CC BY
77
В помощЬ прашЧеСкому вра4у Детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Лекманов А.У., Петлах В.И.
НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ, ПОСТРАДАВШИМ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России
Lekmanov A.U., Petlakh V.I.
EMERGENCY MEDICAL CARE TO CHILDREN AFTER ROAD TRAFFIC ACCIDENTS
Moscow scientific research institute of pediatrics and children's surgery of Ministry of Health of Russia
Резюме
Задачей данной работы стала алгоритмизация диагностики и оказания медицинской помощи при наиболее часто встречающихся жизнеопасных состояниях у детей, требующих неотложной медицинской помощи, интенсивной терапии и реанимационно-анестезиологического обеспечения.
В статье приводятся наиболее значимые сведения, необходимые для диагностики и лечения неотложных состояний у детей. Частные вопросы лечения отдельных видов травм достаточно освещены в имеющейся литературе по детской хирургии.
Ключевые слова: дорожно-транспортные
травмы, неотложные состояния, реанимация, дети
Abstract
This report is devoted building of algorithm of urgent care to children, who have received serious damages at road failures. Authors describe methods of diagnostics, resuscitation and intensive care at most emergency conditions. Private questions of treatment of separate kinds of damages are described in the surgical literature enough, and in this paper are not surveyed.
Key words: road traffic injuries, urgent conditions, resuscitation, children
По данным Всемирной организации здравоохранения, дорожно-транспортные происшествия (ДТП) занимают устойчивое 2-е место среди причин смерти лиц в возрасте от 5 до 44 лет [13]. В нашей стране, согласно официальной статистике МВД России, в ДТП ежегодно получают ранения свыше 22 тыс. детей и 1,5 тыс. погибают. Необходимо указать, что летальность при ДТП с детьми в Российской Федерации в 4-6 раз выше, чем в экономически развитых странах Западной Европы [2]. По оценкам специалистов, значительная часть пострадавших погибает от несвоевременности и недостаточности объема оказания им медицинской помощи, хотя полученная в результате ДТП травма не была смертельной [11, 12]. Медицинская помощь на догоспитальном этапе в значительном проценте случаев осуществляется силами фельдшерских бригад скорой медицинской помощи (СМП) [3]. От уровня подготовки специалистов СМП к оказанию помощи
при жизнеопасных состояниях у детей, от организации анестезиолого-реанимационной помощи на месте происшествия и в процессе эвакуации, от качества и своевременности ее оказания зависит общий уровень летальности при тяжелых травмах, связанных с автотранспортными происшествиями [5, 12].
1. Алгоритм оказания медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия
Характерной особенностью оказания помощи пострадавшим при ДТП является слияние диагностического процесса с немедленным устранением жизненно важных расстройств. Быстрая эвакуация пострадавшего в стационар приоритетна; действия, замедляющие эвакуацию, выполняются только по жизненным показаниям. При этом необходимо придерживаться строгого и обязательного алгоритма действий, отступления от которого могут привести
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
а) Устранить анатомическую обструкцию
б) Предотвратить аспирацию
в) Обеспечить газообмен
а) 100% кислород
б) Маска или эндотрахе-альная интубация
в) Адекватный газообмен (пневмоторакс, нестабильная грудная клетка и др.)
а) Закрытый массаж
б) Контроль кровотечения
в) Инфузия жидкости
а) Витальные функции
б) Мочевой катетер
в) Температура
Рис. 1. Алгоритм оживления, оценки и диагностики критических повреждений ребенка
к серьезным диагностическим просчетам. Он состоит в оценке глубины жизнеугрожающих расстройств дыхания и кровообращения (рис. 1). Решение о сроках пребывания на месте определяется глубиной и причиной витальных нарушений и временем, необходимым для доставки ребенка в клинику. При необходимости проведения реанимационных мероприятий транспортировка возможна лишь после ликвидации угрожающего жизни состояния [4, 9].
Первичный осмотр (не более 3-х минут):
1. Признаки дыхательной недостаточности: резкий цианоз, безуспешные попытки ребенка произвести вдох, хриплое аритмичное дыхание, форсированное участие дыхательной мускулатуры. Главная причина - это полная или частичная непроходимость дыхательных путей. При осмотре необходимо путем перкуссии и аускультации исключить тяжелые повреждения грудной клетки: открытый или напряженный пневмоторакс, гемоторакс, повреждения грудного каркаса.
