (п=66) Среди лиц с трудным финансовым положением (п=10) Среди лиц с образованием ниже среднего (п=23)
Экологического воздействия
работа на производстве когда-либо 7,8 10,6 20,0 4,3
контакты с токсическими веществами 5,1 3,6 - -
промышленные объекты вблизи дома/квартиры 18,8 6,1 30,0 8,7*
использование твердых источников топлива для отопления в быту 27,6 25,8 16,7 16,7*
содержание ртути в образцах волос матери>0,58 мкг/г 34,7 53,0* 60,0 52,2*
содержание ртути в пуповинной крови >5 мкг/л 15,6 22,7 20,0 39,1*
Поведенческие риски
курение во время беременности 9,5 16,7* 40,0 63,6
употребление алкогольных напитков во время беременности 6,7 9,6 11,1 13,0*
Примечание. * - достоверность различий с общепопуляционными данными менее 0,05.
Как следует из таблицы 2, усиление экологического воздействия по индикатору «содержание ртути в образцах волос» статистически значимо для сельских жителей (53% против 34,7%) и для женщин с уровнем образования ниже среднего (по двум индикаторам, отражающим индивидуальную экспозицию ртутью). По поведенческим привычкам установлено достоверное усиление риска по индикатору «курение во время беременности» для тех же групп женщин: для сельских жительниц (16,7% против 9.5% соответственно), а по индикатору «употребление алкогольных напитков во время беременности» - для женщин с уровнем образования ниже среднего (13% против 6,75 соответственно). Значимого усиления экологических или поведенческих рисков по изучаемым индикаторам в группе женщин, находящихся в трудном финансовом положении не установлено, что, возможно, связано с малочисленностью данной группы.
В таблицах 3 и 4 представлены результаты многофакторного анализа, которые подтверждают независимую связь некоторых экологических и поведенческих индикаторов с социально-экономическими показателями. Установлено, что индивидуальная экспозиция ртутью тем выше, чем ниже уровень образования женщин как в частотном выражении, так и по величине отношения шансов. В качестве референтных групп сравнения использовались женщины с высшим образованием. В отношении уровня доходов в семье такая закономерность не прослеживается (см. таблицу 3). Вместе с тем, индивидуальная экспозиция ртутью достоверно выше среди жительниц сельской местности (ОШ 2,54 против 1,0 в референтной группе, р=0,003) и среди жительниц РК (ОШ варьировало от 22 до 34 против 1,0 в референтной группе, р=0,001).
Частота использования твердых источников топлива в быту достоверно выше среди женщин с низким уровнем образования (ОШ в диапазоне 5-7 против 1,0 в референтной группе, р<0,005), а также существенно выше в РК (ОШ 26 против 1,0 в референтной группе, р<0,001)(см таблицу 4). По индикатору «курение во время беременности» также установлена достоверная связь с уровнем образования женщин. Так, например, риск курения во время беременности в группе женщин с образованием ниже среднего в 6 раз превышает аналогичный показатель в группе женщин с высшим образованием (р<0,01). Также установлено, что вероятность курения во время беременности среди сельчан в 2 раза выше, чем среди горожан (р<0,05).
Таким образом, проведенный анализ на индивидуальном уровне выявил усиление экологических и поведенческих рисков по ряду индикаторов, а также значимую стратификацию по социально-экономическим группам - прежде всего, в зависимости от уровня образования, проживания в сельской местности, проживания в РК по сравнению с МО.
