CC BY
63
Е.В. ИВАНОВА 1 2, д.м.н., Е.Д. ФЕДОРОВ 1, д.м.н., профессор, О.И. ЮДИН 2, к.м.н., Д.Е. СЕЛЕЗНЕВ 12
1 Научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва
2 Медицинский реабилитационный центр «Клиника К+31», Москва
ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
НОВООБРАЗОВАНИЙ ТОНКОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
Своевременная и точная диагностика опухолей тонкой кишки по сей день является сложной клинической задачей. В статье представлен собственный опыт комбинированного применения видеокапсуль-ной и баллонно-ассистированной энтероскопии в диагностике и лечении новообразований тонкой кишки, осложненных кровотечением.
Ключевые слова:
опухоль, тонкая кишка капсульная эндоскопия энтероскопия
эндоскопическая диагностика
Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) по-прежнему остается актуальной клинической проблемой. По имеющимся сводным данным, кровотечения из верхних и нижних отделов пищеварительного тракта составляют соответственно 50 и 40% всех ЖКК. Выделяют также скрытые кровотечения, которые составляют 10% [9], 50% из которых - это кровотечения с источником, локализующимся в тонкой кишке (от связки Трейца до илеоцекального клапана). Таким образом, тонкокишечные кровотечения (ТКК) составляют 5% всех ЖКК [7]. По данным Zhang с соавт., исследовавших причины тонкокишечных кровотечений у 385 пациентов разных возрастных групп, опухоли тонкой кишки у пациентов старше 65 лет являлись источником кровотечения в 12% случаев, тогда как у пациентов моложе 40 лет были причиной кровотечения в 24% случаев [13]. Встречаемость первичных опухолей тонкой кишки составляет лишь 5% всех первичных опухолей желудочно-кишечного тракта [10]. По разным литературным данным, опухоли являются причиной «явных» ТКК в 5-53% случаев [2], а среди причин «скрытых» гастроин-тестинальных кровотечений опухоли тонкой кишки занимают второе место, достигая 10% [1].
Дооперационная диагностика и своевременное выявление опухолей тощей и подвздошной кишок на протяжении многих лет остается трудной задачей. Осложнение опухолей кровотечением в 50% случаев является причиной экстренного поступления больных в хирургический стационар и в ряде случаев требует выполнения экстренных и срочных оперативных вмешательств [5]. Таким образом, прицельное выявление опухолей тонкой кишки в ходе предоперационного исследования при их клинической манифестации кровотече-
нием до развития угрожающих жизни больного рецидивов, изучение структуры поражений тощей и подвздошной кишок и последующих возможностей малоинвазив-ного лечения являются актуальными вопросами современной гастроэнтерологии.
Цель работы: проанализировать результаты диагностики и лечения опухолей тонкой кишки, послуживших источником тонкокишечного кровотечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с 01.01.2007 по 01.02.2015 в клинике на обследовании и лечении находились 64 пациента: мужчин - 31 (48,4%), женщин - 33 (51,6%) в возрасте от 18 до 85 лет (средний возраст 47,9 ± 17,4 года), с новообразованиями тощей и подвздошной кишок, выявленными с помощью видеокапсульной энтероскопии (ВКЭ) и баллонно-ассистированной энтероскопии (БАЭ). Основным показанием для обследования тонкой кишки у этих пациентов в 27 (42,2%) случаях был поиск неустановленного традиционными диагностическими методами (ЭГДС и колоноскопия) источника кровотечения, у 13 (20,3%) пациентов таким источником был ранее доказанный синдром полипоза (синдром Пейтца - Егерса или семейный аденоматозный полипоз). Еще у 14 (21,9%) пациентов показанием для энтероскопии было наличие опухолей других органов желудочно-кишечного тракта или подозрение на опухоль тонкой кишки по данным лучевых методов, у 7 (10,9%) пациентов - неспецифические жалобы (боли в животе, лихорадка, потеря веса, слабость), а у 3 (4,7%) пациентов опухоль была диагностической находкой.
