CC BY
99
2012
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 1
СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616-001.51 В. М. Караваев
НЕПОЛНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЁБЕР У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ ПРИ ТУПОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»
К одной из характерных особенностей повреждений рёбер в детском возрасте многие исследователи относят возможность формирования надломов и складчатых переломов [1-3]. Под надломом кости понимают нарушение целостности лишь одной костной пластики, складчатые переломы включают желобовидную или валикообраз-ную деформацию костной пластики без нарушения её целостности [4-6]. Вместе с тем по данным J. Love [7], неполные переломы могут встречаться и у взрослых, даже в пожилом возрасте.
Диагностика неполных переломов вообще, и неполных переломов рёбер в особенности, представляет определённые трудности [8, 9]. Сведения о морфологической характеристике и локализации неполных переломов рёбер могут облегчить секционную и клиническую диагностику таких повреждений [5, 6].
Целью работы являлось изучение на секционном материале частоты и локализации неполных переломов (надломов и складчатых переломов) рёбер у детей и взрослых при тупой сочетанной травме тела.
Материал и методы исследования. Объектом исследования явился 101 случай смертельной травмы детей в возрасте от новорождённости до 18 лет. С учётом принятой в педиатрии периодизацией детства [10] материал был разделён на три подгруппы: 17 наблюдений — возраст до 3 лет (новорождённость, грудной и преддошкольный возраст), 38 наблюдений — от 4 до 11 лет (дошкольный и младший школьный возраст), 46 наблюдений — 12-18 лет (старший школьный возраст). По обстоятельствам получения повреждений материал был распределён следующим образом: падение с высоты — 50 случаев, удар автомобилем — 19, переезд колесом автомобиля — 20, травма в салоне автомобиля и прочие случаи — по 6 наблюдений. В группе взрослых (227 наблюдений; возраст — от 19 до 79 лет, средний возраст — 43 года) было 82 случая падения с высо-
* Работа выполнена на курсе судебной медицины кафедры патологической анатомии с курсом судебной медицины СПбГПМА в рамках диссертационной работы «Судебно-медицинская характеристика смертельной тупой сочетанной травмы детей» на соискание ученой степени доктора медицинских наук (№ госрегистрации 01200314144, шифр темы НИР СПбГПМА 03600)
© В. М. Караваев, 2012
ты, 70 — удара автомобилем, 32 — переезда колесами автомобиля и 43 случая травмы в салоне автомобиля. Смерть всех потерпевших наступила на месте происшествия.
Тела всех погибших были подвергнуты полному судебно-медицинскому исследованию. Повреждения рёбер изучали как в ходе секционного исследования, так и после изготовления костных препаратов.
Для оценки значимости различий между сравниваемыми группами применён метод углового преобразования Фишера (рф), влияние возраста детей на частоту повреждений оценивали по коэффициенту корреляции (г*,,).
Результаты. Повреждения рёбер, включая полные переломы, надломы и складчатые переломы, у детей отмечены в 57% случаев тупой сочетанной травмы, у взрослых чаще — в 85% наблюдений (рф < 0,001). В среднем на один случай с повреждениями скелета грудной клетки у детей приходилось 6 переломов, у взрослых в три раза больше — 20 переломов. На частоту случаев с переломами рёбер и на количество переломов существенное влияние оказал возраст детей. Так в возрасте до 3 лет было 6 случаев с переломами рёбер (35% наблюдений), в возрасте 4-11 лет — 19 (50%) и в старшей подгруппе — 31 случай (67%). Среднее количество переломов на один случай с повреждением скелета грудной клетки составило 5 в младшей подгруппе (27 переломов), 6 в подгруппе 4-11 лет (117 переломов) и 7 переломов в старшей подгруппе (218 переломов). Таким образом, с увеличением возраста детей увеличивается и частота случаев с повреждением рёбер, и количество переломов.
Данные о частоте случаев с надломами и складчатыми переломами рёбер и о количестве неполных переломов представлены в таблице.
Табпица. Частота надломов и складчатых переломов рёбер у детей и взрослых
Показатель Дети Взрослые Значимость различий
Случаи с повреждениями рёбер 56 192
Случаи с надломами ребер 18 32% 40 21% РФ < 0,05
Случаи со складчатыми переломами 12 21% 49 26% РФ > 0,05
Количество всех повреждений рёбер 362 3754
Количество надломов 67 19% 128 3% Рф < 0,001
Количество складчатых переломов 35 10% 189 5% рф < 0,001
Приведённые данные показывают, что надломы и складчатые переломы рёбер не являются редкостью — в группе детей неполные переломы наблюдали в 27 случаях (48%), в группе взрослых — в 70 наблюдениях (37%). В 3 (5%) случаях с переломами рёбер у детей отмечены одновременно и складчатые переломы и надломы (рис. 1). У взрослых таких наблюдений было 19 (10%).
