CC BY
35
УДК: 616.12-001.4-036.882 ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА СЕРДЦА И ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Г.М. МИРАХМЕДОВ, Ф.А. ЮЛДАШЕВ
CLOSED HEART INJURY AND INTENSIVE CARE PECULIARITIES AT PREHOSPITAL LEVEL
G.M. MIRAKHMEDOV, F.A. YULDASHEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
В настоящее время наблюдается тенденция к неуклонному росту травматизма и распространенности закрытых травм груди с повреждением сердца в дорожно-транспортных происшествиях, железнодорожных и авиакатастрофах, в результате других причин. Особенности догоспитального этапа создают дополнительные трудности для диагностики закрытых повреждений сердца, что оказывает влияние на адекватность проводимой терапии в острейшем периоде. Руководство посвящено конкретизации принципов интенсивной терапии пострадавших с закрытой травмой груди и травмой сердца на догоспитальном этапе - рассматриваются особенности респираторного обеспечения, инфузионной терапии, обезболивания и транспортной иммобилизации, а кроме того, антиаритмической терапии. Ключевые слова: закрытая травма груди, закрытая травма сердца, интенсивная терапия, догоспитальный этап.
Nowadays there is a tendency to traumatism constant increasing and to closed chest injuries with cardiac traumas due to accidents, rail-way and air disasters. Peculiarities of pre-hospital level make additional difficulties to diagnose closed heart injuries and influence on adequacy of the therapy in the most acute period. This paper is devoted to specification of intensive care for victims with closed heart injuries at pre-hospital level: peculiarities of respiration providing, infusive therapy, pain relief and transport immobilization and anti-arithmic therapy have been observed.
Keywords: closed chest injury, closed heart injury, intensive care, pre-hospital level.
Клиническое руководство
В настоящее время наблюдается тенденция к неуклонному росту травматизма в целом. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно более 1,2 млн человек погибают в результате дорожно-транспортных происшествий и от 20 до 50 млн человек получают травмы [4]. Увеличилась распространенность закрытых травм груди с повреждением сердца в дорожно-транспортных происшествиях, железнодорожных и авиакатастрофах, в результате других причин [14,17,25]. Имеются свидетельства и того факта, что наличие тупой травмы груди и травмы сердца при сочетанных повреждениях в значительной степени увеличивает риск летальных исходов в раннем стационарном периоде [2,15,16]. По данным ряда авторов, летальность при закрытой травме груди составляет 26,9%, а в сочетании с ушибом сердца - 54,3% [5].
Вместе с тем особенности догоспитального этапа создают дополнительные трудности для диагностики закрытых повреждений сердца, оказывая влияние на адекватность проводимой в острейшем периоде терапии. Условия, в которых происходит осмотр больного и сбор анамнеза, недостаток времени, отсутствие дополнительных лабораторно-инструментальных диагностических методов, а также различный уровень подготовки медицинского персонала - все это приводит к тому, что диагностика и, следовательно, необходимая терапия закрытой травмы сердца на догоспитальном этапе имеют свои ограничения.
Однако применительно к догоспитальному этапу эта проблема по-прежнему актуальна. Кроме того, в научной литературе недостаточно четко сформулированы принципы лечения пострадавших с тупыми травмами сердца, в частности, вопросы обезболивания, инфузи-
онной терапии, существуют разные мнения по поводу антиаритмической терапии при ушибах сердца в раннем посттравматическом периоде [17,18,22,23,25].
Терапия закрытой травмы груди и травмы сердца включает все компоненты терапии травматического шока: респираторное обеспечение, инфузионную терапию, обезболивание и транспортную иммобилизацию, а также антиаритмическую и метаболическую цитопро-текторную терапию. Нарушения функции дыхания при сочетанной травме, включающей тупую травму груди, могут быть как центрального (например, в результате отека и набухания головного мозга), так и периферического происхождения (множественные переломы ребер, повреждения спинного мозга), а также возможны апноэ и гиповентиляция любого генеза, при которых возникают гипоксия и гиперкапния. Выбор метода и способа дыхательной поддержки в каждом конкретном случае зависит от клинической картины, степени дыхательных и кардиальных расстройств у пациентов. Под термином «респираторное обеспечение» подразумевают как обеспечение проходимости дыхательных путей, так и дыхательную поддержку при дыхательной недостаточности, возникающей в результате травмы.
