Наш опыт диагностики неуточненных желудочно-кишечных кровотечений Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

5.3. Хирургические болезни

УДК 616.34-005.1

Е.Г.Бескровный, А.С.Климов, А.И.Федоров, И.О. Шацилло, М.И. Глузман

НАШ ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ НЕУТОЧНЕННЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ1

Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет, Кафедра факультетской хирургии, Санкт-Петербург, bloodless-surgeon@mail. ru

Актуальность.

Как минимум, у 5% пациентов с клинической картиной кровотечения в пищеварительный тракт источник не удается выявить с помощью «стандартных» гаст-родуоденоскопии и колоноскопии [1-3]. В последние 10-15 лет данных больных выделяют в группу неуточненных желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) [2-4]. Процесс диагностики составляет от 1 месяца до 8 лет, за этот период пациенты переносят от 2 до 20 госпитализаций и от 6 до нескольких десятков ге-мотрансфузий [5]. Чаще всего, имеют место заболевания тонкой кишки. Появление и внедрение новых эндоскопических методик - видеокапсульной энтеро-скопии (ВКЭ) и баллон-ассистированной энтероскопии (БАЭ) - позволило значительно продвинуться в изучении данной проблемы. Материалы и методы.

Проанализирован опыт Клинической больницы № 122 им.Л.Г.Соколова (Санкт-Петербург) в диагностике и лечении пациентов с неуточненным ЖКК за период 2008-2015 г. г. Отобрано 106 пациентов. Распределение по полу было следующее: женщины - 43,4%, мужчины - 56,6%. Средний возраст больных - 52,2 года, медиана - 50 лет. У 75,5% пациентов основным синдромом была анемия различной степени, давность симптоматики (и соответствующего обследования) колебалась от 1 месяца до 3 лет (в среднем 18,5 месяцев). 24,5% пациентов

*E.G. Beskrovniy, A.S. Klimov, A.I. Fedorov, I.O. Shacillo, M.I. GluzmanOur eKperience in diagnostic of the obscure gastrointestinal bleeding.

имели те или иные признаки ЖКК (гематомезис, гематошизис, мелена либо черная окраска стула) и госпитализировались по экстренным показаниям. Для диагностики заболеваний (помимо гастродуоденоскопии и колоноскопии) использовались видеокапсульная и баллон-ассистированнаяэнтероскопия. ВКЭ выполнялась с помощью капсулы ECtypeI (Olympus, Japan) - всего 106 исследований, из них 34% в стационаре, 66% - амбулаторно. Для БАЭ использовался однобаллонныйэнтероскопSIF-Q180 (Olympus, Japan) - 9 процедур, все стационарно.

Результаты.

Среди пациентов с изолированной анемией: в 91,3% случаев по данным ВКЭ патологии тонкой кишки не выявлено, они были направлены к терапевту и гематологу для назначения специфической терапии; у 8,8% найдены единичные ангиодисплазии тонкой кишки, в динамике не проявляющиеся кровотечением. Таким образом, ЖКК было исключено в качестве причины анемии. У пациентов с клинической картиной кровотечения по данным ВКЭ выявлены следующие заболевания: сосудистые аномалии (ангиоэктазии, эктопические ва-риксы) - 17 человек, эрозивно-язвенное поражение - 12 человек (в т.ч., у 9 - болезнь Крона), новообразования - 6 пациентов (2 случая рака, 3 - полипоз, 1 -подслизистое образование), дивертикулез тонкой кишки - у 1. При этом у 4 было несколько источников (как правило, ангиодисплазии и эрозии), в 6 случаях факт кровотечения фиксирован при ВКЭ. У 4 пациентов источник кровотечения выявлен не был.

БАЭ выполнялась у 4 пациентов с изолированной анемией, источник найден не был (в т.ч., у 2 пациентов не подтверждены ангиодисплазии, выявленные при ВКЭ).

Пациентам с выявленными источниками в 42,3% выполнен эндоскопический гемостаз различными методами (посредством БАЭ или, при технической доступности, гастродуоденоскопии / колоноскопии). 2 пациентам с онкологическим заболеванием (гистологически - аденокарцинома и лейомиосаркома) выполнена успешная резекция тонкой кишки. 1 пациент с выявленным подслизистым образованием от предложенной операции отказался. У остальных (46,2%) - кровотечение купировано консервативно (в т.ч., на фоне специфической терапии при болезни Крона). Заключение.

Таким образом, пациенты с признаками ЖКК и невыявленными их источника-

ми по данным «традиционной» эндоскопии должны быть подвергнуты дальнейшему обследованию, в частности, новым эндоскопическим методам для исключения заболеваний тонкой кишки. Пациентам с анемии неясного генеза в анамнезе эндоскопическая диагностика тонкой кишки также позволяет исключить кровотечение в качестве причины анемии для дальнейшего лечения.

Литература

1. Raju G.S., Gerson L. [et al.] AGA Institute technical review on obscure gastrointestinal bleeding // Gastroenterology. 2007. Vol.133, № 5. P. 1697-1699.

2. Pennazio M., Spada C. [et al.] Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: ESGE Clinical Guideline // Endoscopy. 2015. Vol.47, № 4.P. 355.

3. Кащенко В.А., Распереза Д.В., Акимов В.П. Видеокапсульная эндоскопия в диагностике желудочно-кишечных кровотечений // Новости хирургии. 2013. № 1. С. 67-68.

4. Старков Ю.Г., Домарев, Л.В. Возможности капсульной эндоскопии: информативность, неудачи, недостатки // Эндоскопическая хирургия. 2004. № 5. С. 8-12.

5. AGA Technical Review on the Evaluation and Management of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding // Gastroenterology. 2000;118:201-221.

Ключевые слова: неуточненное желудочно-кишечное кровотечение, ангиодис-плазия, болезнь Крона, рак тонкой кишки.

Key words: obscure gastrointestinal bleeding, angiodysplasia, Crohn disease, cancer of the bowel.