CC BY
93
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ: ВРЕМЯ В ЦЕЛЕВОМ ДИАПАЗОНЕ
Непрерывное флеш-мониторирование гликемии в оптимизации помповой инсулинотерапии у пациента с сахарным диабетом 1 типа: клинический случай
Барсуков И.А., Древаль А.В., Слесарева Е.А.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110, г. Москва, Российская Федерация
Многие пациенты с сахарным диабетом 1-го типа (СД1), находящиеся на помповой инсулинотерапии, проводят недостаточный гликемический контроль и, как следствие, выявляют нецелевые показатели углеводного обмена.
На примере клинического случая показан процесс оптимизации помповой инсулинотерапии у больного СД1 на основании данных непрерывного флеш-мониторирования гликемии (ФМГ).
Под наблюдением находился мужчина, 35 лет, с СД1 (продолжительность заболевания - 21 год), на помповой инсулинотерапии с недостаточным самоконтролем гликемии глюкометром (1-2 раза в день), исходным уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) 8,0%, которому установили систему ФМГ (I этап наблюдения: 1-14-й день) и провели ретроспективную коррекцию терапии по данным амбулаторного гликемического профиля (14-й день наблюдения) с последующим контролем с помощью ФМГ (II этап наблюдения: 14-28-й день).
В рамках наблюдения у пациента была выявлена положительная динамика контроля сахарного диабета. Отмечено снижение среднего уровня гликемии на 3,9 ммоль/л и расчетного HbA1c на 1,9%. Данный клинический случай позволяет сделать вывод, что целевые показатели углеводного обмена были достигнуты благодаря сочетанию помповой инсулинотерапии, обеспечивающей возможность высокой персонализации лечения, и непрерывного ФМГ, позволяющего оптимизировать контроль уровня глюкозы крови.
Наглядное представление о непрерывном поведении гликемии позволяет больным быстро освоить принципы индивидуализации сахароснижающей терапии и практически в течение нескольких дней получить индивидуализированный режим сахароснижающей терапии, который ранее достичь было крайне сложно.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Барсуков И.А., Древаль А.В., Слесарева Е.А. Непрерывное флеш-мониторирование гликемии в оптимизации помповой инсулинотерапии у пациента с сахарным диабетом 1 типа: клинический случай // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 1. C. 70-77. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2021-10-1-70-77 Статья поступила в редакцию 12.01.2021. Принята в печать 19.03.2021.
Ключевые слова:
сахарный диабет 1-го типа, помповая инсулинотерапия, непрерывное флеш-мониторирование гликемии
Continuous flash glycemic monitoring in optimizing insulin pump therapy in a patient with type 1 diabetes mellitus: clinical case
BarsukovI.A., DrevalA.V., Moscow Regional Research and Clinical Institute, 129110, Moscow, Slesareva E.A. Russian Federation
Many patients with type 1 diabetes meLLitus (T1DM) undergoing pump insulin therapy have insufficient glycemic control and, as a result, inappropriate indicators of carbohydrate metabolism.
This clinical case shows us the clinical experience of pump insulin therapy optimization in a patient with T1DM based on continuous flash glucose monitoring (FGM) data.
The 35-year-old man with T1DM (diabetes duration - 21 years) undergoing insulin pump therapy with insufficient glycemia self-control (1-2 times a day) and an initial HbA1c level - 8% was installed the continuous flash glucose monitoring system (FGM) (1-14 days of the study) followed by a retrospective therapy correction according to the ambulatory glucose profile (14th day of the study), followed by control FGM using (14-28 days of the study).
This patient achieved the target values of carbohydrate metabolism, thanks to the combination of insulin pump therapy, which provides the possibility of highly personalization of insulin therapy and continuous flash glycemic monitoring, which allows optimizing blood glucose control.
As part of the follow-up, the patient showed a positive trend in the control of T1DM. There was a decrease in the average level of glycemia by 3.9 mmol/l and the calculated HbA1c by 1.9%.This clinical case shows that a visual representation of the continuous glycemia behavior allows patients to quickly master the principles of hypoglycemic therapy individualization and almost within a few days to receive such a quality of individualized hypoglycemic therapy which has never been achieved for years before.
