CC BY
26
Непосредственные и отдаленные результаты стентирования почечных артерий
Д.А. Асадов*, А.С. Вради, И.А. Ковальчук, В.В. Фоменко, А.В. Азаров, С.П. Семитко, Д.Г. Иоселиани
Кафедра интервенционной кардиоангиологии и НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Стеноз почечных артерий приводит к нескольким клиническим синдромам - от трудно контролируемой гипертонии до ишемической нефропатии и тяжелой почечной недостаточности. Стеноз почечной артерии возникает из-за отложения атеросклеротических бляшек в почечных артериях (обычно у людей старше 50 лет с сопутствующим сахарным диабетом, мультифокальным атеросклерозом), но может быть из-за фибромышечной дисплазии. Эндоваскулярное лечения включает ангиопластику со стенти-рованием с целью улучшения притока крови к пораженной почке, что может помочь в долгосрочном контроле артериального давления и улучшении функция почек. В представленной статье отражены непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярного лечения стенозирующего атеросклероза почечных артерий у 190 пациентов.
Ключевые слова: вазоренальная гипертензия, стентирование почечныхартерий, артериальная гипер-тензия
Immediate and long-term results of renal arteries stenting
D.A. Asadov*, A.S. Vradi, I.A. Koval'chuk, V.V. Fomenko, A.V. Azarov, S.P. Semitko, D.G. loseliani
Department of Interventional Cardioangiology and Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Russian Ministry of Health, Moscow, Russia
Renal artery stenosis is associated with several clinical syndromes ranging from poorly controlled hypertension to ischemic nephropathy and severe renal failure. Renal artery stenosis commonly occurs due to the deposition of atherosclerotic plaques in the renal arteries (usually affects people older than 50 with concomitant diabetes mellitus, multifocal atherosclerosis), but may be due to fibromuscular dysplasia. Endovascular treatment includes angioplasty with stenting to improve blood flow to the affected kidney, which can help with the long-term control of blood pressure and improve kidney function. The presented article reflects the immediate and long-term results of endovascular treatment of stenosing atherosclerosis of the renal arteries in 190 patients.
Keywords: renovascular hypertension, renal arteries stenting, arterial hypertension.
Артериальная гипертензия(АГ)является одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с высокой инвалидизацией и смертностью населения. В России более чем у 40% взрослого населения имеются те или иные проявления АГ, и далеко не все своевременно обращаются за медицинской помощью. Причин АГ много, это заболевание
можно считать полиэтиологичным. Точно установить причину заболевания удается далеко не всегда. Среди множества причин АГ особое место занимает вазоренальная гипертония (ВРГ), когда виной заболевания является патология почек. Речь идет либо о паренхиматозной патологии почки (ре-нальная АГ), либо о нарушении васкуляри-зации этого органа (вазальная форма АГ).
Не исключена и смешанная форма, когда в патогенезе АГ участвуют оба компонента. Данная форма АГ представляет собой отдельную нозологию и характеризуется стойким повышением артериального давления (АД), часто рефрактерным или относительно рефрактерным к медикаментозному лечению, даже при использовании двух- или трех-компонентной гипотензивной терапии. ВРГ наблюдается примерно в 4-5% случаев от всех видов АГ, часто выявляется у молодого населения (1). При вазальной форме вазо-ренальной АГ причиной заболевания является снижение доставки крови в одну или обе почки из-за стенозирующего поражения почечных артерий ввиду атеросклеротиче-ского поражения почечной артерии или ее фибромышечной дисплазии. У пациентов с тяжелыми формами АГ в возрасте до 40 лет ВРГ наблюдается примерно в 15% случаев, а среди пациентов старше 60 лет этот показатель увеличивается до 50% (2, 3).
Как мы уже отмечали, наиболее частыми причинами сужения почечных артерий являются стенозирующий атеросклероз и фибро-мышечная дисплазия. Атеросклеротическое поражение почечных артерий наблюдается примерно в 90% от всех поражений и чаще всего локализуется в области устьев и проксимальных сегментов почечной артерии (4).
Фибромышечная дисплазия включает гетерогенную группу неатеросклеротических и невоспалительных изменений артерий, приводящих к сужениям сосудов различной степени выраженности, их окклюзии или формированию аневризм. Фибромышечная дисплазия большей частью наблюдается у женщин в возрасте 40-60 лет. Причина изучена недостаточно полно. Однако значение может иметь генетическая предрасположенность, а курение может быть фактором риска. Фибромышечная дисплазия чаще развивается у людей с патологией соединительной ткани (например, при наличии синдрома Элерса-Данло IV типа, кистозного медиане-кроза, наследственного нефрита, нейрофи-броматоза).
Дисплазия средней оболочки сосудов -самый частый тип патологии, характеризуется сменяющимися зонами толстых и тонких фиброзно-мышечных волокон, содержащих коллаген и расположенных вдоль средней оболочки. При перимедиальной дисплазии обширные отложения коллагена имеются в наружной половине средней оболочки артерии. Фибромышечная дисплазия
может поражать почечные артерии (60-75%), сонные и внутричерепные (25-30%), внутри-брюшные (9%) или наружные подвздошные (5%) артерии.
Фибромышечная дисплазия может протекать бессимптомно независимо от локализации патологии. Если разворачивается клиническая симптоматика, то при поражении почечных артерий она проявляется вторичной АГ.
