НЕОТЛОЖНАЯ КОЛОНОСКОПИЯ ПРИ НИЗКИХ КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

НЕОТЛОЖНАЯ КОЛОНОСКОПИЯ ПРИ НИЗКИХ КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Короткевич А. Г.12, Захарченко Е. В.и, Леонтьев А. С.12, Плюснин Р. А. 1 ГБОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» МБЛПУ «ГКБ № 29», г. Новокузнецк

URGENT COLONOSCOPY IN LOWER INTESTINAL BLEEDING

Korotkevich A. G. 12, Zakharchenko E. V. 12, Leont'ev A. S. 12, Plyusnin R. A. 1 Clinical hospital № 29, Novokuznetsk

Короткевич А. Г. — д.м.н., профессор кафедры хирургии, урологии И эндоскопии, заведующий отделением эндоскопии Короткевич _ _ Алексей Григорьевич

ЗахарчеНК° Е. В. — врач эндоскопист, КЖК Korotkevich Aleksey G.

Леонтьев А. С. — врач эндоскопист отделения эндоскопии, к.м.н., ассистент кафедры хирургии, урологии и эндоскопии [email protected] Плюснин Р. А. — заведующий отделением эндоскопии

Резюме

Целью исследования явилась сравнительная оценка диагностической эффективности и безопасности экстренной колоноскопии без подготовки толстой кишки у пациентов с клиникой кишечного кровотечения.

Материал и методы. В сравнительное когортное исследование включены 252 пациента, поступивших с клиникой кишечного кровотечения в 2006-2015 гг.. Мужчин 118, женщин 134. Средний возраст больных составил 60,15±15,7 лет. Пациенты с явным анальным/геморроидальным кровотечением при поступлении или проявлениями пищеводно-желудочного кровотечения в исследование не включались. Рандомизация осуществлялась чередованием дней госпитализации. В ГКБ№ 29 колоноскопию выполняли при поступлении без предварительной подготовки толстой кишки, больным ГКБ№ 1 выполняли лаважную или клизменную подготовку перед колоноскопией в течение 24-48 часов с момента госпитализации.

Результаты. Выявлены существенные различия в структуре источников кишечных кровотечений. У пациентов без подготовки кишки наиболее часто выявлялись кровоточащие дивертикулы и раки — по 17%, язвенный колит — 10%, тонкокишечное кровотечение — 16%, высокое ЖКК — 16%. При предварительной подготовке кишки наиболее часто, как вероятные причины кровотечений, выявлялись раки — 22%, язвенный колит — 15%, ангиодисплазии — 13%. Анализ зависимости структуры источников кровотечений с подготовкой кишки выявил различия только у женщин. Число эндоскопических находок при подготовке кишки было в 1,5 раза выше против экстренной колоноскопии. Число и структура выявленных изменений значимо различались как между группами, так и в зависимости от пола пациентов. Осложнений не было.

Заключение. Колоноскопия на высоте кровотечения без подготовки кишки безопасна и высоко информативна в идентификации истинного источника кровотечения.

Ключевые слова: кишечное кровотечение, колоноскопия, подготовка Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 132 (8): 51-56

Summary

The aim of the study was to compare the diagnostic efficacy and safety of emergency colonoscopy without colon preparation at patients with intestinal bleeding.

Material and methods. In a comparative cohort study included 252 patients admitted due to intestinal bleeding in 20062015. 118 men, women 134. The average age was 60,15 ± 15,7 years. Patients with explicit anal / hemorrhoidal bleeding at admission or manifestations of gastroesophageal bleeding were excluded. Randomization was performed by alternating days of hospitalization. In Hospital № 29 colonoscopy was performed at admission without prior colon preparation, patients of Hospital № 1 performed lavage or enema preparation prior to colonoscopy within 24-48 hours of hospitalization.

Results. Significant differences in the structure of intestinal bleeding source were identified. In patients without bowel preparation most frequently detected bleeding diverticula and cancer — 17%, ulcerative colitis — 10%, intestinal bleeding — 16%, upper bleeding — 16%. At preliminary colon preparation most often as likely causes bleeding source detected cancers — 22%, ulcerative colitis — 15%, angiodysplasia — 13%. Analysis of the dependence of bleeding sources structure from bowel preparation revealed differences only in women. The number of endoscopic findings at colon preparation was 1.5 times higher versus emergency colonoscopy without colon preparation. The number and structure of the observed changes were significantly different between groups, and depending on the sex of patients. There were no complications.

