CC BY
122
ГИПЕРЕСТЕЗИИ ПОЛОСТИ РТА ЭЛЕКТРОГАЛЬВАНИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Величко Леонид Степанович, доктор медицинских наук, профессор кафедры ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Ящиковский Николай Владимирович, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Velichko L.S., Yashchikovskiy N.V. Belarusian State Medical University, Minsk Hyperesthesias of electrogalvanic origin in oral cavity. Prophylaxis and treatment
Резюме. Изложена симптоматика непереносимости металлических протезов электрогальванической природы. Предложены схемы диагностики и дифференциальной диагностики непереносимости с общесоматическими заболеваниями. Предложены методы лечения гальванозов. Дан краткий анализ литературы по профилактике гальванозов в полости рта.
Ключевые слова: гиперестезия, гальванизм, гальваноз, нитрид титана, непереносимость.
Современная стоматология. — 2017. — №2. — С. 40-43. Summary. This article covers symptoms of metallic prosthesis intolerance of electrogalvanic nature. Schemes for diagnostics and differential diagnostics of the intolerance with general somatic diseases are suggested. Methods of galvanosis treatment are suggested. A brief analysis of the literature on prophylaxis of galvanosis in oral cavity is made.
Keywords: hyperesthesia, galvanism, galvanosis, titanium nitride, intolerance. Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N2. — P. 40-43.
Долгое время в нашем государстве, как и в других странах, пациенты обращались с жалобами на изменение чувствительности слизистой оболочки полости рта в виде гиперестезий и па-рестезий. Упомянутая симптоматика возникает в том числе и после протезирования. К перечисленным жалобам можно добавить также жжение языка, губ, сухость в полости рта или повышенную саливацию и др. Чаще это были пациенты пожилого возраста, женщины.
Многие специалисты считали, что в основе этих жалоб лежат психологические нарушения, с которыми должны разбираться врачи-психотерапевты и неврологи. Другие полагали, что причиной является воспаление нервных окончаний. Для лечения подобных нарушений предлагали использовать седативные препараты, а в отдельных случаях и психотропные лекарства. Такое лечение иногда давало незначительный эффект у пациентов со слабо выраженными клиническими проявлениями.
С развитием и совершенствованием научных исследований в конце прошлого столетия установлено, что причиной гиперестезий и других патологических проявлений в полости рта может быть непереносимость организмом стоматологических материалов. Таким образом, в стоматологии появился термин «непереносимость». Симптомы непереносимости могут быть разные: субъективные, объективные, местные, общие, постоянные или с ремиссией [14].
К субъективным симптомам относят жжение языка и губ, покалывание в тканях полости рта, боли в языке, слизистой оболочке неба, сухость или повышенная саливация, чувство першения в горле.
Объективные симптомы включают гиперемию слизистой оболочки, эрозии, изъязвления, развитие различных форм гингивитов и стоматитов, лейкоплакий, красного плоского лишая, кандидоза.
Общие симптомы: головная боль, головокружение, быстрая утомляемость, расстройство пищеварения, нарушение сна, боли в сердце, неврологические
расстройства. Подобные симптомы могут проявляться и при других патологических состояниях организма: ахилических гастритах, заболеваниях печени, климактерических расстройствах у женщин, укорочении высоты нижнего отдела лица и др. Клиника может проявляться одиночными симптомами или их различными сочетаниями. Течение (постоянно или с ремиссией) заболевания и его интенсивность может меняться в зависимости от времени суток, погоды и других факторов. Наиболее часто непереносимость стоматологических материалов обусловлена использованными сплавами металлов.
В данной работе представлены изученные причины непереносимости, вызываемые металлическими протезами. Предложены способы устранения этих причин.
Разнообразие причин и односторонность клинических проявлений гипере-стезий требуют различных подходов в решении вопросов диагностики, лечения и профилактики.
Дифференциальная диагностика включает тщательное обследование:
Таблица Распределение пациентов с непереносимостью металлических зубных протезов по полу и возрасту
Возраст, лет Мужчины Женщины Всего
25-35 - 5 5
36-45 5 22 27
46-55 13 68 81
56-65 7 73 80
66-75 17 69 86
Всего 42 237 279
- сбор анамнеза;
- оценка качества имеющихся в полости рта протезов;
- потенциометрию металлических включений в полости рта;
- аллергологическое тестирование [9];
- измерение высоты нижнего отдела лица;
- анализ результатов обследования пациентов с соматическими заболеваниями;
Анализ результатов обследования пациента, занесенных в специально разработанную нами карту, позволяет уточнить диагноз и назначить адекватное лечение. Для наглядности представляем данные обследования 279 пациентов в возрасте от 25 до 75 лет, обратившихся в Республиканскую клиническую стоматологическую поликлинику к сотрудникам кафедры ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета с жалобами общего и местного характера, появившимися после протезирования зубов металлическими протезами (таблица).