2. Оценка гемодинамики: необходимо измерить частоту сердечных сокращений и артериальное давление (АД). Клинически значимая тахикардия, требующая терапии у детей до 1 года составляет 220 уд ./мин, для более старших детей - более 200, брадикардия - для детей 1 до года - менее 60, более старших - менее 50 уд./ мин.
Систолическое давление для детей старше
1 года может быть определено по формуле: 90 + (2 х возраст в годах). Для детей до года гипотензией считается снижение систолического АД ниже 70 мм рт. ст., для детей в возрасте от 1 года до 10 лет - ниже 70 + (2 х возраст в годах), старше 10 лет - менее 90.
Пульс можно пропальпировать на лучевой артерии, если АД > 80 мм рт. ст., на бедренной - > 70 мм рт. ст., на сонных артериях - > 60 мм рт. ст. У грудных детей рекомендуется измерять пульс на плечевой артерии, у более старших детей - на сонной артерии. Сама по себе брадикардия не обеспечивает адекватный сердечный выброс, поэтому глубокая брадикар-дия должна лечиться так же, как асистолия.
Как правило, при тяжелой сочетанной травме возникает шок, причинами которого являются сверх-сильные раздражения в результате травмы и возможные кровотечения у пострадавшего. Важно отметить, независимо от причины шок - это всегда гиповолемия с нарушением тканевой перфузии [1]. У детей артериальная гипотония - последний признак гиповолемии. Дети могут поддерживать артериальное давление, несмотря на существенную гиповолемию и тяжелый шок. В связи с этим основными признаками шока у пострадавших детей являются те или иные нарушения сознания (от легкой до выраженной заторможенности) и симптомы нарушения тканевой перфузии: тахикардия, бледная холодная кожа, повышение капиллярного времени («белого пятна») более 2 с.
2. Сердечно-легочная реанимация (СЛР)
Остановка сердца и дыхания - финал многих жизнеугрожающих состояний. При первичном осмотре особое внимание обращают на признаки клинической смерти и/или несостоятельности кровообращения: отсутствие пульса на крупных сосудах шеи, отсутствие спонтанного дыхания, состояние зрачков, отсутствие сердцебиения при аускультации, значимая брадикардия (у детей до 1 года пульс
В помощь практическому врачу
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ (ДП)
(запрокинуть голову, открыть рот, вывести челюсть)
I
ПРОВЕРИТЬ ДЫХАНИЕ —► ДА —► поддерживать открытыми ДП
I
НЕТ
I
ИСКУССТВЕННОЕ ДЫХАНИЕ 5 ВДОХОВ
I
ОЦЕНКА ПРИЗНАКОВ ЖИЗНИ проверить пульс за 10 с!
(глубокая брадикардия должна лечиться так же, как асистолия!!!)
НЕТ
I
МАССАЖ СЕРДЦА (15 НАДАВЛИВАНИЙ НА 1 ВДОХ, 100 в 1 МИНУТУ)
Рис. 2. Схема сердечно-легочной реанимации
менее 60 и после года - менее 50 уд. / мин при наличии признаков несостоятельности циркуляции). Первая ступень СЛР включает:
- освобождение и выпрямление дыхательных путей (Airway - дыхательные пути);
- восстановление дыхания и вентиляции легких (Breathing - дыхание);
- поддержание кровообращения и остановку кровотечения (Circulation - кровообращение). Эти цели при СЛР часто обозначают как ABC.
А. Обеспечить проходимость дыхательных путей
Особенность оказания помощи пострадавшим при ДТП - необходимость стабилизации шейного отдела позвоночника при малейшем подозрении на травму этого отдела. Она выполняется с помощью наложения шейного воротника (типа Шанца) для соответствующего возраста ребенка.
Для обеспечения проходимости дыхательных путей необходимо открыть рот пострадавшего. Если в ротоглотку попали сгустки крови и ткани при травме лицевого скелета, необходимо провести туалет с помощью аспиратора или салфетки. Если обструкция вызвана западением языка (у детей язык имеет относительно большие размеры по сравнению со взрослыми), следует вывести вперед нижнюю
челюсть. Больному без сознания можно после этого ввести 8-образный воздуховод. Он вводится соответствующего возрасту ребенка размера. Тройной прием Сафара (запрокидывание головы назад, открывание рта, выдвижение вперед нижней челюсти) считается лучшим методом восстановления проходимости дыхательных путей [8]. Однако при подозрении на травму шейного отдела позвоночника голову пострадавшего нельзя чрезмерно запрокидывать. В этом случае обеспечивают умеренное запрокидывание (при стабилизации шейного отдела).
