CC BY
100
УДК 616.453-053.31-07 ББК 54.15
НЕОБХОДИМОСТЬ И ОПРАВДАННОСТЬ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ВРОЖДЕННОЙ ДИСФУНКЦИИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
РОМАНЕНКОЕ.С., ДЕМЕЩЕНКО К.О. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: [email protected]
Аннотация
Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН, адреногенитальный синдром АГС)-группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из ферментов стероидогенеза. АГС встречается относительно часто, проявляется надпочечниковой недостаточностью, нарушением формирования пола или преждевременным половым развитием. Своевременная диагностика и лечение позволяют обеспечить пациенту и его семье хорошее качество жизни и социальную адаптацию. С 2006 года в России и Челябинской области введен неонатальный скрининг на АГС.
Ключевые слова: адреногенитальный синдром, дети, вирильная форма, сольтеряющая форма.
Актуальность. Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) - группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, имеющих гетерогенную клиническую картину, в основе которых лежат различные ферментативные дефекты биосинтеза кортизола, альдостерона и андро-генов. Снижение биосинтеза кортизола, согласно классическому принципу обратной связи, приводит к повышению секреции адренокортикотропного гормона гипофиза (АКТГ) и последующей гиперплазии надпочечников, которая является общим симптомом для всех клинических вариантов заболевания. Врожденная гиперплазия коры надпочечников является одним из самых распространенных наследственных моногенных заболеваний, одновременно представляя собой вариант хронической первичной
надпочечниковой недостаточности и группу патологии полового развития, а также половой дифференцировки. 95% всех случаев заболеваний связано с дефицитом 21-гидроксилазы. Частота встречаемости этого ферментативного дефекта достаточно высока и составляет 1:14000 новорожденных [1, 2, 3].
Поздняя диагностика, несвоевременная и некорректная терапия приводят к тяжелым последствиям: гибели ребенка от сольтеряющих кризов, ошибкам в выборе половой принадлежности при выраженной вирилизации наружных гениталий у девочки, нарушениям
врожденная дисфункция коры надпочечников,
роста и полового созревания, бесплодию. Таким образом, с проблемой ВДКН встречаются врачи разных специальностей: неонатологи, педиатры, эндокринологи, гинекологи, генетики. Понимание основных принципов диагностики и лечения этого заболевания врачами разных специальностей является необходимым во избежание серьезных ошибок на разных этапах оказания медицинской помощи.
Избежать диагностических ошибок позволяет проведение неонатального скрининга на выявление 21-гидроксилазного дефицита. С 2006 года в г. Челябинске и Челябинской области было начато проведение неонатального скрининга на АГС.
Целью настоящего исследования явилось проведение анализа историй болезни детей с ВДКН, поступавших в эндокринологическое отделение МУЗ ДГКБ №8 с 2010 по 2015 годы, для выявления сроков постановки диагноза ВДКН, встречаемости различных форм в зависимости от пола, оценка эффективности скрининга на адреногенитальный синдром.
Материалы и методы. Для решения поставленных задач было проанализировано 107 историй болезни детей в возрасте от 3 дней до 18 лет, поступавших в эндокринологическое отделение МБУЗ ДГКБ №8 с диагнозом ВДКН в период с 2010 по 2015 годы.
На каждого ребенка составлялась информационная карта, включающая: паспортные данные: фамилию, имя, отчество,
дату рождения, возраст на момент поступления; катамнез заболевания: в каком возрасте и каким клиническим синдромом выявлено заболевание, получаемое лечение, проводилось ли оперативное лечение и в каком возрасте; развитие ребенка: психомоторное развитие, речевое развитие, характер питания, физическое развитие, половое развитие, диспансерное наблюдение по поводу хронических заболеваний; наследственность; данные объективного статуса на момент обследования и лечения в эндокринологическом отделении; данные лабораторных и инструментальных методов.
Обработка результатов проводилась из выборочной совокупности: 107 историй болезни за 2010-2015 годы. Информация получена отчетным методом.