Таблица 3
Распространенность (в%) и логистическая регрессия (ОШ, 95%ДИ) для значений ртути в волосах женщин (^Н) и пуповинной крови (HgCB), превышающих безопасные для здоровья значения в зависимости от социально-экономических
показателей (СЭП)
СЭП HgH >0,58 мкг/г HgCB >5 мкг/л
Абс. знач. % ОШ (95%ДИ) P Абс. знач. % ОШ (95%ДИ) P
Уровень образования
Высшее 13/78 16,7 1,0 4/78 5,1 1,0
Неполное высшее 43/113 33,6 3,10 (1,52 до 6,31) 0,002 16/113 14,2 2,98 (0,95 до 9,29) 0,061
Среднее,среднее специальное 60/156 38,5 2,98 (1,49 до 5,97) 0,002 29/156 18,6 4,31 (1,44 до 12,91) 0,009
Ниже среднего 12/23 52,2 4,47 (1,57 до 12,77) 0,005 9/23 39,1 13,49 (3,47 до 52,49) 0,000
Уровень доходов семьи
Устойчивое финансовое положение 23/58 39,7 1,0 9/58 15,5 1,0
Живут комфортно, но без излишков 54/170 31,8 0,73 (0,38до 1,40) 0,348 27/170 15,9 1,17 (0,49 до 2,82) 0,727
Ограниченный доход 43/126 34,1 0,74 (0,38 до 1,47) 0,390 19/126 15,1 0,86 (0,34 до 2,15) 0,739
Трудное финансовое положение 6/10 60,0 1,87 (0,45 до 7,84) 0,394 2/10 20,0 0,67 (0,11 до 4,12) 0,669
Место проживания
город 94/305 30,8 1,0 43/305 14,1 1,0
село 35/66 53,0 2,54 (1,36 до 4,73) 0,003 15/66 22,7 1,59 (0,80 до 3,17) 0,185
М.О. 5/120 4,2 1,0 1/120 0,8 1,0
К.Р. 124/252 34,7 22,10 (8,68 до 56,28) 0,000 57/252 22,6 33,63 (4,59 до 246,26) 0,001
Примечание. ОШ - отношение шансов, ДИ -доверительный интервал; М.О.-Московская область; К.Р. - Республика Карелия.
Таблица 4
Распространенность (в %) и логистическая регрессия (ОШ, 95% ДИ) для использования твердых источников топлива в быту, курения во время беременности в зависимости от социально-экономических показателей (СЭП)
СЭП Использование твердых источников топлива в быту Курение во время беременности
Абс. знач. % ОШ (95%ДИ) P Абс. знач. % ОШ (95%ДИ) P
Уровень образования
Высшее 4/78 5,1 1,0 5/78 6,4 1,0
Неполное высшее 26/113 23,0 5,36 (1,79 до 16,09) 0,003 6/113 5,3 0,81 (0,24 до 2,77) 0,736
Среднее, среднее специальное 45/156 28,8 7,42 (2,53 до 21,75) 0,000 19/156 12,2 1,69 (0,59 до 4,81) 0,329
Ниже среднего 4/23 17,4 4,67 (1,03 до 21,08) 0,045 8/23 34,8 6,37 (1,72 до 23,57) 0,006
Уровень доходов семьи
Устойчивое финансовое положение 10/58 17,2 1,0 5/58 8,6 1,0
Живут комфортно, но без излишков 39/170 22,9 1,43 (0,62до 3,27) 0,398 10/170 5,9 0,83 (0,26 до 2,70) 0,757
Ограниченный доход 29/126 23,0 1,23 (0,52 до 2,92) 0,632 21/126 16,7 2,11 (0,70 до 6,32) 0,184
Трудное финансовое положение 1/10 10,0 0,46 (0,05 до 4,23) 0,489 2/10 20,0 1,32 (0,20 до 8,86) 0,775
Место проживания
город 63/305 20,7 1,0 27/305 8,9 1,0
село 17/66 25,8 1,15 (0,60 до 2,21) 0,672 11/66 16,7 2,09 (0,98 до 4,49) 0,057
М.О. 2/120 1,7 1,0 13/120 10,8 1,0
К.Р. 78/252 31,0 26,0 (6,26 до 107,95) 0,000 25/252 10,2 0,85 (0,41 до 1,73) 0,651
Примечания. Те же, что к таблице 3.