Conclusion. Colonoscopy at intestinal bleeding without colon preparation is safe and highly informative in identifying of the true bleeding source.

Keywords: low intestinal bleeding, colonoscopy, colon purification Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 132 (8): 51-56

Введение

Проблема диагностической и лечебной тактики при низких кишечных кровотечениях (НКК) в своей основе имеет несколько основных составляющих. Во-первых, частота НКК становится выше в сравнении с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ в связи с широким распространением нестероидных средств и антикоагулянтов (74% НКК против 26% верхних) и будет возрастать [1, 2]. Во-вторых, случаи НКК, требующие хирургического гемостаза, относительно редки, но летальность среди этих больных может достигать 4%-10% [3]. Успех хирургического гемостаза прежде всего зависит от идентификации источника: «слепая» резекция кишки сопровождается высокой летальностью до 50%-55%, большим количеством осложнений — до 80% — и рецидивом кровотечения до 75% [3,4]. В-третьих, при НКК в 85% случаев возникает спонтанный гемостаз [3, 5]. При остановившемся кровотечении и стабильном состоянии появляется время на подготовку кишки

и диагностика истинного источника НКК среди сочетания возможных представляет сложности, затрудняя прогноз течения болезни и лечебную тактику [6, 7]. Проблему среди пациентов с кровавым стулом обостряет высокая частота источников кровотечения в верхних отделах ЖКТ — до 23% [8]. Поэтому время выполнения колоноскопии при НКК противоречиво [9], а выполнение ФКС после подготовки кишки или без подготовки — предмет, не имеющий однозначного ответа [3, 10-13]. Вышеизложенное подтверждает, что в отличие от кровотечений из верхних отделов ЖКТ при НКК лечебно-диагностическая тактика не стандартизирована и в большинстве случаев основана на собственном опыте и предпочтениях врача [3,4, 7].

Целью нашего исследования явилась сравнительная оценка диагностической эффективности и безопасности экстренной колоноскопии без подготовки толстой кишки у пациентов с клиникой НКК.

Материал и методы исследования

Проведено двухцентровое сравнительное когорт- с

ное исследование. В 2006-2015 гг. ФКС подверглись д

252 пациента, поступивших с клиникой НКК. Муж- Я

чин 118, женщин 134. Средний возраст больных I

составил 60,15±15,7 лет. Давность заболевания от (

6 часов до 3 суток. Жалобы на выделение кровя- (

нистого стула или «малинового желе» из ануса, л

слабость. Клинических признаков высокого кро- I

вотечения (рвота кровью, тошнота, мелена) у этих и

больных не было. Пациенты с явным анальным/ д

геморроидальным кровотечением при поступле- ч

нии или проявлениями пищеводно-желудочного I

кровотечения при поступлении в исследование и

не включались. Рандомизация осуществлялась е

чередованием дней госпитализации. Пациентам Ф

ГКБ№ 29 ФКС выполняли при поступлении без д

предварительной подготовки толстой кишки, боль- д

ным ГКБ№ 1 выполняли лаважную или клизмен- I

ную подготовку перед ФКС в течение 24-48 часов м

с момента госпитализации. ФКС без предвари- и

тельной подготовки и обезболивания выполняли с

фиброколоноскопом CF-40L (2006-2009 гг.) и ви-деоколоноскопом CF-150L (2010-2015 гг.) (Olympus, Япония) при поступлении или после стабилизации гемодинамики. Положение пациента на левом боку. Отмывание просвета кишки при необходимости (сложностях ориентации эндоскопа) выполняли через инструментальный канал колоноскопа шприцами или помпой. При подготовке кишки использовали препарат Фортранс в стандартной дозировке или сифонные клизмы в течение 8-12 часов после стабилизации витальных функций. Использовали колоноскопы FC-38FV (Pentax, Япония) и CF-20L (Olympus, Япония). Активность кровотечения оценивали по аналогии с классификацией Форреста (F). Статистическая обработка проведена с использованием программы Statistica 6.0, достоверность различий оценивали по критерию Манна — Уитни и х2, использовали для сравнения между группами дисперсионный анализ ANOVA и коэффициент Спирмана, отличия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования

Распределение пациентов по полу в зависимости от подготовки кишки представлено в таблице 1.