В. Респираторная поддержка
Если пострадавшему требуется респираторная поддержка, перед этим необходимо решить проблемы, связанные с возможным пневмотораксом.
После обеспечения свободной проходимости дыхательных путей респираторная поддержка в виде проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), безусловно, требуется при апноэ или неэффективном собственном дыхании. Также ИВЛ показана всем пациентам с комой 8 и менее баллов при оценке по шкале ком Глазго.
Методом выбора в условиях скорой помощи является применение метода «тугой маски». В этом случае маску, соответствующую возрасту ребенка, плотно прижимают к лицу и проводят два не-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
форсированных вдоха с помощью устройства «мешок-маска» (так называемый аппарат Амбу). Если пострадавшему введен 8-образный воздуховод. его не удаляют. При этом наблюдают за эффективностью ИВЛ мешком, оценивая глубину дыхательных движений и, следовательно, проходимости дыхательных путей. При необходимости повторно проводят туалет ротоглотки с помощью аспиратора или салфеткой. ИВЛ с помощью аппарата «мешок-маска» требует определенного опыта. Классически большой и указательный палец левой руки удерживают маску, 3-5-й пальцы поддерживают снизу нижнюю челюсть, обеспечивая плотное прилегание маски к лицу пострадавшего. Правой рукой сдавливают мешок. При этом имеет место некоторое сопротивление, и при эффективном дыхании можно видеть раздувание грудной клетки. Если при дыхании через маску происходит западение нижней челюсти и возникает обструкция дыхательных путей, необходимо вывести челюсть вперед, поместив мизинец руки, удерживающей маску, под угол нижней челюсти (под ушной мочкой) и, продвинув челюсть вперед, обеспечить проходимость дыхательных путей. Проведение ИВЛ методом вдувания «изо рта в рот» или ему подобных целесообразно только при отсутствии устройства «мешок-маска».
При эффективной масочной вентиляции с помощью мешка Амбу прибегать к эндотрахеаль-ной интубации нецелесообразно. Однако наличие в бригаде СМП специалиста, имеющего опыт эндо-трахеальной интубации, позволяет решить вопрос о ее проведении, так как она имеет ряд несомненных преимуществ перед другими способами респираторной поддержки:
- дыхательные пути изолированы, гарантирована адекватная вентиляция с доставкой кислорода без вдувания газа в желудок;
- риск аспирации минимизирован;
- можно контролировать параметры вентиляции: время вдоха и инспираторное давление;
- при необходимости (аспирация) можно осуществлять туалет дыхательных путей, в котором нуждается большинство пострадавших с тяжелыми множественными травмами;
- присоединение аппарата ИВЛ освобождает руки персонала.
В любом случае к интубации трахеи прибегают после попытки масочной вентиляции. Если она неэффективна, переходят к интубации.
Таблица 1. Размер эндотрахеальных трубок в зависимости от возраста
Возраст ребенка Внутренний диаметр трубки, мм
1-6 мес 3,5
6-12 мес 3,5—4,0
1-2 года 4,0—4,5
3-4 года 4,5-5,0
5-6 лет 5,0-5,5
7-8 лет 5,5-6,0
9-10 лет 6,0-6,5
11-12 лет 6,0-7,0
13-14 лет 7,0-7,5
Техника интубации
Важно определить требуемый размер интубаци-онной трубки. Ее внутренний диаметр приблизительно равен размеру мизинца ребенка (табл. 1). Перед проведением интубации необходимо подготовить оборудование для аспирации с соответствующим размером диаметра катетера. Существенно облегчает введение трубки ригидный проводник, который вводится внутрь трубки так, что его кончик выступает на 1 см от ее дистального конца. Желательно подготовить 3 трубки разных размеров. Глубина введения трубки может быть определена по формуле:
Глубина введения в см = внутренний диаметр трубки (в мм) х 3.