Ультразвуковое исследование может позволить заподозрить данное заболевание, однако точный диагноз фибромышечной дисплазии устанавливают на основании ангио графии, демонстрирующей деформацию артерий, имеющих вид бус (при медиальной или перимедиальной дисплазии) или концентрическое либо длинное лентообразное сужение артерий (при других формах) (рисунок).
Лечение фибромышечной дисплазии зависит от ее локализации. Оно может включать чрескожную транслюминальную ангиопластику со стентированием или без него, шунтирующие операции или хирургическое лечение аневризмы. Важным является отказ от курения. Контроль других факторов риска атеросклероза помогает предотвратить ускоренное развитие артериального стеноза.
Мы рассмотрели возможные варианты нарушения васкуляризации почки в результате сужения почечных артерий, а в дальнейшем рассмотрим вопросы эндоваску-лярной реперфузии при атеросклеротичес-ком стенозировании почечных артерий.
В настоящее время наиболее эффективным и оптимальным методом лечения сте-нозирующих поражений почечных артерий является реваскуляризация почки. Хирургическая реваскуляризация почки ввиду сложного доступа к ее сосудистому пучку всегда считалась крайне неудобной процедурой для хирургов, поэтому после внедрения в клиническую практику эндоваскулярной процедуры стентирования почечных артерий оно стало, можно сказать, безальтернативным и наиболее эффективным методом лечения вазальной формы ВРГ, оттеснив хирургические методы лечения на второй план (5).
Однако если техническое превосходство эндоваскулярного по сравнению с хирургическими методами лечения вазальной формы АГ в настоящее время не вызывает сомнения, терапевтический эффект рева-скуляризации почки по сравнению с медикаментозным лечением не очевиден. Крупное рандомизированное исследование Astral, которое было завершено в 2008 г., не выявило достоверной разницы между результатами эндоваскулярного и медикаментозного лечения у пациентов с вазоренальной формой АГ (6). В этом исследовании пациенты составили 2 группы: в 1-ю группу вошли пациенты, которым выполняли ангиопластику почечной артерии (баллонная ангиопластика или стентирование) в сочетании с медикаментозным лечением (n = 403), а 2-ю группу составили пациенты только с медикаментозным лечением АГ (n = 403). Медиана наблюдения составила 34 мес. Первичной конечной точкой исследования было изучение почечной функции, тогда как вторичными точками были показатели АД, основные почечные и сердечно-сосудистые события, смертность. В результате проведенного исследования не удалось получить статистически достоверной разницы ни по одному из изученных показателей (частота ухудшения состояния в связи с нарушением почечной функции, а также разницы в снижении уровня АД, основных почечных и сердечнососудистых событий и смертности). Таким образом, авторы не получили при реваску-ляризация почечных артерий значительного дополнительного клинического эффекта в отношении функции почек, контроля АД, почечных, сердечно-сосудистых событий или смертности по сравнению с консервативной терапией. Слабой стороной этого исследования являлся тот факт, что у значи-
тельной части пациентов выполнялась баллонная ангиопластика почечных артерий без последующего стентирования. Известно, что при баллонной ангиопластике без последующего стентирования довольно частым осложнением в отдаленные сроки является рестеноз сосуда, который мог нивелировать первичные результаты процедуры.
В 2010 г. было завершено следующее большое рандомизированное исследование Coral (7), в которое вошло 947 пациентов с АГ и стенозом почечной артерии более 60%, которые принимали два и более гипотензивных препарата. Продолжительность исследования составила 43 мес.
Пациенты были разделены на 2 группы: в 1 -ю группу вошли больные, которым на фоне медикаментозной терапии было выполнено стентирование почечных артерий, а во 2-ю группу - пациенты, находившиеся только на медикаментозной терапии. Пациентов наблюдали до наступления каких-либо неблагоприятных сердечно-сосудистых или почечных событий (комбинированная конечная точка: смерть от сердечно-сосудистых или почечных причин, инфаркт миокарда, инсульт, госпитализация по поводу сердечно-сосудистой недостаточности, прогрессирующей почечной недостаточности или необходимость заместительной почечной терапии).
По результатам данного исследования достоверной разницы между изученными группами больных также не было получено, а именно: стентирование почечных артерий в комплексе с медикаментозной терапией не дало существенных преимуществ в отношении предупреждения клинических осложнений у пациентов с атеросклеротиче-ским поражением почечных артерий и артериальной гипертонией или хроническими заболеваниями почек. Можно лишь констатировать, что после стентирования почечных артерий все-таки достигалось незначительное снижение цифр АД при рефрактерной к терапии форме АГ.
Таким образом, следует отметить, что восстановление нарушенного кровоснабжения почек путем стентирования почечных артерий не приводит к значительному улучшению показателей функции почек и ликвидации тех осложнений, которые характерны для стенозов почечных артерий в сравнении с результатами только медикаментозного лечения. Следовательно, исследования
в этом направлении у больных со стенози-рующим поражением почечных артерий необходимо продолжать. Важным представляется проведение исследований раздельно у больных с разной степенью стеноза сосудов, снабжающих кровью почки. Возможно, при таком подходе удастся более точно определить степень стеноза почечных артерий, при которой следует выполнять стентирование с целью получения четкого гипотензивного эффекта.
Цель работы: изучение непосредственных (госпитальных) и отдаленных результатов стентирования почечных артерий у больных с ВРГ.