Различия в общей структуре выявленных источников НКК в зависимости от использования подготовки кишки представлены на рисунке 1.

с предварительной подготовкой без подготовки кишки всего Таблица 1. Распределение больных

мужчин 52 66 118 по полу

женщин 40 94 134

итого 92 160 252

высокое ЖКК

ангиодисплазия

Крона

А

ивертикулы

анальная трещина

ворсинчатая опухоль

колопатия

с подготовкой I без подготовки

высокое ЖКК

ангиодисплазия

(ивертикулы

анальная трещина

ворсинчатая опухоль

колопатия

Рисунок 2.

Гендерные различия структуры выявленных источников НКК А — у мужчин Б — у женщин

с подготовкой I без подготовки

рак

еморрои

геморрои

нет

Крона

Структура источников НКК существенно различалась (ANOVA х2 (N = 9, df = 1) = 4,500000, p < 0,03390, Coeff. of Concordance =0,50000 Aver. rank r = 0,43750). У пациентов без подготовки наиболее часто выявлялись кровоточащие дивертикулы и раки — по 17%, язвенный колит — 10%, тонкокишечное кровотечение выявлено в 16%, высокое ЖКК также в 16%. При предварительной подготовке кишки наиболее часто, как вероятные причины кровотечений, выявлялись раки — 22%, язвенный колит — 15%, ангиодисплазии — 13%.

Дополнительный гендерный анализ эффективности колоноскопии выявил различия в найденных источниках НКК (рисунок 2).

Несмотря на явное несовпадение частотных признаков у мужчин, достоверных различий в установленных источниках НКК у них не найдено (ANOVA х2 (N = 6, df = 1) = 1,800000, p < 0,17971, Coeff. of Concordance = 0,30000 Aver. rank r = 0,16000). Среди толстокишечных причин у мужчин без предварительной подготовки кишки преобладали раки — 26%, кровоточащие дивертикулы — 13%, НЯК и внутренний геморрой — 12%. Вместе с тем, у этих пациентов найдены признаки тонкокишечного кровотечения в 12% и высокого ЖКК в 13%. У пациентов после предварительной подготовки кишки среди возможных источников кровотечения преобладали

НЯК — 23%, раки — 21%, внутренний геморрой — 10% и полипы — 10%. Анализ аналогичных показателей у женщин выявил достоверные различия в структуре источников НКК (р= 0,042523). Среди толстокишечных причин НКК у женщин без предварительной подготовки кишки преобладали дивертикулы — 20% и раки — 12%. В 19% источник локализовался в тонкой кишке, в 18% выявлено высокое ЖКК. У женщин с предварительной подготовкой толстой кишки в структуре вероятных источников НКК преобладали рак — 25% и анги-одисплазии — 23%.

Различия в общей структуре эндоскопических находок (возможные источники НКК, некровоточащие изменения) в зависимости от использования подготовки кишки представлены на рисунке 3.

Эндоскопические находки существенно рознились между группами (х2= 40,88; р= 0,0000). У пациентов с подготовкой кишки число находок в 1,5 раза превысило число пациентов. Гендерная зависимость частоты и структуры эндоскопических находок также имела место (рисунок 4).

У мужчин с предварительной подготовкой кишки преобладали воспалительные изменения (НЯК — 23%, хронический колит — 12%, дивер-тикулярная болезнь — 12%) и новообразования (рак — 19%, полипы — 17%). Среди мужчин без подготовки кишки раки — 26%, дивертикулы — 14%

Рисунок 4.

Гендерные различия в эндоскопических находках в зависимости от подготовки толстой кишки А — у мужчин Б — у женщин

и отсутствие источников кровотечений в толстой кишке — 11% (х2= 18,60; p= 0,0000).

