CC BY
30
УДК 616.34-005.1
* Иллюстрации к статье - на цветной вклейке в журнал
Накатис Яков Александрович — профессор, д.м.н., заведующий курсом оториноларингологии кафедры оториноларингологии и офтальмологии СПбГУ, главный врач Клинической больницы № 122 имени Л.Г. Соколова
Кащенко Виктор Анатольевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии СПбГУ, главный хирург Клинической больницы № 122 имени Л.Г Соколова
Сишкова Елена Александровна — к.м.н., заведующая эндоскопическим отделением Клинической больницы № 122 имени Л.Г. Соколова
Васюкова Евгения Леонидовна — к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии СПбГУ, врач-хирург Клинической больницы № 122 имени Л.Г. Соколова
Солоницын Евгений Геннадьевич — к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии СПбГУ, врач-эндоскопист Клинической больницы № 122 имени Л.Г. Соколова
Распереза Дмитрий Викторович — врач-эндоскопист Клинической больницы № 122 имени Л.Г. Соколова Лобач Сергей Михайлович — к.м.н., врач-эндоскопист Клинической больницы № 122 имени Л.Г Соколова Лодыгин Александр Владимирович — к.м.н., заведующий хирургическим отделением Дорожной клинической больницы ОАО «РЖД»
Бескровный Евгений Геннадьевич — аспирант кафедры факультетской хирургии СПбГУ, врач-хирург Дорожной клинической больницы ОАО «РЖД»
ными кровотечениями за 8 лет. Выявлено, что последовательное применение капсульной и баллон-ассистирован-ной энтероскопии позволяет улучшить результаты диагностики заболеваний, вызывающих кровотечения, вовремя установить показания к оперативному вмешательству, выполнить лечебное пособие минимально-инвазивными (в том числе эндоскопическими) методами, а также избежать «напрасных» операций в диагностически неясных ситуациях. У 10 пациентов источник кровотечения был выявлен в результате повторной эндоскопии опытным специалистом без обследования тонкой кишки, что говорит о значимости эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии экспертного уровня в качестве метода «первой линии» в постановке диагноза.
Ключевые слова: неуточненные желудочно-кишечные кровотечения, капсульная энтероскопия, баллон-ассистиро-ванная энтероскопия, эндоскопический гемостаз.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 146 (10): 74-79
Резюме
Бескровный Евгений Геннадьевич
Безкгоушу Evgeny G. bloodless-surgeon@mail.ru
Целью работы явилось улучшение результатов лечения пациентов группы неуточненных желудочно-кишечных кровотечений путем разработки дифференциально-диагностического алгоритма с внедрением новых эндоскопических методов. Проанализированы результаты диагностики и лечения 137 пациентов с неуточненными желудочно-кишеч-
Summary
The purpose of this study was the improvement of management results of patients with obscure gastrointestinal bleeding through the development of a differential diagnostic algorithm with the integration of new endoscopic methods. We analyzed the results of diagnosis and treatment of 137 patients with unspecified gastrointestinal bleeding through 8 years. It is revealed, that the subsequent application of capsule and balloon-assisted enteroscopy allows to improve the diagnostic results of diseases caused bleeding, time to establish indications for surgical treatment, to perform the medical benefits of minimal invasive methods (including endoscopic), as well as to avoid "unnecessary" operations in unclear diagnostic situations. In 10 patients the source of bleeding was identified with "traditional" endoscopic technologies without the examination of the small intestine, this underlines the importance of esophagogastroduodenoscopy and colonoscopy of the expert level as a "first step" in diagnosis.
Keywords: obscure gastrointestinal bleeding, capsule enteroscopy, ballon-assisted enteroscopy, endoscopic hemostasis. Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 146 (10): 74-79
Введение
По данным различных авторов у 5-30 % пациентов с желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) источник не выявляется при эзофагогастродуоде-носкопии и колоноскопии [1, 2, 3]. Частота таких случаев в европейских странах составляет от 7 до 21 на 100 тысяч населения в год, в США - 20-27 на 100 тысяч человек в год [4, 5]. Сроки диагностики причин кровотечения составляют от 1 месяца до 8 лет (в среднем 2 года), за которые пациенты переносят от 2 до 20 госпитализация и от 6 до 200 гемотрансфузий [6].