Из всех 64 обследованных пациентов выявленное новообразование тонкой кишки являлось источником тонкокишечного кровотечения у 33 (51,6%) больных: мужчин - 16 (48,5%), женщин - 17 (51,5%) в возрасте от 18 до 85 лет (средний возраст 47,8 ± 17,6 года). В ходе анализа клинической картины у 33 пациентов с выявленными опухолями тонкой кишки у 18 (54,5%) было явное кровотечение, характеризующееся меленой или гемато-хезией, а у 15 (45,5%) пациентов - скрытое кровотечение,
Рисунок 1. Техническое обеспечение для проведения однобаллонной энтероскопии
а
г/фГ
У
А - Видеоэндоскоп Б^-0180 и тубус с раздутым баллоном на дистальном конце Б - Блок, контролирующий нагнетание воздуха в баллон В - Прототип ширококанального терапевтического энтероскопа XSIF-180JY
характеризующееся лишь железодефицитной анемией. Длительность заболевания от клинической манифестации до эндоскопического обследования тонкой кишки и выявления источника кровотечения колебалась от 2 дней до 20 лет, составляя в среднем 36 ± 8,3 мес. Причем лишь у 17 (51,5%) пациентов кровотечение проявилось впервые в жизни, у остальных 16 (48,5%) пациентов кровотечения носили рецидивирующий характер, в т. ч. у 8 (50,0%) пациентов в анамнезе было два эпизода кровотечения, у 4 (25,0%) пациентов - три, еще у 4 (25,0%) пациентов -четыре и более. Эти данные полностью совпадают с результатами исследований других авторов и отражают сам факт сложности диагностики этого заболевания тонкой кишки [6, 11].
ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ КВКЭ
Для проведения капсульного исследования в клинике наиболее часто применялась система с капсулой производства Olympus (Япония), реже Given - PiLLCam SB2 (Израиль), OMOM (КНР) и Mirocam (Южная Корея). Капсульная энтероскопия проводилась натощак, после адекватной подготовки тонкой кишки, включающей соблюдение бесшлаковой диеты за 3 дня до исследования и переход на прозрачные жидкости в день накануне исследования. Для очищения тонкой кишки пациентам был назначен слабительный препарат Фортранс в объеме 2 л вечером накануне исследования в комбинации с пеногасителем-симетиконом (Эспумизан) в дозе 50 мл вечером накануне исследования и в той же дозе утром в день исследования. Методика видеокапсульного исследования состояла из нескольких этапов: 1) установки датчи-
ков на передней брюшной стенке пациента и подключения их к записывающему устройству; 2) активации капсулы с помощью магнита, проглатывания, после чего начиналась видеозапись ее движения по желудочно-кишечному тракту; 3) анализа и интерпретации видеозаписи через 9-10 ч от начала работы капсулы.
ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ К ИНСТРУМЕНТАЛЬНО-АССИСТИРОВАННОЙ ЭНТЕРОСКОПИИ
Для выполнения однобаллонной энтероскопии мы использовали диагностический видеоэндоскоп для обследования тонкой кишки SIF-0180 и прототип терапевтического эндоскопа XSIF-180JY с инструментальным каналом большего диаметра (3,2 мм) и отдельным каналом для подачи воды (производства компании «Олимпас», Япония). Система для энтероскопии включала эндоскоп, тубус с баллоном на дистальном конце и блок, контролирующий нагнетание воздуха в баллон (рис. 1).
В ряде случаев (3) для проведения энтероскопии применялась методика двухбаллонной энтероскопии с применением системы, включающей энтероскоп Е^450Т5 с баллоном на дистальном конце, шинирующую трубку, несущую второй баллон и блок нагнетания воздуха и контроля давления в обоих баллонах (производства «Фуджифильм», Япония) (рис. 2).
Исследование тонкой кишки проводили под общим внутривенным обезболиванием с сохранением спонтанного дыхания, а также с применением эндотрахеального наркоза.
