CC BY
154НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ
И.С. Носкова, Л.Ю. Варавина, Л.В. Прядко
Научно-исследовательский медицинский центр «Геронтология», Москва Е-mail: [email protected]
Представлены основные методы оказания неотложной медицинской помощи при гипертоническом кризе на доврачебном этапе.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, гипертонический криз, оказание помощи.
Один из наиболее значимых факторов, влияющих на развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, - артериальная гипертензия (АГ), существенно ухудшающая прогноз. Отсутствие адекватного контроля артериального давления (АД) нередко приводит к развитию осложнений АГ, самым частым и серьезным из которых, обусловливающим развитие фатальных осложнений, является гипертонический криз (ГК).
Согласно рекомендациям Российского медицинского общества артериальной гипертензии и Всероссийского научного общества кардиологов, принято следующее определение ГК: «Остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней» (Диагностика и лечение артериальной гипертензии, 2010). В большинстве случаев ГК развивается при систолическом АД более 180 мм рт. ст. и(или) диастоли-ческом АД более 120 мм рт. ст., однако возможно развитие ГК и при менее выраженном повышении АД.
Выделяют осложненный и неосложненный ГК. Осложненным ГК считают при:
• гипертонической энцефалопатии;
• мозговом инсульте;
• отеке легких;
• остром коронарном синдроме;
• острой левожелудочковой недостаточности;
• расслаивающей аневризме аорты;
• субарахноидальном кровоизлиянии;
• феохромоцитоме.
Неосложненный ГК, несмотря на выраженную клиническую симптоматику, не сопровождается клиническими проявлениями нарушений функции органов-мишеней (головной мозг, сердце, почки, сетчатка глаза).
Причины развития ГК подразделяют на экзогенные и эндогенные. К экзогенным относят: физическую нагрузку; психоэмоциональный стресс; метеорологическое влияние; избыточное потребление поваренной соли; злоупотребление алкоголем; прием гормональных контрацептивов; внезапную отмену гипотензивных препаратов; реанимационные мероприятия во время и после операции. Несоблюдение режима приема гипотензивных препаратов - одна из главных причин ГК. К эндогенным причинам относят: гормональные расстройства в климактерическом периоде; обострение ишемиче-ской болезни сердца; ишемию головного мозга; нарушение уродинамики при аденоме предстательной железы; резкое нарушение почечной гемодинамики; синдром апноэ во сне.
Выделяют сосудистый и кардиальный механизмы патогенеза ГК.
Сосудистые механизмы - повышение общего периферического сопротивления в результате увеличения вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол.
Кардиальный механизм: увеличение сердечного выброса, сократимости миокарда и фракции изгнания в ответ на повышение частоты сердечных сокращений и объема циркулирующей крови.
Клиническая картина ГК характеризуется:
• относительно внезапным началом (от нескольких минут до нескольких часов);
• индивидуально высоким уровнем АД;
ЩКТУАЛ ЬНАЯ
• наличием жалоб церебрального, кардиаль-ного и невротического характера (интенсивная головная боль; головокружение; тошнота; рвота; нарушение зрения; преходящая слепота; «мушки» перед глазами);
• развитием очаговой мозговой симптоматики (онемение рук, лица; снижение болевой чувствительности в области лица, губ, языка; ощущение ползания мурашек; преходящие гемипарезы - судороги);
• жалобами кардиального характера (боли в области сердца; сердцебиение; ощущение перебоев в работе сердца; появление одышки);
• жалобами невротического характера и признаками вегетативной дисфункции (озноб; чувство страха; раздражительность; потливость; чувство жара; жажда);
• учащенным, обильным мочеиспусканием с выделением светлой мочи (в конце криза).
Критерии диагностики ГК:
• внезапное начало;
• индивидуально высокий подъем АД;
• наличие церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов.
Из симптомов наиболее характерны головная боль, головокружение и тошнота. При ГК обязательна регистрация ЭКГ, что позволяет не только диагностировать поражение сердца при гипертонической болезни, но и определить возможность проявления коронарной недостаточности. Лабораторная диагностика на догоспитальном этапе не проводится.
Дифференцировать ГК следует с паническими атаками (вегетативные кризы), головной болью напряжения, делирием, гипертиреозом, синдромом Кушинга, острым коронарным синдромом, инсультом.
Для установления диагноза ГК надо получить ответы на следующие вопросы:
• регистрировались ли ранее подъемы АД?
