CC BY
54
46
© Е.Х. Баринов, О.И. Косухина, П.О. Ромодановский, 2014 УДК 340.6
Е.Х. Баринов, О.И. Косухина, П.О. Ромодановский ОШИБКА ДИАГНОСТИКИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
Кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. кафедрой - проф. П.О. Ромодановский) ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ Рассматривается случай из клинической практики, в котором можно проследить ненадлежащее оказание медицинской помощи врачами кардиологами.
Ключевые слова: механическая реканализация, инфаркт миокарда, коронарная артерия.
ERROR OF DIAGNOSTICS AT A MYOCARDIAL INFARCTION E.H. Barinov, O.I. Kosukhina, P.O. Romodanovsky
The case from clinical practice in which it is possible to track inadequate rendering a medical care by doctors by cardiologists is surveyed.
Key words: mechanical canalization, myocardial infarction, coronary artery.
Логическая цепочка от момента поступления больного в стационар и до выписки характеризуется следующими этапами: диагностическим с выбором тактики, лечебным, информационным и организационным [1].
Следует отметить, что наиболее точная трактовка ятрогении была предложена Ю.Д. Сергеевым и С.В. Ерофеевым (1998). Согласно их определению, ятрогенией является «причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий» [2].
Изучив все дефекты, можно выделить тактико-диагностические, и эту градацию применить к современной медицинской помощи:
Дефекты медицинской тактики:
- необоснованный отказ в госпитализации;
- позднее направление на стационарное лечение;
- преждевременная выписка больного.
Дефекты диагностики:
- невыполнение стандартного минимума исследований;
- отсутствие выполнения в случае дифференциальной диагностики дополнительных методов исследования;
-неверная интерпретация полученных данных;
- дефекты при проведении диагностических процедур.
Приведенные выше дефекты, применительно к практике, привели к неблагоприятному исходу, а в частности имела место ранняя выписка из стационара и неверная интерпретация полученных данных.
Неверная интерприятация полученных данных при снятии электрокардиограммы привела к ранней выписке пациента с имеющимся мелкоочаговым инфарктом ми-
окарда после тромболизиса, в последствии с развитием трансмурального инфаркта миокарда задней и боковой стенки левого желудочка. Что привело к повторной госпитализации больного в стационар.
Примером может служить следующее наблюдение из практики:
Из анамнеза известно, что в 2007 в стационар города N был доставлен гражданина Я. 1935 года рождения с диагнозом «тромбоз ветви огибающей артерии», проведена механическая реканализация. Высокий уровень фракции МВ креатининкиназы и тропонина говорят об остром периоде инфаркта миокарда. Данные электрокардиограммы указавают на мелкоочаговое ишемическое поражение задней и боковой стенки левого желудочка. Через 17дней больной был выписан из стационара с отсутствием клинических проявлений, характерных для инфаркта миокарда. Однако, на электрокардиограмме (по заключениям привлеченных специалистов имелись признаки ишемии, причем большей площади, чем при фиксации электрокардиограммы до и сразу после проведения реканализации механическим способом. При этом ни лечащий врач, ни врач функциональной диагностики, давший заключение не обратили на это внимание, после чего больной выписан из стационара под наблюдение врача поликлиники. Через сутки после выписки гражданин Я. Доставлен бригадой скорой медицинской помощи в одну из ГКБ с диагнозом ИБС: крупноочановый Q-образующий инфаркт миокарда задней, заднебоковой, боковой стенки левого желудочка.
Данный пример показывает, насколько важен в ведении пациента вплоть до его выписки тактико-диагностический этап. Как неправильная расшифровка электрокардиограммы может привести к неблагоприятным исходам.
Литература:
1. Баринов Е.Х., Тихомиров А.В. Судебно-медицинская экспертиза при решении вопросов, связанных с «медицинскими» спорами // Медицинская экспертиза и право. — 2010. — № 6. — С. 5-7.
2. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи: методика изучения и актуальность // Медицинское право. — М., 2003. — № 1. — С. 4-7.