А - Видеоэндоскоп ЕЫ-450Т5
Б - Блок нагнетания воздуха и контроля давления в обоих баллонах В - Раздутые баллоны на дистальном конце аппарата и на шинирующей трубке
Баллонная трансоральная энтероскопия стандартно выполнялась с учетом 4 основных этапов:
1) проведение энтероскопа и тубуса через пищевод, желудок, привратник в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки;
2) введение системы за связку Трейца;
3) присборивание тонкой кишки;
4) осмотр тонкой кишки на выходе. Отличительной особенностью проведения двухбал-
лонной энтероскопии было раздувание второго баллона на дистальном конце аппарата, который обеспечивал дополнительную фиксацию аппарата в глубоких сегментах тонкой кишки. Колоно-илеоскопия проводилась по такой же методике: с фиксацией баллона (баллонов при двухбаллонной энтероскопии) в толстой кишке с последующим проведением систем по подвздошной кишке по технике присборивания-продвижения.
Для адекватного проведения исследования, осмотра слизистой и выполнения лечебных вмешательств через эндоскоп всем больным рекомендовали соблюдение диеты с исключением овощей и фруктов за 2 дня до исследования и переход на жидкости за день до исследования. Колоно-илеоскопию выполняли после подготовки пациентов препаратом Фортранс, при назначении его преимущественно в раздельной дозе и пеногасителя: 2 л Фортранса + 30 мл Эспумизана вечером накануне исследования, 2 л Фортранса + 50 мл Эспумизана утром в день исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
ВКЭ была проведена у 26 (78,8%) из 33 пациентов, из них у 20 (76,9%) пациентов осмотр кишки был проведен тотально, у 5 (19,2%) пациентов отмечалось нарушение транзита капсулы по тонкой кишке, завершение работы ее аккумулятора и отсутствие регистрации выхода капсулы в толстую кишку, и у 1 (3,8%) пациента случилась задержка капсулы в опухолевой стриктуре, что потребовало ее извлечения при последующем выполнении энтероскопии.
Таблица 1. Характер и частота встречаемости опухолей, осложненных кровотечением, у пациентов, обследованных/оперированных в клинике в 2007-2015 гг.
Характер опухоли Эпителиальные образования Неэпителиальные образования Эндокринные образования Всего
Злокачественные: 6 9 5 20 (66,7%)
ГИСО - 6 6 (30%)
аденокарцинома 5 - 5 (25%)
нейроэндокринная опухоль - - 5 5 (25%)
лимфома - 3 - 3 (15%)
недифференцированный рак 1 - - 1 (5%)
Доброкачественные: 7 3 - 10 (33,3%)
гамартомы Пейтца - Егерса 6 - - 6 (60%)
аденомы 1 - - 1 (10%)
лимфангиома - 1 - 1 (10%)
ангиофибролипома - 1 - 1 (10%)
кавернозная гемангиома - 1 - 1 (10%)
Всего 13 (43,3%) 12 (40°%) 5 (16,7%) 30 (100%)
БАЭ проводилась у 26 (78,8%) из 33 пациентов, в т. ч. у 19 (57,6%) пациентов после проведения видеокапсульно-го исследования с целью уточнения выявленных находок. Выбор доступа для выполнения БАЭ был определен в этих случаях с учетом расчета времени, затраченного капсулой для достижения уровня локализации предполагаемого поражения. Пероральный доступ (осмотр от тощей кишки в дистальном направлении) был применен при проведении 12 (46,2%) БАЭ, трансанальный (от подвздошной кишки в проксимальном направлении) - при проведении 4 (15,4%) БАЭ, интраоперационно резецированная тонкая кишка была осмотрена в 1 (3,8%) случае. Еще у 9 (34,6%) пациентов исследования выполнялись и тем и другим доступами. Лапароскопически-ассистиро-ванная энтероскопия проводилась у 2 (7,7%) пациентов, еще у 2 (7,7%) пациентов с целью определения распространенности опухоли энтероскопия выполнялась интраоперационно через энтеротомический доступ.