• выявленные показатели АД привычны или максимальны?
• чем обычно субъективно проявляется подъем АД и каковы проявления сейчас?
• получает ли пациент регулярно гипотензивную терапию?
• когда появилась симптоматика и сколько длится?
• были ли попытки купировать приступ самостоятельно?
Госпитализация показана: при впервые выявленном неосложненном ГК с неясным генезом АГ; некупирующемся или повторном кризе. Госпитализация возможна также по просьбе пациента.
Первая помощь на догоспитальном этапе:
• уложить больного с приподнятым головным концом, при потере сознания - обеспечить стабильное положение на боку и вызвать скорую медицинскую помощь;
• уточнить, получал ли больной плановую гипотензивную терапию и, если нет, то назначить;
• измерить АД и пульс;
• найти прежнюю ЭКГ и сравнить ее с возникшими (возможно) изменениями на пленке;
• не оставлять больного без присмотра.
Рекомендации по лечению неосложненного ГК
При неосложненном ГК применяются перо-ральные лекарственные препараты. Лечение необходимо начинать немедленно; скорость снижения АД не должна превышать 25% от исходного за первые 2 ч с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24-48 ч) от начала терапии.
При отсутствии бурной клинической симптоматики и осложнений средством выбора может служить каптоприл - 12,5-25 мг, сублингвально; терапевтический эффект развивается через 10-30 мин, его продолжительность - до 8 ч. Противопоказания: перед назначением препарата необходимо уточнить, имеется ли патология почек (возможно развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки), а также оценить наличие у пациента гиповолемии (увеличивается риск чрезмерного снижения АД на фоне диареи, рвоты и при приеме диуретиков в высоких дозах). Побочные эффекты: гипотония (через 1 ч после приема); сухой кашель; кожная сыпь; протеинурия. Используется и нифедипин - по 10 мг перорально или сублингвально, при необходимости - повторно до 40 мг. Побочные эффекты: короткодействующие препараты способны вызвать резкое снижение АД и рефлекторную тахикардию, что может вести к ишемии миокарда и головного мозга. Поэтому их не следует использовать без р-адреноблокаторов. При внезапном повышении АД и выраженной тахикардии применяют карведилол - 12,5-25 мг пе-рорально. Побочные эффекты - головная боль, головокружение, сухость во рту. Противопоказания -бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелый периферический атеросклероз. У больных с признаками задержки жидкости возможно применение диуретиков: фуро-семид - 40 мг перорально, при необходимости - повторно до 80 мг.
Надо помнить, что нормализация АД достигается постепенно в течение 24-48 ч от начала терапии.
УАЛ Ь Н АЯ ТЕМА
Что касается осложненного ГК, то при нем показаны экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии и немедленное контролируемое снижение АД с применением парентеральных антигипертензивных препаратов.
Оказывая помощь на доврачебном этапе, важно в первую очередь иметь в виду, что при ГК требуется немедленное контролируемое снижение АД в течение 24-48 ч от начала терапии для предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней. Препараты выбора -каптоприл - 12,5-25 мг, нифедипин - 10 мг совместно с р-блокатором, фуросемид - 40 мг при признаках задержки жидкости.
Рекомендуемая литература
1. Баев В.М., Щекотов В.В., Шмелева С.А. и др. Скорая и неотложная медицинская помощь при гипертонических кризах. Метод. рекомендации. - Пермь: ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера, 2010. - С. 38.
2. Голованова Е.Д. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и скорость старения у мужчин // Врач. 2015; 6: 68-71.
3. Терещенко С.Н., Плавунова Н.Ф. Гипертонические кризы. 2-е изд., доп. и перераб. - М.: МЕДпресс-информ, 2013. - 208 с.
4. Чазова И.Е., Ратова Л. Г., Бойцов С.А. и др. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. - М., 2010; 3: 26.
5. Clark C.E., Taylor R.S., Shore A.C. et al. Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: a systematic review and metaanalysis // Lancet. - 2012; 379: 905-14.
EMERGENCY CARE FOR HYPERTENSIVE CRISES I.S. Noskova, L.Yu. Varavina, L.V. Pryadko Gerontology Research Medical Center, Moscow The paper analyzes scientific medical literature over 2010-2015. It presents main methods for emergency medical care for a hypertensive crisis at the premedical stage.
Key words: cardiovascular diseases, hypertensive crisis, care rendering.