Одним из первоочередных мероприятий при оказании экстренной медицинской помощи является восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей. С этой целью применяют различные методы: тройной прием Сафара, фиксацию нижней челюсти, применение воздуховодов - Б-образного, Гведелла. Необходимо также обеспечение защиты дыхательных путей от аспирации желудочного содержимого у пациентов в бессознательном состоянии. Для этого используется метод интубации трахеи. Как альтернатива интубации тра-
хеи на догоспитальном этапе, когда технически невозможно выполнить правильную укладку больного, имеют место травмы лицевого черепа, массивные кровотечения в этой области, трудности открывания рта при невозможности применения миорелаксантов, неясные механизмы получения травмы, недостаточное освещение и др., возможно использование комбинированного пище-водно-трахеального воздуховода. Это устройство может успешно применяться для вентиляции, оксигенации и защиты дыхательных путей от аспирации желудочного содержимого. Простота в использовании в сочетании с высокой эффективностью делают доступным применение пищеводно-трахеального воздуховода врачами и фельдшерами скорой медицинской помощи.
Протокол интенсивной терапии пострадавших с закрытой травмой груди и тупой травмой сердца на догоспитальном этапе. Респираторное обеспечение, профилактика и коррекция нарушений перфузии, антиаритмическая терапия, восстановление проходимости дыхательных путей - фиксация нижней челюсти - прием Сафара, постановка воздуховода, постановка пищевод-но-трахеального воздуховода, интубация трахеи, кони-котомия, оксигенотерапия, искусственная вентиляция легких, инфузионная терапия (объем терапии зависит от прогнозируемой степени травматического шока), ва-зопрессорные и инотропные препараты при аритмиях с нарушением гемодинамики, а также обезболивание. При необходимости иммобилизация переломов конечностей, позвоночника.
На догоспитальном этапе могут применяться следующие виды дыхательной поддержки пострадавших с со-четанной или изолированной закрытой травмой груди: ингаляция кислорода, неинвазивная вспомогательная вентиляция с помощью маски, вспомогательная вентиляция легких через интубационную трубку, объемная (традиционная) искусственная вентиляция легких (ИВЛ) через интубационную трубку в различных режимах, а также экспираторный метод искусственной вентиляции (дыхание «рот в рот» или «рот в нос»).
Наиболее простым и доступным способом респираторного обеспечения у пациентов с любыми расстройствами сердечной деятельности является оксигеноте-рапия. Ее применяют для устранения артериальной гипоксемии и уменьшения размеров ишемического повреждения миокарда. Кроме того, приток хорошо ок-сигенированной крови к сердцу приводит к увеличению сердечного выброса и снижает вероятность циркуля-торной гипоксии [8]. При парциальном давлении кислорода в артериальной крови (РаО2 ) ниже 50 мм рт. ст. отмечается значительное снижение насыщения крови кислородом (3а02), приводящее к нарастанию ишемии миокарда [12]. Уровень РаО2 50 мм рт. ст. рассматривают как критический, при котором показания к кислородо-терапии определяют как экстренные. В условиях скорой помощи ингаляцию кислорода проводят с помощью маски или через интубационную трубку, поток кислорода подбирают от 1 до 6 л/мин, что создает концентрацию во вдыхаемом воздухе 24-44%. Если выбранный метод респираторной поддержки не обеспечивает коррекцию кислородного обмена и снижение работы дыхания, необходимо переходить к другим, более эффективным методам.