При проведении интубации трахеи сначала проводят гипервентиляцию легких с помощью аппарата Амбу в течение 30 с. В момент интубации осуществляют прием Селика: надавливание на щитовидный хрящ пострадавшего. Тем самым передавливается пищевод и уменьшается опасность аспирации.
После успешной интубации проводят верификацию трубки. Для этого наблюдают за раздуванием грудной клетки и проводят обязательную аускультацию легких с обеих сторон, дыхание должно проводиться симметрично. У детей трахея относительно короткая, поэтому при слишком глубоком введении конец трубки может попасть в правый главный бронх. В таком случае подтягивают трубку под контролем аускультации. Только после этого ее надежно фиксируют, чтобы не допустить ее смещения в ходе дальнейшей терапии и транспортировки.
В помощь практическому врачу
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
С. Кровообращение
После 4-х вдохов (мешком Амбу, «изо рта в рот» или другими способами) начинают массаж сердца. При этом пострадавший должен находиться на твердой и ровной поверхности. Компрессия грудной клетки у детей рекомендуется на 1/3 диаметра грудной клетки в покое. У грудных детей компрессия осуществляется одним пальцем, но более предпочтительно посредством обхвата грудной клетки двумя руками с проведением компрессии большими пальцами. У детей до 8 лет массаж проводится одной рукой, у более старших - двумя руками. Между компрессиями следует делать минимальный промежуток, чтобы обеспечить диастолическую фазу.
Скорость компрессии для всех возрастов составляет 100 в 1 минуту. У детей благодаря податливой грудной клетке непрямой массаж грудной клетки не уступает эффективности открытого массажа. Соотношение компрессии и ИВЛ для всех возрастов составляет 15:2. У интубированных пострадавших необязательно синхронизировать вентиляцию со сдавливанием грудной клетки. У неинтубиро-ванных пациентов вентиляцию следует проводить в промежутках между компрессиями.
3. Проведение искусственной вентиляции легких
ИВЛ с помощью аппарата желательно проводить в режиме нормовентиляции - дыхательный объем 6-8 мл /кг веса, частота дыхания соответственно возрасту (табл. 2), пик инспираторного давления - желательно не более 25 мм рт. ст., положительное давление в конце выдоха - 3-4 см вод. ст.
Для обеспечения проходимости дыхательных путей и ИВЛ перспективно использование так называемых ларингеальных масок. Опыт показывает, что даже у необученных специалистов, знающих правила ее введения, успешная установка ларингеальной маски с первой попытки в течение 30 с может быть проведена большинством их них. Поэтому ларингеальная маска является реальной альтернативой эндотрахеальной интубации.
Еще одной возможностью обеспечения проходимости дыхательных путей и ИВЛ является пункция крикотиреоидной мембраны, которая расположена сразу под щитовидным хрящом. В этом случае проводится ее пункция по срединной линии толстой иглой (типа Дюфо), вводится проводник и далее техникой Сельдингера вводится макси-
Таблица 2. Частота дыхания в зависимости от возраста
Возраст Количество вдохов в минуту
3-6 мес 35-40
7 мес - 1 год 30-35
2-3 года 25-30
5-6 лет Около 25
7-12 лет 20-22
14-15 лет 18-20
мально толстая канюля, через которую и проводятся оксигенация и ИВЛ.
При любом доступе к дыхательным путям необходимо как можно раньше обеспечить оксигенацию всем тяжело пострадавшим детям. Выживаемость пациентов, пострадавших в ДТП, в значительной степени зависит от уровня оксигенации, как и последующий неврологический дефицит [7]. Начинают всегда со 100%-ной концентрации кислорода. При последующей стабилизации ее можно уменьшить до 40-50% кислорода. Если пациент находится на самостоятельном дыхании, можно использовать носовые канюли. У детей младшего возраста подача кислорода в носовую канюлю с потоком 2-4 л/мин обеспечивает 50%-ную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси.
4. Пути введения лечебных растворов
Для проведения медикаментозной терапии и лечения шока необходимо обеспечить путь для доступа к венозному руслу. Катетеризация артериального русла, как и подкожное введение, не используется.
Методом выбора является катетеризация периферической вены (вен). Наиболее доступными венами для постановки периферического катетера и венепункции являются вены локтевого сгиба, тыльной стороны кисти, вена, расположенная кпереди от внутренней лодыжки. Катетеризация производится с помощью катетера, надетого на иглу («флексюля», «бра-унюля»), у детей используются размеры 20 или 220.