Непереносимость металлических зубных протезов в полости рта чаще на-
блюдается у женщин (выявлена у 237 пациенток), число которых возрастает с увеличением возраста.
Исследование природы электрогальванических явлений в организме
Металл в полости рта, где слюна и тонкий слой слизистой оболочки обладают свойствами электролита, приводит к возникновению электрического эффекта. Металл отдает в раствор положительно заряженные ионы, сохраняя при этом электроны, в результате чего накапливается электрический заряд. При наличии в полости рта разнородных металлов появляется разность потенциалов и начинается движение электронов в сторону выравнивания зарядов - возникает гальванический элемент, соответственно гальванизм полости рта. Заболевания, обусловленные гальванизмом полости рта, называются гальванозами [8].
При исследовании природы электрогальванических явлений в организме важную роль приобретает понятие «потенциал». Потенциал - это числено равная энергия точечного электрического заряда в данной точке поля. Он равен
работе совершаемой при перемещении электрического заряда из рассматриваемой точки в другую. Изменение разницы потенциалов отображает как нормальные, так и патологические процессы, происходящие в организме [15]. Для диагностики непереносимости металлических зубных протезов предложен алгоритм дифференциальной диагностики гальваноза с пара-стезией слизистой оболочки полости рта в зависимости от числа протезных единиц, рН смешанной слюны и максимальной разности потенциалов (рисунок).
Известно, что одной из основных причин гальванизма является разнородность сплавов металлов, находящихся в полости рта (сплавы золота, нержавеющие стали, серебряно-палладиевые, хромокобальтовые и хромоникелевые сплавы). Такое сочетание приводит к возникновению большой разности потенциалов и гальванозу. В настоящее время при протезировании специалисты стараются не допускать такого сочетания сплавов в полости рта. Величины потенциалов и их разница зависит не только от разновидности сплава и состава ротовой жидкости, но и от технологических этапов при изготовлении протезов.
Мы исследовали влияние технологических этапов на электрохимическую активность сплавов, из которых изготавливают паяные зубные протезы. На этапах изготовления штампованной коронки (протяжка гильзы на аппарате «Самсон», прокаливание, штамповка, отбеливание) электрохимические потенциалы изделия смещаются влево, что означает повышение их химической активности. Шлифовка и полировка нивелируют показатели разности потенциалов, а сами потенциалы смещаются вправо, что свидетельствует о снижении электрохимической активности, следовательно, уменьшении риска проявления гальваноза. Паянные мостовидные протезы, изготовленные из нержавеющей стали и штампованных коронок, считаются однородными, широко применяются. Однако коронки и промежуточная часть протеза отличаются по своему составу. Припой, применяющийся для соединения деталей протеза, состоит из серебра, меди, цинка, кадмия. Таким
Рис. Алгоритм дифференциальной диагностики гальваноза по Л.А. Кирилловой
образом, в полость рта устанавливают протез, состоящий из сплавов с различными значениями электрохимических потенциалов, в результате чего протез активно подвергается коррозии.
Профилактика и лечение
Симптоматика, подобная симптомам гальванозов, может встречаться и при других заболеваниях, поэтому требуется проведение дифференциальной диагностики форм непереносимости металлических протезов с соматической патологией. Пациенты с симптомами гальваноза, имеющие соматические заболевания, направляются на консультацию и лечение к соответствующим специалистам. По окончании курса терапии начинается лечение гальваноза в стоматологической поликлинике.
Профилактика. Действия врача-стоматолога должны быть направлены, в первую очередь, на изыскание методов, способствующих снижению чувствительности слизистой оболочки полости рта к внешним раздражителям. Один из них - полная санация полости рта и устранение факторов, вызывающих воспаление слизистой оболочки полости рта [4].
Важную роль в возникновении гальванизма и развитии гальваноза играет качество изготовленных протезов. Материалы должны соответствовать требованиям, оговоренным в приказе Министерства здравоохранения Республики Беларусь №394. Учитывая данные наших исследований, установлено, что величины потенциалов изменяются в процессе изготовления протезов, а качественная шлифовка и тщательная полировка металлического протеза смещает потенциалы вправо и нивелирует разность потенциалов [13].
