CC BY
6ОБЩИЕ ПРАВИЛА И ПОРЯДОК ВЕДЕНИЯ ДНЕВНИКА ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ
Дневник должен отражать всю работу студента в процессе практики. Студент заполняет ежедневно в конце рабочего дня:
1)дневник
2) медицинскую карту стоматологического больного - учетная форма №043/у
3) листок ежедневного учета работы врача- стоматолога - учетная форма 037/у - 88
4) сводную ведомость учета работы врача- стоматолога стоматологической поликлиники -учетная форма 039 - 2у - 88)
В дневнике указываются:
1) фамилия, имя, отчество студента, номер группы, фамилии и должности руководителя практики
2) индивидуальный план работы студента;
3) форма ежедневного учета работы студента
4) критерии оценки навыков и умений по итогам производственной практики «Ассистент врача-стоматолога-хирурга» производиться по оценочным рубрикам (чек-листам) согласно Типовой программе (2010 года, г. Астана)
5) характеристика базового учреждения, график прохождения практики.
УДК: 616.314-08923(075.8) МРНТИ: 76.29.55.
НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ К МЕТАЛЛИЧЕСКИМ ВКЛЮЧЕНИЯМ В ПОЛОСТИ РТА, ЕЕ ДИАГНОСТИКА
Г.М. Тебенова, Г.Е. Мырзабаева, А.Ж. Утешев, А.С. Рузденова
НУО «Казахстанско-Российский Медицинский Университет», Казахстан, г. Алматы
Аннотация
Предлагаемый нами метод изоляции поверхности зубного протеза, позволяет в достаточной степени достоверно диагностировать непереносимость к металлическим конструкциям в полости рта, дифференцировать жалобы и симптомы заболевания пациентов без предварительного, зачастую не обоснованного, удаления металлических протезов из полости рта.
Ключевые слова: ротовая жидкость, металлический протез, непереносимость, электрохимические реакции, коррозия, элементный состав.
Все разнородные металлы и сплавы вызывают появление гальванических токов в полости рта, а это приводит к развитию местных и общих осложнений.
Наличие металлических включений в полости рта может спровоцировать разные патологические воздействия на организм человека: электрогальваническое (в результате повреждающего действия гальванического тока), токсико-химическое, аллергическое и др. В полости рта появляются оксиды металлов, которые неблагоприятно воздействуют на слизистую оболочку и организм пациента.
Микроэлементный состав смешанной слюны, его изменения в динамике находится в прямой зависимости от степени электрохимических процессов в полости рта. Высокие концентрации микроэлементов установлены в слюне лиц с аллергическими и токсическими стоматитами, вызванными протезами из нержавеющей стали, по сравнению с нормой [1]. Наиболее выраженные колебания обнаружены в содержании железа, никеля, меди, серебра, хрома, титана.
Зубной протез (в виде сплава металлов), введенный в полость рта, может подвергаться электромеханическому (коррозионному) процессу. Если в полости рта находятся сплавы металлов с различными потенциалами, то при замыкании их образуются гальванические элементы. Металл с высоким отрицательным потенциалом гальванического элемента растворяется, т. е. разрушается, коррозирует.
В основе работы гальванического элемента лежат окислительно-восстановительные реакции. Металл с отрицательным электродным потенциалом окисляется и отдает ионы в раствор. Эта способность посылать ионы в слюну у различных металлов выражена неодинаково. Так, железо окисляется сильнее, чем медь; марганец - сильнее, чем хром; никель - сильнее, чем олово, и т. д. Чем выше способность металла окисляться и отдавать ионы в раствор, тем более высоким отрицательным потенциалом он обладает и химически более активен. Наряду с этим электрохимические взаимодействия могут возникнуть и между однородными
т
ЖУРНАЛ КАЗАХСТАНСКО-РОССИИСКОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
металлическими включениями, например из нержавеющей стали, за счет различий их составов и неодинакового структурного состояния.
Исследования смешанной слюны на микроэлементы [2] позволили установить прямую зависимость между качественным составом, количественным содержанием микроэлементов смешанной слюны и клиникой токсических реакций. Спектрограмма слюны лиц с протезами из нержавеющей стали при выраженном электрохимическом процессе характеризуется увеличением количественного содержания железа, меди, марганца, серебра, алюминия, титана и др.
На спектрограмме слюны у лиц с протезами из хромокобальтового сплава при выраженном электрохимическом процессе возрастает содержание хрома, кобальта и др. Если в полости рта имеются протезы из нержавеющей стали и золота и происходит коррозия, то в смешанной слюне увеличивается содержание золота, меди и серебра.