Для обозначения данной клинической ситуации введен термин «неуточненное желудочно-кишечное кровотечение» (англ. obscure gastrointestinal bleeding), т.е. наличие клинической и/или лабораторной картины продолжающегося, рецидивирующего или перенесенного кровотечения, причину/источник которого не
удается выявить стандартными методами эндоскопической диагностики, в том числе при повторном осмотре [1, 7, 8, 9]. При этом различают: явное неуточненное кровотечение (англ. overt gastrointestinal bleeding), когда имеются абсолютные признаки кровотечения - мелена, рвота или стул с кровью - и скрытое (англ. occult gastrointestinal bleeding), выявляемое только лабо-раторно - стабильно положительный гемокульт-тест-FOBT и/или железо-дефицитная анемия без явной причины [6, 7, 8, 9].
Цель работы - улучшение результатов лечения пациентов группы неуточненных желудочно-кишечных кровотечений путем разработки дифференциально-диагностического алгоритма с применением новых эндоскопических методик -видеокапсульной и баллон-ассистированной эн-тероскопии.
Материалы и методы исследования
Были проанализированы результаты комплексного обследования и лечения 137 пациентов, относящихся к группе неуточненных ЖКК за период 2007-2015 г.г. Исследование носило ретроспективный характер.
По основному синдрому пациенты были разделены на две клинические группы: неуточненные явные кровотечения (54 человека, 39,4 %) и скрытые (83 человека, 60,6 %).
Особенности группы скрытых кровотечений
53 % пациентов относились к среднему возрасту переносили ранее одну или несколько госпи-(медиана 52 года), соотношение мужчин и жен- тализаций с целенаправленным обследованием
щин представлено в таблице 1. Преобладали пациенты с анемией средней степени - 43,4 %, в 13,2 % случаев анемия была тяжелой степени (табл. 2). Давность симптомов составила от 1 до 36 месяцев (в среднем 18,5 месяцев). Все пациенты
и неоднократными гемотрансфузиями. У 15,7 % больных ранее был поставлен диагноз болезни Крона с поражением терминального отдела подвздошной и восходящей ободочной кишки (диаг. 1).
Особенности группы явных кровотечений
В данной группе преобладали пациенты мужского пола среднего возраста с медианой 57,5 лет (табл. 3). Давность клинических проявлений ЖКК составляла от 2 до 45 суток (в среднем 6 суток). Большинство пациентов впервые обследовались в связи с данной клинической проблемой, однако, 29,6 % больных ранее уже проходили лечение в других стационарах по поводу ЖКК из неустановленного
источника. У 13 % больных встречалась рвота с кровью, у 53,7 % - черный стул или мелена, сочетание данных симптомов - у 33,3 % (диаг.2). Лабораторно: анемия лёгкой степени выявлена у 50 %, средней -у 37 % пациентов (табл. 4).
Обследование пациентов, помимо общеклинического объема, включало целенаправленный поиск источника ЖКК: эзофагогастродуоденоскопию,
Таблица 1.
Структура группы скрытых неуточненных ЖКК по полу и возрасту (п=83).
Таблица 2.
Уровень анемии пациентов группы скрытых неуточнен-ных ЖКК (п=83).
Возраст n Доля Уровень n Доля
< 30 лет 10 12,0 % гемоглобина
30-60 лет 44 53,0 % < 50 г/л 2 2,4 %
> 60 лет 29 35,0 % 50-70 г/л 9 10,8 %
Пол n Доля 70-90 г/л 36 43,4 %
Мужчины 43 51,8 % 90-120 г/л 29 35,0 %
Женщины 40 48,2 % > 120 г/л 7 8,4 %
Таблица 3. Возраст n Доля Уровень n Доля
Структура группы явных < 30 лет 4 7,4 % гемоглобина
неуточненных ЖКК по полу и возрасту (п=54). 30-60 лет 28 51,9 % < 50 г/л 0 0 %
> 60 лет 22 40,7 % 50-70 г/л 3 5,6 %
Таблица 4. Пол n Доля 70-90 г/л 20 37,0 %
Уровень анемии пациентов Мужчины 33 61,1 % 90-120 г/л 27 50,0 %
группы явных неуточненных ЖКК (п=54). Женщины 21 38,9 % > 120 г/л 4 7,4 %
Таблица 5.
Выявленные нозологии группы скрытых неуточнен-ных ЖКК (п=83).
Таблица 6.
Тактика лечения пациентов группы скрытых неуточнен-ных ЖКК (п=83).
Выявленная патология n Тактика лечения n Доля
Болезнь Крона 14 Оперативное вмешательство 0 0 %
Сосудистые аномалии 6 Эндоскопическое пособие 2 2,4 %
Неспецифическое эрозивно-язвенное поражение 5 Консервативное лечение 14 16,9 %
Динамическое наблюдение 10,8 %
Полипы, подслизистые новообразования 4 9
Направление для дальнейшего обследования к специалистам терапевтического профиля.