Из таблицы можно видеть, что различия в частоте случаев, в которых наблюдали надломы и складчатые переломы рёбер, между группой детей и взрослых незначительны. Вместе с тем, относительное количество надломов и складчатых переломов у детей было значительно больше, чем у взрослых.
У детей в возрасте от новорождённости до 3 лет обнаружено 7 надломов (30% всех переломов рёбер), в возрасте от 4 до 11 лет — 32 надлома (26%). У старших детей было 28 надломов и относительное их количество (13%) оказалось вдвое меньше, чем в младшей и средней подгруппе (рф < 0,03, рф < 0,001 соответственно). Можно видеть, что с увеличением возраста детей относительное количество надломов рёбер уменьшается (Гху — 0,956).
При надломах в обеих сравниваемых группах, и у детей и у взрослых, повреждения локализовались преимущественно (рф < 0,001) на внутренней пластинке ребра (рис. 1, 2). У детей повреждения внутренней пластинки ребра отмечены в 63% (42 надлома), у взрослых — в 59% (76 надломов).
Рис. 1. Складчатый перелом и надлом ребра (мальчик 16 лет, падение с высоты)
Рис. 2. Надлом ребра, повреждение внутренней пластинки (мужчина 23 года, переезд автомобилем)
В частоте надломов отдельных рёбер различий между сравниваемыми группами также не установлено. И у детей, и у взрослых основное количество, 45 (67%) и 95 (74%) надломов соответственно, приходилась на 2-7, вообще наиболее травмируемые, рёбра. В обеих группах надломы чаще всего наблюдали на 4 и 5 рёбрах; у детей на этих рёбрах локализовалось 19 (28%) надломов, у взрослых 37 (29%).
Существенные отличия сравниваемых групп выявлены в распределении надломов по анатомическим линиям (диаграмма 1).
В группе детей 38 надломов (57%) приходилось на околопозвоночную, лопаточную и заднюю подмышечную линию. На передние отделы рёбер (передняя подмышечная, среднеключичная и окологрудинная линия) пришлось 22 надлома (33%, рф < 0,005). У взрослых соотношение было обратным: 19 надломов (15%) локализовались в задних отделах рёбер, 103 (81%) — по передней подмышечной, среднеключичной и окологру-динной линиям (рф < 0,001).
У детей при сдавлении груди, в случаях переезда автомобилем, надломы (38 надломов, 28,8% всех переломов) наблюдали в большем количестве (рф < 0,001), чем при падении с высоты (24 надлома, 12,1%). Следует отметить, что в случаях переезда автомобилем у детей вообще все варианты повреждений рёбер (132 перелома в 20 наблюдениях) отмечали чаще, чем при падении с высоты (198 переломов в 50 наблюдениях). У взрослых, напротив, в случаях переезда автомобилем количество надломов (10 из 834 переломов рёбер, 1,2%) было меньше (рф < 0,001), чем при падении с высоты (64 из 1555, 4,1%). При ударе автомобилем и травме в его салоне надломов рёбер
у детей в наших наблюдениях не встретилось, что может быть связано с вообще малым количеством повреждений рёбер при этих вариантах травмы — 9 и 5 переломов соответственно. В группе взрослых при ударе автомобилем и травме в его салоне надломы составили соответственно 3,4% (25 из 725) и 4,5% (29 из 640) всех переломов рёбер.
1 2 3 4 5 6 7
Диаграмма 1. Распределение надломов рёбер по анатомическим линиям у детей и взрослых: 1 — околопозвоночная, 2 — лопаточная, 3 — задняя подмышечная, 4 — средняя подмышечная, 5 — передняя подмышечная, 6 — среднеключичная, 7 — окологрудинная линия.
Складчатые переломы, в виде желобовидной или валикообразной (рис. 3) деформации, у детей составили 10% переломов рёбер. В группе взрослых относительное количество складчатых переломов было вдвое меньше, однако они также не являлись большой редкостью.