Учитывая, что на степень выраженности экологических и поведенческих рисков во время беременности влияет целый комплекс факторов или детерминант, включая так называемые структурные детерминанты здоровья, мы рассматривали некоторые медико-демографические, социально-экономические и природно-географические показатели на региональном уровне. В таблице 5 представлены эти показатели по данным официальной статистики [10,11]. При сравнительном анализе медико-демографических показателей обращает на себя внимание особенности этно-национального состава населения: в МО с большей долей русского населения (92,9% против 82,2% в РК). В то же время в РК около 10% населения представлены коренными народами Севера - карелами, финнами, вепсами. Анализ показателей рождаемости, смертности, убыли населения, а также ожидаемой продолжительности жизни при рождении за 2013 - 2015гг свидетельствует о более неблагополучной ситуации в РК по сравнению с МО.
При анализе некоторых экономических показателей наблюдаются аналогичные тенденции с более неблагоприятной ситуацией в РК. Так, например, среднедушевые денежные доходы в 2016 г. По данным Росстата в РК были в 1,5 раза ниже, чем в МО (25 900 руб. против 40 625 руб. соответственно). Численность населения с денежными доходами ниже прожиточного минимума в РК встречалась в 2 раза чаще, чем в МО. Отражением данной тенденции является и тот факт, что потребительские расходы домохозяйств в РК отличаются от МО меньшими расходами на образование и отдых, но большими - на здравоохранение, покупку алкогольной и табачной продукции [11]. Неблагоприятный экономический профиль РК дополняют такие показатели, как уровень безработицы, который в Республике в 2,5 раза выше, чем в МО. Несмотря на относительно неблагоприятный медико-демографический и социально-экономический профиль РК по сравнению с МО, Карелию отличает богатство природных ресурсов, большая площадь территории субъекта и малая плотность населения, что неминуемо поднимает вопрос о транспортной доступности (возможных ограничениях) различных ресурсов, особенно для сельского населения. По данным официальной статистики профильных ведомств [10], качество водных ресурсов также существенно различается между сравниваемыми субъектами. Так, например, качество воды в водоемах 1-ой категории, которые используются для питьевых и хозяйственно-
бытовых нужд, в РК лучше, чем в МО. Качество воды в водоемах 2-ой категории, которые находятся в местах рекреации и составляют основу водных ресурсов РК, в РК хуже: порядка 41,6% (против 32,2% в МО) не соответствуют санитарно-эпидемиологическим требованиям по санитарно-химическим показателям, что может приводить к загрязнению озерной биоты и рыбы. Доля проб атмосферного воздуха, превышающих ПДК, в РК также выше, чем в МО. Таким образом, проведенный сравнительный анализ ряда показателей на уровне регионов, подтверждает закономерности в отношении экологических и поведенческих рисков, установленных на индивидуальном уровне. Существенное бремя социально-экономического неблагополучия усугубляет ситуацию по экологическим и поведенческим рискам в РК в отличие от МО.
Таблица 5
Социально-экономические показатели по МО и РК по данным официальной
статистики [16,1].
Категории показателей Показатель Республика Карелия Московская область
Медико-демографические Структура населения по национальности (2010 г.) Русские 82,2 Русские 92,9
Карелы, финны, вепсы 9,3 Украинцы 1,8
Другие 8,5 Другие 5,3
Рождаемость населения, на 1000 населения (2013/2016 гг.) 11,9/11,9 12,1/13,2
Смертность населения, на 1000 населения (2013/2016 гг.) 14,6/14,8 13,9/13,1
Естественный прирост, убыль на 1000 человек населения (2013/2016 гг.) -2,7/-3,1 -1,8/-0,1
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, число лет (2013/2016 гг.) 69,19/69,19 70,78/72,26
Экономические Индекс Джини по объему денежных доходов (2014 г.) 0,355 0,406
Среднедушевые денежные доходы (руб.) (2013/2016 гг.) 21 494/25 900 32 739/40 625
Численность населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума, в процентах от общей численности населения региона (2013/2014 гг.) 14,1/14,2 7,6/7,6