В исследование было включено 190 пациентов со стенозирующим поражением почечных артерий и симптоматической ВРГ. Из исследования были исключены пациенты с фибромышечной дисплазией почечных артерий, с уровнем креатинина больше 400 мкмоль/л, нефросклерозом (индекс периферического сопротивления >0,8).
Клинико-анамнестические данные представлены в табл.1.
Все без исключения пациенты исходно страдали АГ различной степени тяжести, из них у 159 (83,7%) пациентов она была относительно рефрактерной к медикаментозной терапии (прием 3 и более гипотензивных препаратов). Как видно из табл. 1, примерно 65% больных были мужского пола, почти половина исследованных пациентов курила (с продолжительностью более 10 лет). У 71 (37,3%) пациента был сахарный диабет. У 78 (41,1%) пациентов имелось снижение функции почек, из них у 21 значительное (уровень креатинина сыворотки крови достигал 300 мкмоль/л), а у остальных - умеренное (уровень креатинина в крови варьировал от 129 до 153 мкмоль/л).
Протокол исследования включал суточное мониторирование АД, УЗИ почек с оценкой кровотока по почечным артериям и вну-трипочечного кровотока с определением индекса периферического сопротивления (ЯО, анализ уровня мочевины и креатинина крови, компьютерную томографию с контрастированием и инвазивную ангиографию почечных артерий.
Ангиография почечных артерий выявила у всех без исключения больных стенози-рующее поражение по меньшей мере одной почечной артерии более 75%. В среднем степень сужения почечных артерий составила 78,6 ± 9,3% (табл. 2). Более чем в полови-
Таблица 1. Некоторые клинико-анамнестические показатели обследованных больных
Количество пациентов 190
Пол, м/ж 123 (64,7%) /
67 (35,3%)
Возраст, годы 52 ± 3,4
Индекс массы тела 27,0 ± 3,2
Сахарный диабет, n 71 (37,3%)
Курение, n 92 (48,4%)
Продолжительность гипертонии, годы 13 ± 8,7
Рефрактерная артериальная 159 (83,7%)
гипертензия, n
Среднее АД, мм рт.ст.:
систолическое 158 ± 14
диастолическое 96 ± 6,3
Степень гипертонии, n:
I (140-159/90-99 мм рт.ст.) 31 (16,3%)
II (160-179/100-109 мм рт.ст.) 92 (48,4%)
III (>180/>110 мм рт.ст.) 67 (35,3%)
Уровень креатинина:
норма (<100 мкмоль/л) 112 (58,9%)
умеренный (100-200 мкмоль/л) 57 (30%)
значительный (>200 мкмоль/л) 21 (11,1%)
Нефросклероз:
слабый (RI < 0,7) 79 (41,6%)
умеренный (RI = 0,7-0,8) 85 (44,7%)
выраженный (RI > 0,8) 26 (13,7%)
Таблица 2. Данные ангиографии атеросклероза почечных артерий
Средняя степень стеноза, % 78 ± 9,2
Локализация поражения:
устье 112(58,9%)
I сегмент 41(21,6%)
II сегмент 37(19,5%)
Тип поражения, п:
одностороннее 153 (80,5%)
двустороннее 37 (19,5%)
Стеноз удвоенной почечной артерии, п 8 (4,2%)
не случаев поражения почечных артерий были локализованы в их устье. У 153 (80,5%) пациентов имелось поражение одной почки, в остальных случаях были поражены обе почки.
Результаты и обсуждение
По результатам обследования 190 пациентам имплантировано 243 стента в почечные артерии. В подавляющем большинстве случаев (85,1%) использовали стент Corinthian IQ, помимо этого использовали стенты Palmaz, Bridge-X3, Euca PXS, Eucatech AG, Wallstent. В 84,7% случаев использовали трансфеморальный доступ, еще в 13,2% случаев процедура выполнена трансрадиальным доступом и в оставшихся 2,1% случаев - трансбрахиальным. В 84,7% случаев выбран трансфеморальный доступ.
Таблица 3. Размеры стентов, имплантированных в стенозированные почечные артерии
Количество Длина, мм Диаметр, мм
39 15 5,5
8 18
97 15 6,0
21 18
40 15 6,5
38 18
Хотелось бы отметить, что в связи с распространенностью и популярностью трансрадиального доступа на данный момент не стоит забывать об особенностях, с которыми можно столкнуться при выполнении эндоваску-лярных процедур на почечных артериях. В первую очередь, надо помнить, что диаметр почечной артерии почти вдвое больше, чем коронарной артерии. Следовательно, и стенты также используют значительного большего диаметра. Возникает вопрос: всегда ли будет удобна доставка этих стен-тов через гиды 6 F? К тому же не следует забывать о склонности лучевой артерии к спазму. Учитывать надо также и анатомию брахиоцефального ствола, и угол отхожде-ния почечной артерии. Все сказанное следует помнить и учитывать при решении вопроса о выборе доступа, отличного от бед ренного.
У всех пациентов ангиографию и последующую процедуру стентирования выполняли с использованием низкоосмолярного неионного рентгеноконтрастного вещества. Количество использованного контрастного вещества составило в среднем 90 ± 36 мл на одного пациента. Все пациенты во время процедуры получали нагрузочную дозу кло-пидогреля (150 мг) с последующим приемом этого же препарата в суточной дозе 75 мг в течение 6 мес после стентирования.