У женщин различия в частоте и структуре эндоскопических находок в зависимости от подготовки кишки также были достоверны (ANOVA Х2 (N = 12, df = 1) = 5,333333, p < 0,02092; Coeff. of Concordance = 0,44444 Aver. rank r = 0,39394). При предварительной подготовке кишки преобладали раки — 25%, ангиэктазии — 20% и геморрой — 13%, хронический колит — 15% и дивертикулярная болезнь — 15%. У женщин без подготовки кишки среди находок преобладали дивертикулярная болезнь — 29%, рак — 14% и отсутствие источников кровотечений в толстой кишке — 14%.

В самих группах структура эндоскопических находок между мужчинами и женщинами не имела существенных различий.

Осложнений при выполнении отсроченных и экстренных колоноскопий не было.

Обсуждение. С НКК сталкиваются немногие хирургические клиники как из-за все же меньшей частоты встречаемости таких кровотечений (в сравнении с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ), так и высокой частоты спонтанного гемостаза и отказа пациентов от обращения к врачу [3, 5]. Сегодня признано, что колоноскопия остается «золотым стандартом» инструментальной диагностики при НКК [3,14,15].

Обоснование диагностического алгоритма при НКК и времени выполнения колоноскопии остается обсуждаемой проблемой [3,5, 9, 15,16], поскольку потребность и оценка хирургических способов гемостаза при разных источниках кишечной

геморрагии существенно отличаются от лечебных подходов при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ [3, 6, 10,17]. Более того, известно, что лишь у 20% пациентов с выделением крови из прямой кишки патологический процесс локализуется в слепой, ободочной или прямой кишке [3,18,19]. С другой стороны, у пациентов с рецидивирующими НКК, с геморрагическим шоком или неустановленным источником кровотечения результаты хирургического гемостаза остаются крайне неудовлетворительными, сопровождаясь высокой смертностью (превосходящую таковую при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ) и высокой частотой рецидивов [3, 10, 11]. Принципиальным моментом в определении лечебной тактики или объема хирургического пособия является идентификация истинного, а не вероятного, источника геморрагии [3, 11]. Такая идентификация по аналогии с верхними отделами ЖКТ возможна только при выявлении активного кровотечения или фиксированного на источнике сгустка [3, 20]. Подготовка кишечника, как правило, стирает следы крови и фиксированные сгустки, лишая врача возможности установить истинный источник геморрагии. В противовес к вышеизложенному следует привести данные анализа национальных баз, не выявивших значимого влияния времени выполнения колоноскопии на уровень смертности при НКК, но определивших существенное сокращение госпитального периода и стоимости лечения при использовании ранней колоноскопии [4, 9, 11, 14, 15, 21, 22]. Также в литературе встречается мнение о низкой эффективности колоноскопии на высоте кровотечения [10]. В своей

практике, используя гидропомпу или болюсную подачу жидкости, нам во всех случаях удавалось достичь границы каловых масс без примеси крови и определить источник кровотечения, что и является основной целью колоноскопии при НКК [15].

Вместе с тем, структура источников кровотечения описана в общем для 1-7-х суток от поступления, т.к. большинство исследователей рекомендуют предварительную подготовку толстой кишки перед ФКС [11, 14, 23]. Наши данные выявили существенные различия в трактовке источников кровотечений. Отказ от подготовки кишки и выполнение колоноскопии возможно быстро при госпитализации позволяли уловить границу каловых масс без крови и увидеть прямые признаки продолжающегося или состоявшегося кровотечения. Следует отметить, что литература приводит различную статистику источников НКК после предварительной подготовки кишки, но многие авторы обращают внимание читателя на более высокую выявляемость различных изменений кишки после ее подготовки и на «возможный характер источника геморрагии» этих находок [6,17,24,25]. В наших исследованиях мы также обратили внимание на существенные различия в спектре и количестве выявленных изменений толстой кишки, в том числе способных быть источниками кровотечения. Связь частоты выявленных источников в зависимости от времени выполнения колоноскопии и активности кровотечения отмечена и в литературе: при активном кровотечении причина выявляется в 100%-85% и при остановившемся — в 45% случаев [3, 4, 15, 26].