ИВЛ в различных модификациях показана во всех случаях нарушения дыхания, приводящего к гипоксемии и гиперкапнии, дыхательному ацидозу [11]. При проведении ИВЛ пострадавшим с тупой травмой сердца надо учитывать следующее: вместо разрежения и присасывающего действия вдоха при самостоятельном дыхании во время ИВЛ положительное давление на вдохе затрудняет венозный возврат и способствует уменьшению сердечного выброса. Для компенсации венозного возврата увеличивается общее периферическое сопротивление, что закономерно сопровождается увеличением нагрузки на сердце [8]. Поэтому у пациентов с закрытой травмой груди, часто сопровождающейся повреждением миокарда правого желудочка, неблагоприятное воздействие ИВЛ на правые отделы сердца может усугубляться [22]. У этих пациентов целесообразно применять менее травматичные методы вентиляции легких, в частности различные режимы вспомогательной вентиляции, а также высокочастотную вентиляцию легких.
Важным преимуществом струйной высокочастотной ИВЛ перед традиционной объемной ИВЛ, особенно у пациентов с патологией сердца, на повышение внутригруд-ного давления и снижение венозного возврата остро реагирующих снижением сердечного выброса, является возможность адекватного газообмена при низком давлении в грудной клетке. Те же преимущества важны и для больных с гиповолемией после недостаточно восполненной кровопотери [8]. К сожалению, на догоспитальном этапе не всегда можно использовать метод высокочастотной вентиляции легких из-за отсутствия оборудования. Обычно дыхательный объем подбирается также с учетом массы тела в пределах 10-15 мл/кг. Однако у пациентов с вовлечением в патологический процесс сердца наиболее целесообразно использовать меньший дыхательный объем, а именно 6-10 мл/кг. При выборе частоты дыхания необходимо обратить внимание на следующий факт: увеличение дыхательного объема и снижение частоты дыханий повышают вентиляцию альвеол, но приводят к повышению внутригруд-ного давления, а следовательно, и преднагрузки. В связи с этим частота дыхания предпочтительна в пределах 12-22 в минуту. В течение нескольких минут целесообразна вентиляция 100% кислородом, затем концентрация кислорода в кислородо-воздушной смеси (РЮ2) может быть уменьшена с 1 до 0,5-0,4 под контролем показателей сатурации крови.
Следующим патогенетическим компонентом терапии травматического шока является профилактика и коррекция нарушений перфузии, осуществляемая в первую очередь с помощью внутривенной инфузионной терапии.
Основной задачей инфузионной терапии считают восполнение объема циркулирующей крови. Однако на догоспитальном этапе на фоне продолжающегося кровотечения целью внутривенной инфузии является частичное возмещение кровопотери и поддержание эффективной функции кровообращения при удовлетворительной сократительной способности сердца [26]. Больные в раннем посттравматическом периоде реагируют неодинаково на введение коллоидных и кристаллоид-ных растворов. У больных с гиповолемией инфузия растворов гидроксиэтилкрахмала приводит к более выра-
ЗИОБИШПСИ 1мЬЫусИ: ахЬого1:пота$1, 2015, № 4
69
женному увеличению объема циркулирующей жидкости по сравнению с введением той же дозы раствора кристаллоида. Кроме того, кристаллоиды снижают сократимость левого желудочка и вызывают отек миокарда [27]. Это связано с тем, что натрий и вода быстро покидают кровеносное русло, перемещаясь в интерстициальное пространство. Коллоидные растворы на основе гидро-ксиэтилкрахмалов, в противоположность этому, в меньшей степени способствуют отеку миокарда и в силу их молекулярной структуры могут захватывать свободные радикалы, снижая уровень вторичных повреждений. В условиях нарушения кровотока неравномерная доставка кислорода при использовании только солевых растворов может продлевать состояние ишемии миокарда и усугублять поражение ткани, при этом угнетаются обменные процессы в миокарде и снижается способность к усвоению кислорода, что ограничивает возможности восстановления нормальной деятельности сердца [13].