Keywords:
type 1 diabetes mellitus, pump insulin therapy, continuous flash-glucose monitoring systems
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Barsukov I.A., Dreval A.V., Slesareva E.A. Continuous flash glycemic monitoring in optimizing insulin pump therapy in a patient with type 1 diabetes mellitus: clinical case. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2021; 10 (1): 70-7. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2021-10-1-70-77 (in Russian) Received 12.01.2021. Accepted 19.03.2021.
Количество больных сахарным диабетом 1-го типа (СД1) ежегодно увеличивается. Многие пациенты с СД1, находящиеся на помповой инсулинотерапии, проводят недостаточный гликемический контроль, который является одним из ключевых факторов поддержания целевых показателей глюкозы крови и снижения риска развития и прогрессирова-ния осложнений сахарного диабета (СД) [1-3]. В настоящее время основным методом самоконтроля гликемии является измерение с помощью глюкометра (традиционный самоконтроль гликемии) [4]. Данный метод имеет определенные недостатки: болевые ощущения, неудобство использования в ночное время, психологический дискомфорт при измерении глюкозы в общественных местах. Пациентам на помповой инсулинотерапии, которым требуется не менее 4 измерений гликемии в день, не всегда удается эффективно подбирать дозировку инсулина из-за неудобства пользования глюкоме-тром. При этом традиционный самоконтроль предоставляет врачу и пациенту дискретную картину гликемии. Выявление вариабельности глюкозы и подбор режима инсулинотерапии при использовании традиционного самоконтроля гликемии становятся затруднительными.
Непрерывное флеш-мониторирование гликемии (ФМГ) позволяет избавиться от ряда недостатков, характерных для традиционного самоконтроля, и предоставляет полноценную и непрерывную картину гликемии за длительное время, включая показатели гликемии в ночное время [5, 6]. Система ФМГ предназначена для определения уровня глюкозы в интерсти-циальной жидкости. Она состоит из 2 основных устройств: сканера и датчика, который устанавливают на коже. Пациент проводит сканирование так часто, как необходимо (но не реже
1 сканирования в 8 ч). После каждого сканирования пациент видит текущий уровень глюкозы и тенденцию изменения ее уровня. Датчик автоматически определяет уровень глюкозы каждые 15 мин. С помощью программного обеспечения можно формировать отчет по данным мониторирования для анализа и коррекции проводимого лечения.
Система ФМГ представляет новый класс продуктов для мониторирования гликемии [7, 8]. Отображение результатов в виде амбулаторного гликемического профиля, который обеспечивает визуализацию данных по глюкозе, удобную для интерпретации, возможность анализа данных за несколько дней или недель, что позволяет оценить вариабельность гликемии, а также удобство в использовании делают ФМГ незаменимым в оптимизации помповой инсулинотерапии [5, 9, 10].
Данный клинический случай является примером оптимизации помповой инсулинотерапии у больного СД1 на основании данных непрерывного ФМГ.
Наблюдение проводили на базе отделения терапевтической эндокринологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (в течение 7 дней) и амбулаторно (в течение 21 дня). Общая продолжительность наблюдения за пациентом - 28 дней.
Клинический случай
Мужчина, 35 лет, больной СД1, находящийся на помповой инсулинотерапии. Пациент поступил в отделение терапевтической эндокринологии для коррекции терапии в связи с нецелевыми показателями углеводного обмена. В отделении был проведен сбор анамнеза, осмотр пациента, лабораторное обследование [общий и биохимический анализ крови, общий анализ
D Глюкоза
® Оценка А1с 4,5%, или 26 ммоль/моль
СРЕДН. УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ
©
% выше целевого диапазона @ 7%
% в пределах целевого диапазона 0 51%
% ниже целевого диапазона @ 42%
• С. ГИПОГЛИКЕМИЧ. ЯВЛЕНИЕ 18
Средняя длит. 188 мин
Шаг 1
Использование датчика (jj
ДАННЫЕ ДАТЧИКА ПРИНЯТЫ 79%
Ежедн. скан. 17
4,6
ммоль/л 21
ммоль/л
Глюкоза средн.