Оптимальный ангиографический результат непосредственно после стентирования наблюдали в 182 (95,8%) случаях. Одна процедура (0,5%) осложнилась перфорацией почечной артерии, потребовавшей хирургического вмешательства. В 7 (3,7%) случаях была выявлена неокклюзирующая диссекция почечной артерии, что потребовало имплантации второго стента. Размеры имплантированных стентов представлены в табл. 3. В большинстве случаев имплантировали стенты диаметром 6,6 ± 1,76 мм и длиной 17,1 ± 1,76 мм.
Особо надо отметить, что после успешного стентирования почечных артерий у всех
пациентов наблюдали тенденцию к снижению цифр АД. В 80% отмечали выраженный гипотензивный эффект с нормализацией показателей АД у значительной части пациентов, еще в 20% случаев отмечалась лишь наметившаяся тенденция к снижению АД за счет снижения цифр максимального систолического АД. Следует отметить, что у 3 (1,6%) пациентов произошло временное ухудшение почечной функции, по всей вероятности, ввиду контраст-индуцированной нефропатии с нормализацией лабораторных показателей в течение 2 нед.
Контрольное обследование, включая ангиографию почечных артерий, выполняли в среднем через 15,3 ± 2,6 мес. Отдаленные результаты были изучены у 89 пациентов, которым было установлено 107 стентов в почечные артерии. У остальных больных проведен телефонный опрос, по данным которого больше чем у половины пациентов сохранялась тенденция к снижению АД, благодаря чему удалось уменьшить дозировку принимаемых гипотензивных препаратов. В связи с хорошим самочувствием и отсутствием жалоб эти пациенты от стационарного обследования воздержались.
Всем больным, прошедшим контрольное стационарное обследование, была выполнена контрольная ангиография почечных артерий, которая показала удовлетворительный результат стентирования в 85,4%. стеноз был выявлен в 13,5% случаев, еще в 1 (1,1%) случае наблюдали окклюзию сосуда в стенте. Полученные нами показатели частоты ¡п^еп стеноза (13,5%) хорошо коррелируют с имеющимися данными литературы, в которых частота ¡п^еп стеноза колеблется от 11 до 23% (8, 9). Во всех случаях ¡п^еп стеноза выполнена баллонная ангиопластика с хорошим эффектом. В случае окклюзии эндоваскулярная процедура не проводилась в связи с необратимыми склеротическими изменениями в почке.
Как уже отмечалось, у 65,1% больных в отдаленные сроки сохранялся гипотензивный эффект, наступивший после процедуры стентирования почечной артерии. Цифры систолического АД снизились в среднем с 215 ± 27 до 148 ± 16 мм рт.ст., а диастоли-ческого - с 119 ± 21 до 85 ± 7 мм рт.ст. Также снизилась потребность в лекарственной терапии, в среднем до одного гипотензивного препарата. К сожалению, у остальных 34,9% больных отмечали возврат АГ и увеличение употребления коли-
чества принимаемых пациентами препаратов. Как правило, это были пациенты с in-stent стенозом почечной артерии.
Функция почек в отдаленные сроки после стентирования почечных артерий улучшилась у 52 (58,4%) пациентов, еще у 6 (6,7%) пациентов было отмечено ухудшение. Ухудшение функции почек было выявлено у больных с in-stent стенозом, а также с сопутствующей патологией почек (в частности, хронический пиелонефрит). У всех пациентов с выраженным нефросклерозом исходно, т.е. до стентирования почечной артерии, наблюдали высокие значения исходного уровня креатинина. При контрольном исследовании наблюдали незначительное снижение уровня сывороточного креатинина, однако нормализации показателей не наблюдалось.
Нам представлялось важным проследить судьбу пациентов с in-stent стенозом, которым при контрольном обследовании была выполнена успешная баллонная ангиопластика стенозированного стента. Примерно спустя 1,5 года им было выполнено повторное контрольное исследование, которое выявило хороший результат ранее выполненной процедуры баллонной ангиопластики in-stent стеноза. У 95% из них также был отмечен гипотензивный эффект, ухудшения функции почек у этих пациентов не отмечали ни в одном случае.
Таким образом, наше исследование достаточно убедительно показало, что стенти-рование почечных артерий у пациентов со стенозирующим поражением почечных артерий >75% приводит в большинстве случаев к снижению АД с нормализацией у части больных, так же как к улучшению по-
чечной функции. В этом отношении результаты нашего исследования несколько отличаются от исследований Astral и Coral, в которых не удалось получить снижения и нормализации цифр АД у значительной части больных. Мы считаем, что такая разница данных нашего исследования с указанными выше исследованиями заключается в том, что мы более строго отбирали больных как по степени стеноза почечной артерии, так и по функциональному состоянию почек. Мы не включали в исследование пациентов со стенозом почечных артерий ниже 75%, а также пациентов с нефросклерозом или другими тяжелыми заболеваниями почек.
Итак, на основании проведенного исследования можно утверждать, что стентирова-ние является эффективным методом лечения стенозирующих поражений почечных артерий, в большинстве случаев приводящим к гипотензивному эффекту и улучшению функции почек после эндоваскулярного лечения. В отдаленные сроки наблюдения частота in-stent стеноза составляет порядка 14,6% и в большинстве случаев возможна корректировка эндоваскулярными методами (баллонная ангиопластика в стенте). Эндоваскулярное восстановление почечного кровотока при условии отсутствия других причин развития почечной недостаточности приводит к достоверному улучшению функции почек в 58,4% случаев, в остальных случаях предотвращает возможные изменения функций почек в будущем за счет улучшения кровотока по почечным артериям. Однако для окончательного ответа на поставленные вопросы необходимы дальнейшие исследования на большем количестве больных и с очень строгими критериями отбора.
