CC BY
157
НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ С ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА
Супиев Т.К., Негаметзянов Н.Г., Катасонова Е.С., Кожабеков Е.М. Кафедра стоматологии Института последипломного образования КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова и кафедра стоматологии Международного Казахско-Турецкого университет им. Х.А.Ясави, г.г. Алматы, Туркестан
Резюме Комплексная высококвалифицированная и специализированная медицинская помощь детям с врожденной расщелиной верхней губы и неба с периода новорожденности позволит проводить раннюю медико-психологическую, педагогическую и социальную реабилитацию маленьких пациентов.
Ключевые слова врожденная расщелина верхней губы и неба, неотложная медицинская помощь, комплексная реабилитация, алгоритм действий специалистов.
Жогары ерш мен тацдайдьщ туа бггкен жарыгы бар балаларга жедел медициналык жэрдем беру
С.Ж. Асфендияров атындагы ^аз¥МУ Дипломнан кейшп б^м беру институтыныЦ Стоматология кафедрасы жЭне Алматы каласыныц ^.А.Яссауи атындагы Халыкаралык ^азак^рт университет^^ стоматология кафедрасы, ТYркiстан к. Туйшдеме Туылганнан берi жогары ерiн мен тацдайыныц туа бiткен жарыгы бар балаларга кешендi жогары бiлiктi жЭне арнайы медициналык жэрдем беру кшкентай пациенттердi ерте медициналык-психологиялык, педагогикалык жЭне Элеуметпк сауыктыруга мYмкiндiк бередi.
Кмтпк сездер ерiн мен тацдайдыц туа б™ен жарыгы, шугыл медициналык жэрдем, кешендi сауыктыру, мамандардыц ta-эрекет алгоритм^
EMERGENCY MEDICAL CARE FOR CHILDREN WITH CONGENITAL CLEFT LIP AND PALATE
Supiyev T.K., Negametzyanov N.G., Katasonova E.S., Kozhabekov E.M.
Department of Dentistry Institute of Postgraduate Education KazNMU and Department of Dentistry International Kazakh-Turkish University. H.A.Yasavi, GG Almaty, Turkestan Abstract The complex and highly specialized medical care to children with congenital cleft lip and palate with the neonatal period will allow for early medical and psychological, educational and social rehabilitation of young patients.
Our results showed that the average birth rate of children with congenital cleft lip and palate (VRGN) is 1:889 [1]. The frequency of congenital malformations is an important characteristic of public health. Disability of these children comes from the moment of birth. Mortality associated with defects, takes 2-5 in the structure of infant mortality. With few exceptions, these children have mental disorders. Mental retardation or psychoverbal development is largely due to social maladjustment of the child at the expense of others different from the appearance, speech disorder due to the inadequacy of the vocal apparatus, which can be successfully eliminated by early surgical intervention and further comprehensive rehabilitation. Rehabilitation of patients with congenital cleft lip and palate combines diagnostic, therapeutic, restorative and rehabilitative measures aimed at improving the anatomical, functional and aesthetic performance. It should begin with the first treatment of the sick child in hospital.
Key words congenital cleft lip and palate, emergency medical care, comprehensive rehabilitation, the algorithm acts specialists.
Актуальность проблемы. Результаты наших исследований выявили, что в среднем в РК частота рождений детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба (ВРГН) составляет 1:889 [1]. Частота врожденных пороков развития является важной характеристикой состояния здоровья населения. Инвалидность у таких детей наступает с момента рождения. Смертность, связанная с пороками, занимает 2-5 место в структуре детской смертности. За небольшим исключением, такие дети имеют психические отклонения. Отмечаемая же
задержка психического развития или психоречевого развития во многом объясняется социальной дезадаптацией ребенка за счет отличного от окружающих внешнего вида, нарушением речи в связи с неадекватностью речевого аппарата, которая может быть успешно устранена с помощью раннего хирургического вмешательства и дальнейшей комплексной реабилитацией. Реабилитация больных с врожденной расщелиной губы и нёба объединяет диагностические, лечебные, восстановительные и реабилитационные мероприятия, направленные на улучшение анатомических, функциональных и эстетических показателей. Она должна начинаться с первого обращения пациента или родителей больного ребенка в медицинское учреждение.
Специализированная, высококвалифицированная помощь детям с данной патологией с участием всех специалистов оказывается лишь в г. Алматы и в некоторых крупных городах. В то же время, специалисты всего мира единодушны во мнении, что дети с ВРГН нуждаются в комплексной реабилитации группой специалистов, объединенных в центре реабилитации таких детей [2,3,4,5].
