CC BY
60
Врач lisa
™ и информационные
технологии
Системы поддержки принятия врачебных решений
Ад.А. МАМЕДОВ,
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, кафедра стоматологии детского возраста
ПОДДЕРЖКА РЕШЕНИЙ ВРАЧА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЕБА
Сегодня лечебно-профилактическое учреждение невозможно представить без информационных компьютерных технологий. Наиболее успешно внедряются компьютерные технологии, сферы деятельности которых в достаточной мере унифицированы, что позволяет применять любые современные системы программного обеспечения.
В современных условиях комплексное решение проблемы лечения детей с врожденной расщелиной губы и неба (ВРГН) предусматривает необходимость сбора и анализа, больших по объему и многообразных по форме массивов информации, своевременная и качественная обработка которых невозможна без широкомасштабного использования средств автоматизации и формирования единого информационного пространства.
Информационное компьютерное пространство — новая технология медико-социальной реабилитации пациентов с ВРГН.
Источниками информационного обеспечения являются системы экспертных оценок; диагностика, планирование реабилитационной тактики, обработка данных (восстановление, быстрая фильтрация, сжатие информации).
Значительное увеличение перечня и объема задач информатизации, их прикладной направленности в связи со спецификой лечения в различных подразделениях специализированного центра, реализуемой в сетевом варианте компьютерной системы ориентировано на решение следующих задач:
— ведение истории болезни ребенка, включая сведения медицинского, социального,
педагогического, психологического плана, поступающие от разных специалистов из различных отделов и аккумулируемые в единой базе данных;
— формирование обобщающих документов, представляющих собой, по сути, эпикризы (при необходимости выписку);
— обеспечение необходимой информацией о ребенке всех специалистов, в том числе работающих в территориально удаленных подразделениях центра (обмен данными);
— формирование комплексного плана лечения и реабилитации с контролем выполнения назначений и явок для диспансерного наблюдения и проведения лечебных мероприятий;
— оперативный контроль за лечебно-диагностическим процессом со стороны администрации;
— статистическая обработка данных и представление их в табличной форме (в последующем получение жесткой копии в графической, текстовой или другой форме) в соответствии с требованиями пользователя;
— ведение нормативно-справочной информации;
— создание учебных мультимедийных комплексов для подготовки, повышения квалификации медицинского персонала, способных в диалоговом режиме раскрывать учебные темы с гипертекстом и показом видеоизображений, имитирующих зрительные, тактильные и слуховые ощущения обучающегося.
Нами предложена автоматизированная система управления и учета данных в комплексной реабилитации пациентов с ВРГН в
© А.А. Мамедов, 2007 г.
' 28 i i i i i i ■ ■ i i i 1 ■ ■ ■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i1 ■■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i i i i i i
Системы поддержки принятия врачебных решений
региональных центрах диспансеризации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области (Оренбург, Магадан, Сахалин, Тула, Тверь, Липецк и др.)
Автоматизированная система управления и учета данных в виде гипертекстовой, мультимедийной базы данных (БД) позволяет не только выполнять основные задачи для комплексной реабилитации пациентов с врожденной расщелиной губы и неба, но и является учебно-методической базой знаний при системном обучении специалистов «на местах». В этом случае специалист может визуально просмотреть и иметь твердую копию всего алгоритма реабилитации таких пациентов.
ВОПРОСЫ КАЧЕСТВА РЕАБИЛИТАЦИИ
В настоящее время в некоторых регионах России имеет место недостаточно эффективная система оказания помощи, отсутствуют детские челюстно-лицевые хирурги, операции выполняют общие детские хирургии (не имеющие специальной подготовки к проведению хирургических манипуляций с детьми с ВРГН). Совершенно неверно делать хирургические вмешательства без привлечения таких специалистов, как педиатр, ортодонт, логопед, психолог и др., участие которых необходимо практически на всех этапах комплексного лечения.
Детские хирурги общей специализации, к сожалению, вынуждены оказывать первичную хирургическую помощь, так как порой администрация области не всегда и не всегда своевременно может отправить пациента и его родителя (опекуна, сопровождающего) в ведущие клиники страны. А в некоторых случаях общее соматическое здоровье пациента не позволяет переносить перелеты, переезды и т.д.