По данным гистологического исследования, в т. ч. послеоперационного, нами были выявлены следующие типы опухолей: злокачественные новообразования были выявлены у 20 (60,6%) пациентов, из них у 6 (30,0%) были выявленные эпителиальные образования, у 9 (45,0%) - неэпителиальные образования, а у 5 (25,0%) больных - эндокринные опухоли. Доброкачественные образования были выявлены у 10 (30,3%) пациентов, из них у 7 (70,0%) - эпителиальные образования, а у 3 (30,0%) - неэпителиальные (табл. 1). Полученные нами данные в целом не противоречат известным из литературы сведениям о том, что злокачественные опухоли составляют примерно 50-60% от числа всех новообразований тонкой кишки [7, 12].
Еще у 3 (9,1%) пациентов с перенесенным кровотечением при капсульной эндоскопии были выявлены под-слизистые образования тонкой кишки, однако от предложенного дообследования пациенты отказались, в связи с чем точная гистологическая структура образований осталась неустановленной.
В структуре всех злокачественных образований, осложненных кровотечением, согласно нашим данным, наиболее часто в 30,0% случаев выявлялись ГИСО, аде-нокарциномы и нейроэндокринные опухоли - в 25,0% случаев и лимфо-мы - в 15% случаев, что сопоставимо с данными современных публикаций [12]. Результаты исследования Е. ^пСопоШ с соавт. (ГИСО - 32%, аде-нокарциномы - 20%, нейроэндокрин-ные опухоли - 15%, далее лимфомы и др.) полностью сопоставимы с полученными нами результатами [8].
Характер роста ГИСО у 2 пациентов был экстраорганный, у 3 пациентов - смешанным (опухоль имела интра- и экстраорганный компоненты) (рис. 3).
Среди доброкачественных образований, осложненных кровотечением,
Рисунок 3. ГИСО тощей кишки, осложненная кровотечением
ау---щу-^у! г/
Ж
■
' -V
Г
ЬШР
ай? _
А - Изображение, полученное при БАЭ
Б - Изображение, полученное при БАЭ: активное кровотечение из ГИСО в ходе исследования В - Резецированная ГИСО со смешанным характером роста Г - Результат иммуногистохимии: CD 117 «+»
чаще всего (в 60,0% случаев) выявлялись гамартомы при синдроме Пейтца - Егерса.
Опухоли, ставшие источником «скрытых» кровотечений, у 11 (73,3%) пациентов относились к эпителиальным образованиям, у 4 (26,7%) пациентов - к неэпителиальным. Опухоли, послужившие источником «явных» кровотечений, у 2 (11,1%) пациентов относились к эпителиальным образованиям, у 8 (44,4%) пациентов - к неэпителиальным, а у 5 (27,8%) пациентов, к нейроэндокрин-ным опухолям (табл. 2).
Согласно нашим данным, злокачественные опухоли чаще всего - в 65% случаев - являются источником «явных» кровотечения, в то время как доброкачественные опухоли в 80% случаев осложняются «скрытыми» кровотечениями.
Среди опухолей тонкой кишки, осложненных кровотечением, у 20 (60,6%) пациентов опухоль локализовалась в тощей кишке, у 5 (15,2%) пациентов - в подвздошной кишке, у 8 (24,2%) пациентов: у 4 пациентов с синдромом Пейтца - Егерса, у 3 пациентов с множественными нейроэндо-кринными опухолями и у пациента с множественными аденокарциномами тонкой кишки опухоли были выявлены на всем протяжении тонкой кишки. Полученные данные демонстрируют,
что более половины (60,6% опухолей) локализовалось в тощей кишке (табл. 3,4).