Цель работы - определение объема неотложной медицинской помощи детям с врожденной расщелиной верхней губы и неба в ранние периоды жизни
Материал и методики. За период с 2009 по 2012 г.г. в Алматинском центре реабилитации детей с врожденной и наследственной патологией челюстно-лицевой области взяты на диспансерный учет 453 ребенка с ВРГН, из них 178 пациентам оказана неотложная медицинская (ортодонтическая). При этом пользовались разработанной нами «Поэтапной методики реабилитации детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба с периода новорожденности» [6] с изменениями и дополнениями.
Результаты исследований и их обсуждение. Алматинский центр имеет тесную связь со всеми родильными домами города, центром медико-генетической консультации населения и другими лечебными учреждениями, оказывающими лечебно-профилактическую помощь новорожденному с ВРГН. Сразу после рождения ребенка с расщелиной сотрудник роддома сообщает об этом руководителю центра. Создается бригада в составе врача-ортодонта, челюстно-лицевого хирурга и зубного техника, которая выезжает в соответствующее лечебное учреждение.
Первым этапом является осмотр новорожденного с расщелиной в родильном доме, психотерапевтическая беседа с матерью и членами семьи, организация правильного ухода и кормления ребенка и решение вопроса о времени и месте оперативного вмешательства. Это связано с тем, что родители пациентов с ВРГН, прежде всего, интересуются - когда, в каком возрасте можно устранить врожденный дефект, можно ли провести это вмешательство пораньше и т.д. Поэтому хирург, совместно с врачом-ортодонтом, педиатром и другими специалистами должен отвечать на все вопросы родителей. При этом продолжительность и объем лечебно-профилактических мероприятий зависит от степени тяжести врожденной патологии. Если у детей с ВРГН имеется сопутствующая врожденная патология нервной системы (врожденная алалия, врожденная глухонемота, болезнь Дауна, болезнь Литля), то у них лечебно-профилактические мероприятия проводятся индивидуально по показаниям.
Тактика врача по реабилитации ребенка с ВРГН в условиях родильного дома. Первыми специалистами, с которыми контактирует новорожденный ребенок с расщелиной и его родители, являются акушер-гинеколог и врач-неонатолог
(педиатр). Эти врачи хорошо осведомлены о проблемах, возникающих уже с первых часов жизни ребенка, родившегося с расщелиной верхней губы и нёба, у которого, в зависимости от вида дефекта, в той или иной степени нарушены процессы сосания, глотания, дыхания.
Врач-неонатолог обеспечивает выбор и оптимальный способ кормления детей с ВРГН, который вместе с врачом-ортодонтом в роддоме определят способ кормления ребенка. Самым важным моментом при лечении детей с расщелиной губы и неба является поддержание жизненно важных функций и кормление ребенка, где возможность сосать грудь сохраняется только при неполной расщелине верхней губы или неполной расщелине неба (рис.1).
1 2-а 2-б
Рис. 1 - Положение ребенка с расщелиной верхней губы при сосании груди матери
Рис. 2 - Кормление ребенка со сквозной односторонней расщелиной верхней губы и неба, пользующегося преформирующей пластинкой в полости рта (а - вид ребенка без соски, б - с соской).
Большинство медицинских работников (врачи общего профиля, медицинские сестры) не могут дать родителям правильный совет по этому вопросу, более того, зачастую уже в роддомах, детей после рождения сразу начинают кормить через зонд, мотивируя это тем, что у таких малышей отсутствует
сосательный рефлекс. Это ошибочное мнение, так как сосательный рефлекс, под действием которого укрепляются мышцы, и перемещается вперед нижняя челюсть, врожденный, а кормление через зонд приводит именно к его угасанию, что нежелательно [7].
При длительном кормлении через зонд травмируется слизистая оболочка пищевода, в результате чего возникает ее воспаление, и в дальнейшем могут формироваться стриктуры. Поэтому применение зонда должно быть кратковременным. Лишь у детей с синдромом Пьера-Робина, вследствие недоразвития нижней челюсти и большого смещенного кзади языка, возникает значительное затруднение дыхания, что является дополнительным отягчающим обстоятельством для сосания (в норме ребенок при сосании одновременно дышит). Самый распространенный способ искусственного вскармливания через обычную соску можно использовать практически во всех случаях расщелин верхней губы и нёба. Эффективность кормления детей соской зависит от нескольких факторов. Среди них давление соски на подлежащие ткани; форма соски; упругостью материала, из которого она изготовлена и диаметром отверстия в соске. Последнее не должно быть очень большим, так как ребенок будет захлебываться, а, кроме того, при таких условиях ему не нужно прикладывать больших усилий при сосании, в связи с чем, нижняя челюсть будет недоразвитой.