Для профилактики и коррекции перфузионных нарушений у пострадавших с сочетанной травмой и закрытой тупой травмой сердца на догоспитальном этапе могут также использоваться вазоактивные и инотропные препараты в качестве временной терапии гипотонии до восстановления объема циркулирующей крови [28]. У пациентов с закрытой травмой груди и тупой травмой сердца для поддержания оптимального уровня артериального давления применяют мезатон (фенилэфрин) внутривенно болюсно 1-10 мкг/кг или внутривенно капельно 0,5-10 мкг/кг/мин. При необходимости увеличения сердечного выброса можно использовать допамин внутривенно в дозе 5-20 мкг/кг/мин.
Одной из первых на возникновение боли реагирует сердечно-сосудистая система - рефлекторно повышаются сердечный выброс, частота сердечных сокращений, артериальное давление. Однако при травматическом поражении миокарда компенсаторные возможности сердца ограничены. В связи с этим в остром периоде травмы большое значение имеет не столько полное купирование болевого синдрома, сколько устранение его психоэмоционального компонента. Следует также обратить внимание на продолжительность догоспитального обезболивания, которая должна складываться из времени, затраченного на эвакуацию пострадавшего, транспортную иммобилизацию, транспортировку, и времени пребывания в приемном отделении стационара. При этом достижение удовлетворительного качества обезболивания должно сопровождаться минимальным риском возникновения побочных эффектов. Как известно, основной группой препаратов, применяемых для обезболивания у пациентов с травматическим шоком, являются наркотические анальгетики. По силе обезболивания первое место занимают опиоиды. Однако у пациентов с травматическим повреждением миокарда их применение ограничивает неблагоприятное влияние на центральную гемодинамику. Среди опиоидных анальгетиков наиболее выраженное действие на кровообращение оказывает морфин. Даже небольшие дозы морфина могут вызвать гипотензию, связанную с падением показателей общего периферического сосудистого сопротивления из-за освобождения гистамина. Брадикардия, развивающаяся при введении морфина, обусловлена центральной парасимпатической стимуляцией, а также
прямым действием препарата на проводящую систему сердца [7]. Фентанил и промедол не приводят к прямому высвобождению гистамина и, следовательно, характеризуются менее выраженным гемодинамическим эффектом [24].
Препаратом выбора при тупой травме груди с повреждением сердца является также синтетический опиоид трамадол (трамал) 50-100 мг внутривенно. Тра-мадол является анальгетиком, опосредующим обезболивающий эффект как через ц-опиоидные рецепторы, так и путем ингибирования норадренэргического и серотонинергического механизма передачи болевой импульсации. Преимуществом этого препарата является то, что трамал не оказывает значимого влияния на производительность сердца, внутрисердечную гемодинамику, транспорт и потребление кислорода, а также практически не вызывает депрессии дыхания. Однако трамал имеет отсроченное начало действия, поэтому его применение ограничено в связи с тем, что этот препарат не обеспечивает удовлетворительного обезболивания на время иммобилизации переломов и начало транспортировки. В настоящее время активно продолжается поиск путей устранения неблагоприятных побочных эффектов наркотических анальгетиков. В последние годы все большее внимание уделяется использованию нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) при лечении острого интенсивного болевого синдрома, вызванного травмой. Обезболивающее и противовоспалительное действия НПВС связаны с подавлением ими циклооксигеназы - фермента, ответственного за продукцию простагландинов. Кроме того, действие НПВС направлено на локальные спинномозговые и центральные механизмы, участвующие в передаче и восприятии болевых импульсов [20].
Другим направлением действия НПВС являются так называемые не связанные с простагландинами механизмы: воздействие на местные медиаторы воспаления (брадикинин, гистамин); стимуляция выделения нейро-активных веществ, регулирующих болевую чувствительность (серотонин, катехоламины), а также веществ, ослабляющих восходящую болевую передачу. НПВС дают также «опиоидсберегающий эффект», выражающийся в снижении дозы наркотических анальгетиков для получения удовлетворительного уровня обезболивания, а следовательно, и в снижении риска возникновения нежелательных побочных реакций [21].