По данным литературы, аденокарциномы чаще всего встречаются в двенадцатиперстной кишке; нейроэндо-кринные опухоли, напротив, преимущественно располагались в подвздошной кишке. Лимфомы, саркомы и гастроинтестинальные стромальные опухоли более равномерно распределены по ходу тонкой кишки, но несколько чаще располагаются в тощей (лимфомы и саркомы) либо подвздошной кишке (ГИСО) [4, 6].
Множественность опухолевых поражений тонкой кишки мы зарегистрировали у 9 (27,3%) пациентов, в т. ч. у 5 пациентов с синдромом Пейтца - Егерса были выявлены множественные гамартомы с диффузным ростом на протяжении всей тонкой кишки и у 4 пациентов с нейро-
Таблица 2. Опухоли тонкой кишки, осложненные кровотечением
Тип опухоли Характер кровотечения Всего
явное скрытое
Злокачественные: 13 (65%) 7 (35°%) 20 (66,7%)
ГИСО 5 1 6
нейроэндокринная опухоль 5 0 5
аденокарцинома 1 4 5
лимфома 1 2 3
недифференцированный рак 1 0 1
Доброкачественные: 2 (20%) 8 (80%) 10 (33,3%)
гамартомы Пейтца - Егерса 0 6 6
аденомы 0 1 1
лимфангиома 0 1 1
кавернозная гемангиома 1 0 1
ангиофибролипома 1 0 1
Всего 15 15 30 (100%)
Таблица 3. Распределение злокачественных опухолей, осложненных кровотечением, по отделам тонкой кишки
Характер опухоли Тощая кишка Подвздошная кишка На всем протяжении кишки Всего
ГИСО 5 1 - 6 (30,0%)
аденокарцинома 2 2 1 5 (25,0%)
нейроэндокринная опухоль 1 1 3 5 (25,0%)
лимфома 3 - - 3 (15,0%)
недифференцированный рак 1 - - 1 (5,0%)
Всего 12 (60,0%) 7 (35,0%) 1 (5,0%) 20 (100,0%)
Таблица 4. Распределение доброкачественных опухолей, осложненных кровотечением, по отделам тонкой кишки
Характер опухоли Тощая кишка Подвздошная кишка На всем протяжении кишки Всего
гамартомы Пейтца - Егерса 1 1 4 6 (60,0%)
аденомы 1 - - 1 (10,0%)
лимфангиома 1 - - 1 (10,0%)
ангиофибролипома 1 - - 1 (10,0%)
кавернозная гемангиома - 1 - 1 (10,0%)
Всего 4 (40,0%) 2 (20,0%) 4 (40,0%) 10 (100%)
Рисунок 4. Пациент Р. Множественные нейроэндокринные опухоли подвздошной кишки (17 опухолей тонкой кишки и опухоль брыжейки тонкой кишки)
¥ \ б [ • * ' • м
/
Чч НА л- ж ' ■ л . £ \ "¡¿Г — ^^. . п, Сщ ' "С- :,
А - Изображение, полученное при ВКЭ Б - Изображение, полученное при лапароскопически-ассистированной энтероскопии В - Изображение, полученное при БАЭ Г - Удаленный сегмент тонкой кишки с 17 нейроэндокринными опухолями
эндокринными опухолями, у которых суммарное количество образований было от 17 до 34 (рис. 4). Опухоль с ростом в одном сегменте тонкой кишки была выявлена у 21 (63,4%) пациента.
Сочетанный рост опухолей с поражением других органов ЖКТ был зарегистрирован у 3 (9,1%) пациентов: у 2 пациенток с синдромом Пейтца - Егерса, помимо гамар-том тонкой кишки, имелись гамартомы желудка, двенадцатиперстной кишки и толстой кишки; у 1 пациента с лимфомой тощей кишки имелась лимфома желудка.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ВЫЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ
Консервативное лечение/наблюдение было предпринято у 3 (9,1%) пациентов с опухолями, осложненными кровотечением, в т. ч. у 2 пациентов с лимфомами тонкой кишки. Макро- и микроскопическое морфологическое подтверждение характера новообразований позволило отказаться от хирургического/эндоскопического вмешательства и вести их консервативно (рис. 5).