Безусловно, формирование искусственного неба с помощью преформирующей пластинки до первого кормления значительно облегчает кормление новорожденного [8]. Но, если имеется сочетанная патология со стороны сердечнососудистой системы и другая этапы изготовления аппарата - снятие альгинатного оттиска с верхней челюсти новорожденного при помощи индивидуальной оттискной ложки является затруднительным из-за общего состояния ребенка. Применение обтуратора для неба позволяет улучшить условия для грудного и искусственного вскармливания ребенка с ВРГН. Такой обтуратор изолирует носовую полость от ротовой, обеспечивает отрицательное давление при сосании, препятствует расширению дефекта и не оказывает негативного действия на края расщелины (рис. 2 а,б).
Обтуратор готовится из бесцветной пластмассы либо из прозрачной нетоксичной мягкой термомассы по «Essix»-технологии; он легок, прост в использовании, ребенок быстро привыкает к нему (период адаптации минимальный). Посредством нити такая пластинка фиксируется на лицевую часть ребенка во избежание травмы слизистой оболочки полости рта, потери, падения на пол.
Участковому педиатру, который ведет диспансерное наблюдение за ребенком ВРГН, следует учитывать, что эти дети до 15% и более случаев имеют различные соматические заболевания и другие патологии. Это приводит к необходимости отложить оперативное вмешательство до времени ликвидации очагов воспалительного либо дистрофического характера. На протяжении нескольких десятилетий известный европейский концерн МАРА GmbH (Цевен, Германия) по праву занимает лидирующее место в производстве и научной разработке специализированной продукции для детей с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области. Латексные соски NUK для кормления новорожденных позволяют осуществить полноценное кормление малыша искусственным путем, несмотря на наличие расщелины, и успешно подготовить ребенка к предстоящей операции. В АО «Национальный научный центр материнства и детства» и в отделении патологии новорожденных в 1-й городской детской клинической больнице г. Астаны у 20 новорожденных с ВРГН и сочетанным пороком сердца до операции хейлопластика для вскармливания была использована модифицированная соска NUK (рис. 3) [9] .
3 4
Рис. 3 - Вид соски NUK: слева - обычная, справа-
модифицированная
Рис. 4 - Специальная детская соска для детей с ВРГН, разработанная Сабитовой К.Е.
Модифицированная соска NUK изготовлена из латекса -высококачественного натурального экологически чистого материала, обладающего высокой эластичностью, особой прочностью, гигиеничностью, низкой восприимчивостью к микроорганизмам. Соска с закручивающимся кольцом для бутылочки подходит ко всем стандартным бутылочкам разной торговой марки. Еще одним важным моментом является, что отверстие в соске отсутствует, имеет широкий загубник, который способствует развитию естественного сосательного рефлекса. Отверстие проделывается индивидуально для каждого малыша в соответствии с рекомендациями врача и в зависимости от направления расщелины, но не в верхней части соски, закрывающей расщелину. Отверстий в соске должно быть несколько с обычными размерами, чтобы при поворачивании бутылочки с горлышком вниз молоко лишь капало, а не вытекало струйкой. Для профилактики аспирации молока при кормлении мамы держали ребенка в полувертикальном положении, так как основную группу составляли дети с сопутствующей патологией. Время кормления ребенка составляло 10- 20 минут.
В процессе кормления необходимо контролировать глотание смеси или молока. Не следует допускать наличие большого объема питательной смеси в полости рта.
У всех детей при использовании соски питательная смесь каплями поступает в полость рта, круговая расщепленная мышца при этом остается пассивной, спинка языка поднимается вверх, разделяя полость рта и носа. Отмечается наиболее физиологичное сосание у детей даже с расщелиной верхней губы и неба.
В нашей клинике Сабитовой К.Е. разработана специальная массажная соска для детей с расщелиной верхней губы после хейлопластки (рис. 4) [10].