Результаты исследования. Нами было проанализировано 107 историй болезней детей с ВДКН. Все пациенты были подразделены на 2 группы. Первую группу - 20 человек, составили пациенты, которым впервые при данной госпитализации был установлен диагноз ВДКН. Пациенты, у которых диагноз ВДКН был установлен ранее, составили вторую группу, и их количество было 87 пациентов.
Таблица 1
Впервые поступившие в стационар_____
Год поступления Всего М Д Вирильная форма Сольтеряющая форма Скрининг Клиника
М Д М Д М Д М Д
2010 4 3 1 1 1 2 3 1
2011 3 1 2 1 1 1 1 2
2012 5 4 1 1 4 3 1 1
2013 5 5 4 1 1 4
2014 2 1 1 1 1 1 1
2015 1 1 1 1
Всего 20 15 5 7 3 8 2 10 4 4 2
Рис. 1. Сроки поступления детей в стационар
М - мальчики Д - девочки
Из представленных в таблице №1 данных видно, что среди пациентов первой группы преобладали мальчики, 15 детей (75%), у которых в 53% случаев была диагностирована сольтеряющая форма, а в 47% случаев имела место вирильная форма. Девочек было достоверно меньше и их количество составило 5 человек (25%). Частота встречаемости вирильной формы у девочек составила 60,0%, а сольтеряющей - 40,0%. Так как одной из задач нашей работы явилась оценка эффективности работы неонатального скринига, а в период с 2010 по 2015 годы неонатальный скрининг проводился новорожденным и полнота им охвата приближалась к 100%, то нами были проанализированы и сроки поступления детей в стационар, для оценки возможности ранней диагностики данного заболевания у новорожденных детей при помощи неонатального скрининга. По данным наших наблюдений, из всех детей, поступивших впервые, 70% пациентов при поступлении имели положительные результаты скринига, что и явилось поводом для поступления их в специализированное отделение. В тоже время, 30% детей поступали по наличию клинических проявлений данного заболевания.
В 2010, 2011 и 2015 году в стационар впервые поступило 8 детей и все они были направлены на госпитализацию в связи с положительным неонатальным скринингом на
адреногенитальный синдром. В 2012, 2013, 2014 годах, несмотря на наличие скрининга, 6 пациентов (30%) поступили по причине
клинических проявлений заболевания. Среди поступавших детей 66,7% составили мальчики и 33,3% - девочки. При анализе возраста пациентов на момент поступления в стационар, было выявлено, что раннее поступление имели девочки (возраст 7 суток), в то время как мальчики поступали в возрасте от 24 дней до 3,5 месяцев. Безусловно, такие особенности обусловлены проявлениями вирилизации наружных гениталий у девочек, что создает возможность ранней клинической диагностики адреногенитального синдрома. Таким образом, даже при наличии неонатального скрининга, сроки поступления в стационар были от 3 суток до 3,5 месяцев.
Вторую группу - 87 детей, оставили пациенты с установленным диагнозом ранее. Из таблицы №2 видно, что среди повторно поступивших детей, преобладали мальчики (65,5%), у которых в 26% случаев имела место вирильная форма, а сольтеряющая форма встречалась достоверно чаще и была диагностирована у 74% пациентов. Девочек было достоверно меньше и их количество составило 30 человек (34,5%). Вирильная форма заболевания была у 40,0% пациентов. Девочек с
В 2011 году под нашим наблюдением находилось 13 человек, поступивших повторно в стационар. В анамнезе у 6 детей заболевание было выявлено клинически. Средний возраст на момент поступления их в стационар составил 8,7 лет. У 9 пациентов имел место положительный скрининг. В группе детей, у которых заболевание было выявлено клинически, раннюю госпитализацию имели дети только с сольтеряющей формой, и это позволяло установить диагноз к возрасту 1 месяца, так как все они имели клинику синдрома потери соли. При вирильной форме у одной девочки с неправильным строением гениталий диагноз
сольтеряющей формой в этой группе было 60,0%.
Так как дети в данной группе были разных возрастных групп и часть из них была рождена в период с 2006 по 2010 годы, тогда, когда уже работал неонатальный скрининг, то нам было интересно проанализировать информацию о том, каким образом было выявлено заболевание и место неонатального скрининга в ранней диагностике заболевания. Что же мы получили?