Уровень безработицы, % (2013/2015 гг.) 8,2/8,8 2,8/3,3
Социальные Доля расходов на социальную политику в общем консолидированном бюджете субъекта Российской Федерации, % (2014 г.) 19,7 15,6
Охват детей дошкольным образованием, в процентах от численности детей соответствующего возраста 77,6 69,5
Географические Размер территории субъекта РФ (кв. км) 180 520 44 329
Плотность населения (человек на 1 кв. км) на 1 января 2016 г. 3,5 165,1
Доля сельского населения (2016 г.) 20,1 18,4
Природ оохранные Удельный вес исследованных проб воды, не соответствующих санитарно-эпидемиологическим требованиям, % (2015 г.) (водоемы I категории) -по санитарно-химическим/ микробиологическим 20,1/5,5 28,6/25,0
показателям
Удельный вес исследованных проб воды, не соответствующих санитарно-эпидемиологическим требованиям, % (2015 г.) (водоемы II категории) - по санитарно-химическим/ микробиологическим показателям 41,6/15,8 32,2/25,4
Удельный вес исследованных проб воздуха, превышающих предельно допустимые концентрации, % (2015 г.) 0,7 0,3
Обсуждение
В ходе проведенного анализа на индивидуальном уровне установлены значимые различия по степени экологического воздействия среди женщин-рожениц в зависимости от уровня образования, проживания в сельской местности и в РК. Среди индикаторов экологического воздействия наиболее информативными оказались такие, как использование твердых источников топлива в быту, а также результаты биомониторинга, отражающие повышенные концентрации преимущественно органических форм ртути в образцах волос матери и в пуповинной крови. В качестве критериев неблагоприятного воздействия ртути на здоровье матери и плода использовались данные крупномасштабного исследования DEMOCOPHES [13] и Федерального агентства по окружающей среде Германии [17]. Выявленные особенности стратификации экологического риска и поведенческих рисков во время беременности в зависимости от социально-экономических и территориальных показателей не являются уникальными для России, сходные закономерности и проявления неравенства наблюдаются и в других странах [15].
Результаты проведенного анализа на региональном уровне также выявили различия по медико-демографическим, социально-экономическим и природно-географическим факторам. При сравнении двух регионов по показателям, отражающим состояние здоровья выявлены существенные различия.
Относительно низкие расходы на здравоохранение в России сокращают доступ к важным медицинским услугам. В то же время, доля собственных средств граждан в общих расходах на здравоохранение, может служить приближенным показателем существующих финансовых барьеров, препятствующих доступу к услугам. Поэтому представляется важным ослабление уязвимости и неравенства в отношении здоровья за счет развития человеческого капитала и улучшения доступа к государственным услугам; за счет роста доходов 40% населения с наиболее низкими доходами, а также за счет повышения качества услуг здравоохранения, образования, укрепления устойчивости российской системы социальной защиты и ее эффективности по преодолению бедности [12]. Инвестиции в человеческий капитал и дополнительные реформы рынка труда могли бы повысить равенство возможностей.
Общеизвестно, что в России действует сложная система программ социальной защиты, предоставляющих различные виды пособий различным льготным группам населения. При сравнении Федерального и консолидированного бюджета субъектов РФ за 2014 г., обращает на себя внимание, что большая часть обязательств по финансированию социальной сферы лежит на субъектах. Так, федеральные расходы на образование составляли в 2014г. 4,3%, на здравоохранение - 3,6%, тогда как расходы консолидированных бюджетов составляли соответственно - 26,5% и 14,1% [2]. Около двух третей расходов на социальную помощь связано со сложной системой льгот и категориальных выплат. Изменения в структуре программ или в размерах пособий носят высоко децентрализованный характер, при этом сильно различаются по регионам. Часто они реализуются по частям, с остановками. В результате региональные различия в воздействии социальных расходов на бедность огромны.