© Д.Е. Кузьмичев, И.М. Вильцев, С.В. Чирков, Р.В. Скребов, 2014 УДК 616-001.39
Д.Е. Кузьмичев, И.М. Вильцев, С.В. Чирков, Р.В. Скребов НЕОЖИДАННЫЙ СМЕРТЕЛЬНЫЙ ИСХОД ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ
ГКУЗ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - С.В. Чирков)
В статье описано редкое смертельное осложнение эзофагогастродуоденоскопии, которое произошло на фоне сердечно-сосудистой патологии, случай из практики.
Ключевые слова: осложнения эзофагогастродуоденоскопии на фоне сердечно-сосудистой патологии.
47
UNEXPECTED DEATH OF ESOPHAGOGASTRODUODENOSCOPY D.E. Kuzmichev, I.M. Viltsev, S.V. Chirkov, R.V Skrebov
The article describes a rare fatal complication esophagogastroduodenoscopy, which occurred against the backdrop of cardiovascular pathology, case from the practice.
Key words: postoperative complications esophagogastroduodenoscopy on the backdrop of cardiovascular pathology.
Эзофагогастродуоденоскопия (лат. esophagogastrod uodenoscopy) - это очень распространенная диагностическая манипуляция, широко применяемая в эндоскопии и гастроэнтерологии, проводится эндоскопами, то есть специальными гибкими зондами, включающими в себя волоконную оптику. Метод позволяет проводить свет при любом изгибе инструмента, соответственно, с его помощью можно осмотреть слизистые оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, а также произвести прицельную биопсию слизистой оболочки или хромоскопию для определения хеликобактер пилори, выполнить малоинвазивные операции, удалить инородное тело, при необходимости и сфотографировать подозрительные участки. Появился данный диагностический метод еще в 19 веке. Хотя идея передачи света с помощью волоконной оптики принадлежит Ва^ (1928), а практическое ее использование в эндоскопах стало возможно благодаря работам Van Heel (1954), Hopkins и Kapany (1954), L.Curtiss и соавторов (1957). Первое сообщение о клиническом применении гибкого фиброгастродуоденоскопа сделали В. Hirschowitz и соавторы (1958). В настоящее время в РФ приказом МЗ и СР РФ от 2 июня 2010 года № 415н определено, что гастроэнтерологическое отделение или медицинская организация, имеющая в своей структуре кабинет врача-гастроэнтеролога, должны быть оснащены двумя гастроскопами с наборами для биопсии.
Немного остановимся на показаниях и противопоказаниях к проведению данной манипуляции. Показаниями к эзофагогастродуоденоскопии могут быть как плановыми - для установления или уточнения диагноза, а также для выявления изменений в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишки, для определения выбора адекватного метода лечения, так и экстренными - для диагностики причины желудочно-кишечного кровотечения, удаления инородных тел, для дифференциальной диагностики заболеваний желудка, острых хирургических заболеваний. С целью профилактики онкологических заболеваний рекомендуют регулярно (не менее 1 раза в год) проводить эзофагогастродуоденоскопию у всех людей старше 40 лет. Среди противопоказаний можно выделить следующее. Это тяжелые сердечная или легочная недостаточность, острые воспалительные процессы в горле, миндалинах или бронхах, гепатит, аневризма грудной части аорты, заболевания пищевода, при которых невозможно провести эндоскоп в желудок или, если имеется повышенный риск перфорации, при ожогах пищевода, желудка, рубцовых изменениях, а также тяжелые нервные и психические состояния или заболевания.
В целом можно сказать, что эзофагогастродуоденос-копия является относительно безопасной процедурой, что авторы в свое время испытали и на себе. Несмотря на это, все-таки имеются и определенные осложнения, которые нужно отметить, встречаются крайне редко. К осложнениям можно отнести: неприятные ощущения в желудочно-кишечном тракте (пищеводе), которые проходят довольно быстро, чаще в течение 24-48 часов, рвота после процедуры, лекарственная аллергия (так как при проведении процедуры используются лекарственные средства), могут быть и более серьезные осложнения (по данным Рони Кэрина Рабина около 1%) - это перфорация стенки органа (по данным К. Ariga (1966), она наблюдается
в 0,03% исследований), кровотечение, у детей, по литературным данным наблюдались проходящие психические расстройства, аспирационная пневмония в раннем грудном возрасте (желудочное содержимое и слюна при нарушении акта глотания могут попасть в дыхательные пути), занос в организм инфекции (если не соблюдены гигиенические меры), если нарушен постоянный визуальный контроль за продвижением аппарата, может произойти ретроградное проникновение фиброскопа из желудка в пищевод.