Дети, родившиеся с малым весом, нуждаются в особом внимании. Искусственное вскармливание, на котором чаще всего находится большинство таких детей, не обеспечивает поступление и усвоение необходимых витаминов, микроэлементов, белков в организм ребенка. Результатом
такого вскармливания является развитие у детей рахита, железодефицитной анемии, дисбактериоза и других заболеваний желудочно-кишечного тракта. Частые простудные заболевания, которые возникают у детей с расщелиной вследствие анатомических и функциональных нарушений, ослабляют иммунитет. Главная задача педиатра в таких случаях вылечить и подготовить ребенка к проведению операции. В результате раннего перехода на искусственное вскармливание у детей с ВРГН развивается кишечный дисбактериоз, который прослеживается у всех больных с ВРГН. Нормальная флора кишечника оказывает иммуногенное и морфогенное влияние на новорожденного, обеспечивает симбиотное пищеварение, когда уровень собственных ферментов, участвующих в полостном и мембранном пищеварении крайне низок. К тому же, у детей с врожденной патологией лица, особенно младшего возраста, часто наблюдается нарушение моторной функции толстого кишечника, и возникают так называемые «функциональные запоры».
Совместно с педиатрами и акушерами-гинекологами уточняются сроки оперативного вмешательства на верхней губе и на мягком нёбе у детей раннего возраста, которые зависят от общего соматического состояния ребенка и вида расщелины. Родителям даются разъяснения о том, что, кроме периода новорожденности, чаще всего расщелину верхней губы в нашей клинике, если нет общих противопоказаний, ликвидируют в возрасте 4-6 месяцев. Для разъяснения сути предстоящей операции помогают фотографии детей с ВРГН, ранее леченых в клинике до - и после операции, которые ярко демонстрируют результаты лечения.
Что касается плановых профилактических прививок до операции на губе и нёбе, то при удовлетворительном общем состоянии ребенка расщелина верхней губы и нёба не является противопоказанием к их проведению.
Деятельность врача-ортодонта в комплексной
реабилитации новорожденного с ВРГН заключается:
• в разобщении полости рта с полостью носа,
• нормализации процесса вскармливания новорожденного,
• создание условий для перестройки недоразвитых и порочно расположенных фрагментов верхнечелюстных костей, стимуляция их роста,
• ликвидация дефекта (дефектов) в области альвеолярного отростка, замыкание дуги в единое анатомическое образование,
• создание благоприятных условий для хейлопластики, затем уранопластики.
Для достижения этой задачи у новорожденного с ВРГН снимается слепок верхней челюсти, готовится ортопедический аппарат по методу [11] и сдается ребенку по возможности до первого кормления. В таких случаях новорожденный воспринимает его как неотъемлимую часть органов полости рта, спокойно с ним сосет, съедает все положение по возрасту количества молока. Через отверстие, сделанное фиссурным бором в переднем отделе ортопедического аппарата, соответственно проекции расщелины, проводится нить, которая закрепляется к эластической давящей повязке (эластичный трубчатый бинт №1,2,3). Срок адаптации новорожденного к аппарату 1-2 дня. Ребенок пользуется аппаратом круглые сутки, за исключением времени, отведенного для туалета полости рта и аппарата. Первая коррекция преформированной пластинки осуществляется через один месяц после выписки новорожденного из родильного дома в центре реабилитации. Особенности преформированного ортопедического аппарата является то, он не входит в просвет расщелины, а располагается под ней, что создает благоприятные условия для вскармливания, предупреждает возникновение вторичных деформаций небных отростков и увеличения поперечного размера расщелины, а также улучшает условия для своевременного проведения хейло- и уранопластики, исключив при этом натяжение мягких тканей и костные рассечения.
Нормализованный с помощью ортопедического аппарата акт сосания создает оптимальные условия для последующей перестройки фрагментов верхней челюсти. Акт сосания превращается в лечебный фактор, обеспечивающий перемещение расщепленных фрагментов.
При наличии изолированной (реже сквозной) расщелины верхней губы и отсутствии противопоказаний решается вопрос об оперативном лечении новорожденного в условиях родильного дома или отделении для новорожденных детской хирургической клиники.