Осложнение консервативного лечения/наблюдения имело место у 1 (33,3%) пациентки с крупноклеточной В-лимфомой. После 4 курсов полихимиотерапии, за несколько дней до контрольной энтероскопии у нее случилась перфорация тонкой кишки, что потребовало экстренного оперативного вмешательства в объеме лапаро-томии, резекции тонкой кишки с наложением тонкокишечного анастомоза.
В одном случае, после выявления недифференцированного рака IV ст., осложненного кровотечением, у пациента 85 лет наблюдался летальный исход на фоне выраженной сердечно-сосудистой патологии. Смерть наступила на 13-е сут. нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии от острого нарушения мозгового кровообращения.
Эндоскопические вмешательства по поводу опухолей тонкой кишки, осложненных кровотечением, были выполнены у 7 (21,2%) пациентов (табл. 5).
Осложнения эндоскопического лечения наблюдались у 1 (14,3%) пациента с синдромом Пейтца - Егерса, у которого на 1-е сут. после операции возникло кровотечение из места удаления крупной гамартомы тощей кишки, которое было успешно остановлено эндоскопически комбинированным методом (инъекция раствора адреналина в разведении 1:10 000 с последующим клипирова-нием). Летальных исходов после эндоскопических операций не было.
Таблица 5. Эндоскопические вмешательства, выполненные по поводу опухолей тонкой кишки, осложненных кровотечением
Вид эндоскопического вмешательства Опухоли, осложненные кровотечением Всего
явное скрытое
Профилактика рецидива кишечного кровотечения методом АПК 1 0 1 (14,3%)
Удаление опухоли методом электроэксцизии (рис. 6) 0 6 6 (85,7°%)
Всего 1 6 7 (100%)
Рисунок 5. Лимфома тощей кишки, консервативное лечение
а * б % ч.
л
Я
•
А А - Изображение, полученное при БАЭ Б - Изображение, полученное при БАЭ: контрольное обследование через 3,5 мес. после 3-го курса ПХТ, положительная динамика В - Изображение, полученное при БАЭ: контрольное обследование через 6 мес. после 6-го курса ПХТ
Таблица 6. Характер оперативных вмешательств, выполненных по поводу опухолей тонкой кишки, осложненных кровотечением
Вид оперативного вмешательства Традиционная лапаротомия Мини-лапаротомный доступ Всего
Резекция тонкой кишки с наложением энтеро-энтероанастомоза «конец в конец» (рис. 7) 1 7 8 (40%)
Резекция тонкой кишки с наложением энтеро-энтероанастомоза «бок в бок» 4 3 7 (35%)
Энтеротомия, удаление опухоли тонкой кишки 2 1 3 (15°%)
Гастроэнтеростомия по Вельфлеру с энтеро-энтероанастомозом по Брауну 1 0 1 (5%)
Клиновидная резекция участка тонкой кишки, несущего опухоль 0 1 1 (5%)
Всего 8 12 20 (100%)
шательству в 60,6%, а в остальных 39,4% применить эндоскопическое (консервативное) лечение.
Доступность и возможности в освоении капсульной и баллонно-ассисти-рованной энтероскопии врачами-эндоскопистами позволят безопасно, более широко и квалифицированно использовать данный комплекс в повседневной клинической практике в качестве неотъемлемой составляющей стандарта диагностики заболеваний тощей и подвздошной кишок.
Оперативное лечение было выполнено у 20 (60,6%) пациентов с осложненными кровотечением опухолями, из них в плановом порядке оперированы 12 (60,0%) пациентов, в срочном порядке - 8 (40,0%) пациентов. Оперативное вмешательство из традиционного лапаро-томного доступа выполнялось у 8 (40,0%) пациентов, у 12 (60,0%) пациентов - из мини-лапаротомного доступа, которому во всех случаях предшествовала диагностическая лапароскопия (табл. 6).