Arterial hypertension (AH) is one of the most common cardiovascular diseases associated with high incidence of disability and mortality. In Russia, more than 40% of the adult population has some manifestations of arterial hypertension, and not all of these people seek medical care timely. There are many causes of AH, and this disease can be considered polygenic. The exact cause of the disease cannot be always determined. Renovascular hypertension (RVH) has a special place among the many causes of AH, when the disease is triggered by renal pathology. It involves either renal parenchymal
disease (renal AH), or impaired vascularization of this organ (vascular AH). Also a mixed form cannot be ruled out, when both components are involved in the AH pathogenesis. This form of AH has a separate nosology and is characterized by a persistent increase of blood pressure, which is often refractory or relatively refractory to drug treatment, even when using two- or three-component antihypertensive therapy. RVH accounts for about 4-5% cases of all AH types, and is often observed among young population (1). The vascular form of renovascular AH is caused by decreased blood
supply of one or both kidneys due to the renal artery stenosis because of atherosclerosis or fibromuscular dysplasia of the renal artery. RVH is observed in about 15% of patients aged up to 40 years with severe forms of AH, and among patients over 60 the incidence increases up to 50% (2, 3).
As we have already noted, the most common causes of the renal arteries narrowing are stenosing atherosclerosis and fibromuscular dysplasia. Atherosclerotic lesion of the renal arteries accounts for about 90% of all lesions and most often is localized at the orifices and proximal segments of the renal artery (4).
Fibromuscular dysplasia includes a heterogeneous group of non-atherosclerotic and non-inflammatory changes in the arteries, leading to the vessels narrowing of various severity, their occlusion or aneurysms. Fibromuscular dysplasia is mostly observed in females aged 40-60 years old. The cause is not fully understood. However, genetic susceptibility can play a role, and smoking can be a risk factor. Patients with connective tissue disorders (for example, Ehlers-Danlos syndrome type IV, cystic medial necrosis, hereditary nephritis, neurofibromatosis) are more likely to develop fibromuscular dysplasia.
Dysplasia of the vessel's middle layer is the most common type of pathology, characterized by alternating areas of thick and thin fibromuscular fibers containing collagen and located along the middle layer. With perimedial dysplasia, extensive collagen deposits are present in the outer half of the artery's middle layer. Fibromuscular dysplasia can affect renal arteries
(60-75%), carotid and intracranial (25-30%), intra-abdominal (9%), or external iliac (5%) arteries.
Fibromuscular dysplasia can be asymptomatic regardless of the localization of the pathology. If clinical symptoms develop, then the renal arteries involvement manifests as secondary arterial hypertension.
Ultrasound examination may allow to suspect the disease, however, an exact diagnosis of fibromuscular dysplasia is based on the angiography, demonstrating deformation of arteries that look like beads (with medial or perimedial dysplasia) or concentric or long tapelike narrowing of the arteries (in other forms) (Figure).
Treatment of the fibromuscular dysplasia depends on its localization. It may include percutaneous transluminal angioplasty with or without stenting, bypass surgery, or surgical treatment of aneurysm. To quit smoking is also important. Control of other risk factors for atherosclerosis helps to prevent the accelerated development of arterial stenosis.
We have reviewed possible variants of impaired renal vascularization caused by the narrowing of the renal arteries, and further we will review issues of endovascular reperfusion in atherosclerotic stenosis of the renal arteries.
Currently, the most effective and optimal treatment method for stenotic lesions of the renal arteries is renal revascularization. Due to the difficult access to the renal vascular bundle, surgical revascularization of the kidney has always been considered an extremely inconvenient procedure for surgeons. Therefore, after the introduction the endovascular stenting of the renal arteries into the clinical practice, it became, as one might say, a single option and the most effective treatment method for the vasal form of RVH, pushing aside surgical treatment methods (5).
However, if the technical superiority of the endovascular method of treatment of the vascular AH over surgical method currently is certain, the therapeutic effect of renal revascularization compared with drug treatment is not obvious. Large randomized study Astral, which was completed in 2008, did not reveal a significant difference between the outcomes of endovascular and drug treatment in patients with renovasal hypertension (6). In this study, patients were divided into 2 groups: the first group included patients who underwent renal artery angioplasty (balloon angioplasty or stenting) combined with drug treatment (n = 403), and
the second group consisted of patients who received only drug treatment for AH (n = 403). Median follow-up was 34 months. The primary endpoint of the trial was investigation of the renal function, while the secondary endpoints were blood pressure values, major renal and cardiovascular events, and mortality. In this trial the investigators were unable to obtain a statistically significant difference in any of the studied parameters (the rate of condition worsening due to the renal function impairment, as well as a difference in the level of blood pressure decrease, major renal and cardiovascular events, and mortality). Thus, the authors did not demonstrate significant additional clinical benefit of the renal artery revascularization in relation to the renal function, blood pressure control, renal and cardiovascular events, or mortality, as compared to the conservative therapy. The weak spot of this study was the fact that a significant proportion of patients underwent balloon angioplasty of the renal arteries without subsequent stenting. It is known that balloon angioplasty without subsequent stenting is rather frequently complicated by vascular restenosis, which could neutralize primary results of the procedure.