Взгляды на срокихейлопластики. Стандартный подход во всех случаях к решению этого вопроса невозможен. Срок вмешательства должен определяться с учетом общего состояния ребенка, вида расщелины губы, состояния тканей в области расщелины, степени нарушения у ребенка физиологических функций (дыхания, сосания и др.). В 1956 году Л.Е.Фролова [12] опубликовала работу о возможности проведения оперативного вмешательства по поводу расщелины верхней губы на 2-3 день после рождения. Если операция не произведена в эти сроки, ее откладывают на 11-13 сутки. Причины: физиологическая желтуха, падение веса, повышенная кровоточивость и другие противопоказания:
1) тяжелые комбинированные врожденные уродства новорожденных, препятствующих выполнению оперативного вмешательства при расщелине губы, в первые сутки после рождения;
2) приобретенные заболевания, которые делают невозможным проведение операции в данный момент. Считается целесообразным в ранние сроки оперировать доношенных новорожденных с массой не менее 3000 г и не имеющих других пороков развития.
Среди хирургов есть мнение, что увлекаться операциями у новорожденных по поводу врожденной расщелины не следует и проводить по строгим показаниям, что определяет челюстно-лицевой хирург вместе с неонатологом.
Обобщив данные литературы по срокам операции при расщелине верхней губы, мы пришли к заключению, что их можно сгруппировать на три:
1. авторы считают оптимальным сроком операции детей в 810 месяцев, когда все части лица у ребенка достаточно развиты;
2. оперировать пациентов в 1-6 месяцев, когда дети лучше переносят операцию, в более поздние сроки дети часто болеют разными болезнями и организм их плохо переносит операцию;
3. оперировать на 2-3 или с 11-13 сутки после рождения, полагая, что в дальнейшем будет более правильно развиваться зубочелюстная система.
Мы полагаем, что оптимальным сроком для проведения первичной хейлопластики (кроме периода новорожденности) является возраст 4-6 месяцев. К такому заключению мы подошли с учетом рекомендаций педиатров, детских хирургов и иммунологов. Это объясняется тем, что сила иммунологического ответа у детей грудного возраста быстро истощается, антитела образуются медленно, а высокий их титр держится недолго. К 2-3 мес. и до 4-6 мес. титр антител к наиболее часто встречающимся антигенам у ребенка падает. Наступает фаза «физиологического иммунодефицита». Это связано с исчезновением материнских антител и медленным синтезом собственных. В дальнейшем, примерно с возраста 6-8 мес. начинается функциональное созревание иммунологической системы, достигая развития к 5-10 годам.
Принципами современной хейлопластики являются: восстановление анатомических взаимоотношений мягких тканей губы (круговой мышцы рта, красной каймы, кожной части губы); создание преддверия рта (обратить внимание на прикрепление уздечки верхней губы); формирование носового хода, исправление деформации крыла носа и носовой перегородки.
Послеоперационный уход за ребенком. В ранний послеоперационный период особое внимание уделяют обеспечению свободного дыхания ребенка, особенно после операции по поводу широких сквозных одно- или двусторонних расщелин губы. Кормить ребенка начинают через 2-3 часа после наркоза. Желательно кормить ребенка с ложечки. Только после снятия швов можно кормить ребенка с помощью соски или прикладывать его к груди матери. Ребенку вводятся антибиотики, обезболивающие и антигистаминные препараты. Ежедневно проводят перевязки послеоперационной раны, стремясь к тому, чтобы линия швов была чистой и сухой. Из антисептических препаратов для этой цели нами отдается предпочтение мирамистину, йоксу. Швы снимают на 6-7 день. Для формирования нежных малозаметных рубцов послеоперационную рану обрабатывают гепариной или преднизалоновой мазями и назначают массаж тканей. Из физических методов можно использовать воздействие излучением гелий-неонового лазера, ультразуком, ультрафонофорезом.
Осложнения после пластики верхней губы. Осложнения во время и после хейлопластики бывают различного характера. Наиболее нежелательным из них является случаи смерти. Летальность на операционном столе и вскоре после него связана, как правило, с неудачным отбором больных. Нельзя оперировать детей истощенных, страдающих сочетанными множественными пороками развития и др. Организационные погрешности и ошибки при анестезиологическом обеспечении ребенка имеют немаловажное значение в этом вопросе. У больных с расщелиной верхней губы, оперированных без применения специальных методов оптимизации послеоперационной раны, наиболее частым и неприятным местным осложнением хейлопластики является частичное или полное расхождение краев раны.
По данным нашей клиники, непосредственные результаты хейлопластики у детей, получавших специальные методы оптимизации послеоперационной раны, были следующие: отличные (заживление первичным натяжением) - 91%, хорошие (отек и гиперемия кожи) - 6%, удовлетворительные (частичное расхождение раны) - 3%. Неудовлетворительных исходов не было [13].