Дивертикулез тощей кишки 1 58 69,9 %
Источник не найден 58
Таблица 7. Выявленные нозологии группы явных неуточненных ЖКК (п=54).
Выявленная патология n Тактика лечения n Доля
Сосудистые аномалии 33 Хирургическое лечение 4 7,4 %
Неспецифическое эрозивно-язвенное поражение 7 Эндоскопическая операция / гемостаз 25 46,3 %
Болезнь Крона 5 Консервативное лечение 25 46,3 %
Таблица 8. Полипы, подслизистые образования, опухоли 5
Тактика лечения пациентов Дивертикулез 4
группы явных неуточненных
ЖКК (п=54). Источник не найден 6
колоноскопию, видеокапсульную и баллон-асси-стированную энтероскопию.
Видеокапсульная энтероскопия (ВКЭ) проводилось с помощью комплекса EC type I (Olympus, Japan) (рис. 1), баллон-ассистированная энтероскопия (БАЭ) - посредством однобаллонного эн-тероскопа SIF-Q180 (Olympus, Japan) (рис. 2). При подготовке и проведении эндоскопии тонкой кишки использовался комбинированный регламент - препараты полиэтиленгликоля, пеногаси-тели и прокинетики [10, 11].
Основным методом исследования тонкой кишки явилась видеокапсульная энтероскопия (127 исследований). У 78 % пациентов визуализация была удовлетворительная. Время транзита по тонкой кишке составило от 4,5 до 7 часов (в среднем 5,9 час.). В 2 случаях произошла задержка видеокапсулы в зоне стриктуры терминального отдела
подвздошной кишки (на фоне болезни Крона), впоследствии устройство было удалено эндоскопически. В остальных случаях капсула покинула пищеварительный тракт естественным путем.
У 10 пациентов выполнялась диагностическая/ лечебная баллон-ассистированная энтероскопия. Визуализация на фоне подготовки была во всех случаях удовлетворительная. Удалось осмотреть большую часть просвета тонкой кишки при комбинации доступов - трансорально/трансанально. Продолжительность исследования составила в среднем 94 минуты трансорально и 80 минут - трансанально. Осложнений данного метода не выявлено.
У 10 пациентов источник кровотечения был выявлен при повторном эндоскопическом исследовании опытными экспертами (эзофагогастродуоде-носкопия / илеоколоноскопия) без обследования тонкой кишки.
Результаты исследования и их обсуждение Результаты пациентов со скрытым неуточненным ЖКК (п=83)
В данной группе всем выполнялась ВКЭ и одному в просвет кишки не выявлено. Нозологии пред-пациенту дополнительно БАЭ с лечебной целью. ставлены в таблице 5. Основным заболеванием по На момент исследования признаков кровотечения результатам обследования у 14 пациентов была
Диаграмма l.
Симптоматика пациентов группы скрытых неуточнен-ных ЖКК (n=83).
Диаграмма 2.
Симптоматика пациентов группы явных неуточненных ЖКК (n=83).
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
80® о
21,40%
■ Давность эгагаода кровотечения
0.00% 5.00%
0.00% 5.00% 0.00% 5.00%
45,50%
■ Уровень анемнп
Диаграмма 3.
Частота выявления стигм кровотечения при ВКЭ в зависимости от давности эпизода кровотечения и уровня анемии.
менее 10 дней более 10 дней
менее 100 г/л более 100 г/л
болезнь Крона. Процесс локализовался в подвздошной кишке, чаще, в ее терминальном отделе, в том числе, в нескольких случаях, с распространением на восходящую ободочную кишку, что было диагностировано и подтверждено морфологически ранее (рис. 3). Неспецифические эрозии, язвы и афты тощей и подвздошной кишки выявлены у 5 пациентов, они носили НПВС-ассоциированный характер (в связи с анамнезом длительного приема нестероидных анальгетиков или антиагрегантов на основе ацетилсалициловой кислоты) (рис. 4). У 6 больных встречались сосудистые аномалии: в 2 случаях в двенадцатиперстной и начальных отделах тощей кишки размерами 5-6 мм, у 4 человек - единичные мелкие ангиодисплазии в тощей и подвздошной отделах кишки. В ряде случаев имело место сочетание патологических процессов (в основном, ангиодисплазий и эрозий тонкой кишки). Полипы и подслизистые образования как возможный источник кровотечения выявлены у 4 человек и у 1 пациента подтверждён дивер-тикулёз тонкой кишки. У 58 больных источника
кровотечения в желудочно-кишечном тракте выявить не удалось.