Необходимо отметить, что родители пациентов с ВРГН обращаются в первую очередь к хирургу. Их интересует, когда, в каком возрасте можно устранить врожденный дефект, а можно ли пораньше и т.д., так как сегодня многие имеют возможность получать инфор-
www.idmz.ru 2007, № 6
мацию во всемирной паутине — INTERNET. И хирург совместно с ортодонтом, педиатром и другими специалистами должен отвечать на все вопросы родителей. Поэтому сегодня «продвинутый» специалист, который может и должен пользоваться современными информационными технологиями с возможностью применения любых современных систем программного обеспечения.
В условиях интенсификации программ создания единого информационного и образовательного пространства возникают задачи, в которых методы анализа данных реализуются на компьютерах различного класса, как правило, в виде пакетов прикладных программ. В состав указанных пакетов входят известные процедуры дисперсионного, корреляционного, регрессионного, факторного, дискриминантного и кластерного анализа, а также другие процедуры многомерной прикладной статистики.
При анализе возможных решений по информатизации комплексной реабилитации пациентов с врожденной расщелиной губы и неба необходимо учитывать следующие особенности:
— осуществление непосредственного контакта с пациентом, его родителями (семьей);
— наличие трудностей по техническому оснащению первичного звена специализированного центра — консультативно-диагностического отделения (КДО) — по внедрению новой информационной технологии;
— необходимость автоматизации на этом уровне технологических медицинских процессов, поскольку сами системы медицинского обслуживания должны иметь «технологический» характер,
Таким образом, повышение эффективности комплексной реабилитации пациентов с врожденной расщелиной губы и неба, развитие этой области медицины имеют самую непосредственную связь с созданием экспертных систем, аккумулирующих профессиональные знания и умения квалифицированных специалистов.
■ 1 1 1 1 1 1 ■ ■ i i 1 ■ ■ ■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i1 ■■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 29" i i i i i i i i i i i i i i i i i i
Врач lisa
™ и информационные
Системы поддержки принятия врачебных решений
технологии
1$
>В связи с обилием направлений и школ в России и во всем мире результаты различных направлений трудно даже сопоставить между собой, а трансляция опыта комплексной реабилитации пациентов (это одна из проблем профессионального обучения) чрезвычайно затруднена. Нельзя не учитывать, что в настоящее время «смешение языков», ставшее свершившимся фактом, не способствует объединению многочисленных эмпирических данных и теоретических идей для моделирования процессов реабилитации.
Комплексной реабилитации пациентов с ВРГН свойственны все особенности плохо структурированной предметной области. Во многом эти особенности обусловлены общей ситуацией в системе медицинских знаний.
Нами совместно со специалистами-смеж-никами с кафедры медицинской информатики и статистики ММА им. И.М. Сеченова (зав. каф., проф. Герасимов А.Н.) разработаны технические задания и завершена подготовка мультимедийной базы данных (МБД) для лечения пациентов с ВРГН. В эту МБД введены доступная информация по пациенту с его R-снимками, фотографиями, фото моделей челюстей, их антропометрическая информация, клинико-анатомическая классификация ВРГН, описание хода операций, их этапы, схемы, аудио-, видеозапись речи и т.д.
Дальнейшее развитие этой области имеет самую непосредственную связь с созданием систем оценки качества состояния здоровья и реабилитации, аккумулирующих профессиональные знания и умения квалифицированных специалистов в информационно-компьютерную систему поддержки этих направлений. Более того, мы «закладываем» возможность использования такой МБД для других разделов детской стоматологии.
Как известно, пациент с ВРГН находится на ортодонтическом лечении практически от 0 и до 18 лет. Встречается с врачом-ортодон-том гораздо чаще, нежели с хирургом и другими специалистами. Между ортодонтом и
пациентом и его родителями возникает «доверительное отношение». И если у пациента, кроме врожденной расщелины губы, имеется еще и расщелина неба, то он также больше встречается с логопедом для проведения логопедических занятий.