7,840,
Медиана
00:00 06:00
12:00
18:00 00:00
Гипогликемические явления
3,9 2,9-1 1
0,9,
00:00 06:00
12:00
18:00 00:00
100% 50% 0%
Данных датчика принято
Анализ амбулаторного гликемического профиля (АГП):
Шаг 1: Оценка качества собранных данных
Шаг 2: Целевой диапазон и процент времени нахождения в нем Шаг 3: Выявление и оценка гипогликемий Шаг 4: Оценка вариабельности уровня глюкозы Шаг 5: Оценка стабильности гликемического профиля
00:00 06:00
12:00
18:00 00:00
Показатели амбулаторного гликемического профиля, построенного по данным системы FreeStyle Libre
1) Средний уровень глюкозы
2) Расчетный уровень гликированного гемоглобина (% или ммоль/моль)
3) Доля времени нахождения в гипогликемии (% ниже целевого диапазона)
4) Доля времени нахождения в гипергликемии (% выше целевого диапазона)
5) Целевой диапазон и процент времени нахождения показателей гликемии в целевом диапазоне
6) Анализ гипогликемических явлений: количество эпизодов гипогликемии (гликемия <3,9 ммоль/л более 15 мин); периодичность
(количество событий во временном интервале); средняя длительность гипогликемических явлений в минутах; тяжесть гипогликемии:
• Степень 1: <3,9 ммоль/л (<70 мг/дл)
• Степень 2: <3,0 ммоль/л (<54 мг/дл)
• Степень 3: тяжелая форма гипогликемии, при которой больной нуждается в помощи)
8) Вариабельность гликемии:
• Интерквартильный диапазон (IQR), которому соответствует промежуток от 25-го до 75-го перцентиля
• Интердецильный диапазон (IDR), которому соответствует промежуток от 10-го до 90-го перцентиля
9) Стабильность гликемического профиля определяется как абсолютное изменение медианы в час, что отражает поведение медианной кривой: чем ровнее кривая линия медианы, тем более стабилен гликемический профиль
10) Риск развития гипогликемии
21
ммоль/л
1
Целевой диапазон
00:00 02:00 04:00 06:00 Рис. 1. Алгоритм оценки амбулаторного гликемического профиля
08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00
Шаг 2
Шаг 3
мочи, анализ крови на гликированный гемоглобин (HbAlc)], инструментальное обследование (электрокардиография), также пациент был осмотрен офтальмологом и неврологом.
По данным анамнеза продолжительность заболевания составила 21 год (пациент болеет с 14 лет). С 14 лет (в течение 19 лет) находился на интенсифицированной схеме инсулинотерапии. С 33 лет (в течение 2 лет) находится на помповой инсулинотерапии (носимый дозатор инсулина ACCU CHEK Spirit Combo). Тяжелые гипогликемические и кетоацидотические состояния отрицает. Легкие гипогликемии отмечает до 3 раз в неделю, купирует приемом легкоусваиваемых углеводов. Самоконтроль гликемии ежедневный, нерегулярный (1-2 раза в сутки), что связано с работой экскурсоводом и невозможностью во время работы отвлекаться на измерение уровня глюкозы глюкоме-тром. Обучен подсчету углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ). На момент поступления в стационар базальная скорость составляла 0,6 ЕД/ч в течение суток (14,4 ЕД), болюс рассчитывался исходя из потребности в инсулине на 1 хлебную единицу (1 ЕД инсулина на 1 ХЕ перед завтраком, обедом и ужином). На этом фоне гликемия в течение дня от 3,5 до 18,0 ммоль/л.
По данным объективного осмотра по органам и системам -без клинически значимых отклонений. Индекс массы тела составил 24,7 кг/м2. По данным лабораторного исследования клинически значимых отклонений не выявлено. Уровень HbA1c 8,0%. По данным осмотра офтальмолога данных за диабетическую ретинопатию не получено. По данным осмотра неврологом -диабетическая невропатия, дистальный тип, сенсорная форма.
Оптимизацию терапии проводили в 2 этапа. На I этапе в отделении пациенту была установлена система непрерывного ФМГ (FreeStyle Libre) после подписания информированного согласия и прохождения обучения принципам и правилам работы системы. За 14 дней ФМГ (один полный цикл работы системы) 7 дней пациент находился в стационаре, 7 дней в амбулаторных условиях. На 14-й день была проведена ретроспективная оценка данных ФМГ, даны рекомендации по коррекции терапии и образа жизни, направленные на достижение целевых значений гликемии и повышение качества жизни больного, проведена установка системы ФМГ еще на 14 дней (амбулаторно). II этап наблюдения включал ретроспективную оценку данных ФМГ, проводимого на фоне скорректированной терапии в амбулаторных условиях.
