CC BY
22
УДК 616.345-072.1
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Пинчук Т. П.1, Кононенко Н. С.2, Согрешилина С. С.2
1 Городская клиническая больница № 61
2 Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского
ENDOSCOPIC DIAGNOSIS AND TREATMENT OF COLONIC BLEEDING
Pinchuk T.P. 1, Kononenko, N.S.2, Sogreshilin S. S.2
1 Clinical hospital № 61
2 Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, Russian Federation
Пинчук Татьяна Павловна, доктор медицинских наук, заведующая отделением эндоскопии городской клинической больницы № 61
Кононенко Наталья Сергеевна, врач отделения эндоскопии НИИ СП им. Склифосовского Согрешилин Сергей Сергеевич, врач отделения эндоскопии НИИ СП им. Склифосовского
Пинчук Татьяна Павловна
Pinchuk Tat'yana P. [email protected]
Резюме
За 3 года в НИИ скорой помощи ми. Н.В. Склифосовского поступило 174 пациента с клинической картиной кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. В первую группу включили 76 пациентов (43,7%) с подтвержденным при колоноскопии кровотечением, во вторую — 98 пациентов (56,3%) без признаков кровотечения. Исследование показало, что структура толстокишечных геморрагий в последние годы изменилась. Если ранее чаще всего источником кровотечения являлись опухоли и дивертикулы толстой кишки, то сейчас ведущим источником кровотечения является эрозивный и эрозивно-геморрагический колит. Эндоскопический гемостаз был выполнен у 5,3,% больных, а электроэксцизия полипов — у 9,2%.
Ключевые слова: толстокишечное кровотечение, колоноскопия, эндоскопический гемостаз, полипэктомия Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 128 (4): 20-23
Summary
For 3 years at the Research Institute of Emergency Care by NV Sklifosovsky received 174 patients with clinical bleeding from the lower gastrointestinal tract. The first group included 76 patients (43.7%) with confirmed at colonoscopy bleeding, the second — 98 patients (56.3%) with no signs of bleeding. Research has shown that the structure of colonic hemorrhage in recent years has changed. If you have previously most often the source of bleeding is cancer and colon diverticula, now the leading source of bleeding is erosive or hemorrhagic colitis. Endoscopic hemostasis was performed in 5.2% of patients, and electroexcision of the polyps — at 9.2%.
Keywords: colonic bleeding, colonoscopy, endoscopic hemostasis, polypectomy Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 128 (4): 20-23
Введение
Частота толстокишечных кровотечений достигает 20-25% от всех кровотечений из желудочно-кишечного тракта [1]. Причинами кровотечения из толстой кишки являются опухоли и полипы, воспалительные заболевания, ишемические повреждения, дивертикулез, геморрой и анальные трещины, инородные тела и травмы кишки [5].
При толстокишечных кровотечениях кровопо-теря 1 степени встречается у 56,0% больных, 2 степени — у 34,4%, 3 степени — у 9,6% [2]. Летальность достигает 4-5% [2, 3, 6]. Средний возраст больных с толстокишечным кровотечением колеблется от 62 до 75 лет [2, 3].
Необходимым объемом исследования при подозрении на толстокишечное кровотечение является тотальная колоноскопия с осмотром терминального отдела подвздошной кишки [2]. Особенностями толстокишечных кровотечений являются ретроградный заброс крови в вышележащие отделы кишки за счет антиперистальтических сокращений ее стенки и длительная эвакуация содержимого [2]. Это, в свою очередь, значительно осложняет подготовку толстой кишки к экстренной колоноскопии. Однако, несмотря на это, диагностическая точность
колоноскопии при кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта достигает 72-86% [4, 7, 8, 9].
Значимость эндоскопического исследования при толстокишечном кровотечении определяется не только выявлением источника кровотечения, но и возможностью осуществления эндоскопического гемостаза.
Целью исследования явилась оценка эффективности диагностической и лечебной колоноскопии при толстокишечных кровотечениях.
Материал и методы исследования
В научно-исследовательском институте скорой по- 7
мощи имени Н.В. Склифосовского с января 2010 по (
август 2013 года находилось на лечении 174 пациента т
с клинической картиной кровотечения из нижних I отделов желудочно-кишечного тракта, из них мужчин
было 99 (56,9%), женщин — 75 (43,1%). Возраст больных с
колебался от 19 до 89 лет и в среднем составил 68 лет. ч
Пациенты жаловались на выделение измененной I
или неизмененной крови из прямой кишки, сла- и
бость. Всем больным было выполнено пальцевое I
ректальное исследование, при котором у 70 (40,2% ж
наблюдений) на перчатке обнаружена примесь кро- б
ви. Следы алой крови выявлены у 17 больных (9,8%), п
мелены — у 53 (30,5%). 1
В общем анализе крови у 13 пациентов (7,5%) с
гемоглобин был ниже 70 г/л (тяжелая степень к
кровопотери по классификации В.И. Стручкова п
и Э.В. Луцевича, 1971 г.), у 61 (35,1%) колебался от е
70 до 90 г/л (средняя степень кровопотери), у 88 (50,6%) — с 91 до 119 г/л (легкая степень кровопотери) и у 12 (6,9%) больных анемия отсутствовала: гемоглобин был выше 120 г/л.