Таким образом, наиболее объективным методом оценки степени электрохимической коррозии является метод обнаружения ее продуктов. Другие тесты, направленные на выявление величины электрического тока в полости рта, ЭДС или электродного потенциала, до настоящего времени прямой пропорциональной зависимости от степени тяжести патологического процесса в полости рта не давали.
Специальные исследования на токсичность [3], на аллергическую природу [4, 5, 6] выделенных из протезов ионов металлов являются специфичными, требуют специальной аппаратуры, методически сложны в проведении. Из-за этого они не получили широкого применения.
Для практического врача, работающего у кресла с пациентом, необходимо иметь в своем арсенале простое доступное средство или методики, использование которых могло бы дать врачу ответы на интересующие его вопросы.
Таким методом могла бы служить методика, которая позволяет изолировать имеющиеся в полости рта протезы от окружающей среды, то есть от слюны. В этом случае как бы приостанавливается коррозионный процесс, прекращается поступление ионов металлов в полость рта.
Поэтому перед нами была поставлена задача разработать композицию для изоляции зубных протезов в полости рта у пациентов от воздействия слюны. Для этого наиболее оптимальной оказалась жидкотекучая масса, которая обеспечивает поступление в самые труднодоступные места. Во-вторых, эта масса должна быть легко наносимой, так как, в противном случае, полной изоляции не наступает. В-третьих, масса должна своевременно застыть и сохранять свои свойства в течение 2-3 дней. И самое главное, эти материалы должны быть абсолютно безвредны для организма.
Таким требованиям отвечают полимерные органические пленки, которые образуют жидкую фазу с этиловым спиртом.
Диагностика непереносимости зубных протезов из сплавов металлов затруднена из-за отсутствия патог-
номоничных клинических признаков. В этих случаях исследователями предпринимались попытки использования методов лабораторной диагностики.
С целью выявления действительных причин непереносимости нами был предложен метод изоляции поверхности металлического протеза, не растворяющейся в смешанной слюне и не вступающей с нею во взаимодействие полимерной плёнкой.
Материалы, используемые в настоящее время в медицинской практике, с позиции химии можно разделить на две большие группы: материалы органического происхождения, полимеры и сополимеры, и материалы неорганического происхождения, металлы и керамика. С позиции взаимодействия с биологическими средами медицинские материалы подразделяются на биорассасывающиеся и биосовместимые (биоинертные). Биорассасывающиеся материалы способны некоторое время выполнять функции утраченных тканей и в процессе постепенного их замещения рассасываться и выводиться из организма, не оказывая при этом отрицательного действия на окружающие ткани и организм в целом.
Развитие методов синтеза и модификации медицинских полимеров и сополимеров, взаимопроникновение идей и методов химии, биологии и медицины позволяют решать важнейшие задачи теоретической и практической медицины [7].
При разработке состава полимерной пленки выбор полимерных материалов был обусловлен несколькими причинами:
- поливиниловый спирт (ПВС) и его сополимеры в течение двух десятилетий используются в качестве плазмозаменителей крови и пролонгаторов лекарственных препаратов. Кроме того, гидрофильные свойства ПВС обеспечивают лучшую адгезию с поверхностями зубных протезов, зубов и десневых тканей;
- ввиду того, что ПВС растворяется в воде и жидкостях, в основном содержащих воду, таких, как смешанная слюна, в состав композиции полимерной пленки было необходимо вводить гидрофобные полимеры. Такими полимерами, используемыми в медицине, являются акриловые пластмассы, широко применяемые в стоматологическом протезировании, поливинилбу-тираль [8] и поливинилпиридины [9].
В результате проведенных исследований выяснилось, что полимерная композиция, полученная взаимодействием бутилметакрилата (БМА) с ПВС, обладает недостаточной адгезией к поверхности протезов в диапазоне соотношения БМА: ПВС от 1:1 до 1:5 и легко отслаивается.
Полимерная композиция на основе поливинилбу-тираля и ПВС обладала хорошей адгезией, однако, не имела достаточной прочности к истиранию. Уже через 1-2 часа после нанесения изолирующей пленки наблюдались нарушения целостности покрытия.
Поэтому дальнейшие исследования метода изоляции поверхности металлических протезов и его использования в диагностике непереносимости металлических включений в полости рта проводились
Таблица 1. Содержание микроэлементов в смешанной слюне у пациентов с зубными протезами с полимерными плёночными покрытиями из ПМВП-ПВС.