Если трехкратная попытка катетеризации не удалась, прибегают к внутрикостному способу введения. Существуют специальные наборы, облегчающие введение внутрикостной канюли. Однако обычно используется игла размером не менее 180. При этом проводится пункционная трепанация передней поверхности большеберцовой кости на 2 см ниже ее бугристости, возможно введение в метафиз боль-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
шеберцовых, лучевых и локтевых костей. Критерии успешного попадания в костный мозг - потеря сопротивления, игла должна оставаться в костном мозге без поддержки, и костный мозг может быть аспи-рирован шприцом. Лекарство и жидкость должны свободно проходить без подкожной инфильтрации. Обычно время для достижения внутрикостного введения не превышает 30-60 с. Внутрикостно можно вводить практически все лекарственные препараты и осуществлять инфузию различных растворов.
5. Лекарственная терапия
При признаках сердечной несостоятельности препаратом выбора является адреналин (эпинеф-рин). Его вводят внутривенно или внутрикостно. Дозы указаны в табл. 3.
Следует отметить, что в процессе реанимации адреналин может вводиться каждые 3 минуты до восстановления сердцебиений.
При введении любых лекарственных препаратов в периферическую вену или внутрикостно после этого необходимо сразу же ввести 5-10 мл изотонического раствора, чтобы продвинуть лекарственный препарат в центральную циркуляцию [6].
При невозможности выполнить доступ к венозному или внутрикостному руслу и необходимости экстренного введения лекарственного средства осуществляют интратрахеальное введение: в инту-бационную трубку (если была выполнена интубация). Доза препарата при этом удваивается и разводится в 1-2 мл физиологического раствора. Общее количество введенных препаратов может достигать 20-30 мл однократно. Внутрисердечное введение адреналина используется только в том случае, когда другие методы введения невозможны.
В случае крайней необходимости до внутривенного введения можно прибегнуть к подъязычному пути
введения (в мышцы полости рта), позволяющему обеспечить срочную доставку препарата в кровь в небольшой дозе при отсутствии времени на венепункцию. При этом используют правило «трех двоек»: отступя на 2 см от края подбородка, иглой для внутримышечной инъекции на глубину 2 см в мышцы дна рта в направлении к макушке вводят препарат, общее количество которого не превышает 2 мл (1 мл детям до 3-х лет). Доза препаратов стандартная, без разведения.
У детей младшего возраста эффективность сердечного выброса в основном определяется частотой пульса, поэтому при выраженной брадикардии ее необходимо лечить, как асистолию. Из лекарственных препаратов, помимо адреналина, препаратом выбора является атропин. Он вводится внутривенно, внутрикостно или эндотрахеально в дозе 0,02 мг / кг веса, приблизительно 0,1 мл на год жизни ребенка, но не более 0,6 мл. Эндотрахеально эту дозу увеличивают в 2 раза. Повторная доза при неэффективности может быть введена через 3-5 минут.
При резко выраженной тахикардии или фибри-ляции желудочков препаратом выбора является ли-докаин - 1-1,5 мг/кг (внутривенно, внутрикостно или эндотрахеально) каждые 3-5 минут до общей дозы 3 мг/ кг.
6. Инфузионная терапия
Тяжелая травма всегда осложняется шоком, поэтому на догоспитальном этапе необходимо приступить к внутривенному (внутрикостному) введению жидкости. В качестве основного раствора для этого используют сбалансированный солевой раствор Рингера. На начальном этапе он вводится струйно в дозе 20 мл / кг веса пострадавшего. Инфузия производится даже при нормальном уровне артериального давления. Введение 5%-ного раствора глюкозы не должно применяться вследствие его гипотонич-
Таблица 3. Дозы адреналина при реанимации у детей
Вес больного Начальные дозы для в /в или внутрикостного введения Вторая и последующие дозы
10 кг 0,1 мг 0,1 мл (1:1000) 1-2 мг 1-2 мл (1:1000)
20 кг 0,2 мг 0,2 мл (1:1000) 2-4 мг 2-4 мл (1:1000)
30 кг 0,3 мг 0,3 мл (1:1000) 3-6 мг 3-6 мл (1:1000)
Взрослые 1,0 мг (стандартная доза) Варьируют
В помощь практическому врачу
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ности и возможности спровоцировать развитие отека мозга при черепно-мозговой травме и гипоксии. Второй болюс инфузии в той же доз (20 мл/кг веса) повторяется, если после первого болюса не улучшаются признаки нарушений тканевой перфузии: бледная холодная кожа, повышение капиллярного времени («белого пятна») более 2 с [10].