Таким образом, полная медицинская и социальная адаптация ребенка возможна только в том случае если на самой ранней стадии его развития будет проведено полноценное хирургическое лечение.
Логопедическая помощь детям с ВРГН крайне необходима, так как речь таких детей искажена и порою недоступна пониманию. Нарушение речи ведет к задержке умственного и психического развития, социальной неполноценности, ущербности, ряду психических заболеваний ребенка с врожденной патологией.
Речь у детей с ВРГН развивается позже, по сравнению с речью нормальных детей. Кроме того, они чаще страдают недоразвитием речи. Дефекты звукопроизношения ребенка с врожденной расщелиной нёба характеризуется отсутствием анатомических условий для осуществления полноценного нёбно-глоточного смыкания, изменением положения и активности языка, нарушениями взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мышцами. При ринолалии во всех случаях отмечается снижение слуха разной степени. Неправильное развитие верхней челюсти, которое проявляется разными видами патологического прикуса (мезиальный, открытый, перекрестный и др.), также негативно сказывается на звукопроизношении.
Для развития нормальной речи ребенку необходима операция в раннем (до 2 лет) возрасте. Хирургическое воссоздание нёба или устранение анатомического врожденного дефекта нёба обязательно сочетается с дооперационным и послеоперационным логопедическим обучением. Чаще всего, логопеды, не видя результатов дооперационной работы,
отказывают в помощи детям с врожденной расщелиной нёба, но хирурги отмечают, что дооперационные логопедические занятия способствуют укреплению мышц тканей нёба и глотки, создают более благоприятные условия для операции и послеоперационного заживления раны, а также базу для развития в дальнейшем нормальной речи. Основной задачей логопедической работы с детьми с врожденной расщелиной нёба в до- и послеоперационном периодах является обучение нормальному звукопроизношению без носового оттенка. Тесная взаимосвязь в лечении детей с ВРГН хирурга, врача-ортодонта и логопеда позволяет своевременно устранить анатомические и функциональные дефекты, восстановить психоэмоциальное состояние ребенка. Все это позволяет провести полноценную реабилитацию таких пациентов с возвращением их в общество.
Мы являемся сторонниками начала логопедических упражнений с ребенком, имеющим ВРГН, с раннего возраста. Целью этих предоперационных занятий с детьми является не допустить образования компенсаторных патологических навыков. Занятия необходимо начинать как можно раньше. С раннего младенческого возраста (1 месяц) нужно развивать двигательные навыки ребенка, в том числе и артикуляционного аппарата (язык, губы).
Из логопедических упражнений следует использовать наиболее эффективные и простые в исполнении. Например, капнуть капельку сиропа или воды на верхнюю губу, чтобы ребенок инстинктивно начинает облизывать губу. С каждым днем капелька должна быть выше и почти по всей поверхности верхней губы.
Таким образом, развивается активность языка и верхней губы. Все остальные упражнения выполняются по мере взросления ребенка. Продолжительность занятий определяется индивидуально в ходе занятий. Достаточный дооперационный период логопедических упражнений сокращает сроки исправления речи у ребенка в послеоперационном периоде. Занятия с детьми с ВРГН нужно проводить ежедневно несколько раз в день по 2-3 мин перед зеркалом в присутствии родителей (или родителями в домашних условиях) согласно описанной методики.
Участие ЛОР-врача в комплексной реабилитации детей с ВРГН. Такой ребенок должен находиться на диспансерном учете у ЛОР-врача с самого рождения, так как нарушение анатомических структур носа, нёба и глотки влечет за собой нарушение их функций. У таких детей в 4-5 раз чаще возникают заболевания уха, носа и глотки. Среди них наиболее распространены хронические риниты, отиты, тонзиллиты. Это обусловлено тем, что постепенно, из-за широкого сообщения между полостью рта и носа и нарушения носового дыхания, при попадании пищи на слизистую полости носа и верхних дыхательных путей возникают и развиваются воспалительные процессы, вначале острые, затем хронические. По мере увеличения возраста у детей происходит компенсаторное разрастание аденоидной ткани в носоглотке, у устьев евстахиевых труб, а также гипертрофия нёбных миндалин, задних отделов нижних носовых раковин.