Всем больным в срок от 3 до 16 часов после поступления с целью выявления источника кровотечения была выполнена колоноскопия. Подготовка к исследованию осуществлялась очистительными и сифонными клизмами. Само исследование выполнялось по стандартной методике. Из-за тяжелой сопутствующей патологии и выраженного болевого синдрома 8 пациентам (4,6%) колоноскопия выполнялась под внутривенным наркозом, 12 (6,9%) — было выполнено медикаментозное обезболивание. В процессе колоноскопии остатки кишечного содержимого, сгустки крови удалялись путем прицельного отмывания стенки кишки струей воды с последующей аспирацией содержимого.
Результаты исследования
Все обследованные пациенты с клиническими признаками толстокишечного кровотечения были разделены на две группы. В первую группу вошли 76 пациентов (43,7%), с выявленным продолжающимся или состоявшимся кровотечением. Во вторую группу включили 98 пациентов (56,3%), у которых при колоноскопии признаков кровотечения не обнаружено (таблица 1).
В первой группе кровотечение было продолжающимся у 27 пациентов (35,5%), остановившимся — у 49 (64,5%) (таблица 2).
Среди этих больных наиболее частым источником кровотечения являлся эрозивный и эро-зивно-геморрагический колит — 33 наблюдения (43,4%) (таблица 2). Второе место по частоте занимали опухоли толстой кишки — 13 наблюдений (17,1%), а третье — геморрой — 8 наблюдений (10,5%). Самыми редкими причинами толстокишечной геморрагии (по 1 наблюдению) были язва анастомоза, кишечный свищ и анальная трещина.
У одного пациента диагностика желудочно-кишечного кровотечения оказалась наиболее сложной. При экстренной колоноскопии, выполненной через 1 час после поступления, диагностированы 2 острые язвы слепой кишки, в дне которых определялись мелкие фиксированные сгустки крови. Была произведена аргоноплазменная коагуляция язв. Однако через день в стационаре возник
рецидив кровотечения с выделением алой крови из прямой кишки и снижением гемоглобина до 55 г/л. Заподозрили аррозию сосуда тонкой кишки. Выполнены эзофагогастродуоденоскопия и ин-тестиноскопия. Однако источника кровотечения в двенадцатиперстной и тонкой кишках выявлено не было. Проводилась гемостатическая и заместительная терапия. Через 5 дней возник повторный рецидив кровотечения с выделением алой крови из прямой кишки и снижением гемоглобина до 67 г/л. На высоте кровотечения выполнена повторная эзофагогастродуоденоскопия, при которой обнаружено интенсивное поступление алой крови из большого дуоденального сосочка. Выполнена экстренная ангиография. Диагностирована аневризма ветви селезеночной артерии, прилегающая к главному панкреатическому протоку, который в этой зоне был кистообразно расширен. Произведена эмболизация аррозированного сосуда. После стабилизации состояния пациент был выписан. Ретроспективный анализ этого клинического наблюдения показал, что острые язвы слепой кишки явились вторичным источником кровотечения. Они образовались вследствие нарушения трофики стенки кишки на фоне значительной кровопотери.