Лечение. При составлении плана лечения в первую очередь учитывается наличие во рту протезов, изготовленных из разнородных сплавов. При выявлении данного фактора один из протезов рекомендуется удалить, после чего определяют гальваническое состояние. Если результаты потенциометрии нормализовались, дефект зубного ряда устраняют с помощью протеза, изготовленного из
аналогичного сплава оставшихся во рту конструкций [3].
Особое внимание необходимо уделять местам спайки деталей протеза (монолитность припоя, наличие излишков на спаиваемых поверхностях). Припой в паяном протезе резко отличается от основных сплавов по величине потенциала. В силу того, что площадь припоя, как правило, намного меньше и слабее, оксидная пленка более интенсивно подвергается коррозии, вызывая гальванизм. Кроме того, коррозия припоя приводит к появлению видимой пористости, усилению коррозионных процессов и гальванизма. Если у пациентов с симптомами гальваноза имеются такие протезы, то их необходимо заменить новыми и по возможности цельнолитыми [2].
Бесприпойное соединение частей металлических протезов
Учитывая недостатки припоя, неоднократно проводились исследования по изготовлению мостовидных протезов без припоя. В 1967 году Г.С. Борисов успешно защитил кандидатскую диссертацию на тему «Бесприпойное соединение частей мостовидных протезов, изготовленных из нержавеющей стали и измерения токов в полости рта». Для соединения отдельных частей протезов использовалась электронно-лучевая сварка в вакууме и аргонно-дуговая сварка [1 ]. Получены положительные результаты. Однако массового практического применения методика не получила из-за сложности методики и отсутствия промышленного оборудования. Бесприпойное соединение деталей протезов по методике А.М. Парфеновой и других авторов внедрения в практику не получили из-за сложности, возможности частых ошибок и осложнений [10].
Цельнолитые мостовидные протезы в настоящее время имеют наиболее широкое применение при лечении гальванизма. Конструкции этих протезов отлиты целиком из одного НХС и имеют средний потенциал 210 мВ, разность потенциалов - самая низкая и составляет 54 мВ [2]. Сегодня лучшим считается металлокерамический протез: металл покрывается керамикой, которая является изолятором между металлическим
каркасом и окружающей протез средой полости рта. Однако нужно помнить, что каркас должен быть покрыт керамической массой полностью со всех сторон. Протезы с гирляндой применять не рекомендуется.
Покрытие паяных протезов коррозион-ностойкими материалами
Одним из путей снижения гальванических явлений в полости рта является создание однородной поверхности протезов путем нанесения на них защитных покрытий из коррозионностойких материалов [5, 6].
Одна из первых методик была разработана стоматологами Одессы в 70-х годах прошлого столетия. Суть этой методики заключается в том, что готовые протезы из нержавеющей стали, гальваническим путем покрывались хромом. Зубное протезирование по этой методике было одобрено и просуществовало определенное время.
При анализе отдаленных результатов было установлено: высокая твердость хрома быстро стирает твердые ткани зубов-антагонистов; хром имеет темновато-синюшный цвет, и самое главное, имеет отрицательный электрохимический потенциал, что является причиной развития гальванизма. Методику хромирования перестали применять.
Покрытие протезов нитридом титана
Одним из наиболее изученных и часто используемых тонкопленочных покрытий всего протеза является нитрид титана. Начало широкого использования данного вида покрытия в промышленности относится к середине 80-х годов прошлого столетия. В ходе многократных проверок было установлено, что сроки службы инструментов и деталей увеличиваются до 2-4 раз. В настоящее время нитрид титан широко используется в медицине (хирургические, стоматологические и другой инструментарий), а также при изготовлении зубных протезов. Нитрид титана - это химическое соединение титана с азотом. Наиболее широко распространенный способ получения - азотирование титана при температуре 1200о С. Существуют и другие способы получения этого соединения.
Нитрид титана имеет еще одно важное положительное свойство: покрытию можно придать различные оттенки золотого цвета. Учитывая хорошие физико-химические и механические свойства материала, он с успехом применяется в изготовлении различных конструкций несъемных и съемных протезов.
Белорусскими учеными разработана новая технология изготовления протезов с последующим напылением. Покрытие нитридом титана обладает всеми необходимыми потребительскими качествами, как и золото. С течением времени покрытие не теряет своего цвета, не подвергается коррозии, не окисляется под воздействием внешней среды, поэтому оно применяется там, где раньше использовалось зубопротезное золото [6].