Смешанная слюна Содержание ионов металлов, мкг/мл, М±т
Fe Си Ni Zn
1. Интактный зубной ряд (Р) 0,034+0,009 0,025+0,007 0,039+0,005 0,272+0,090
2. С протезами из нержавеющей стали (Р1) 0,210±0,029 0,041+0,017 0,568+0,057 0,759+0,051
3. С протезами из нержавеющей стали с полимерным плёночным покрытием ПМВП-ПВС (Р2) 0,052±0,008 0,030±0,005 0,029±0,009 0,251±0,056
Р-Р1 <0,001 >0,5 <0,001 <0,001
Р-Р2 >0,2 >0,5 >0,5 >0,5
Р1-Р2 <0,001 >0,5 <0,001 <0,001
с использованием полимерной композиции (геля), полученной взаимодействием поли-2-метил-5-винил-пиридина (ПМВП) с поливиниловым спиртом (ПВС). Полимерная пленка на основе ПМВП обладала хорошей адгезией и сохранялась на поверхности протезов в полости рта в течение 2-3 суток. Оптимальным соотношением ПМВП: ПВС оказалось значение 1:1, повышение содержания ПМВП снижало адгезию и приводило к отслоению покрытия, повышение содержания ПВС приводило к заметному набуханию полимерной пленки при контакте со слюной и резко снижало прочность покрытия.
Возможность использования пленки ПМВП-ПВС для изоляции металлических зубных протезов была проверена in vitro.
Для изучения пленки ПМВП-ПВС на предмет изоляции были использованы три серии опытов: в первой серии использована чистая слюна; во второй серии - чистая слюна, в которой содержались 3 единицы протезов из нержавеющей стали, покрытых плёнкой ПМВП-ПВС, в течение 4 суток; в третьей серии использовали чистую слюну, в которой содержались 3 единицы протезов из нержавеющей стали с нитрид-титановым покрытием, покрытых плёнкой ПМВП-ПВС, в течение 4 суток. По окончании опыта все серии были подвергнуты УФ-спектроскопии. Кроме того, измеряли рН исследуемой слюны.
Результаты проведенных исследований показали, что УФ-спектры поглощения чистой слюны и слюны, находившейся в контакте с зубными протезами с плёночным покрытием, практически идентичны. Оптическая плотность во второй серии экспериментов при длине волны 285 нм снижена по сравнению с первой и третьей сериями экспериментов. Следует отметить, что рН среды также не претерпевает значительного изменения (рН1=7,37; рН2=7,30 и рН3=7,33).
Спектры поглощения чистой слюны и слюны с протезами из нержавеющей стали и нержавеющей стали
с нитрид-титановым покрытием, покрытыми полимерной пленкой ПМВП-ПВС.
Для объективной оценки степени выделения ионов металлов в окружающую среду при наличии или отсутствии на протезах полимерной пленки вышеприведенные нами экспериментальные исследования проведены методом атомно-абсорбционной спектроскопии.
Результаты проведенных исследований показывают (таблица 1), что по данным атомно-абсорбционной спектроскопии содержание железа, меди, никеля и цинка в смешанной слюне, бывшей в течение 4 суток в контакте с протезами из нержавеющей стали с полимерным плёночным покрытием ПМВП-ПВС, практически не отличается от их количества в слюне пациентов с интактным зубным рядом. Содержание железа в смешанной слюне с протезами из нержавеющей стали без полимерного покрытия увеличилось в 6 раз (Р <0,01) по сравнению с его содержанием в смешанной слюне интактного зубного ряда. При этом сравнении содержание никеля повысилось в 14,6 раза (Р <0,01), содержание цинка повысилось в 2,8 раза (Р <0,02), меди - в 1,4 раза (Р>0,5) соответственно.
При сравнении показателей с протезами из нержавеющей стали без покрытия и с покрытием из полимерной пленки ПМВП-ПВС обнаружено, у первых увеличение содержание железа в 4,0 раза (Р<0,001), никеля
- в 19,6 раз (Р<0,001), цинка - в 3 раза (Р<0,001), меди
- в 1,4 раза (Р>0,5) по сравнению со вторыми.
При исследованиях in vivo пациентам с протезами из нержавеющей стали наносили полимерное покрытие на протезы в полости рта, забор образцов смешанной слюны производили до и через 2 и 4 суток. УФ-спектры смешанной слюны и ее микроэлементный состав по данным атомно-абсорбционной спектроскопии были идентичны данным, полученным in vitro.