У 2 больных при колоноскопии визуализировали поступление алой крови из баугиниевой заслонки. При видеокапсульной и баллонной энтероскопии
Таблица 1
Патология толстой кишки, выявленная при колоноско-пии в двух группах больных
(п=174)
Источник кровотечения 1 группа 2 группа Всего
Эрозивный и эрозивно-геморрагический колит 33 (43,4%) 15(15,3%) 48 (27,6%)
Опухоль толстой кишки 13 (17,1%) 26(26,5%) 39 (22,4%)
Геморрой 8 (10,5%) 7 (7,1%) 15 (8,6%)
Изъязвленные полипы — 9 (9,2%) 9 (5,2%)
Псевдомембранозный колит 7 (9,2%) 1 (1,0%) 8 (4,6%)
Дивертикулез 1 (1,3%) 7 (7,1%) 8 (4,6%)
Неспецифический язвенный колит 2 (2,6%) — 2 (1,1%)
Острые травматические язвы прямой кишки 2 (2,6%) — 2 (1,1%)
Язва сигмосигмоанастомоза 1 (1,3%) — 1 (0,6%)
Эрозии в области свища слепой кишки 1 (1,3%) — 1 (0,6%)
Трещина анального канала — 1 (1,0%) 1 (0,6%)
Два источника кровотечения
- эрозивный колит и хронический геморрой; 2 (2,6%) 2 (1,2%)
- язвы слепой кишки и аневризма сосуда поджелудочной железы
Тонкая кишка 2 (2,6%) — 2 (1,1%)
Патологии не выявлено — 25(25,5%) 25 (14,4%)
Плохая подготовка 4 (5,3%) 7 (7,1%) 11 (6,3%)
Всего 76 (43,7%) 98(56,3%) 174 (100%)
Таблица 2
Интенсивность кровотечения у пациентов 1 группы
(п=76)
Источник кровотечения Продолжающееся Остановившееся Всего
кровотечения кровотечение
Эрозивный и эрозивно-язвенный колит 14 (51,9%) 19 (38,8%) 33 (43,4%)
Опухоль толстой кишки 4 (14,8%) 9 (18,4%) 13 (17,1%)
Хронический геморрой 1 (3,7%) 7 (14,3%) 8 (10,5%)
Псевдомембранозный колит 3 (11,1%) 4 (8,2%) 7 (9,2%)
Неспецифический язвенный колит 1 (3,7%) 1 (2,0%) 2 (2,6%)
Язва сигмо-сигмоанастомоза 1 (3,7%) — 1 (1,3%)
Острые травматические язвы прямой кишки 1 (3,7%) 1 (2,0%) 2 (2,6%)
Эрозии в области свища слепой кишки — 1 (2,0%) 1 (1,3%)
Дивертикул сигмовидной кишки — 1 (2,0%) 1 (1,3%)
Два источника кровотечения
- эрозивный колит и хронический геморрой; — 2 (4,0%) 2 (26%)
- язвы слепой кишки и аневризма сосуда поджелу-
дочной железы
Тонкая кишка 2 (7,4%) — 2 (2,6%)
Плохая подготовка — 4 (8,2%) 4 (5,3%)
Всего 27 (35,5%) 49 (64,5%) 76
выявлены изъязвленные подслизистые опухоли тонкой кишки. Обоим пациентам была выполнена резекция тонкой кишки. При морфологическом исследовании верифицированы гастроинтестиналь-ная стромальная опухоль и ангиофибролипома. Еще у 4 пациентов (5,2%) в просвете толстой кишки обнаружили примесь крови, однако исследование выполнить не удалось из-за плохой подготовки. От повторного обследования пациенты категорически отказались (таблица 2).
Эндоскопический гемостаз в первой группе был выполнен 3 пациентам с продолжающимся кровотечением и одному — с остановившимся. Одной пациентке с продолжающимся кровотечением из травматических язв прямой кишки произведен инфильтрационный гемостаз: из 3 точек введено по 2 мл 0,01% раствора адреналина. Кровотечение остановлено. Одному пациенту с неспецифическим язвенным колитом кровотечение из язвы сигмовидной кишки было остановлено с помощью подслизистой инфильтрации 8,0 мл 0,01% раствора адреналина из 3 точек и паравазальной инъекции 1,0 мл 25% раствора этанола из 2 точек. У одной пациентки при продолжающемся кровотечении из ишемической язвы сигмовидной кишки также был выполнен комбинированный гемостаз,
включающий в себя подслизистую инфильтрацию 0,01% раствора адреналина (10 мл) и аргоноплаз-менную коагуляцию. Одному пациенту с язвами слепой кишки с фиксированными в дне сгустком крови была выполнена аргоноплазменная коагуляция.
В первой группе больных осложнений и летальных исходов, связанных с диагностической и лечебной фиброколоноскопией, не было. От про-грессирования основного заболевания, тяжелой коагулопатии и полиорганной недостаточности на фоне эрозивного и эрозивно-геморрагического колита умерло 3 (3,9%) пациентов.
У 62 пациентов (63,3%) второй группы при ко-лоноскопии была диагностирована патология толстой кишки, которая могла быть источником перенесенного кровотечения (таблица 1). В отличие от пациентов 1 группы, здесь на первом месте по частоте были опухоли толстой кишки — 26 наблюдений (26,5%), а эрозивный и эрозивно-гемор-рагический колит — на втором месте 15 наблюдений (15,3%). Третье место занимали изъязвленные полипы — 9 наблюдений (9,2%). Реже всего в этой группе больных, в качестве источника кровотечения, диагностирована анальная трещина — 1 наблюдение (1%).
У 25 пациентов (25,5%) второй группы патологии выявлено не было, а еще у 7 (7,1%) -исследование было неполным из-за плохой подготовки (таблица 1). Все больные второй группы с опухолями толстой кишки (26 наблюдений) были оперированы в плановом
порядке. Полипы толстой кишки у 9 больных были удалены методом эндоскопической электроэксци-зии. Остальным 24 больным (24,5%) этой группы было проведено соответствующее консервативное лечение. Осложнений и летальных исходов не было.