Рис. 3. Складчатый перелом ребра Рис. 4. Складчатый перелом ребра (муж-
(мальчик 14 лет, переезд колесом трамвая) чина 33 лет, травма в салоне автомобиля)
У детей в возрасте от новорождённости до 3 лет, при наличии 27 переломов рёбер, не обнаружено ни одного складчатого перелома. В подгруппе возраста 4-11 лет
и в старшей подгруппе такие переломы отмечали с примерно одинаковой частотой — 8% (9 из 117 переломов) и 12% (26 из 218 переломов) соответственно.
У детей 33 (94%) складчатых переломов были представлены деформацией внутренней пластинки ребра. В группе взрослых также преобладали повреждения внутренней пластинки (рис. 4), однако показатель (72% складчатых переломов) был меньше, чем у детей (рф < 0,005).
В некоторых случаях у детей на одном ребре можно было наблюдать до 3-х складчатых переломов (рис. 5).
Различий в локализации складчатых переломов на отдельных рёбрах между сравниваемыми группами не установлено. Как у детей, так и у взрослых максимальное количество складчатых переломов приходилось на 2-6 рёбра — 74% и 70% соответственно. В обеих группах не отмечено ни одного складчатого перелома на колеблющихся (11 и 12) рёбрах.
Представляет интерес распределение складчатых переломов по анатомическим линиям (диаграмма 2).
1 2 3 4 5 6 7
Диаграмма 2. Распределение складчатых переломов рёбер по анатомическим линиям у детей и взрослых:
1 — околопозвоночная, 2 — лопаточная, 3 — задняя подмышечная, 4 — средняя подмышечная, 5 — передняя подмышечная, 6 — среднеключичная, 7 — окологрудинная линия.
В группе детей все складчатые переломы располагались по 3-м линиям — около-грудинной, среднеключичной и передней подмышечной. В группе взрослых по этим анатомическим линиям локализовалось большая часть переломов — 83%, на среднюю
Рис. 5. Складчатые переломы на внутренней и наружной пластинке ребра (мальчик 8 лет, переезд колесом автобуса)
подмышечную линию приходилось 16%, и лишь один складчатый перелом обнаружен в заднем отделе ребра, по лопаточной линии. Эти результаты согласуются с данными В. Н. Крюкова [11, 12] о том, что желобовидные и валикообразные переломы локализуются обычно в переднебоковых отделах грудной клетки.
В. Н. Крюков [11, 12] связывает возможность формирования складчатых переломов с формой поперечного сечения ребра в передних его отделах. Полученные нами данные также свидетельствуют, что на характер переломов — складчатые или полные, с нарушением целостности ребра — существенно влияют не только возраст, но и строение ребра на повреждаемом участке.
В задних отделах поперечное сечение ребра имеет форму неправильного треугольника — фигуры, наиболее устойчивой к деформации. В передних отделах поперечное сечение ребра приближается к овальной форме (рис. 6). Кроме того, толщина слоя компактного вещества в задних отделах рёбер больше, чем в передних их отделах, что также снижает способность ребра к пластической деформации.
Примером того, что локализация переломов влияет на их характер больше, нежели возраст пострадавшего и механизм воздействия, могут служить следующие наблюдения.
В помещении мусоропровода обнаружен труп новорождённой девочки. Младенец был живорождённым, зрелым, доношенным, жизнеспособным. Причиной смерти ребёнка явилась тупая сочетанная травма головы, груди, живота и конечностей, включавшая травматический разрыв сердца. В ходе следствия было установлено, что после рождения младенца мать выбросила его в мусоропровод. Среди прочих повреждений при исследовании трупа обнаружены полные переломы 3-5 левых рёбер по околопозвоночной линии.
В мусорном контейнере во дворе жилого дома был обнаружен труп новорождённого младенца женского пола. Причиной смерти младенца явилось удавление петлёй. Кроме того, имели место повреждения груди, обусловленные сдавлением её руками. При исследовании скелета грудной клетки обнаружены переломы 2-6 левых рёбер и 2-5 правых рёбер по околопозвоночной линии. Все переломы были полными (рис. 7), в области переломов 3, 4 правых рёбер отмечены разрывы париетальной плевры.
Таким образом, даже у новорождённых детей при повреждении задних отделов рёбер, вне зависимости от механизма воздействия, формируются переломы без признаков желобовидной или валикообразной деформации.