Таким образом, результатами атомно-абсорбцион-ной и УФ-спектроскопий была доказана возможность использования полимерного покрытия для изоляции
m
ЖУРНАЛ КАЗАХСТАНСКО-РОССИИСКОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
металлических зубных протезов в полости рта с целью диагностики непереносимости к металлическим конструкциям.
Список литературы:
1. Медведев А.Ю. Нарушение баланса микроэлементов ротовой жидкости больных, пользующихся металлическими зубными протезами: дисс. канд. мед.наук.-СПб,. 1966.-215с. Макаров К.А. Химия и медицина.-М.: Просвещение. -1981.- 232С.
2. Гожая Л.Д. Аллергические заболевания в ортопедической стоматологии-М., Медицина, 1988.-157 С.
3. Lussi A. Toxikologie der Amalgame. //Schweiz. Monschr. Zahnmed. - 1987.-B. 97.-H.10.-S.1271-1279.
4. Каламкаров Х.А., Погодин В.С., Пырков С.Т., Подкин Ю.С. Аллергия к золоту-причина непереносимости зубных протезов. // Стоматология. -1989.- Т.68, №5.-С.70-72.
5. Moffa J.P., Ellisson J.E., Hamilton J.C. Allergik
reactions of chrome alloys used in dental protheses // Dent. Res.-1983.- Vol.62.-P.199.
6. Galandi M.E. Allergische Virgge on metallischen Fremdstoffen in der Mundholle. //Dtsch. Zahnarztl. Z-1984.- Bd.39.- H.10.-S.825-827.
7. Маликов Х.К., Адылов З.К. Опрос пациентоыв, как метод выявления факторов риска возникновения гальваноза на ранних этапах протезирования / Стоматология. 1998.- №2. С. 37-39.
8. Минаев С.С., Стрюк Р.И., Малый А.Ю. и др. Аллергические реакции к стоматологическим протезам из сплавов на основе золота как фактор стимулирования аутоиммунных процессов (клиническое наблюдение) // Стоматология. - 2006. - № 8. - С. 18-21.
9. Цимбалистов А.В., Михайлова Е.С., Шабашова Н.В. и др. Иммунологические аспекты патогенеза непереносимости стоматологических конструкционных материалов // Стоматология. 2006. - № 4. - С. 37-40.
АУЫЗ КУЫСЫНДА МЕТАЛЛ КОНСТРУКЦИЯЛАРДЫ К0ТЕРЕ АЛМАУ, ОНЬЩ ДИАГНОСТИКАСЫ
Г. М. Тебенова, Г.Е. Мырзабаева, А.Ж. Утешев, А.С. Рузденова
«^азацстан-Ресей Медицинальщ Университет» МЕББМ Кдзацстан, Алматы ц.
ТYЙiндi
Клиникалыц зерттеулердiн нэтижесшде усынылган эдiс бойынша металды тк протездерiнiн бетiн жабу, ауыз цуысында металл конструкцияларын кетере алмауды жеткшкп дэрежеде дэлiрек диагнозын цоюга мYмкiндiк бердi жэне науцастардыц ауруынын шагымы мен белгiлерiн ажырату Yшiн, непзаз металл протездердi алып тастаудын алдын алатындыгын керсеттi. Ктт свздер: ауыз imi, тем1р протез1, заттыц жацпауы, электро - химиялыц реакциялар, коррозия, элементтж цурамы
THE POSSIBILITY OF THE USE OF A POLYMER COATING FOR FURTHER INSULATION OF METAL DENTURES IN THE MOUTH CAVITY IN DIAGNOSING INTOLERANCE TO METAL CONSTRUCTIONS
G. M Tebenova, G.Y. Myrzabaeva, A.J. Uteshev, A.S. Ruzdenova
NEI «Kazakh-Russian Medical University» Kazakhstan, Almaty
Summary
As a result of clinic investigations, it was shown that the suggested method insulation of metallic prosthetic appliance surface allows to diagnose intolerance to metallic constructions in the mouth cavity reliably to a sufficient extent, to differentiate complaints and symptoms of the disease of patients without preliminary, often groundless, removal of metallic prosthetic appliances out of the mouth
Key words: mouth cavity saliva, metallic prosthetic appliance, intolerance, electro - chemical reactions, corrosion and elementary content.