Еще одним аргументом в пользу выполнения колоноскопии без подготовки кишки является известная и выявленная нами высокая частота отсутствия изменений в толстой кишке из-за «высокой» локализации источника кровотечения [8,11]. Это позволяло существенно сократить диагностический период и обосновать адекватную ситуации и пациенту диагностическую и лечебную тактику. О необходимости исключения «высокого» ЖКК при кровавом стуле говорят многие авторы [7, 14, 16, 21]. Вместе с тем, в литературе имеются сведения об эффективном и безопасном выполнении

колоноскопии без предварительной подготовки кишки [12, 13].

Геморрой, по мнению зарубежных исследователей и в отличие от российской статистики, составляет до 20% от возможных источников НКК [3, 18]. В наших наблюдениях, если пальцевое ректальное исследование и анамнез не позволяли исключить этих пациентов из исследования, им выполняли ко-лоноскопию. Однако, частота выявления геморроя не зависела от времени выполнения колоноскопии и пола пациентов, но была существенно ниже литературных данных [3,19, 22, 24, 25].

Анализ наших данных выявил значимые различия в структуре источников кровотечения у женщин, но среди мужчин, при имеющихся различиях в находках, структура и частота источников кровотечений были схожи. По-видимому, женщин с клиникой НКК следует относить к своеобразной группе риска по диагностическим ошибкам в определении истинного источника кишечной геморрагии. С другой стороны, наши данные показали существенные различия в количестве эндоскопических находок независимо от пола пациентов, но в связи с фактом подготовки кишки.

Сравнивать диагностическую эффективность ФКС не корректно, т.к. во всех случаях колоноскопии без подготовки кишки позволили выявить или отвергнуть источник кровотечения в толстой кишке и определить дальнейшую лечебно-диагностическую тактику. После подготовки кишки колоноскопия не выявила источника в толстой кишке всего в 5% случаев, что в три раза реже, чем на неподготовленной кишке. Существенно большее число находок в кишке при ее подготовке и сочетание потенциальных источников кровотечения позволило говорить только о вероятных источниках при достигнутом гемостазе.

Вероятность осложнений колоноскопии невелика — до 1,3% (наиболее опасное — перфорация кишки; риск — 0,001%) [3, 4, 13, 15]. Сравнение частоты осложнений колоноскопии на подготовленной и неподготовленной кишке не выявили существенных различий [12, 13]. В наших наблюдениях мы не имели осложнений.

Выводы

1. Неотложная колоноскопия без предварительной подготовки кишки позволяет с абсолютной уверенностью идентифицировать источник кровотечения в кишке и своевременно выявить источники массивных геморрагий в верхних отделах ЖКТ

2. Подготовка толстой кишки при низких кишечных кровотечениях существенно изменяет совокупную структуру истинных и возможных источников геморрагии

3. Структура источников низких кишечных кровотечений у женщин имеет достоверные различия в зависимости от факта подготовки кишки и может служить основанием для выделения женщин в группу диагностического риска.

4. Колоноскопия при НКК является безопасной процедурой

Литература

1. Arroyo R. C., Polo-Tomas M., Roncales M. P. et al. Lower GI bleeding is more common than upper among patients on dual antiplatelet therapy: long-term follow-up of a cohort of patients commonly using PPI co-therapy// Heart 2012; 98: 718-723

2. Strate LL. Nonsteroidal anti-inflammatory and antiplatelet drugs and risk of GI bleeding: don't forget the colon// Gastrointestinal Endoscopy 2014; 80 (6): 1132-1134

3. Крылов Н., Самохвалов А. Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (лекция)// Врач 2011; 13: 10-16

4. Lhewa D. Y., Strate L. L. Pros and cons of colonoscopy in management of acute lower gastrointestinal bleeding// World J Gastroenterol. 2012; 18(11): 1185-1190

5. Штофин С. Г., Чеканов А. М., Чеканов М. Н., Юда-нов А. В. Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта//Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2011; Том IV, № 3: 605-611

6. Тимербулатов М. В., Ибатуллин А. А., Гайнутди-нов Ф. М. и др. Осложненная дивертикулярная болезнь толстой кишки, современная диагностика и лечение// Клиническая и экспериментальная хирургия, 13.04.2014 — http://jecs.ru/view/409.html

7. Pasha S. F., Shergill A., Acosta R. D. et al. The role of endoscopy in the patient with lower GI bleeding// Gas-trointest Endosc 2014; 79 (6): 875-885