Так, например, по данным Росстата за 2012 год меры социальной поддержки детям из отдельных категорий семей в ЦФО составляли 10 965 руб. в месяц, тогда как в С-ЗФО - лишь 456 руб. в мес. [12]. В общем объеме совокупных расходов на социальную поддержку семей с детьми неуклонно сокращаются расходы для малообеспеченных категорий, многодетных семей, на поддержку семей и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, а это, главным образом, сфера ответственности региональных бюджетов [2]. Межрегиональная дифференциация в этой сфере огромна. Так, по данным Росстата за 2013г. размер регулярных денежных выплат семьям с детьми в МО составила 2200 руб., тогда как в РК - детям из отдельных категорий выплаты составили около 500 руб. и около 500 руб. составили выплаты беременным и кормящим матерям [2]. Также существенно различаются между регионами размеры базового пособия в % к величине прожиточного минимума ребенка: по данным за 3 квартал 2013г по МО он составил 14%, а по РК и того меньше - 2%. В целом, наблюдается распыление средств на нецелевую группу получателей и низкий размер пособия, не влияющий на уровень благосостояния семей с детьми [2]. Поэтому для снижения уязвимости данных групп населения необходимы инвестиции в развитие человеческого капитала и улучшение доступа к услугам с учетом региональных особенностей; необходимо повышать эффективность и результативность социальной помощи.
Сравнительный анализ двух регионов, проведенный на индивидуальном и региональном уровнях выявил усиление экологических рисков в РК. Карелия является уникальным регионом России с богатейшими природными ресурсами. Территория Республики Карелия имеет хорошо развитую водную сеть, относящуюся к бассейнам Белого и Балтийского морей. Однако, за огромными природными богатствами России скрывается неэффективность и издержки нерационального природопользования. Неэффективное использование природных ресурсов повышает производственные затраты, снижает конкурентоспособность и уменьшает ресурсы, остающиеся будущим поколениям. Загрязнение окружающей среды и истощение природных ресурсов негативно сказываются на благосостоянии, особенно на благосостоянии самых уязвимых групп населения. Эти проблемы в совокупности оказывают наиболее серьезное воздействие на бедные домохозяйства, которые, как правило, живут в самых экологически неблагоприятных и опасных районах. В РК существенная доля загрязнения водных объектов приходится на долю промышленных предприятий вследствие сброса неочищенных, либо недостаточно очищенных сточных вод, вследствие чего снижается качество водных объектов Республики Карелия. По данным Немовой Н.Н. и Комова В.Т. у пресноводных рыб в ряде озер Карелии отмечаются повышенные концентрации ртути [3,4]. Известно, что ртуть в рыбе накапливается в условиях закисления, органической и микробной загрязненности водоемов, повышенной цветности воды, она высвобождается из донных отложений, образуя опасные растворимые ртутьорганические комплексы. На фоне высокой доступности рыбы в РК, выловленной из местных водоемов, для различных групп населения данный ресурс теряет свою «оздоравливающую» направленность, что способствует повышению уровня экспозиции органическими формами ртути среди беременных женщин и рожениц - жительниц РК. Именно органические формы ртути наиболее токсичны для плода.
При сравнении двух регионов очевидно, что РК, имеющая огромную сеть водных объектов, по сравнению с МО нуждается и в должных инвестициях в охрану и рациональное использование водных ресурсов. Однако, на деле ситуация складывается иначе. По данным официальной статистики за 2015г. затраты на охрану водных ресурсов в МО были более, чем в 10 раз выше, чем в РК и составили соответственно 268,7млн. руб. и 24,8 млн. руб. Проведенное исследование в двух регионах России показало, что социальные детерминанты негативно влияют на подверженность экологическим и поведенческим рискам во время беременности, в конечном счете содействуют формированию неравенства в отношении
здоровья матери и ребенка и актуализирует необходимость межсекторальных действий. Осуществление профилактических мероприятий в области социальной политики, направленное на решение проблем бедности, доходов, образования и занятости населения должны носить не только межсекторальный характер, но и дифференцироваться по секторам с акцентом: на социальные факторы через инвестиции в людей и развитие человеческого капитала; на экологические факторы через инвестиции в инфраструктуру и защиту окружающей среды; на поведенческие риски через формирование культуры здоровья и инвестиции в человеческий капитал.