Осложнения хирургического лечения наблюдались у 3 (15,0%) пациентов: удвоих - в раннем послеоперационном периоде развилась острая спаечная тонкокишечная непроходимость, что потребовало выполнения релапаро-томии, адгезиолизиса, НИД; еще у одного пациента в послеоперационном периоде развился анастомозит энтеро-энтероанастомоза с нарушением пассажа, успешно разрешенный консервативной терапией. Летальных исходов в этой группе пациентов также не было.
Полученные нами данные по лечению пациентов с опухолями тонкой кишки в целом идентичны литературным данным, согласно которым до 72,7% пациентов подвергаются хирургическому лечению [3], однако применение современных эндоскопических методов лечения позволяет уменьшить данную группу до 60,6%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Применение капсульной и баллонно-ассистирован-ной энтероскопии позволило чаще диагностировать опухоли тонкой кишки на дооперационном этапе, однако по-прежнему половина из них (51,6%, по нашим данным) выявляются уже после осложнения кровотечением. Полученные показатели выявления опухолей тонкой кишки, осложненных кровотечением у пациентов молодого возраста (средний возраст 47,8 ± 17,6 года), а также сроки диагностического поиска (в среднем 36 ± 8,3 мес.) демонстрируют необходимость более активного применения методик энтероскопии, особенно у пациентов с железодефицитной анемией и рецидивирующими тонкокишечными кровотечениями. Прицельная эндоскопическая диагностика опухолей тонкой кишки позволила прибегнуть к плановому/срочному оперативному вме-
Рисунок 6. Карциноид подвздошной кишки, эндоскопическое лечение
б | ^^
"¡Г : i
г * " *
f
1 1 fc Я
щ
А - Изображение, полученное при БАЭ Б - Изображение, полученное при БАЭ: дефект после удаления опухоли методом петлевой электроэксцизии
ЛИТЕРАТУРА
1. American Cancer Society. Cancer facts and figures 2005. Atlanta: American Cancer Society, 2005.
2. Cheung DY and Choi MG. Current advance in small bowel tumors. Clinical Endoscopy, 2011, 44, 1: 13-21.
3. Farhat MH, Shamseddine AI, Barada KA. Small Bowel Tumors: Clinical Presentation, Prognosis, and Outcome in 33 Patients in a Tertiary Care Center. Journal of Oncology. Volume 2008 (2008), Article ID 212067, 5.
4. Jemal A, Murray T, Ward E et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin, 2005. 55: 10-30.
5. Lewis BS, Kornbluth A, Waye JD. Small bowel tumors: yield of enteroscopy. Gut., 1991. 32: 763-765.
6. Nawaz A, Shehata A, Mohamed I et al. Chronic Gastrointestinal Bleeding of Obscure origin: Diagnosis and Management. Hospital Physician, 2001: 48-53.
7. Neugut AI, Jacobson JS, Suh S et al. The epidemiology of cancer of the small bowel. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 1999. 7: 243-51.
8. Rondonotti E., et al. Small-bowel neoplasms in patients undergoing video capsule endoscopy: a multi-center European study. Endoscopy, 2008. 40: 488-495.
9. Savides TJ and Jensen DM. Gastrointestinal Bleeding. In: Feldman M, Frience S and Brandt LI (eds), Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th Edition. Elsevier Medicine, 2010.
10. Schwartz GD and Barkin JS. Small bowel tumours. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2006. 16: 267-75.
11. Talamonti MS, Goetz LH, Rao S and Joehl RJ. Primary cancers of the small bowel: analysis of prognostic factors and results of surgical management. Arhives of Surgery, 2002. 137. 5: 564-571.
12. Torres M, Matta E, Chinea B et al. Malignant tumours of the small intestine. J Clin Gastroenterol, 2003. 37: 372-80.
13. Zhang BL, Chen CX and Li YM. Capsule endoscopy examination identifies different leading causes of obscure gastrointestinal bleeding in patients of different ages. Turk J Gastroenterol, 2012. 23: 220-5.