In 2010, the next large randomized trial, Coral, was completed (7), which included 947 patients with AH and over 60% renal artery stenosis, who received two or more antihypertensive drugs. Duration of the trial was 43 months.
Patients were divided into two arms as follows: the first group included patients who underwent stenting of the renal arteries while on drug therapy, and the second group included patients who received drug therapy only. Patients were followed up until any adverse cardiovascular or renal events occurred (combined endpoint: death from cardiovascular or renal causes, myocardial infarction, stroke, hospitaliza-tion for cardiovascular failure, progressive renal failure, or the need for renal replacement therapy).
According to the results of this trial, no significant difference between the studied groups of patients was also observed, namely: stenting of renal arteries in combination with drug therapy did not provide significant advantages in terms of preventing clinical complications in patients with atherosclerotic lesions of the renal arteries and arterial hypertension or chronic kidney diseases. It can only be stated that after the renal arteries stenting, a slight decrease in blood pressure was achieved in patients with refractory AH.
Table 1. Some clinical and anamnestic parameters of the studied patients
Number of patients, n 190
Gender, M/F 123 (64.7%) /
67(35.3%)
Age, years 52 ± 3.4
BMI 27.0 ± 3.2
Diabetes mellitus, n 71 (37.3%)
Smoking, n 92 (48.4%)
Duration of hypertension, years 13 ± 8.7
Refractory arterial hypertension, n 159 (83.7%)
Mean BP, mm Hg:
Systolic 158 ± 14
Diastolic 96 ± 6.3
Hypertension grade, n:
I (140-159/90-99 mm Hg) 31 (16.3%)
II (160-179/100-109 mm Hg) 92 (48.4%)
III (>180/>110 mm Hg) 67 (35.3%)
Creatinine level:
Normal (<100 nmol/L) 112 (58.9%)
Moderate (100-200 ^mol/L) 57 (30%)
Significant (>200 ^mol/L) 21 (11.1%)
Nephrosclerosis:
Mild (RI < 0.7) 79 (41.6%)
Moderate (RI = 0.7-0.8) 85 (44.7%)
Severe (RI > 0.8) 26 (13.7%)
Thus, it should be noted that restoration of impaired renal blood supply by the renal arteries stenting does not lead to a significant improvement of renal function and does not eliminate complications typical for the renal artery stenosis, in comparison with the results of drug treatment alone. Therefore, researches in this area in patients with stenosing lesions of the renal arteries should be continued. It is important to conduct separate studies in patients with varying degrees of stenosis of the vessels supplying kidneys with blood. Perhaps, this approach will allow to determine more accurately the degree of renal artery stenosis, at which stenting should be performed in order to achieve a clear hypotensive effect.
Objective of our investigation was to study the immediate (hospital) and long-term results of the renal arteries stenting in patients with renovascular hypertension.
The study included 190 patients with stenotic lesions of the renal arteries and symptomatic renovascular hypertension. Patients with fibromuscular dysplasia of the renal arteries, with creatinine greater than 400 [jmol/ liter, or nephrosclerosis (peripheral resistance index > 0.8) were excluded from the study.
Clinical and historical data are presented in Table 1.
All patients without any exception initially had arterial hypertension of varying severity
Table 2. Angiography data in renal artery atherosclerosis
Stenosis of moderate degree, % 78 ± 9.2
Lesion localization:
Orifice 112 (58.9%)
Segment I 41 (21.6%)
Segment II 37 (19.5%)
Lesion type, n:
Unilateral 153 (80.5%)
Bilateral 37 (19.5%)
Stenosis of the double renal artery, n 8 (4.2%)
Table 3. Sizes of the stents implanted in the stenotic renal arteries
Number, n Length, mm Diameter, mm
39 15 5.5
8 18
97 15 6.0
21 18
40 15 6.5
38 18
degree; among them, in 159 (83.7%) patients it was relatively refractory to the drug therapy (administration of 3 or more antihypertensive drugs). As the table shows, approximately 65% of the patients were male, almost half of the studied patients smoked (for more than 10 years). 71 (37.3%) patients had diabetes mellitus. Renal function deterioration was observed in 78 patients (41.1%), and in 21 cases it was significant (serum creatinine up to 300 Mmol/l); in other cases it was moderate (serum creatinine ranging from 129 to 153 [jmol/l).
Study protocol included 24-hour blood pressure monitoring, kidney ultrasound examination with evaluation of the blood flow in the renal arteries, as well as intrarenal blood flow with determination of peripheral resistance index (RI), determination of urea and creatinine levels; contrast-enhanced computed tomography, and invasive angiography of the renal arteries.
Angiography of the renal arteries revealed stenosis (>75%) of at least one renal artery in all patients without exception. On average, degree of the renal arteries narrowing was 78.6 ± 9.3% (Table 2). In more than half of cases, lesions of the renal arteries were localized in their orifice. One kidney was affected in 153 (80.5%) patients, the rest of them had both kidneys affected.