С периодичностью два—три раза в год пациента с ВРГН осматривает ЛОР-специалист, так как анатомическое строение полости рта и носа у ребенка с ВРГН способствует частому развитию осложнений со стороны ЛОР-органов (С.И. Блохина, Т.Н. Бобрович, В.П. Козлова, 1996). До 90% таких детей 4-5 раз в год страдают воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. Это связано еще и с тем, что в некоторых регионах (особенно отказные дети из детских домов) оперируются поздно, в возрасте 5-6 лет.
На основании анализа результатов клинического и аудиологического обследования 100 детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, находившихся на различных этапах хирургической реабилитации, ВРГН отнесена к факторам риска по тугоухости и глухоте, так как у 73% детей выявлены нарушения слуха. У 62% детей диагностирован экссудативный средний отит, у 11% — другая патология органа слуха. (Соколова А.В., 2003).
По данным исследований Мамедова А.А., Соколовой А.В. (2003), уранопластика является лечебным и профилактическим фактором развития экссудативного среднего отита. Раннее ее проведение позволило снизить развитие кондуктивной тугоухости у 43% детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба. А тимпаностомия может производиться как до, так и после уранопластики при наличии экссудативного среднего отита. Автором сделан вывод о том, что профилактика стойких нарушений слуха у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба может быть успешной только в случае согласованных действий вра-ча-сурдолога и челюстно-лицевого хирурга.
Во всем мире и у нас в России уже давно определена тактика ведения таких больных.
■ 30 i i i i i i ■ ■ i i i 1 ■ ■ ■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i1 ■■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i i i i i i
Системы поддержки принятия врачебных решений
Первичная операция — хейлопластика проводится в 2-3 месяца, уранопластика — в возрасте до 3-х лет, до периода начала формирования речи у ребенка. Реконструктивно-восстановительные операции (устранение рубцовых деформаций, коррекция носа, устранение искривления носовой перегородки для восстановления функции дыхания) проводятся в дошкольном возрасте. И все это время ребенок находится под постоянным наблюдением врача-ортодонта и других специалистов.
Наш более чем 30-летний опыт работы с детьми с врожденной расщелиной губы и неба, научно-обоснованный подход к стратегии и тактике лечения таких детей позволили предложить алгоритм комплексной реабилитации детей с врожденной расщелиной губы и неба: КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ И АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
• ПРЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
• НОВОРОЖДЕННЫЕ (от 0 до1 мес.)
• ГРУДНЫЕ ДЕТИ (с 1 мес. до 1 года) •ЯСЕЛЬНАЯ ГРУППА (1-3 года) •ДОШКОЛЬНАЯ ГРУППА (3-7 лет)
• ШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ (7-18 лет) ПРЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
Для группы риска: медико-генетическое консультирование, УЗИ-диагностика (с 16 недель).
Для всех беременных: УЗИ-диагностика (с 16 недель).
При выявлении патологии черепно-челюстно-лицевой области: медико-генетическое консультирование; медико-психологическая поддержка семьи специалистами (психолог, генетик, черепно-челюстно-лицевой хирург, нейрохирург, ортодонт).
При выявлении сочетанной патологии организма — консультации профильных специалистов. НОВОРОЖДЕННЫЕ (0-1 мес.)
Осмотр и консультирование специалистами: неонатолог, психолог, генетик, ортодонт, черепно-челюстно-лицевой хирург, нейрохирург, оториноларинголог, сурдолог.
www.idmz.ru 2007, № 6
Социальная поддержка государства через органы соцобеспечения.
Составление совместной со всеми специалистами комплексной программы реабилитации. ГРУДНЫЕ ДЕТИ (с 1 мес. до 1 года)
Ортодонтическое лечение:
— ортодонтическое лечение с применением съемной ортодонтической техники;
— ортодонтическое лечение с применением несъемных начелюстных дистракционных ортодонтических аппаратов с целью подготовки к проведению первичного хирургического вмешательства.
Хирургическое лечение:
— первичная хейлопластика, хейлорино-пластика, хейлоринопериостеопластика;
— первичная одномоментная, двухэтапная уранопластика — I этап — пластика в пределах мягкого неба — увулопластика, велопластика;
— первичное устранение косой, боковой, поперечной (макростомия) и другой формы расщелины лица;
— врожденная расщелина неба (полная, частичная);
— синдром Пьера Робина, синдром дыхательной обструкции: дистракционный остеосинтез.