По результатам диагностики приняты следующие тактические решения (табл. 6): у 2 пациентов с крупными ангиодисплазиями выполнена арго-но-плазменная коагуляция посредством «традиционной» эндоскопии (в двенадцатиперстной кишке) и БАЭ (в тощей кишке). Динамическое наблюдение без специфической терапии проводилось пациентам с мелкими сосудистыми мальформациями, подозрением на подслизистое образование и ди-вертикулезом тощей кишки. Пациенты с нормальной эндоскопической картиной направлялись для дальнейшего обследования и уточнения генеза анемии к специалистам терапевтического профиля (гематологу и гастроэнтерологу).
Таким образом, в группе скрытых неуточненных кровотечений источник кровотечения выявлен с помощью ВКЭ в 30,1 % случаев. Среди пациентов с эндоскопическими находками, результат ВКЭ повлиял на тактику лечения в 24 %. Оперативная активность в данной группе составила 2,4 %.
Результаты группы явных неуточненных ЖКК (п=54)
Выполнено 44 диагностических видеокапсуль- энтероскопий. Факт геморрагии зафиксирован ных и 9 лечебных баллон-ассистированных в результате ВКЭ в 54,5 % случаев. У 10 пациентов
(18,5 %) источник кровотечения был выявлен при эзофагогастродуоденоскопии и илеоколоноскопии, без обследования тонкой кишки.
Согласно поученным данным (табл. 7) у 33 больных (58,9 %) причинами кровотечения явились сосудистые аномалии пищеварительного тракта. В данную группу были объединены пациенты с ан-гиодисплазиями (п=28), эктопическими варикса-ми (п=3), язвой Dieulafoy (п=1) и геморрагической антральной гастропатией (п=1). Ангиодисплазии встречались преимущественно в проксимальных или дистальных сегментах пищеварительного тракта. В случае сочетанного поражения они локализовались в проксимальной части тощей кишки и различных отделах ободочной кишки. 81,8 % пациентов с ангиодисплазиями были старше 40 лет, преобладали лица мужского пола (59 %).
У 7 пациентов с эрозиями и язвами процесс локализовался в равной степени в тощей и подвздошной отделах кишки. Учитывая анамнез длительного приема антиагрегантов либо различных ненаркотических анальгетиков у большей части пациентов, процесс носил НПВС-ассоциированный характер.
Среди новообразований у 3 пациентов именно на основании данных ВКЭ были впервые диагностированы опухоли тонкой кишки (впоследствии подтверждены интраоперационно и гистологически) (рис. 5), у 1 пациента подслизистое образование (рис. 6), у 1 - полипозный синдром РеШ^^едЬеге.
Болезнь Крона у 4 пациентов локализовалась в дистальной части подвздошной кишки (в том числе с вовлечением терминального ее отдела), у 1 пациента выявлено изолированное поражение проксимального отдела тощей кишки.
Можно выделить следующие факторы, влияющие на диагностические возможности ВКЭ. Эффективность диагностики источника кровотечения существенно возрастает в ранние сроки исследования от появления симптоматики кровотечения и при выраженном его характере, либо
повторяющихся эпизодах кровотечения (диаг.3). При выполнении видеокапсульной энтероскопии в течение 10 дней после перенесённого кровотечения диагноз удалось установить у 80 % больных. В случае выполнения исследования в более поздние сроки - только у 21,4 % пациентов был выявлен источник кровотечения.
Тактические подходы в лечении пациентов с явными ЖКК отражены в таблице 8. Хирургическое лечение проведено 3 пациентам с опухолями тонкой кишки (лейомиосаркома и аденокарцинома) и 1 с кровотечением из дивертикула Меккеля - резекция тонкой кишки. Эндоскопические операции выполнялись пациенту с подслизистым образованием подвздошной кишки (лейомиома) и пациенту с синдромом Peutz-Jeghers - подслизистая резекция, в обоих случаях с помощью однобаллонной энтероскопии. Эндоскопический гемостаз выполнен 22 больным, как посредством «традиционной» эндоскопии (при технической доступности и, в первую очередь, 10 пациентам, которым источник кровотечения выявлен именно таким образом), так и с помощью БАЭ. Применялись различные методы гемостаза: аргоно-плаз-менная коагуляция (при дивертикулах, небольших ангиодисплазиях (рис. 7) и эрозивно-язвенном поражении), клипирование (крупные ангиодисплазии (рис. 8), язва Dieulafoy), лигирование (эктопические вариксы). Рецидива кровотечения за время госпитального наблюдения не выявлено.