Белорусские стоматологи провели большую организационную работу по внедрению в широкую практику методики нанесения на зубные протезы нитрид титанового покрытия. В крупных городах и некоторых районных центрах при учреждениях стоматологического профиля открыты специальные пункты по нанесению нитрида титана на зубные протезы. Пункты укомплектованы подготовленными специалистами. При изготовлении таких протезов необходимо большое внимание и осторожность. Малейшее повреждение пленки с обнажением основного металла может привести к развитию гальванизма.
За разработку и создание новых технологических процессов и оборудования для нанесения тонкопленочных покрытий методом ионно-лучевой обработки и их широкое внедрение в народное хозяйство республики в 1986 году группе авторов (7 человек, из них 2 врача-стоматолога) присуждена государственная премия Белорусской ССР [5].
Выводы:
1. При составлении плана лечения в первую очередь дифференцировать гальва-
ническую природу от других заболеваний, имеющих подобную симптоматику.
2. Уточнить наличие во рту протезов из разнородных сплавов. Протезы должны быть изготовлены из одного сплава.
3. Материалы для изготовления протезов должны строго соответствовать требованиям, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь №394.
4. Однородность может быть достигнута в процессе изготовления протезов из одного сплава или использования паяных протезов, покрытых коррозионностойкими материалами (нитридом титана).
5. Лучшими конструкциями считаются металлокерамические протезы. Необходимо помнить, что при их изготовлении металлический каркас не должен иметь шероховатостей и выступов. Он должен быть полностью покрыват керамикой, в том числе и края коронок, прилежащих к десне. Использование протезов с «гирляндами» не рекомендуется. Наличие открытого металла в протезе обусловливает развитие гальванизма.
6. При изготовлении паяных мостовид-ных протезов с использованием стойких антикоррозионных материалов необходимо строго соблюдать технологию покрытия. Дефекты полировки на металлической основе протеза недопустимы. Это может привести к более высоким показателям гальванизма, чем при использовании протезов без покрытия.
7. Качество изготовления металлических протезов и их частей должно быть высоким. Очень важно, чтобы в местах пайки не было излишков припоя. Металлические протезы и их детали должны быть тщательно отшлифованы и отполированы.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Борисов Г.С. Бесприпойное соединение частей мостовидных протезов, изготовленных из нержавеющей стали, и изменение микротоков в полости рта: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1967. - 16 с.
2. Величко Л.С., Ящиковский Н.В. // Современная стоматология. - 2011. - №1. -С.59-71.
3. Величко Л.С., Ящиковский Н.В. // Современная стоматология. - 2011. - №1. -С.32-34.
4. Величко Л.С., Ящиковский Н.В. Влияние ортопедического лечения на чувствительность слизистой оболочки полости рта. Актуальные вопросы стоматологии в новом тысячелетии: Мат-лы 4-го Белорусского стоматологического конгресса. - Минск, 2016. - С.7-10.
5. Диплом Лауреата государственной премии за разработку и создание новых технологических процессов и оборудования для нанесения тонкопленочных покрытий методом ионно-лучевой обработки и их широкое внедрение в народное хозяйство республики присуждена государственная премия Белорусской ССР 1986 года за №383 от 24 декабря 1986 г.
6. Интернет-ресурс. Характеристика нитрид-ного покрытия.
7. Кирилова Л.А, Кирилов С.К., Кузьменков А.К. Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии: Тезисы научно-практической конференции. -М., 2002. - С.174.
8. Лебедев К.А., Максимовский Ю.М. и др. // Стоматология. -2007. - №3. - С.11-16.
9. Моисейчик П.Н. Диагностика, прогнозирование и профилактика аллергий при зубном протезировании: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000. - С.19.
10. Онищенко В.С. Непереносимость сплавов металлов зубных протезов: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Киев, 1995. - С.36.
11. Парфенова А.М. Характеристика зубных протезов, изготовленных из хромоникелевой стали методом паяния и бесприпойным способом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Смоленск, 1972. - С.12.
12. Савидова Е.К. Улучшение электрохимических свойств стоматологических изделий вакуумно-плазменными покрытиями нитрида титана: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1990. - С.20.
13. Ящиковский Н.В., Величко Л.С., Кулак А.И. // Современная стоматология. - 2007. -№2. - С.67-70.
14. Muller A.W. J., Van Loon L.A.J., Davidson C.I. // J. Oral. Rehabilitation. - 1990. - Vol.17. -P.419-424.
15. NogI N. // Nippon Hifuka Gakkai Zasshi. -1989. - Vol.99, N12. - P.1243-1254.
Поступила 10.03.2017