8. Schlag C., Menzel C., Nennstiel S. et al. Emergency video capsule endoscopy in patients with acute severe GI bleeding and negative upper endoscopy results// Gastrointest Endosc 2015; 81: 889-895

9. Parasa S., Balasubramanian G., Chowdhury A., Olden K. Timing of Colonoscopy and Outcomes Among Hospitalized Patients With Lower Gastrointestinal Bleeding -a Population Based Study//DDW2013 Abstracts book, P. 584

10. Тимербулатов В. М., Тимербулатов М. В., Мехди-ев Д. И. и др. Современные аспекты лечения осложнений дивертикулярной болезни толстой кишки// Клиническая и экспериментальная хирургия, 20.09.13 -http://jecs.ru/view/384.html

11. Davila R. E., Rajan E., Adler D. G. et al. ASGE Guideline: the role of endoscopy in the patient with lower-GI bleeding// Gastrointestinal Endoscopy 2005; 62 (5): 656-660

12. Diagnostic Imaging Pathways — Acute Gastrointestinal Bleeding// www.imagingpathways.health.wa.gov.au — Last reviewed January 2012

13. Zuckerman G, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding. Part I: Clinical presentation and diagnosis// Gastrointestinal Endoscopy 1998; 48 (6): 606-616

14. Cagir B., Cirincione E., Chico G. F. et al. Lower Gastrointestinal Bleeding/ 2013,

15. http://misc.medscape.com/pi/android/medscapeapp/ html/A188478-business.html

16. Strate LL, Naumann CR. The role of colonoscopy and radiological procedures in the management of acute lower intestinal bleeding// Clin Gastroenterol Heptol. 2010; 8 (4): 333-343

17. Strate LL. Editorial: Urgent colonoscopy in lower GI bleeding: not so fast// Am J Gastroenterol. 2010; 105 (12): 2643-2645

18. Zuccaro G. Epidemiology of lower gastrointestinal bleeding //Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22: 225-232

19. Gayer C., Chino A., Lucas C. Acute lower gastrointestinal bleeding in 1,112 patients admitted to an urban emergency medical center// Surgery 2009; 146: 600-606

20. Gralnek I. M., Eisen G. M., Holub J. L. Lower Gastrointestinal (GI) Bleeding — Initial Data From a Large Consortium of Endoscopy Practices// Gastrointestinal Endoscopy 2010; 71 (5): AB246

21. Berrozpe A., Rodriguez-Moranta F., Botargues J. M. et al. Colonoscopy Predicts the Risk of Recurrence in Lower Gastrointestinal Bleeding// Gastrointestinal Endoscopy 2010; 71 (5): AB194

22. Laine L., Shah A. Randomized Trial of Urgent vs. Elective Colonoscopy in Patients Hospitalized With Lower GI Bleeding// Am J Gastroenterol. 2010; 105 (12): 2636-2641

23. Navaneethan U., Njei B., Venkatesh P. G. K., Sanaka M. R. Timing of colonoscopy and outcomes in patients with lower GI bleeding: a nationwide population-based study// Gastrointest Endosc 2014; 79: 297-306

24. Barnert J., Messmann H. Diagnosis and management of Lower gastrointestinal bleeding// Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6: 637-646.

25. Fisher O. R. — T., Gralnek I. M., Eisen G. M. et al. Endoscopic hemostasis is rarely used for hematochezia: a population-based study from the Clinical Outcomes Research Initiative National Endoscopic Database// Gastrointestinal Endoscopy 2014; 79: 317-325

26. Gralnek I. M., Fisher O. R. — T., Holub J. L., Eisen G. M. The role of colonoscopy in evaluating hematochezia: a populationbased study in a large consortium of endoscopy practices// Gastrointest Endosc 2013; 77: 410-408

27. Тимербулатов М. В., Ибатуллин А. А., Гайнутди-нов Ф. М. и др. Ретроспективный анализ результатов лечения больных с толстокишечными кровотечениями в ГБУЗ РБ «ГКБ№ 21» г. Уфы// Клиническая и экспериментальная хирургия, 1.09.2014. — http:// jecs.ru/view/413.html