У всех детей с расщелиной отмечено ослабление слуха, в основном за счет нарушения вентиляционной функции слуховых труб; с возрастом условия для вентиляции этих труб ухудшаются и, как следствие этого, происходит дальнейшее ослабление слуха. Для диагностики такого нарушения детям с расщелиной верхней губы и нёба ЛОР-врач проводит аудиограмму и при выявлении снижения слуха берет ребенка на лечение. У всех детей с полной односторонней, двусторонней врожденной расщелиной губы и нёба отмечается врожденное искривление носовой перегородки, что проявляется нарушением дыхания. Это приводит к развитию хронических воспалительных процессов слизистой. Такой вид порока развития ликвидирует оториноларинголог, как правило, после проведения пластики наружного носа челюстно-лицевым
хирургом либо перед проведением окончательной коррекции носа. Однако в последние годы реконструкция носовой перегородки проводится в более раннем дошкольном возрасте. Известно, что для формирования правильного произношения звуков необходим определенный объем резонансных полостей. У больных с расщелиной нёба резонансные полости увеличены, и поэтому наблюдается сочетанная гипертрофия нёбных и глоточных миндалин нижних носовых раковин, направленная на уменьшение объема этих полостей, т.е. компенсаторная гипертрофия, которая имеет самое непосредственное отношение к функции нёбно-глоточного кольца. Поэтому с большой осторожностью необходимо относиться к тонзиллэктомии и аденоэктомии у детей с ВРГН. Такие операции способствуют расширению мезофарингса, ухудшению условий для нёбно-глоточного смыкания, что сразу же проявляется гнусавостью (назальностью) речи.
Вопрос о проведении указанных операций должен решаться совместно с челюстно-лицевым хирургом и логопедом. Правильной тактикой оториноларинголога в отношении аденоидных вегетации у детей младшего возраста является консервативное лечение, старшего возраста - удаление их при неэффективности ранее проведенного лечения. Дети с гипертрофией миндалин и аденоидов не реже, чем 2-3 раза в год проходят профилактический осмотр и принимают профилактическое лечение - носовые души, аэрозольные ингаляции, электрофорез, ультразвук миндалин, вдувание в носовые ходы необходимых лекарственных средств, бальнеологические процедуры и др.
При обострении хронических заболеваний проводится курс комплексной противовоспалительной терапии, применяемой при данном заболевании. Особое внимание следует уделить мерам, направленным на повышение защитных сил организма. Обусловленные расщелиной нёба и поддерживаемые им сопутствующие хронические (с частыми обострениями) заболевания ЛОР-органов создают так называемый порочный круг. Неблагоприятный соматический фон детей с врожденной расщелиной нёба часто не дает возможности провести плановую операцию на нёбе. С другой стороны, указанные заболевания ЛОР-органов самостоятельно не ликвидируются, поскольку связаны с расщелиной нёба. Этот факт служит одним из аргументов в пользу проведения операций на нёбе в раннем возрасте. Мероприятия по оздоровлению ЛОР-органов в предоперационном периоде с целью проведения уранопластики являются наиболее важной и значительной задачей. Однако для успеха такой работы необходимо комплексное участие в этой проблеме ЛОР-врача, челюстно-лицевого хирурга, стоматолога, логопеда и других специалистов. Роль врача-стоматолога в комплексной реабилитации детей с ВРГН не менее важна, чем других специалистов. Это связано с тем, что у детей с ВРГН имеет место высокое распространение стоматологических заболеваний
(распространенность и интенсивность кариеса временных зубов и его осложнения 67,7±2,52 % и 4,10±0,23 соответственно, гипоплазия - у 12,5 %, заболевания пародонта - у 51,6 %), что связано как общими, так и местными факторами риска. У детей с ВРГН выявлено снижение кариесрезистентности эмали зубов (ТЭР-тест = 4,75±0,24 балла). В связи с этим дети с ВРГН нуждаются в активной реминерализиющей терапии твердых тканей зубов с раннего возраста.
Длительное ношение ортодонтических аппаратов и ухудшение гигиенического содержания полости рта способствуют увеличению количественного и качественного составов микрофлоры в ней (ГИ=2,45±0,32).
Практически у всех детей с ВРГН имелись различные зубочелюстные аномалии (96,4 %), преимущественно аномалии прикуса (у 53,1 %). Изучение уровня стоматологического здоровья у детей дошкольного возраста с ВРГН в среднем составляет 43,8 %, что почти в 2 раза ниже, чем у детей без ВРГН (80 %).
Плановую санацию полости рта у детей с ВРГН следует проводить дважды в год в обязательном порядке по общепринятым правилам.