Results and discussion of obtained data
In accordance with examinations, 243 stents were implanted in the renal arteries in 190 patients. In the vast majority of cases (85.1%), a Corinthian IQ stent was used; in addition, Palmaz, Bridge-X3, Euca PXS, Eucatech AG, Wallstent stents were used. Transfemoral approach was used in 84.7% of cases, in another 13.2% of cases the procedure was performed with transradial approach, and in the remaining 2.1% of cases - with transbrachial one. Trans-femoral approach was selected in 84.7% of cases. It is worth to point out that given the prevalence and popularity of transradial access
at the moment, one should not forget about the features of the endovascular procedures on the renal arteries. First of all, it should be remembered that the diameter of the renal artery is almost twice that of the coronary artery. Consequently, stents of a significantly greater diameter are used. The question is as follows: will it always be convenient to introduce these stents via 6F guides? In addition, one should not forget about the tendency of the radial artery to spasm. It is also necessary to consider anatomical features of the brachiocephalic trunk, and the angle of the renal artery origin. All of the above should be remembered and considered when selecting an access other than the femoral one.
In all patients, angiography and the subsequent stenting procedure were performed using a low-osmolar non-ionic radiopaque agent. Mean amount of the used radiopaque agent was 90 ± 36 mL per patient. During the procedure, all patients received a loading dose of clopidogrel (150 mg), followed by a daily dose of 75 mg for 6 months after stenting.
Immediately after the stenting an optimal angiographic result was observed in 182 cases (95.8%). One procedure (0.5%) was complicated by the renal artery perforation requiring surgical intervention. Non-occlusive dissection of the renal artery requiring implantation of the second stent was identified in 7 cases (3.7%). Sizes of the implanted stents are presented in Table 3. In most cases, stents with a diameter of 6.6 ± 1.76 mm and a length of 17.1 ± 1.76 mm were implanted.
It should be especially noted that after successful stenting of the renal arteries, all patients showed a tendency towards a decrease in blood pressure. In 80% of cases, a marked hypotensive effect was noted with the normalization of blood pressure in a significant proportion of patients; in another 20% of cases, there was only a trend towards a decrease in blood pressure owing to a decrease in the maximum systolic BP. It should be noted that 3 patients
(1.6%) experienced a temporary worsening of the renal function, most likely due to the contrast-induced nephropathy with normalization of laboratory parameters within two weeks.
Follow-up examination, including renal artery angiography, was performed on average in 15.3 ± 2.6 months. Long-term results were studied in 89 patients who underwent implantation of 107 stents in the renal arteries. The rest of the patients underwent a telephone survey, according to which more than half of the patients maintained a tendency to decrease blood pressure, so that it was possible to reduce the dosage of antihypertensive drugs. These patients refused from the in-hospital examination due to well-being and absence of complaints.
In all patients who underwent in-hospital examination a control angiography of the renal arteries was performed and it showed a satisfactory result of the stenting in 85.4%. In-stent stenosis was identified in 13.5% cases, and occlusion of the vessel in the stent was observed in 1 (1.1%) case. Our rates of in-stent stenosis (13.5%) are well consistent with available literature data, suggesting the rate of in-stent stenosis ranging from 11 to 23% (8, 9). In all cases of in-stent stenosis the balloon angioplasty was performed with a good effect. In case of occlusion, the endovascular procedure was not performed due to irreversible sclerotic changes in the kidney.
As we have already noted, after the renal artery stenting procedure in 65.1% of the patients the long-term hypotensive effect persisted. Systolic blood pressure values decreased on average from 215 ± 27 mmHg up to 148 ± 16 mmHg, and diastolic values - from 119 ± 21 mmHg up to 85 ± 7 mmHg. The need for drug therapy also decreased, on average, to one antihypertensive drug. Unfortunately, remaining 34.9% of the patients reported a recurrence of arterial hypertension and an increase in the number of drugs taken. Generally, these were the patients with in-stent stenosis of the renal artery.
In 52 (58.4%) patients a long-term improvement of renal function after renal artery stenting was observed, and worsening was noted in 6 (6.7%) patients. The renal function worsening was revealed in patients with in-stent stenosis and concomitant renal pathology (such as chronic pyelonephritis). All patients with severe nephrosclerosis initially, i.e. prior to renal artery stenting, had high baseline creatinine values.
Follow-up examinations in these patients revealed slight decrease in serum creatinine, but no normalization of the parameters.
We considered it important to proceed with the follow-up of the patients with in-stent stenosis, who underwent successful balloon angi-oplasty of the stenotic stent during the control examination. Approximately 1.5 years later, they underwent a repeated control examination, which revealed a good outcome of the previously performed procedure of balloon an-gioplasty of the in-stent stenosis. In 95% of them, the hypotensive effect was also noted; there was no deterioration of renal function in any case in these patients.
Thus, our study quite well demonstrated that stenting of the renal arteries in patients with stenosing lesions of the renal arteries >75% in most cases leads to a decrease in blood pressure with normalization in some patients, as well as to the improvement in renal function. In this regard, the results of our study are slightly different from the Astral and Coral trials, in which a decrease and normalization of blood pressure was not achieved n a significant proportion of patients. We believe that such a difference between the data of our study and the above mentioned trials is due to the fact that we selected patients more strictly, both by the degree of renal artery stenosis and by the renal function status. We did not include in the study patients with renal artery stenosis below 75%, as well as patients with nephrosclerosis or other severe renal diseases.
So, on the basis of the study, it can be stated that stenting is an effective treatment method for stenosing lesions of the renal arteries, which in most cases leads to a hypotensive effect and improved renal function after endovascular treatment. During the long-term follow-up, the incidence of in-stent stenosis is about 14.6% and, in most cases, correction with endovascular methods (balloon angioplasty in the stent) is possible. Endovascular restoration of renal blood flow, as long as there are no other causes of renal failure, leads to a significant improvement in renal function in 58.4% of cases, and in other cases it prevents possible future changes in renal function by improving blood flow through the renal arteries. However, for a final answer to the raised questions, further studies are needed, with the larger number of patients and very strict selection criteria.