ЯСЕЛЬНАЯ ГРУППА (1-3 года)
Ортодонтическое лечение с применением различных видов ортодонтической техники.
Логопедическое обучение:
— логопедическое обучение (формирование психомоторной сферы как педагогическое условие предупреждения недоразвития речи) соответственно возрасту ребенка.
Хирургическое лечение:
— первичная одномоментная, двухэтапная уранопластика;
— двухэтапная уранопластика (II этап — пластика в пределах твердого неба различными подходами);
— санация ЛОР-органов;
— краниопластика;
— реконструкция назоорбитальной области;
— при сочетании с ВРГН — устранение дефек-
■ 1 1 1 1 1 1 ■ ■ i i 1 ■ ■ ■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i1 ■■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 31 ■ i i i i i i i i i i i i i i i i i i
Врач lisa
™ и информационные
Системы поддержки принятия врачебных решений
технологии
1$
>тов и деформаций нижней челюсти при синдроме HI жаберных дуг (все виды костно-пластических реконструкций, дистракционный остеосинтез).
Консультации и наблюдение у специалистов: педиатр, оториноларинголог, сурдо-лог, офтальмолог, невропатолог, психолог, психотерапевт, педагог, терапевт-стоматолог детский.
ДОШКОЛЬНАЯ ГРУППА (3-7 лет)
Ортодонтическое лечение с применением различных видов съемной ортодонтической аппаратуры.
Логопедическое обучение Хирургическое лечение:
— реконструктивно-восстановительные операции дефектов и деформаций, возникших после первичных хирургических вмешательств;
— реконструктивно-восстановительные операции дефектов и деформаций мягких тканей; речеулучшающие операции (велофарингопластика, фарингопластика);
— профилактика нарушений слуха (тимпа-ностомия), слухоулучшающие операции;
— дистракционный остеосинтез при сложных синдромах;
— устранение дефектов и деформаций ушной раковины.
Консультации и наблюдение у специалистов: педиатр, оториноларинголог, сурдо-лог, офтальмолог, невропатолог, психолог, психотерапевт, педагог, терапевт-стоматолог детский — санация полости рта. ШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ (7-18 лет) Ортодонтическое лечение с применением различных видов съемной, несъемной, ортодонтической техники.
Логопедическое обучение. Хирургическое лечение:
— реконструктивно-восстановительные операции дефектов и деформаций мягких тканей, возникших после первичных хирургических вмешательств;
— хирургическое устранение дефектов и деформаций лицевого скелета;
— ортодонтическо-хирургическое устранение дефектов и деформаций лицевого скелета с применением ортодонтической техники и технологии дистракционного остеосинтеза.
Консультации и наблюдение у специалистов: педиатр, оториноларинголог, сурдо-лог, офтальмолог, невропатолог, психолог, психотерапевт, педагог, терапевт-стоматолог детский — санация полости рта, ортопед-стоматолог (косметическое протезирование).
Эстетическая пластическая восстановительная хирургия: применение различных подходов с использованием реконструктивных операций для устранения психологического дискомфорта пациента с врожденным пороком и аномалией развития черепно-челюстно-лицевой области; костная пластика расщелины альвеолярного отростка с применением аутотрансплантата с последующим протезированием с применением технологии имплантологии.
Таким образом, повышение эффективности, медико-психолого-педагогическая, социальная реабилитация, дальнейшее развитие комплексной реабилитации детей с врожденной расщелиной губы и неба имеют непосредственную связь с созданием систем оценки качества состояния и реабилитации таких пациентов, аккумулирующих профессиональные знания и умения высококвалифицированных специалистов в информационно-компьютерную систему поддержки этого направления.
Объединение, творческих организационных сил специалистов, занимающихся проблемой лечения детей с врожденной черепно-челюстно-лицевой патологией, детей с врожденной расщелиной губы и неба, создание, как минимум региональных Центров диспансеризации и учета пациентов, позволит оказывать раннюю высококвалифицированную, специализированную, комплексную медицинскую помощь, что в свою очередь позволит проводить раннюю медико-психолого-педагогическую и социальную реабилитацию маленьких граждан России.
■ 32 i i i i i i ■ ■ i i i 1 ■ ■ ■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i1 ■■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i i i i i i