За время наблюдения пациент был не ограничен в частоте сканирования гликемии с помощью системы непрерывного ФМГ в течение дня и проводил измерение уровня глюкозы крови так часто, как считал необходимым.
Основой оценки данных ФМГ был анализ амбулаторного гликемического профиля по 5 ключевым пунктам (рис. 1).
Результаты и обсуждение
Оценка амбулаторного гликемического профиля на I этапе наблюдения (до внесения корректировок в лечение) (рис. 2)
Первый шаг - оценка качества данных. Общее качество данных удовлетворительное. Принято достаточное количество данных датчика (71%), однако есть тенденция к снижению
A
Обзор
3-17 июля 2019 г. (15 дней)
Q Глюкоза
Оценка А1с 7,9%, или 63 ммоль/моль
СРЕДН. УРОВЕНЬ
ГЛЮКОЗЫ ммоль/л
10,0 ммоль/л
Глюкоза средн.
% выше целевого диапазона
45%
% в пределах целевого диапазона 47%
% ниже целевого диапазона 8%
ГИПОГЛИКЕМИЧ. ЯВЛЕНИЯ 10
Средняя длит. 141 Мин
3,9 0
00:00 06:00 12:00 Гипогликемические явления
18:00
3,9
ммоль/л 2,9
1,9
0,9
W \
00:00
06:00
12:00
18:00
^ Использование датчика
ДАННЫЕ ДАТЧИКА ПРИНЯТЫ 71%
Ежедн. скан. 7
100% 50% 0%
Данных датчика принято
00:00
06:00
12:00
18:00
Недельная сводка
3-17 июля 2019 г. (15 дней)
Q Глюкоза
00:00 06:00
21
ммоль/л
Ср
10 июля
9 ■ 3,9 ■ 0 21
ммоль/л
к
X
_
о Сканирование датчика
Чт
11 июля
21
ммоль/л
щш
I ill ill!!
00:00
Пт
12 июля
9
3,90
21
ммоль/л
X
\
Сб
13 июля
9
3,90
i >7ЬИ*
00:00
21
ммоль/л
Вс
14 июля
9
3,90 21
ммоль/л
Пн
15 июля
00:00
9
3,9-0■ 21
ммоль/л
X
Вт
16 июля
93,90
X
00:00 06:00
9
Б
Суточные профили (для амбулаторного профиля глюкозы) 3-17 июля 2019 г. (15 дней) Ежедневно
Freestyle Librefy
Средн.
Оценка А1с 7,9%, или 63 ммоль/моль
00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00
О Глюкоза
ммоль/л
10,0
10,1 9,4
7,5 9,0 9,3 11,2 11,9 10,5 11,6 10,1 13,6
Большая
21
ммоль/л 18 -\
9
Целевой
диапазон 6 -^-3,9
3 H 0
От 10-го до 90-го перцентиля||От 25-го до 75-го перцентиля |
00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00 Рис. 2. Данные амбулаторного гликемического профиля пациента на I этапе наблюдения
Пациенты с СД1/СД2
Пожилые с СД1/СД2
Беременные с СД1
Беременные с СД2/ГСД
>13,9 ммоль/л >10,0 ммоль/л
Цель <5%
<25%
>13,9 ммоль/л
>10,0 ммоль/л
3,9-10,0 ммоль/л
<3,9 ммоль/л <3,0 ммоль/л
<70%
<4% <1%
3,9-10,0 ммоль/л
<3,9 ммоль/л
Цель <10%
<50%
Цель
>7,8 ммоль/л
>7,8 ммоль/л
<25%
3,5-7,8 ммоль/л
<50%
<1%
<3,5 ммоль/л <4%
<3,0 ммоль/л НН <1%
3,5-7,8 ммоль/л
<70%
<3,5 ммоль/л <3,0 ммоль/л
Рис. 3. Целевые показатели при флеш-мониторировании гликемии для различных популяций пациентов с сахарным диабетом (адаптировано по: Battelino T. et al. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: Recommendations from the international consensus on time in range // Diabetes Care. 2019. Vol. 42, N 8. P. 1593-1603) СД1 - сахарный диабет 1-го типа; СД2 - сахарный диабет 2-го типа; ГСД - гестационный сахарный диабет.