Список литературы [References]
1. Kalra P.A., Gio H., Kausz A.T. et al. Atherosclerotic renovascular disease in United States patients aged 67 years or older: risk factors, revascularization, and prognosis. Kidney Int. 2005, 68, 293-301. https://doi.org/10.1111/j.1523-1755.2005.00406.x.
2. Caps M.T., Perissinotto C., Zierler R.E. et al. Prospective study of atherosclerotic disease progression in the renal artery. Circulation. 1998, 98, 2866-2872. https://doi.org/10.1161/01.cir.98.25.2866.
3. Crowley J.J., Santos R.M., Peter R.H. et al. Progression of renal artery stenosis in patients undergoing cardiac catheterization. Am. HeartJ. 1998, 136, 913-918. https://doi.org/10.1016/s0002-8703(98)70138-3
4. Hegarty J., Wright J., Kalra P., Kalra P. The heart in renovascular disease - an association demanding further investigation. Int. J. Cardiol. 2006, 111, 3, 339-342. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2005.10.020
5. Calhoun D.A., Jones D., Textor S. et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood
Pressure Research. Hypertension. 2008, 51, 1403-1419. https://doi.org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.108.189141.
6. Mistry S., Ives N., Harding J. et al. Angioplasty and stent for renal artery lesions (ASTRAL trial): rationale, methods and results so far. J. Hum. Hypertens. 2007, 21, 511-515. https://doi.org/10.1038/sj.jhh.1002185.
7. Murphy T.P., Cooper. C.J. et al. Relationship of Albuminuria and Renal Artery Stent Outcomes: Results from the Cardiovascular Outcomes with Renal Artery Lesions (CORAL) Randomized Clinical Trial. Hypertension. 2016, 68 (5), 1145-1152.
https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07744.
8. Plouin P.F., Chatellier G., Darne B., Raunaud A. Blood pressure outcome of angioplasty in atherosclerotic artery stenosis: A randomized trial. Essai Multicentrique Medicaments vs Angioplastie (Emma) Study Group. Hypertension. 1998, 31(3), 823-829. https://doi.org/10.1161/01.hyp.31.3.823.
9. White C.J., Ramee S.R., Collins T.J. et al. Renal artery stent placement: Utility in lesions difficult to treat with balloon angioplasty. J. Am. Coll. Cardiol. 1997, 30 (6), 1445-1450. https://doi.org/10.1016/S0735-1097(97)00348-3
Сведения об авторах [Authors info]
Асадов Джамиль Арифович - канд. мед. наук, доцент, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). http://orcid.org/0000-0001-8635-0893. E-mail: asadov_djamil@mail.ru
Вради Алла Сергеевна - канд. мед. наук, врач функциональной диагностики НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). E-mail: vradi@mail.ru Ковальчук Илья Александрович - канд. мед. наук, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). E-mail: kovalchuk_ilya@mail.ru
Фоменко Виктория Владимировна - врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). http://orcid. org/0000-0003-2124-7929. E-mail: fomenko-victoria90@mail.ru
Азаров Алексей Викторович - канд. мед. наук, доцент, заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). http://orcid.org/0000-0001-7061-337X. E-mail: azarov_al@mail.ru
Семитко Сергей Петрович - доктор мед. наук, профессор, директор НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). E-mail: semitko@mail.ru Иоселиани Давид Георгиевич - академик РАН, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой интервенционной кардиоангиологии и почетный директор НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). E-mail: davidgi@mail.ru
* Адрес для переписки: Асадов Джамиль Арифович - 101000 Москва, Сверчков пер., 5. Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России.
Djamil A. Asadov- Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor, specialist in X-ray endovascular diagnostics and treatment of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow. http://orcid.org/0000-0001-8635-0893. E-mail: asadov_djamil@mail.ru
Alla S. Vradi - Cand. of Sci. (Med.), functional diagnostic doctor of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow. E-mail: vradi@mail.ru
Ilya A. Kovalchuk - Cand. of Sci. (Med.), specialist in X-ray endovascular diagnostics and treatment of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation , Moscow. E-mail: kovalchuk_ilya@mail.ru
Viktoria V. Fomenko - specialist in X-ray endovascular diagnostics and treatment of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow. http://orcid.org/0000-0003-2124-7929. E-mail: fomenko-victoria90@mail.ru
Aleksey V. Azarov- Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor, Head of Department of X-ray endovascular diagnostics and treatment of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. http://orcid.org/0000-0001-7061-337Х. E-mail: azarov_al@mail.ru
Sergey P. Semitko - Doct. of Sci. (Med.), Professor, Director of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow. E-mail: semitko@mail.ru
David G. Ioseliani - Academician of the Russian Academy of Sciences, Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Interventional Cardioangiology, Honored Director of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow. E-mail: davidgi@mail.ru
* Address for correspondence: Djamil A. Asadov- 5, Sverchkov pereulok, Moscow, 10100, Russian Federation. Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology. E-mail: asadov_djamil@mail.ru
Статья получена 20 июня 2020 г Принята в печать 28 августа 2020 г
Manuscript received on June 20, 2020. Accepted for publication on August 28, 2020.