Важным аспектом в преодолении несправедливостей в отношении экологических и поведенческих рисков является наличие систем экологического, социального мониторинга и мониторинга поведенческих рисков с учетом принципов справедливости. В данном исследовании показаны возможности проведения подобного анализа, который позволяет определить связи различных детерминант. Результаты этого исследования созвучны с докладом Комиссии по социальным детерминантам здоровья [9], в котором предусматривается, что системы надзора за соблюдением справедливости в отношении здоровья и факторов его определяющих, должны позволять их стратифицировать, как минимум, по полу, двум социальным маркерам (образованию, уровню доходов, профессии и т.п.), этнической принадлежности и одному региональному маркеру [16].
Выводы
1. Проведенный анализ на индивидуальном уровне выявил неравенство в степени экологических и поведенческих рисков по ряду индикаторов - использованию твердых источников топлива в быту, повышенным концентрациям ртути в организме рожениц и плода, по частоте курения и употребления алкогольных напитков во время беременности. Установлена значимая стратификация этих показателей в различных социально-экономических группах женщин с наихудшими показателями среди лиц с образованием ниже среднего, проживающих в сельской местности, проживающих в РК.
2. Сравнительный анализ медико-демографических, социально-экономических и природно-географических показателей на уровне регионов выявил существенно более высокое бремя социально-экономического неблагополучия в РК по сравнению с МО.
3. Результаты исследования обеспечивают основу для планирования межсекторальных действий на региональном уровне с целью улучшения экологических условий и снижения распространенности поведенческих рисков во время беременности за счет уменьшения степени социально-экономического неравенства среди уязвимых групп населения.
4. Целесообразна модификация систем экологического, социального мониторинга и мониторинга поведенческих рисков с учетом принципов справедливости и возможности стратификации данных по социально-экономическим показателям.
Благодарности. Авторы с благодарностью отмечают партнеров по проекту: Министерство здравоохранения Московской области и Республики Карелия; аналитическую лабораторию Геологического института РАН. Авторы также выражают признательность Всемирной Организации Здравоохранения, Европейскому центру по окружающей среде и охране здоровья ЕРБ ВОЗ за методологическую поддержку.
Библиография
1. Егоров А.И., Ильченко И.Н., Ляпунов С.М., Марочкина Е.Б., Окина О.И., Ермолаев Б.В., Карамышева Т.В. Применение стандартизованной методологии
биомониторинга человека для оценки пренатальной экспозиции к ртути. Гигиена и санитария 2014; (5): 10-17.
2. Зубаревич Н.В., Горина Е.А. Социальные расходы в России: федеральный и региональный бюджеты. Москва: НИУ ВШЭ; 2015. 63 с.
3. Комов В.Т., Лазарева В.И. Причины и последствия антропогенного закисления поверхностных вод северного региона на примере сравнительно-лимнологического исследования экосистем озер Дарвинского заповедника. В кн. Структура и функционирование экосистем ацидных озер. Санкт-Петербург: Наука; 1994. С. 3-30.
4. Немова Н.Н., Высоцкая Р.У. Биохимическая индикация состояния рыб. Москва: Наука; 2004. 214 с.
5. О национальной стратегии действий в интересах детей на 2012 - 2017 годы: Указ Президента Российской Федерации от 01.06.2012 года №761. [Интернет]. URL: http://kremlin.ru/acts/bank/35418 (Дата обращения 24.06.2017).
6. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ. [Интернет]. URL:
https://www.rosminzdrav.ru/documents/7025-federalnyy-zakon-323-fz-ot-21-noyabrya-2011-g (Дата обращения: 24.06.2017).
7. Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения": Постановление Правительства РФ от 15.04.2014 №294. [Интернет]. URL: http://static.government.ru/media/files/NfyPj24TXpc.pdf (Дата обращения 24.06.2017).
8. Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года: Указ Президента Российской Федерации от 09.10.2007 г. №1351 (в редакции Указа Президента Российской Федерации от 01.07.2014 г. №483). [Интернет]. URL: http://kremlin.ru/acts/bank/26299 (Дата обращения 25.07.2017).
9. Обзор социальных детерминант и разрыва по показателям здоровья в Европейском регионе ВОЗ: заключительный доклад. Европейское региональное бюро. Всемирная организация здравоохранения, 2014 г. 224 с. [Интернет]. URL:
http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0004/251959/Review-of-social-
determinants-and-the-health-divide-in-the-WHO-European-Region-FINAL-REPORT-Rus.pdf (Дата обращения: 24.06.2017).