Однако не зря есть поговорка-пословица «в нашей жизни бывает все и даже больше». Так и в нашем повествовании, хотим предложить вниманию пример из жизни, который, вероятнее всего, недолжен был произойти, но, увы. Как-то на исследование была доставлена женщина, 38 лет. Из катамнестических данных известно, что периодически злоупотребляла спиртными напитками, находилась на учете у врача нарколога по поводу хронического алкоголизма. За 6 дней до наступления смерти экстренно каретой скорой помощи доставлена в хирургическое отделение с жалобами на слабость, тошноту, рвоту застойным желудочным содержимым с желчью, головную боль, тяжесть и болезненность в эпигастрии. По скорой помощи эпизод падения артериального давления до 60/30 мм рт.ст. Состояние при поступлении тяжелое. Частота дыхательных движений 26 в минуту, артериальное давление 90/50 мм рт.ст., пульс 126 в минуту. По УЗИ - органы брюшной полости без особенностей. Начата инфузионная терапия. Установлен предварительный диагноз «Алкогольная интоксикация. Алкогольный гепатит. Острый панкреатит». Экстренно, с целью исключения желудочно-кишечного кровотечения, проведена эзофагогастродуоденоскопия. Во время прохождения процедуры состояние пациентки резко ухудшилось, наросла синюшность кожных покровов, угнеталось сознание. После извлечения эндоскопа пациентка контакту была уже недоступна, пульс на магистральных артериях не определялся, рефлексы отсутствовали, диагностирована кома 3, далее клиническая смерть. Длительными реанимационными мероприятиями вернуть пациентку удалось только к коматозному состоянию. В дальнейшем состояние больной крайне тяжелое, через 6 дней наступила биологическая смерть. Заключительный клинический диагноз был такой. Основной. «Отравление неизвестным веществом, вероятно алкоголем, тяжелой степени. Острый алкогольный панкреатит? Токсическая кардиомиопатия». Осложнение. «Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Клиническая смерть, реанимационные мероприятия. Полиорганная недостаточность. Кома 3 степени. Отек головного мозга, острая почечная недостаточность, анурия, гиперкалиемия, отек легких, ДВС-синдром, стадия гипокоагуляции. Эрозивный эзофагит. Желудочно-кишечное кровотечение. Вторичная тромбоцитопения, анемия».
К слову, при нахождении в стационаре, в крови пациентки алкоголь и его суррогаты обнаружены не были, а данные эзофагогастродуоденоскопии, были такие - эрозивный эзофагит, хронический гастрит, обострение, дуоденит. При секционном исследовании установлены следующие особенности. Лицо и конечности трупа отечные, кожные покровы с геморрагическими высыпаниями по типу геморрагий и петехиальной сыпи. Внутренние органы и ткани, в том числе и слизистые оболочки, стенки
48
желудочно-кишечного тракта отображали ДВС-синдром. В желудке и кишечнике крови нет. Со стороны сердца - резко увеличено в размерах, дряблое, с закругленной верхушкой, полости его расширены, миокард тусклый, с жировыми прослойками, атеросклеротические изменения выражены незначительно. Гистологически выявлены признаки кардиомиопатии, фрагментации, волнообразной деформации и очаги фокусного миолиза кардиомиоцитов, кровоизлияния в органы, отек головного мозга, нарушения вентиляции легких, признаки портального гепатита, баллонная дистрофия нефротелия почечных канальцев и признаки функционального истощения клеток коры надпочечников. В виду длительного нахождения пациента в стационаре, брать объекты для химического исследования на спирты было нецелесообразно.
Данные медицинской документации, результаты секции, гистологические данные и изучение медицинской практики позволили сформулировать окончательный диагноз «Неблагоприятная реакция на медицинскую ма-
нипуляцию - эзофагогастродуоденоскопию, на фоне алкогольной кардиомиопатии», которая привела к внезапной остановке сердца, клинической смерти и, как следствие, постреанимационному состоянию и его последствий, отчего и наступила смерть.