количества принятых данных ежедневно с 17:00 до 02:00. ФМГ проводили 14 дней, но в отчете проанализировано 15 дней (при формировании отчета неправильно задан отчетный период, включен лишний, «пустой», день, что сказывается на расчете показателей углеводного обмена). Кроме того, в течение 7 дней наблюдаются разрывы кривой гликемии в разное время суток, это говорит о том, что пациент превышал 8-часовые интервалы между сканированиями (память датчика рассчитана на 8 ч хранения данных, и если не происходит его сканирование, во время которого осуществляется перенос данных в память последнего, наиболее старые данные на датчике замещаются на новые, а на графиках образуются разрывы кривой гликемии).
Второй шаг - оценка целевого диапазона и времени в целевом диапазоне. Целевой диапазон 3,9-9,0 ммоль/л отличается от рекомендаций экспертной группы (3,9-10,0 ммоль/л). Время
в целевом диапазоне 47%, что существенно ниже показателя 70%, рекомендованного экспертной группой (рис. 3).
Третий шаг - оценка гипогликемических состояний. На протяжении всего периода наблюдения зарегистрировано 10 случаев гипогликемии средней продолжительностью 141 мин, которые отличаются периодичностью (преимущественно в ночное и утреннее время с 03:00 до 12:00), тяжестью <3,0 ммоль/л (IV степень) (рис. 4). Периодичность определяется как >5 гипогликемических явлений (уровень глюкозы <3,0 ммоль/л) во временном интервале 6 ч и в течение 14 дней.
Четвертый шаг - вариабельность гликемии. Интервалы Щ1К и Ш1К широкие, что говорит о высокой вариабельности гликемии в течение дня.
Пятый шаг - оценка стабильности гликемии. Высокая вариабельность гликемии отражает ее нестабильность.
СТЕПЕНЬ I Частотность Продолжительность Тяжесть Периодичность
Признаки острой гипогликемии отсутствуют <5 <60 мин >54 мг/дл / >3,0 ммоль/л Нет
СТЕПЕНЬ II Частотность Продолжительность Тяжесть Периодичность
Признаки острой гипогликемии отсутствуют -решение принимается индивидуально >5 >60 мин >54 мг/дл / >3,0 ммоль/л Нет
СТЕПЕНЬ III Частотность Продолжительность Тяжесть Периодичность
Да, требуется терапевтическое вмешательство >5 >60 мин <54 мг/дл / <3,0 ммоль/л Нет
Частотность Продолжительность Тяжесть Периодичность
Да
СТЕПЕНЬ IV
Прежде всего купировать гипогликемию. Затем скорректировать тактику лечения
Рис. 4. Оценка степени тяжести гипогликемии
A
Обзор
18 июля - 1 августа 2019 г. (15 дней)
О Глюкоза
Оценка А1с 6,0%, или 42 ммоль/моль
СРЕДН. УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ 21 ммоль/л ммоль/л
% выше целевого диапазона 5%
% в пределах целевого диапазона 93% 9
% ниже целевого диапазона 2% 3,9 0
ГИПОГЛИКЕМИЧ. ЯВЛЕНИЯ 7 3,9 ммоль/л 2,9 1,9
Средняя длит. 74 мин
0,9
Использование датчика
ДАННЫЕ ДАТЧИКА ПРИНЯТЫ 96% 100%
Ежедн. скан. 33 50%
Глюкоза средн.
Медиана
_ j__J^ _
| От 10-го до 90-го перцентиля |
00:00
06:00
12:00
18:00
00:00
06:00
12:00
18:00
Данных датчика принято
0%
00:00
06:00
12:00
18:00
Гипогликемические явле ния
1
Недельная сводка
18 июля - 1 августа 2019 г. (15 дней)
У Глюкоза
00:00 06:00 12:00 18:00 00:00
00:00
00:00
21
ммоль/л
Ср 1024 июля 3 9_ 021
ммоль/л 10.