10.0храна окружающей среды в России. 2016. Статистический сборник. Москва: Росстат; 2016. 95 с. [Интернет]. URL:
http://www.gks.ru/free_doc/doc_2016/ohrana_2016.pdf (Дата обращения: 24.06.2017).
11.Приложение к сборнику (информация по субъектам Российской Федерации), 2015 г. В сб.: Социальное положение и уровень жизни населения России. 2015. Москва: Росстат; 2015. [Интернет]. URL: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2015/pril_soc-pol2015.rar (Дата обращения: 24.06.2017).
12.Пути достижения всеобъемлющего экономического роста. Российская Федерация: комплексное диагностическое исследование экономики. Группа Всемирного банка, 2016. [Интернет]. URL:
http://pubdocs.worldbank.org/en/235471484167009780/Dec27-SCD-paper-rus.pdf (Дата обращения: 24.06.2017).
13.Bellanger M., Pichery C., Aerts D. et al. Economic benefits of methylmercury exposure control in Europe: Monetary value of neurotoxicity prevention. Environment Health. 2013; (12): 3-10.
14.Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health.
Geneva: World health Organization. [Online]. 2008 [cited 2017 Jun 15]. Available from http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43943/1/9789241563703_eng.pdf
15.Environmental health inequalities in Europe. Assessment report. WHO. Regional Office for Europe. [Online]. 2012. [Cited 2017 Jun 24]. Available from: http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0010/157969/e96194.pdf?ua=1).
16.Graham H. Tackling inequalities in health in England remedying health disadvantages, narrowing health gaps or reducing health gradients? J of Social Policy. 2004; 33 (1): 115-131.
17.Schulz C., Wilhelm M., Heudorf U., Kolossa-Gehring M. Reprint of "Update of the reference and HBM values derived by the German Human Biomonitoring Commission". Int. J. Hygiene Env. Health. 2012; (215):150- 158.
Reference
1. Egorov A.I., Il'chenko I.N., Lyapunov S.M., Marochkina E.B., Okina O.I., Ermolaev B.V.,et al. Primenenie standartizovannoy metodologii biomonitoringa cheloveka dlya otsenki prenatal'noy ekspozitsii k rtuti. [Application of a standardized human biomonitoring methodology to assess prenatal exposure to mercury]. Gigiena i sanitariya 2014; (5): 10-18. (In Russian).
2. Zubarevich N.V., Gorina E.A. Sotsial'nye raskhody v Rossii: federal'nyy i regional'nyy byudzhety [Social expenditures in Russia: federal and regional budgets]. Moscow: NIU VShE; 2015. 63p. (In Russian).
3. Komov V.T., Lazareva V.I. Prichiny i posledstviya antropogennogo zakisleniya poverkhnostnykh vod severnogo regiona na primere sravnitel'no-limnologicheskogo issledovaniya ekosistem ozer Darvinskogo zapovednika [Causes and consequences of anthropogenic acidification of surface waters in the northern region by the example of a comparative limnological study of the ecosystems of the Darwin Reserve]. In: Struktura i funktsionirovanie ekosistem atsidnykh ozer [Structure and functioning of ecosystems of acid lakes]. St. Petersburg: Nauka; 1994, p.3-30. (In Russian).
4. Nemova N.N., Vysotskaya R.U. Biokhimicheskaya indikatsiya sostoyaniya ryb [Biochemical indication of fish status]. Moscow: Nauka; 2004. 214p. (In Russian).
5. O natsional'noy strategii deystviy v interesakh detey na 2012 - 2017 gody [On the National strategy for action for children during the period of 2012-2017]. Ukaz Prezidenta Rossiyskoy Federatsii ot 01.06.2012 №761. [Online]. 2012 [cited 2017 Jun 24]. Available from: http://kremlin.ru/acts/bank/35418 (In Russian).
6. Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii [On the bases of population health protection in the Russian Federation]. Federal'nyy zakon ot 21.11.2011, № 323-FZ. [Online]. 2011 [cited 2017 Jun 24]. Available from:
https://www.rosminzdrav.ru/documents/7025-federalnyy-zakon-323-fz-ot-21-noyabrya-2011-g] (In Russian).
7. Ob utverzhdenii gosudarstvennoy programmy Rossiyskoy Federatsii "Razvitie zdravookhraneniya" [On approving the state program of the Russian Federation "Development of health care"]. Postanovlenie Pravitel'stva RF ot 15.04.2014 №294]. [Online]. 2014 [cited 2014 Apr 26]. Available from: http://www.rg.ru/2014/04/24/zdravooxr-site-dok.html (In Russian).
8. Ob utverzhdenii Kontseptsii demograficheskoy politiki Rossiyskoy Federatsii na period do 2025 goda [On approving the Concept of the demographic policy of the Russian Federation for the period up to 2025]. Ukaz Prezidenta Rossiyskoy Federatsii ot 09.10.2007 g. №1351 (v redaktsii Ukaza Prezidenta Rossiyskoy Federatsii ot 01.07.2014 g. №483) [Online]. 2007 [cited 2017 Jun 24]. Available from: http://kremlin.ru/acts/bank/26299 (In Russian).
9. Obzor sotsial'nykh determinant i razryva po pokazatelyam zdorov'ya v Evropeyskom regione VOZ: zaklyuchitel'nyy doklad [Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region. Final Report]. [Transl. from Eng.]. WHO; 2014. 224p. [Online]. 2014 [cited 2017 Jun 24]. Available from:
http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0004/251959/Review-of-social-
determinants-and-the-health-divide-in-the-WHO-European-Region-FINAL-REPORT-Rus.pdf (In Russian).
10.Okhrana okruzhayushchey sredy v Rossii. 2016. [Environmental protection in Russia]. 2016. Statisticheskiy sbornik. Moscow: Rosstat. [Online]. 2016 [cited 2017 Jun 24]. Available from: http://www.gks.ru/free doc/doc 2016/ohrana 2016.pdf (In Russian).
11.Prilozhenie k sborniku (informatsiya po sub"ektam Rossiyskoy Federatsii), 2015 g. [Annex to the collection (information on subjects of the Russian Federation)]. 2015. In: Sotsial'noe polozhenie i uroven' zhizni naseleniya Rossii [The social status and living standards of the population of Russia]. Moscow: Rosstat. [Online]. 2015 [cited 2017 Jun 24]. Available from: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2015/pril_soc-pol2015.rar (In Russian).
12.Puti dostizheniya vseob"emlyushchego ekonomicheskogo rosta. Rossiyskaya Federatsiya: kompleksnoe diagnosticheskoe issledovanie ekonomiki. [Systematic Country Diagnostic for the Russian Federation: Pathways to Inclusive Growth]. [Trans. from Eng.]. World Bank Group; 2016 [Online] 2016 [cited 2017 Jun 24]. Available from: http://pubdocs.worldbank.org/en/235471484167009780/Dec27-SCD-paper-rus.pdf (In Russian).
13.Bellanger M., Pichery C., Aerts D., et al. Economic benefits of methylmercury exposure control in Europe: Monetary value of neurotoxicity prevention. Environment Health. 2013; (12): 3-10.
14.Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization. [Online]. 2008 [cited 2017 Jun 15]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43943/1/9789241563703 eng.pdf
15.Environmental health inequalities in Europe. Assessment report. WHO. Regional Office for Europe. [Online]. 2012 [cited 2017 Jun 24]. Available from: http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0010/157969/e96194.pdf?ua=1).
16.Graham H. Tackling inequalities in health in England remedying health disadvantages, narrowing health gaps or reducing health gradients? J of Social Policy. 2004; 33 (1): 115-131.
17.Schulz C., Wilhelm M., Heudorf U., Kolossa-Gehring M. Reprint of "Update of the reference and HBM values derived by the German Human Biomonitoring Commission". Int. J. Hygiene Env. Health. 2012; (215):150- 158.
Дата поступления: 06 сентября 2017 г.