При симптомах внутренней кровопотери (подозрение на перелом костей таза, больших трубчатых костей, внутрибрюшного кровотечения) рационально начинать с инфузии с коллоидных растворов. Среди них в педиатрии лучше всего зарекомендовал себя гидроксиэтилированный крахмал 130/0,4 (Волювен), который можно вводить в дозе до 20 мл/кг. Препарат разрешен для применения в педиатрии, начиная с новорожденных, обладает оптимальным волемическим эффектом и минимальными побочными свойствами. Далее переходят на инфузию кристаллоидов. Доказана перспективность применения на догоспитальном этапе метода малообъемной инфузии гипертонических растворов хлористого натрия. В нашей стране зарегистрирован препарат смешанного состава - ги-перхаес, в который входят гидроксиэтилированный крахмал 200/0,5 и 7,2%-ный раствор хлористого натрия. Максимальный объем его введения в виде болюса составляет 4 мл/кг веса. Работами педиатрических анестезиологов-реаниматологов из Новосибирска доказана высокая эффективность применения гиперхаеса на догоспитальном этапе при оказании помощи детям, пострадавшим в ДТП [11].
7. Аналгезия и седация
К методам и средствам обезболивания и седа-ции у пострадавших предъявляются особые требования. Они должны отличаться технической простотой, высокой эффективностью, быстротой наступления, не оказывать угнетающего действия на жизненно важные системы. Среди таких средств в арсенале медицинской бригады имеется ненаркотический анальгетик метамизол (анальгин), который лучше всего вводить внутривенно или внутрикост-но 50%-ный раствор 0,2 мл на год жизни (не более
2 мл), быстрый анальгетический и гипнотический эффект оказывает введение кетамина. Его вводят внутривенно или внутрикостно в дозе 1 мг /кг веса. При отсутствии доступа его можно вводить внутримышечно в дозе 4-5 мг/кг, но в таком случае его действие начинается через 4-5 минут. Для седации вместе с указанными анальгетиками используют
внутривенное введение диазепама (седуксен, рела-ниум) внутривенно (внутрикостно) в дозе 0,3 мг/кг или внутримышечно 0,5 мг / кг. Наркотические анальгетики (морфин - он разрешен у детей с периода новорожденности или промедол) в дозах 0,1 мл / год жизни, но не более 1 мл, фентанил 2 мкг/кг лучше использовать у больных, находящихся на ИВЛ в связи с опасностью депрессии дыхания. Наркотические анальгетики используют вместе с анальгином. Хо -роший эффект дает применение различных блокад с помощью местных анестетиков.
8. Медицинская помощь пострадавшим в процессе эвакуации
Прежде чем приступить к эвакуации пострадавшего с места происшествия необходимо:
- выполнить все необходимые предварительные мероприятия по подготовке к транспортировке (подготовка пострадавшего и машины, обеспечение возможности инъекций, санации полости рта, глотки, трахеи, проведение оксигенотерапии и др.);
- соблюдать все условия транспортировки, конкретно для каждого пострадавшего, тяжести его состояния с учетом ведущих патологических синдромов (проведение мониторинга жизненно важных функций организма, проведение инфузионной терапии, готовность к сердечно-легочной реанимации, иммобилизация, проведение ИВЛ и др.);
- определить комплекс лечебных мероприятий, которые необходимо выполнить в пути (инфу-зионная терапия, ИВЛ, применение необходимой лекарственной терапии для поддержания витальных функций и др.).
До начала транспортировки необходимо провести дополнительный быстрый физикальный осмотр пострадавшего:
1. Голова - нарушения целостности костей тканей, лицевого скелета, глаз, кровотечения, ликворея.
2. Шея - подкожная эмфизема, повреждения трахеи и шейного отдела позвоночника.
3. Грудная клетка - дыхательная экскурсия, асимметрия, повреждения целостности грудного каркаса.