Обсуждение результатов исследования
Проведенное исследование показало, что структура толстокишечных геморрагий в последние годы изменилась. Если ранее чаще всего источником кровотечения являлись опухоли и дивертикулы толстой кишки [2, 5], то сейчас в качестве источника кровотечения лидирует эрозивный и эрозивно-ге-моррагический колит, а опухоли находятся на втором месте: 27,6% наблюдений против 22,4%. С чем же связаны такие изменения? Безусловно, причину надо искать, в первую очередь, в имеющихся у пациентов хронических заболеваниях. Среди 48 больных с эрозивным и эрозивно-геморрагическим колитом у 28 (58,3%) имелись хронические сердечно-сосудистые заболевания, по поводу которых пациенты регулярно принимали антикоагулянты и антиаггреганты, у 16 (33,3%) — гепатит и цирроз печени вирусного или алкогольного генеза и у 4 (8,3%) — хронический пиелонефрит. Следует отметить, что если сравнить больных с продолжающимся и остановившимся кровотечением, то у первых — эрозивно-геморрагический колит составлял 43,4% наблюдений и занимал первое место, а у вторых — почти в 3 раза реже, только 15,3%, и уступал первое место кровоточащим опухолям. Это говорит о том, что достаточно часто (28,1% больных) кровотечение из эрозий останавливается
самостоятельно, не приводит к выраженным циркуляционным нарушениям и пациенты не обращаются за медицинской помощью.
Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что все более частой причиной кровотечения становится патология тонкой кишки — 2,6% наблюдений (2 больных) среди пациентов с выявленными признаками кровотечения. Характерным для тонкокишечного кровотечения был рецидивирующий его характер с достаточно длительным светлым промежутком: интервал между рецидивами колебался от 2 недель до 3 месяцев. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского эти пациенты поступили только после 3 и 4 рецидивов кровотечения. Ранее в других учреждениях обследование тонкой кишки не выполнялось, а при колоноскопии источника кровотечения не находили, либо выявляли эрозив-но-геморрагический колит, являющийся проявлением постгеморрагической ишемии толстой кишки.
Характер эндоскопических вмешательств, направленных на остановку кровотечения, в первой и второй группах больных отличался. Если в первой группе это были методы гемостаза, не влияющие на сам эрозивно-язвенный процесс, то во второй группе проведено радикальное лечение кровотечения — эндоскопическая электроэксцизия полипов.
Выводы
1. При колоноскопии у пациентов с симптомами кишечной геморрагии источник кровотечения обнаруживают в 79,3% наблюдений, из них в 41,4% наблюдений он имеет признаки продолжающегося или остановившегося кровотечения.
2. Наиболее частыми причинами толстокишечной геморрагии являются эрозивный или
эрозивно-геморрагический колит (43,4%), опухоли толстой кишки (17,1%) и геморрой (10,5%). У 3,9% больных источник кровотечения локализуется в тонкой кишке.
3. Эндоскопический гемостаз применяют у 5,3% больных с выявленным толстокишечным кровотечением.
Литература
1. Крылов Н, Самохвалов А. Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта// Врач, 2011. — № 13. — С. 10-16.
2. Урядов С. Е., Шапкин Ю. Г., Капралов С. В. Эндоскопический гемостаз при толстокишечных кровотечениях // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Т 6, № 3. С. 719-722.
3. Овчинников А. А. Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта // Медицинская помощь. 2003. № 5. С. 13-17.
4. Рубцов В. С., Урядов С. Е., Шапкин Ю. Г. Методы эндоскопического гемостаза при хирургических заболеваниях ободочной кишки // Современные проблемы науки и образования. — 2012, № 2.
5. Хантаков А. М., Брегель А. И. Эндоскопическая диагностика толстокишечных кровотечений //
Бюллетень восточно-сибирского научного центра СО РАМН. — 2008, № 6, С. 14-15.
6. A European view of diagnostic yield and appropriateness of colonoscopy / J.J. Gonvers, J/ K/ Harris, V. Wietlis-bach et al. // Hepatogastroenterology. 2007. — Vol. 54, № 75. — P. 729-735.
7. Kawamura T, Yasuda K, Tanaka K. et al. Clinical evaluation of a newly developed single-balloon enteroscope// Gastrointestinal Endoscopy, 2008. — Vol. 68, № 6. — P. 1112-1116.
8. Barnard J. Screening and surveillance recommendations for gastrointestinal polyposis syndromes // J PediatrGas-troenterolNutr. — 2009. — V. 48. — Suppl 2. — P. 75-8.
9. Shoaib A., Hamade A., Zia A., Basnyat P. S., Taffinder N. Why wait for a colonoscopy? Aneasycure // Colorectal Dis. 2006. — V. 8. — № 6. — P. 480-3.