Учитывая вышеизложенное, мы предлагаем использовать для обезболивания пострадавших с тупой травмой сердца на догоспитальном этапе комбинации наркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств, в частности кеторола (кеторо-лака) в дозе 30 мг внутривенно или внутримышечно. Этот препарат обладает довольно высокой аналгезирующей активностью при парентеральном введении. Системные побочные реакции при его применении встречаются редко, могут возникнуть дискомфорт в эпигастрии, головокружение, тошнота [3].
Для пролонгации действия наркотических средств и снижения риска возникновения нежелательных эффектов при тупой травме груди можно применять комбинации последних и нестероидного противовоспалительного препарата ксефокам (лорноксикам) в дозе 8 мг.
Ксефокам не влияет на показатели системной гемодинамики и дыхания, а также не вызывает изменения уровня лабораторных параметров (креатинина, мочевины, ами-нотрансфераз).
Учитывая психоэмоциональную лабильность пострадавших, присущую раннему посттравматическому периоду, кроме НПВС, в качестве адъювантов наркотических анальгетиков можно использовать седативные средства и гипнотики, в частности препараты бензодиа-зепинового ряда - диазепам (реланиум) в дозе 5-10 мг, мидазолам (дормикум) - 5 мг. Эти препараты снимают беспокойство, ажитацию, уменьшают висцеровегетатив-ные реакции. Будучи «чистыми» гипнотиками бензодиа-зепины не угнетают ноцицептивные гемодинамические реакции, но снижают непосредственно плазменные уровни катехоламинов [7].
Однако вышеуказанные препараты следует с осторожностью использовать при гиповолемии, травматическом шоке, так как при их введении возможно развитие гипотонии, связанной, главным образом, со снижением общего периферического сопротивления сосудов. Такие побочные реакции в меньшей степени присущи мидазо-ламу. С целью обезболивания при тупой травме сердца в ряде случаев возможно также применение наркоза закисью азота в стадии аналгезии в соотношении с кислородом 1:2 [19].
Считаем необходимым обратить особое внимание на тот факт, что в сочетании с опиоидами ингаляция закиси азота вызывает депрессию сократимости миокарда, приводя к падению ударного и минутного объемов сердца, артериального давления и росту общего периферического сопротивления [7]. В условиях скорой помощи одним из препаратов выбора для обезболивания пострадавших с сочетанной тупой травмой груди и травмой сердца, особенно при наличии травматического шока, является кетамин (калипсол). С целью обезболивания кетамин применяется в субнаркотических дозировках 0,1-0,3 мг/кг внутривенно. Аналгезирующее действие кетамина связано с активацией антиноци-цептивной системы головного мозга, что проявляется в торможении активности коры. Кроме того, аналгезия кетамином обусловлена прямым влиянием на опиатные рецепторы, а также калипсол взаимодействует с энкефа-линергической системой стриатума [6].
Как известно, кетамин отличается уникальным дозо-независимым стимулирующим гемодинамическим эффектом, что обусловливает выгодность его применения у пострадавших с травматическим шоком и снижением сократительной способности миокарда. Препарат увеличивает системное и легочное сосудистое сопротивление, вызывает заметную тахикардию, которая увеличивает производительность сердца. Механизмы стимулирующего действия калипсола имеют центральный генез. Кетамин благодаря присущим ему в-стимулирующим эффектам обладает отчетливой антиаритмической активностью. В то же время кетамин не влияет на проводимость сердца. Препарат также усиливает функцию синусового узла, поэтому его можно применять у больных с нарушениями внутрисердечной проводимости и ритма сердца [9]. Потенциально опасно использование кетамина у пациентов с пароксизмальной желудочковой тахикардией [6].
Следует помнить, что кетамин может вызывать неприятные эмоциональные и психотические реакции, в том числе галлюцинации, часто угрожающего характера, что является проявлением так называемой диссоциативной анестезии (торможение ноцицепции и возбуждение подкорковых лимбических структур мозга). Для предотвращения подобных эффектов применяются бензодиа-зепины или нейролептики: перед введением калипсола целесообразно вводить 5-10 мг реланиума или 5 мг дор-микума.