25 июля 3 9_ 0 21
ммоль/л
1026 июля 3 9_ 0 21
ммоль/л
Сб 1027 июля 3 9 0
21 ммоль/л
Вс 9
28 июля 3 9 0
ш
»Сканирование датчика
□
00:00
21 ■ ммоль/л
10'
29 июля з9.
0 21
ммоль/л
Вт 10
30 июля з9_
0
Б
Суточные профили (для амбулаторного профиля глюкозы) 18 июля - 1 августа 2019 г. (15 дней)
Freestyle Libre
Ежедневно Средн.
О Глюкоза 6,9
ммоль/л '-'
Оценка А1с 6,0%, или 42 ммоль/моль
00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00.
6,9 7,0 6,8 6,3 6,3 7,3 5,7 6,8
21
ммоль/л 18
15
12
Целевой диапазон 6
^-3,9
00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00 Рис. 5. Данные амбулаторного гликемического профиля на II этапе наблюдения
Коррекция терапии, проведенная на I этапе наблюдения
Коррекция базальной скорости введения инсулина: снижена с 01:00 до 10:00 для предотвращения эпизодов гипогликемии ночью и утром, увеличена с 12:00 до 23:00 для достижения целевых показателей гликемии в течение дня. Увеличен углеводный коэффициент до 2 ЕД инсулина на 1 ХЕ перед основными приемами пищи. Применение схемы лечения и рекомендаций на постоянной основе для эффективного управления лечением.
Оценка амбулаторного гликемического профиля за II этап наблюдения (после внесения корректировок в лечение) (рис. 5)
Первый шаг - оценка качества данных. Высокое качество данных (принято 96% данных датчика). Увеличилась средняя частота ежедневных сканирований датчика с 7 до 33 раз в сутки, что положительно сказалось на информативности графиков гликемии (отсутствуют разрывы кривой гликемии).
Второй шаг - оценка целевого диапазона и времени в целевом диапазоне. Целевой диапазон был скорректирован согласно рекомендациям экспертной группы (3,9-10,0 ммоль/л). Время нахождения гликемии в целевом диапазоне увеличилось на 46% (было 47%, стало 93%), время нахождения гликемии ниже целевого диапазона уменьшилось на 6% (было 8%, стало 2%), время нахождения гликемии выше целевого диапазона снизилось на 40% (было 45%, стало 5%).
Третий шаг - оценка гипогликемических явлений. За все время мониторирования зарегистрировано только 7 случаев гипогликемии (было 10) со средней продолжительностью 74 мин (было 141 мин), однако по-прежнему есть единичные эпизоды гипогликемии ниже 3,0 ммоль/л.
Четвертый шаг - оценка вариабельности гликемии. Отмечено значительное сокращение интервалов и в течение дня, что подтверждает правильность внесенных в лечение корректировок и последовательное применение скорректированной схемы лечения.
Пятый шаг - оценка стабильности гликемии. Хорошие показатели стабильности. В середине дня наблюдается незначительное снижение гликемии (связанное, вероятнее всего, с некорректно подобранным углеводным коэффициентом на дневной прием пищи и наличием умеренной физической активности, связанной с работой).
Дополнительно стоит отметить снижение среднего уровня гликемии на 3,9 ммоль/л и расчетного НЬА1с на 1,9% (см. таблицу).
Рекомендации по дальнейшей коррекции лечения
Требуется продолжить коррекцию базального и болюсного режимов помповой инсулинотерапии с учетом особенностей образа жизни пациента. Рекомендовано дополнительное обучение,
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Параметры углеводного обмена на I и II этапах наблюдения
I этап II этап
наблюдения наблюдения
Показатель (1-14-й день, (14-28-й день,
до коррекции после коррекции
терапии) терапии)
Средняя гликемия, ммоль/л 10,0 6,9
Расчетный ИЬЛ1с, % 7,9 6,0
Время в целевом диапазоне, % 47 93
Время выше целевого 45 5
диапазона,%
Время ниже целевого 8 2
диапазона,%
Среднее число сканирований гликемии в сутки 7 33
Общее количество 10 7
гипогликемий
Средняя продолжитель- 141 74
ность гипогликемий, мин
в частности следовать рекомендациям по снижению базальной скорости перед планируемой физической активностью (использование временной базальной скорости), продолжить самоконтроль гликемии посредством ФМГ.