Опыт деятельности Алматинского городского Центра реабилитации детей с врожденной и наследственной патологией ЧЛО, научно-обоснованный подход к стратегии и тактике лечения таких детей позволили предложить алгоритм комплексной реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба с учетом особенностей в каждой из возрастных групп. В частности, для групп риска проводится медико-генетическое консультирование родителей и УЗИ-диагностика беременных (с 12 недели). При выявлении патологии черепно-челюстно-лицевой области проводится медико-генетическое консультирование и осуществляется медико-психологическая поддержка семьи специалистами (психолог, генетик, черепно-челюстно-лицевой хирург, нейрохирург, ортодонт). При выявлении сочетанной патологии организма прибегают к консультации профильных специалистов.
Заключение. Специализированная медицинская и социальная помощь детям с ВРГН должна начинаться в период планирования деторождения, или с первого обращения пациента или родителей больного ребенка в медицинское учреждение. Объединение творческих организационных сил специалистов, занимающихся проблемой лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области, создание региональных Центров диспансеризации и учета пациентов, позволит оказывать раннюю высококвалифицированную, специализированную медицинскую помощь, что в свою очередь позволит проводить раннюю медико-психологическую, педагогическую и социальную реабилитацию маленьких пациентов.
Литература
1. Негаметзянов Н.Г., Супиев Т.К. Экологические факторы различных регионов Республики Казахстан и их влияние на заболеваемость врожденной расщелиной верхней губы и неба //Стоматология детского возраста и профилактика. - 2012. - N1. - С. 21-28.
2. Чуйкин С.В., Андрианова Ю.В., Давлетшин Н.А. К этиологии и патогенезу врожденной расщелины верхней губы и неба в регионе с нефтехимической промышленностью // Матер. респ. конф. стоматологов Башкортостана: «Новые технологии в стоматологии». - Уфа, 2005. - С. 220-222.
3. Амануллаев Р.А. Частота рождаемости детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в крупных регионах Узбекистана // Материалы науч.-практ. конф.: «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». - М., 2006. - С. 1415.
4. Мамедов А.А., Герасимов А.Н., Манерова О.А. и др. Организация специализированной помощи детям с врожденной расщелиной неба в современных условиях развития
здравоохранения России // Проблемы стоматологии. - 2005. -№ 2. - С. 32-36.
5. Блохина С.И., Долгополова Г.В. Медицинская и социальная реабилитация детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба // Стоматология и здоровье ребенка: тез. докл. Первой респуб. конф. - М., 1996. - С. 20.
6. Супиев Т.К., Негаметзянов Г.М., Ахметжанов А.М., Битикенова Г.Б. Поэтапная методика реабилитации детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба с периода новорожденности. -Алматы: МЗ РК,1995.-6 с.
7. Гончаков Г.В., Притько А.Г., Гончакова С.Г. Врожденные расщелины верхней губы и неба // Практическая медицина. -2009. - С.33-34.
8. Стоматология детей и подростков // Под ред.Ральф Е., Мак-Дональд, Дейвид Р.Эйвери.- М.: Мед.Информ Агентство, 2003. -С. 710-711
9. Замураева А.У., Камалиденова М.К., Попинигис У.А., Кенжин Б.Д. Особенности кормления детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба // Матер. Респ. науч.-прак. конф. с международным участием «Актуальные проблемы врожденной и наследственной патологией челюстно-лицевой области в Республике Казахстан». - Алматы, 2012. - С. 56.
10. Сабитова К.Е. Уровень стоматологического здоровья, меры профилактики и лечения стомато-логических заболеваний у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба: автореф. канд. дис. ... Алматы, 2000. - 24 с.
11. Шарова Т.В. Симановская Е.Ю. Организация специализированной стоматологической помощи детям с врожденной расщелиной губы и неба в условиях родильного дома: Метод. рекомендации. - Пермь, 1983. - 21 с.
12. Фролова Л.Е. Пороки развития отдельных анатомических образований челюстно-лицевой области / Руководство по стоматологии детского возраста // Под ред. А.И.Евдокимова и Т.Ф.Виноградовой. - М.:Медицина,1976. - С. 64-74.
13. Кипшакбаев Р.К. Воспалительные осложнения и оптимизация их лечения при хейло- и уранопластике у детей : автореф. канд. дис. ... - Алматы, 2000. - 18 с.