Таким образом, в нашей практике встретилось редчайшее осложнение эзофагогастродуоденоскопии - летальный исход, который случается, по литературным данным, примерно 1 случай на 100000 и, как правило, сочетается с имеющейся тяжелой сердечно-сосудистой патологией и тяжелыми заболеваниями печени, как и в нашем примере. А вопрос целесообразности проведения пациентке эзофагогастродуоденоскопии оставим открытым для читателя. Все же, следует отметить, что одним из определяющих факторов, ведущих к осложнениям, является опыт и знания эндоскописта, умение оценить анатомические и физиологические особенности больного, опыт использования техники, при необходимости проведение коррекции гемостаза.
Литература:
1. Многотомное руководство по внутренним болезням — М., 1965. — т. 4. — С. 36-39.
2. Галлингер Ю.И., Клявин Ю.А., Ежова Г.И. Экстренная фиброгастроскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Хирургия, 1975. — № 9. — С. 29-34.
3. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях //Хирургия, 1976. — № 5. — С. 80-85.
4. Приказ Минздравсоцразвития России от 02.06.2010 г. № 425н «Обутверждении порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля».
5. http://www.endoscopy.ru/doctor/guidelines.html.
© М.И. Тимерзянов, Л.М. Зорина, Н.В. Бастракова, А.И. Саетова, 2014 УДК 340.6
М.И. Тимерзянов1, Л.М. Зорина2, Н.В. Бастракова2, А.И. Саетова2 ОПЫТ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ В РЕСПУБЛИКАНСКОМ БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ МЗ РТ
1ГКУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ РТ (начальник - к.м.н. М.И. Тимирзянов);
Кафедра эпидемиологии (зав. кафедрой - доц. Г.Р. Хасанова)
2ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ В статье приводится сравнительная характеристика уровня заболеваемости туберкулезом среди медицинских работников бюро судебно-медицинской экспертизы, программа профилактики заболеваний.
Ключевые слова: системы инфекционной безопасности, высокий риск опасности заражения инфекционными заболеваниями.
EXPERIENCE OF MAINTENANCE OF INFECTIOUS SAFETY IN THE REPUBLICAN BUREAU OF THE FORENSIC MEDICAL EXAMINATION OF REPUBLIC TATARSTAN MINISTRY OF HEALTH
M.I. Timirzyanov, L.M. Zorina, N.V. Bastrakova, A.I. Saetova The article provides a comparative description of the incidence of tuberculosis among health care workers Bureau of Forensic Medicine, disease prevention programs.
Key words:: infectious safety system, a high risk of transmission of communicable diseases.
Актуальность настоящей темы определяется ежегодно возрастающим уровнем заболеваемости туберкулезом медицинских работников. Возникновение данной проблемы связано, с одной стороны, с активизацией эпидемического процесса туберкулеза на территории Российской Федерации, а с другой - с отсутствием должного внимания к организации системы биологической безопасности оказания медицинских услуг, которая была бы результативной как для пациентов, так и для самих медицинских работников.
Цель:
Сравнительная характеристика уровня заболеваемости туберкулезом среди медицинских работников лечебных учреждений разного профиля.
Задачи:
1) Изучить заболеваемость туберкулезом работников ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ».
2) Проанализировать опыт и перспективы обеспечения инфекционной безопасности персонала ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ».
По результатам многолетних исследований Дмитриенко Ю.В. (2006 г.) активизация эпидемического процесса туберкулеза на территории России проявляется, в первую очередь, в уровнях смертности. Так, по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, на протяжении 1992-2003 годов, среднегодовой темп прироста числа умерших от туберкулеза был в 3 раза выше, чем темп прироста общей смертности (8,14% против 2,75%). В результате в 2003 году количество умерших от туберкулеза увеличилось по сравнению с 1992 годом на 235,5% и составило 21,9 случаев на 100 тыс. жителей.
По данным Федерального центра Госсанэпиднадзора России, темп роста профессиональной заболеваемости