4. Живот - надо помнить, что при тупой травме часто происходит повреждение печени и селезенки, что вызывает внутрибрюшное кровотечение.
5. Конечности - осмотр на возможность нестабильности.
6. Кожа - повреждения.
7. Дополнительный неврологический осмотр.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Перед началом и в ходе транспортировки пациента необходимо поддерживать систолическое артериальное давление на уровне 90 (у детей до 3-х лет - 80) мм рт. ст., частоты пульса в пределах 10 % отклонений от возраста. Артериальная гипотензия должна быть устранена как можно раньше. При сохраняющейся гипотензии и активной инфузионной терапии внутривенно или внутрикостно в виде постоянной инфузии используют введение допамина в средней дозе 6-8 мкг / кг / мин. Для этого 0,5 мл 4 %-ного раствора допамина разводят в 200 мл физиологического раствора и титруют капельно под контролем артериального давления. Если нет допамина, использую адреналин из расчета 0,1-
0,5 мкг / кг / мин. В этом случае 1 мл 0,1 %-ного рас-
твора адреналина разводят в 200 мл физиологического раствора и титрую аналогично допамину.
Заключение
Одним из методов предупреждения диагностических и лечебных ошибок в условиях жесткого дефицита времени является разумное использование алгоритмов оказания медицинской помощи и схем лечения. К резервам в борьбе с тяжелыми последствиями ДТП относятся правильная лечебно-диагностическая тактика, своевременная госпитализация пострадавших при полном объеме медицинской помощи на месте происшествия и на этапах ее оказания, а также постоянное обучение и отработка практических навыков медицинским персоналом.
Список литературы
1. Михельсон В.А., Сидоров В.А., Степаненко С.М. Анестезия и интенсивная терапия в педиатрии: Краткое практическое руководство. - М., 2007. - 125 с.
2. Соколов В. А. Дорожно-транспортные травмы. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 176 с.
3. Дорожно-транспортный травматизм: алгоритмы и стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим вследствие ДТП: (догоспитальный этап)/Под ред. С. Ф. Багненко, В. В. Тожарова, А. Г. Мирошниченко; НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. - СПб.: Невский Диалект; БХБ-Петербург, 2006. - 319 с.
4. Медицинская помощь детям в чрезвычайных ситуациях: Учебное пособие. - Химки - Тверь: Триада, 2009. - 128 с.
5. Скорая медицинская помощь: краткое руководство /Под ред. А. Г. Мирошниченко, В. В. Руксина, В. М. Шайтор. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 320 с.
6. Рациональная фармакотерапия неотложных состояний. - М.: Литтерра, 2007. - 648 с.
7. Роджерс М., Хелфаер М. Руководство по педиатрии: неотложная помощь и интенсивная терапия. - СПб.: Издательский дом «Питер», 1999. - 1120 с.
8. Современная неотложная помощь при критических состояниях у детей: Практическое руководство/Под ред. К. Макуэйя-Джонса, Э. Малинеукс, Б. Филлипс, С. Витески; пер. с англ.; под обш. ред. проф. Н. П. Шабалова. -М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 464 с.
9. Стандарты по оказанию скорой медицинской помощи детям на догоспитальном этапе / Под ред. А. Г. Мирошниченко,
В. М. Шайтор. - СПб.: БХВ-Петербург, Невский Диалект, 2006. - 128 с.
10. Цыбулькин Э. К.. Неотложная педиатрия в алгоритмах. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 160 с.
11. Шмаков А. Н., Данченко С. В., Касымов В. А. Детская черепно-мозговая трама: качество «золотого» часа // Материалы 5-го Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и иетенсивная терапия». - М., 2009. - C. 50-54.
12. Guidelines for essential trauma care. - Geneva: World Heallth Organization, 2010. - 107 р.
13. World report on child injury prevention. - Geneva: World Heallth Organization; New York: United Nations Children’s Fund, 2008. - 45 p.
Авторы
КОНТАКТНОЕ лицо: ЛЕКМАНОВ Андрей Устинович Доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением анестезиологии и терапии критических состояний Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России. Тел.: (499) 256-11-87. E-mail: aulek@rambler.ru.
ПЕТЛАХ Владимир Ильич Доктор медицинских наук, заведующий отделением неотложной и гнойной хирургии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России. E-mail: vladimirip@ front.ru.