Не менее важным моментом в терапии пострадавших с сочетанной травмой является транспортная иммобилизация. Правильно выполненная иммобилизация имеет существенное значение как для жизни пострадавшего, так и для дальнейшего течения и исхода повреждения.
Еще одним компонентом терапии тупой травмы сердца является антиаритмическая терапия. Нарушения ритма и проводимости, возникающие при травматическом поражении сердца, требуют активного лечения на догоспитальном этапе только, если они сопровождаются нестабильной гемодинамикой. В других случаях применяется выжидательная тактика на фоне инфузионной терапии и аналгезии. Это обусловлено тем, что в острый период травмы, помимо прямого травматического повреждения сердца, возникают различные изменения - гиповолемия, дисбаланс электролитов, гипоксия различного происхождения, нервно-рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему, которые сами по себе могут приводить к возникновению аритмии.
Кроме того, все антиаритмические препараты оказывают аритмогенное действие. Поскольку антиаритмическое и проаритмогенное действия опосредованы одним и тем же механизмом, невозможно добиться одного эффекта без возникновения другого. Помимо перечисленного, на догоспитальном этапе нет возможности воспользоваться необходимыми лабораторно-инстру-ментальными методами диагностики, позволяющими выявить причину аритмии.
Таким образом, пострадавшим с тупой травмой сердца на догоспитальном этапе при возникновении аритмий, не сопровождающихся снижением артериального давления, проводится патогенетическая терапия травматического шока. Если нарушения ритма у пострадавших с травмой сердца на догоспитальном этапе сопровождаются выраженным нарушением гемодинамических показателей, для восстановления синусового ритма предпочтительно использовать электроимпульсную терапию. При мерцательной тахиаритмии или желудочковой тахикардии, возникших после травмы и сопровождающихся нарушением гемодинамики, проводится синхронизированная кардиоверсия разрядом 100 Дж, затем, в случае неэффективности, последовательно увеличивают энергию импульса до 200-300-360 Дж. Для купирования приступа наджелудочковой тахикардии или трепетания предсердий обычно достаточно разряда мощностью 2550 Дж. При полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков сразу начинают с 200 Дж. Если пострадавший в сознании, то перед проведением электроимпульсной терапии необходима премедикация: 0,5 мг раствора атропина, реланиум 5-10 мг и кетамин 50100 мг. При брадиаритмиях, сопровождающихся снижением артериального давления, вводят атропин 0,5-1 мг
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2015, № 4
71
внутривенно струйно каждые 3—5 мин до общей дозы
0.03.мг/кг (до 2 мг). Кроме того, возможно использование внутривенной инфузии допамина 5-20 мкг/кг/мин. При неэффективности сердечной деятельности и остановке кровообращения проводится комплекс реанимационных мероприятий согласно принятым алгоритмам, включающий непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, дефибрилляцию, введение адреналина, атропина [1,10].
Таким образом, эффективная терапия закрытой травмы груди и травмы сердца на догоспитальном этапе должна включать все компоненты терапии травматического шока, в том числе респираторное обеспечение, инфузионную терапию, обезболивание и транспортную иммобилизацию, а также антиаритмическую терапию. ЛИТЕРАТУРА
1. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов. М Медицина 1989.
2. Борисенко А.П. Поражение сердца при травматической болезни. М Медицина 1990.
3. Верткин А.Л., Тополянский А.В., Гирель О.И. Леч. врач 2004; 7: 14-17.
4. Доклад о состоянии безопасности дорожного движения в мире 2012 год [Электронный ресурс]. Статистический доклад ВОЗ. URL: http://www. who.int/violence_injury_prevention/road_safety_sta-tus/ru/index.html (28.12.2012).
5. Забусов А.В., Жемчугов А.В., Любошевский П.А. Тезисы докладов 7-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб 2000; 95-96.