Заключение
У данного больного были достигнуты целевые показатели углеводного обмена благодаря сочетанию помповой инсулинотерапии, обеспечивающей возможность ее высокой персонализации, и непрерывного ФМГ, позволяющего оптимизировать контроль уровня глюкозы крови.
Сравнение данных амбулаторных гликемических профилей на I и II этапах наблюдения показывает, что качество управления диабетом значительно улучшилось в результате внесенных в терапию корректировок. Данный клинический случай показывает, что наглядное представление о непрерывном поведении гликемии позволяет больным быстро освоить принципы индивидуализации сахароснижающей терапии и практически в течение нескольких дней получить такого качества индивидуализированную сахаросни-жающую терапию, которое ранее никогда не достигалось годами.
Самоконтроль уровня глюкозы в крови является обязательным компонентом оценки эффективности лечения и его коррекции, особенно у больных, находящихся на помповой инсулинотерапии [11-13]. Система ФМГ предоставляет возможность получать полноценную непрерывную картину гликемии, что незаменимо для эффективной интерпретации данных углеводного обмена и повышения эффективности лечения как самим больным, так и врачом [14-16].
Барсуков Илья Алексеевич (Ilya A. Barsukov)* - кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры эндокринологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им М.Ф. Владимирского, Москва, Российская Федерация Е-таН: paLantirr@inbox.ru https://orcid.org/0000-0002-1889-8555
* Автор для корреспонденции.
Древаль Александр Васильевич (Alexandr V. Dreval) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им М.Ф. Владимирского, Москва, Российская Федерация E-mail: endocrinology-cab@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-3135-9003
Слесарева Елена Андреевна (Elena A. Slesareva) - аспирант кафедры эндокринологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Российская Федерация E-mail: sle-ea@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-3159-9146
ЛИТЕРАТУРА
1. Барсуков И.А., Демина А.А. Новые технологии в управлении сахарным диабетом: от теории к практике // Consilium Medicum. 2018. № 20 (4). С. 24-28.
2. Древаль А.В. Помповая инсулинотерапия и непрерывное мони-торирование гликемии (клиническая практика и перспективы). Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. 336 с.
3. Battellino T. et al. The use and efficacy of continuous glucose monitoring in type 1 diabetes treated with insulin pump therapy: a randomised controlled trial // Diabetologia. 2012. Vol. 55. P. 3155-3162.
4. Древаль А.В. Диабетологическая практика. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 544 с.
5. Grose D.N. et al. Living with type 1 diabetes and an insulin pump: a qualitative insight // Pract. Diabetes. 2018. Vol. 35, N 5. P. 171-177.
6. Hussain S., Oliver N. Insulin Pumps and Continuous Glucose Monitoring Made Easy. 1st ed. Elsevier, 2016.
7. Choudhary P. et al. Evidence-informed clinical practice recommendations for treatment of type 1 diabetes complicated by problematic hypoglycemia // Diabetes Care. 2015. Vol. 38, N 6. P. 1016-1029.
8. Ehrmann D. et al. Efficacy of an education program for people with diabetes and insulin pump treatment (INPUT): results from a randomized controlled trial // Diabetes Care. 2018. Vol. 41, N 12. P. 24532462.
9. Choudhary P. et al. Hypoglycemia prevention and user acceptance of an insulin pump system with predictive low glucose management // Diabetes Technol. Ther. 2016. Vol. 18. P. 288-291.
REFERENCES
10. Groat D., Grando M.A., Soni H. et al. Self-management behaviors in adults on insulin pump therapy. What are patients really doing? // J. Diabetes Sci. Technol. 2017. Vol. 11. P. 233-239.
11. Levitt D.L. et al. Insulin pump and continuous glucose monitor initiation in hospitalized patients with type 2 diabetes mellitus // Diabetes Technol. Ther. 2018. Vol. 20. P. 32-38.
12. Lopez P.E., Smart C.E., McElduff P. et al. Optimizing the combination insulin bolus split for a high-fat, high-protein meal in children and adolescents using insulin pump therapy // Diabet. Med. 2017. Vol. 34. P. 13801384.