Рис. 6. Поперечное сечение 4-го правого ребра ребёнка 3-х лет и взрослого
Рис. 7. Переломы рёбер у новорождённого младенца при сдавлении груди
Имеются указания [3] на то, что складчатые переломы рёбер формируются преимущественно при компрессии. На нашем материале складчатые переломы встречались как при сдавлении, так и при ударных нагрузках. У детей при переезде автомобилем, когда ведущим механизмом травматизации являлось сдавление, на складчатые переломы пришлось 8,3% (11 из 132 переломов) повреждений рёбер; при падении с высоты — 8,6% (17 из 198). У взрослых этот показатель составил соответственно 5,0% (42 складчатых перелома) и 4,1% (63). Таким образом, нам не удалось установить зависимости наличия и количества складчатых переломов от механизма воздействия.
Обсуждение. Результаты проведённого исследования показали, что надломы и складчатые переломы рёбер не являются привилегией детского возраста, случаи с такими повреждениями у детей и взрослых встречаются с примерно одинаковой частотой. Однако относительное количество надломов и складчатых переломов у детей значительно больше, чем у взрослых. В группе детей на неполные переломы пришлось 29% всех повреждений рёбер, в группе взрослых лишь 8%. Эти различия, как и существенные отличия в общем количестве всех (полных и неполных) переломов рёбер, связаны, очевидно, с большей эластичностью костной ткани в детском возрасте.
Повреждение костной пластинки при надломе происходит в зоне растяжения, складчатая деформация пластинки — в зоне сжатия. Вместе с тем, общим для сравниваемых групп является то, что и надломы, и складчатые переломы локализовались обычно на внутренней пластинке ребра. Можно полагать, что внутренняя пластинка рёбер обладает меньшей, по сравнению с наружной пластинкой, устойчивостью к любому виду воздействия.
У детей надломы рёбер обычно локализуются на задних отделах рёбер, складчатые переломы — на передних отделах рёбер. Эти различия могут быть обусловлены различиями в строении ребра на травмируемом участке. В группе взрослых основное количество надломов и складчатых переломов обнаружено на передних, более эластичных, отделах рёбер.
Надломы рёбер у детей чаще встречаются при сдавлении грудной клетки, у взрослых — при ударном воздействии. Влияния механизма воздействия — сдавление или удар — на частоту формирования складчатых переломов не установлено.
Литература
1. Хохлов В. В. Особенности переломов рёбер в детском возрасте // 2-й Всесоюзный съезд судебных медиков. М.; Минск, 1982. С. 218-219.
2. Хохлов В. В. Механизм и характер повреждений грудной клетки у детей при ударном воздействии // 3-й Всесоюзный съезд судебных медиков. Одесса, 1988. С. 128-129.
3. Клевно В. А. Переломы рёбер ударного и комплексного происхождения // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы Российской федерации (материалы 5-го Всероссийского съезда судебных медиков). М.; Астрахань, 2000. С. 199.
4. Хохлов В. В. Повреждения грудной клетки тупыми предметами. Смоленск, 1996. 193 с.
5. Swischuk L. E. Subtle Fractures in Kids: How Not to Miss Them // Applied Radiology. 2002. Vol. 31(11). URL: http://www.medscape.com/viewarticle/446548
6. Hernandez J. A. The angled buckle fracture in pediatrics: a frequently missed fracture / J. A. Hernandez, L. E. Swischuk, D. A. Yngve, K. D. Carmichael // Emergency Radiology. 2003. Vol. 10, N 2. Р. 71-75.
7. Love J. Understanding Rib Fracture Patterns: Incomplete and Buckle Fractures / J. C. Love, S. A. Symes // Journal of Forensic Sciences. 2004. Vol. 49. Issue 6. P. 1153-1158.
8. Косовой А.Л. Рентгенодиагностика пластических повреждений костей у детей (обзор литературы) // Ортопедия, травматология, протезирование. 1989. № 9. С. 72-74.
9. Cluett J. 2003. Электрон. дан. URL: http://www.orthopedics.about.com/.../ Jonathan-Cluett-M-D-6391.htm
10. Воронцов И. М. Пропедевтика детских болезней / И. М. Воронцов, А. В. Мазурин. 3-е изд., доп. и перераб. СПб.: Фолиант, 2009. 1008 с.
11. Крюков В. Н. Механика и морфология переломов. М., 1986.
12. Крюков В. Н. Основы механо- и морфогенеза переломов. М., 1995.
Статья поступила в редакцию 7 декабря 2011 г.