6. Костюченко А.Л., Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и антинаркотики. СПб Деан 1998.
7. Лебединский К.М. Анестезия и системная гемоди-
намика. Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии. СПб Человек 2000.
8. Особенности интенсивной терапии закрытой травмы сердца. Клин вестн 2013; 2.
9. Левитэ Е.М. Введение в анестезиологию и реани-
матологию. Курс лекций. М Эдем 2001.
10. Малышев В.Д., Джабраилова О.Г. Анест и реанима-тол 1991; 5: 61-66.
11. Рид А., Каплан Дж.А. Клинические случаи в анестезиологии. Пер. с англ. М Медицина 1995.
12. Сабиров Д.М., Набиев А.А., Каиров А.К., Ярашев А.Р. Современные аспекты неинвазивной вентиляции у больных с острой сердечной недостаточностью на догоспитальном этапе. Актуальные вопросы оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Тез. докл. Респ. науч.-практ. конф. Ташкент 2010.
13. Сабиров Д.М., Набиев А.А., Каиров А.К. Эффективность применения неинвазивной вентиляции легких в режиме BIPAP у больных с кардиоген-ным отеком легких. Материалы 1-го съезда врачей неотложной медицины. М 2012; 73.
14. Сабиров Д.М., Хаджибаев А.М., Акалаев Р.Н. и др. Искусственная вентиляция легких при тяжелых ЧМТ. Критические состояния: патогенез, диагностика, лечение. Материалы 10-го междунар. симп. Вена (Австрия) 2012.
15. Свиридов С.В., Бочаров В.А., Запольская Е.А. и др. Сердце 2003; 5-8.
16. Шестопалов А. Е., Бакеев Р. Ф. Акт вопр интенсив терапии 2001; 8-9: 6-12.
17. Aqarwal D, Chandra S. Ind J Surg 2009; 71 (5): 245253.
18. Asai Y., Arnold S. Prehosp Disast Med 2003; 18 (2): 106-114.
19. Carli P., Telion C., Baher D. Prehosp Disast Med 2003; 18 (2): 92-99.
20. El-Chami M.F., Nicholson W., Helmy T. J Emerg Med 2008; 35: 127-133.
21. Mattox K.L., Flint L.M., Carrioco C.J. et al. J. Trauma 1992; 33: 649.
22. Maze M., Fujinaga M. Anaesthesia 2000; 55 (4): 311314.
23. McCormack K. Pain 1995; 59: 6-43.
24. Moote C. Drugs. 1992; 44 (5): 14-30.
25. Orliaguet G., Ferjani M., Riou B. Anesthesiology 2001; 95: 544-548.
26. Rodriguez-Gonzalez F., Martinez-Quintana E.J. Emerg Trauma Shock 2010; 3 (4): 398-400.
27. Shapio В.А., Warren J., Egol А.В. et al. Crit Care Med 1995; 23: 1596-1600.
28. Sybrandy K.C., Cramer M.J.M., Burgersdijk C. Heart 2003; 89: 485-489.
ЮРАКНИНГ ЁПИК; ШИКАСТЛАНИШЛАРИ ВА ШИФОХОНАГАЧА БУЛГАН БОСЦИЧДАГИ ИНТЕНСИВ ДАВОНИНГ ХУСУСИЯТЛАРИ
ГМ. Мирахмедов, Ф.А. Юлдашев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Маколада хрзирги пайтда долзарб булган кукрак кафаси шикастланишлари, жумладан юракнинг ёпик трав-масида шифохонагача булган боскичда интенсив давонинг узига хос томонлари кенг ёритилган. Шунингдек уз вактида ташхис куйиш дастури х,амда комплекс даво чоралари (СНА, инфузион даво, адекват огриксизлантириш) усуллари келтирилган.
Контакт: Мирахмедов Г.М.,
отделение хирургической реанимации РНЦЭМП.
100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2.
Тел: +99894-6930077.
e-mail: mirahmedovg@yahoo.com