Консервативная тактика лечения была избрана у пациентов с болезнью Крона и эрозивно-язвен-ным поражением тонкой кишки без признаков продолжающегося кровотечения (по данным видеокапсулы).
Таким образом, в группе явных неуточненных кровотечений с помощью видеокапсульной энтероскопии источник был выявлен в 86,4 % случаев. Влияние метода на тактику лечения - 43,2 %. Оперативная активность (посредством хирургического и эндоскопического лечения) составила 53,7 %.
Заключение
Клиническая картина у пациентов с неуточненны-ми ЖКК неспецифична. Подобные кровотечения редко носят профузный характер или требует экстренного оперативного вмешательства.
В качестве первой диагностической линии при неуточненном источнике кровотечения предпочтительны эзофагогастродуоденоскопия и илеоко-лоноскопия экспертного уровня. В нашем исследовании у 18,5 % пациентов с явными признаками кровотечением источник был выявлен без применения энтероскопии.
Видеокапсульная энтероскопия - безопасный, неинвазивный и информативный метод диагностики тонкокишечных кровотечений: в группе явных неуточненных кровотечений источник был выявлен в 86,4 % случаев. Успех диагностики заболевания повышается в ранние сроки от момента кровотечения почти в 4 раза и при выраженном его характере более чем в 2 раза. Последовательное применение ВКЭ и БАЭ позволяет принимать тактические решения и является второй диагностической линией.
Литература
1. Leighton J. A., Goldstein J., Hirota W. et al. Obscure gastrointestinal bleeding // Gastrointestinal Endoscopy. -2003. - Vol.58, № 5. - P. 650-651.
2. Ульянов Д. В., Канарейцева, Т.Д., Ким Д. О. Артериове-нозные мальформации желудка как причина рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечений // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 11. - С. 107, 109-110.
3. Bull-Henry K., Al-Kawas F.H. Evaluation of occult gastrointestinal bleeding // American Family Physician. -2013. - Vol.87, № 6. - P. 430-433.
4. Воробей А. В., Климович В. В., Карпович Д. И., Жура А. В. Неязвенные гастроинтестинальные кровотечения. Часть I // Хирургия. Журнал им.Н.И Пи-рогова. - 2009. - № 10. - С. 20, 22.
5. Barnert J., Messmann H. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding // Nature Reviews: Gastroenterology & Hepatology. - 2009. Vol.6. - P. 637-642.
6. Zuckerman G. R., Prakash H C., Askin M. P., Lewis B. S. AGA Technical Review on the Evaluation and
Management of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding // Gastroenterology. 2000;118:201-221.
7. Fisher L., Krinsky M. L., Anderson M. A. et al. The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding // Gastrointestinal Endoscopy. - 2010. - Vol.72, № 3. - P. 471.
8. Pennazio M., Spada C., Eliakim R. et al. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: ESGE Clinical Guideline // Endoscopy. - 2015. - Vol.47, № 4. - P. 355.
9. Raju G. S., Gerson L., Das A., Lewis B. AGA Institute technical review on obscure gastrointestinal bleeding // Gastroenterology. - 2007. - Vol.133, № 5. - P. 1697-1699.
10. Melmed G. Y., Lo S. K. Capsule Endoscopy: practical application // Clinical Gastroenterology and Hepatology. - 2005. - Vol. 3, № 5. - P. 411-422.
11. Домарев Л. В., Старков Ю. Г. Капсульная интести-носкопия. Методика подготовки к исследованию // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2007. - Том 17, № 1. - С. 74-77.
К статье
Эндоскопическая диагностика и лечение неуточенных желудочно-кишечных кровотечений (стр. 74-79)
Рисунок 1.
Видеокапсула комплекса EC type 1, Olympus.
Рисунок 2.
Однобаллонный энтероскоп SIF-Q180, Olympus.
Рисунок 3.
Поражение подвздошной кишки при болезни Крона (при ВКЭ).
Рисунок 4.
НПВС-ассоциированные эрозии (при ВКЭ).
Рисунок 5.
Аденокарцинома тонкой кишки (при ВКЭ).
Рисунок 6.
Подслизистое образование тонкой кишки (при ВКЭ).
Рисунок 7.
Аргоно-плазменная коагуляция ангиодисплазии.
Рисунок 8.
Клиппирование ангиодис-