13. Scheiner G., Sobel R.J., Smith D.E., Pick A.J. et al. Insulin pump therapy: guidelines for successful outcomes // Diabetes Educ. 2009. Vol. 35, suppl. 2. P. 29S-41S.
14. McAuley S.A., Ward G.M., Horsburgh J.C. et al. Asymmetric changes in circulating insulin levels after an increase compared with a reduction in insulin pump basal rate in people with type 1 diabetes // Diabet. Med. 2017. Vol. 34. P. 1158-1164.
15. Nimri R. et al. Adjusting insulin doses in patients with type 1 diabetes who use insulin pump and continuous glucose monitoring: variations among countries and physicians // Diabetes Obes. Metab. 2018. Vol. 20, N 10. P. 2458-2466.
16. Beck R.W. et al. Effect of initiating use of an insulin pump in adults with type 1 diabetes using multiple daily insulin injections and continuous glucose monitoring (DIAMOND): a multicentre, randomised controlled trial // Lancet. 2017. Vol. 5, N 9. P. 700-708.
1. Barsukov I.A., Demina A.A. New technologies in diabetes mellitus management: from theory to practice. Consilium Medicum. 2018; 20 (4): 24-8. DOI: https://doi.org/10.26442/2075-1753_2018.4.24-28 (in Russian)
2. Dreval' A.V. Insulin pump therapy and continuous glycemic monitoring (clinical practice and prospects). Moscow: GEOTAR-Media, 2020: 336 p. (in Russian)
3. Battellino T., et al. The use and efficacy of continuous glucose monitoring in type 1 diabetes treated with insulin pump therapy: a randomised controlled trial. Diabetologia. 2012; 55: 3155-62.
4. Dreval' A.V. Diabetes practice. Moscow: GEOTAR-Media, 2018: 544 p. (in Russian)
5. Grose D.N., et al. Living with type 1 diabetes and an insulin pump: a qualitative insight. Pract Diabetes. 2018; 35 (5): 171-7.
6. Hussain S., Oliver N. Insulin Pumps and Continuous Glucose Monitoring Made Easy. 1st ed. Elsevier, 2016.
7. Choudhary P., et al. Evidence-informed clinical practice recommendations for treatment of type 1 diabetes complicated by problematic hypoglycemia. Diabetes Care. 2015; 38 (6): 1016-29.
8. Ehrmann D., et al. Efficacy of an education program for people with diabetes and insulin pump treatment (INPUT): results from a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2018; 41 (12): 2453-62.
9. Choudhary P., et al. Hypoglycemia prevention and user acceptance of an insulin pump system with predictive low glucose management. Diabetes Technol Ther. 2016; 18: 288-91.
10. Groat D., Grando M.A., Soni H., et al. Self-management behaviors in adults on insulin pump therapy. What are patients really doing? J Diabetes Sci Technol. 2017; 11: 233-9.
11. Levitt D.L., et al. Insulin pump and continuous glucose monitor initiation in hospitalized patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Technol Ther. 2018; 20: 32-8.
12. Lopez P.E., Smart C.E., McElduff P., et al. Optimizing the combination insulin bolus split for a high-fat, high-protein meal in children and adolescents using insulin pump therapy. Diabet Med. 2017; 34: 1380-4.
13. Scheiner G., Sobel R.J., Smith D.E., Pick A.J., et al. Insulin pump therapy: guidelines for successful outcomes. Diabetes Educ. 2009; 35 (suppl 2): 29S-41S.
14. McAuley S.A., Ward G.M., Horsburgh J.C., et al. Asymmetric changes in circulating insulin levels after an increase compared with a reduction in insulin pump basal rate in people with type 1 diabetes. Diabet Med. 2017; 34: 1158-64.
15. Nimri R., et al. Adjusting insulin doses in patients with type 1 diabetes who use insulin pump and continuous glucose monitoring: variations among countries and physicians. Diabetes Obes Metab. 2018; 20 (10): 2458-66.
16. Beck R.W., et al. Effect of initiating use of an insulin pump in adults with type 1 diabetes using multiple daily insulin injections and continuous glucose monitoring (DIAMOND): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2017; 5 (9): 700-8.