В 2010 году 13 человек поступило в уже установленным диагнозом ВДКН. Среди этих детей у 6 человек диагноз был выявлен на основании клинических проявлений, а у 7 детей по неонатальному скринингу. Все пациенты, у которых скрининг не был проведен, родились до 2006 года. При анализе данных, было выявлено, что у детей с вирильной формой (3 девочки) заболевание было выявлено в возрасте 1 месяца при осмотре эндокринолога у 2 пациенток, в то время как у одного ребенка диагноз был поставлен только в возрасте 4 лет. Сольтеряющая форма, которая имела место у одной пациентки и у 2 мальчиков, во всех случаях была диагностирована в возрасте 1 месяца клиникой сольтеряющего криза.
был установлен в 1 год, а у мальчика в возрасте 8 лет.
В 2012 году в стационар обратилось 8 пациентов для плановой госпитализации с ранее диагностированным заболеванием. У 4 детей заболевание выявлено было скринингом и этим детям была своевременно назначена терапия. Другие дети имели разные сроки постановки диагноза: 1 девочка с вирилизацией наружных гениталий и 2 пациентки с синдромом потери соли в период новорожденности, а у мальчика только в возрасте 5 лет при появлении признаков преждевременного полового созревания.
При анализе данных за 2013 год обращает на себя внимание тот факт, что среди 12 человек, у
Таблица 2
Повторно поступившие в стационар____
Год поступления Всего М Д Вирильная форма Сольтеряющая форма Скрининг Клиника
М Д М Д М Д М Д
2010 13 7 6 4 7 2 4 3 2 4
2011 15 13 2 3 1 11 1 8 1 4 2
2012 8 3 5 1 2 2 3 2 2 1 3
2013 28 19 9 7 2 12 7 12 3 7 6
2014 10 7 3 2 2 5 1 4 2 3 1
2015 13 8 5 3 1 5 4 5 2 3 3
Всего 87 57 30 15 12 42 18 35 12 21 19
М - мальчики Д - девочки
которых диагноз был установлен по клинике, 5 детей имели возраст, подходящий для проведения скрининга. У 3 из данных пациентов развилась клиника сольтеряющего криза и они были госпитализированы в специализированное отделение для проведения обследования и лечения, а у 2 девочек диагноз был установлен в
1 месяц и 1 год. Пациенты более старшей возрастной группы (средний возраст 11,4 года) при сольтеряющей форме имели диагностику до
2 месячного возраста, в то время как у мальчика диагноз был установлен лишь в 7 лет клиникой преждевременного полового созревания.
Группу пациентов 2014 года, которым не был проведен скрининг, представили дети, средний возраст которых на момент госпитализации был 11,5 лет. У девочки с вирильной формой и у 2 мальчиков с сольтеряющей формой заболевание было установлено к возрасту 1 месяца, в то время как мальчику с вирильной формой эндокринологом заподозрен и был диагностирован адреногенитальный синдром только в 5 лет. В 2015 году из 13 повторно поступивших пациентов, 7 человек имели положительный скрининг на
адреногенитальный синдром.
Всем пациентам, независимо от срока госпитализации, назначалась адекватная медикаментозная терапия для решения
основных задач: заместить дефицит стероидов, секреция которых снижена в результате ферментативного дефекта, снизить уровень стероидов, секреция которых повышена в результате ферментативного дефекта, подавить избыточную секрецию АКТГ при минимально эффективных дозах глюкокортикоидов, оптимизировать рост больных, предотвратить вирилизацию гениталий, обеспечить
нормальное половое созревание и фертильность
Выводы:
1. При отсутствии проведения неонатального скрининга на адреногенитальный синдром ранняя диагностика заболевания у мальчиков возможна при развитии сольтеряющего криза.
2. Вирилизация наружных гениталий у девочек не всегда является поводом для раннего обращения к эндокринологу.
3. Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют компенсировать недостаточность функции надпочечников и корректировать отклонения в половом развитии, обеспечивая пациенту высокое качество жизни, фертильность и делая его полноценным членом общества.
4. Проведение неонатального скрининга способствует оптимальному решению вопроса о своевременной диагностике и лечении ВДКН.
Список литературы
1. Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром). Скрининг, диагностика, лечение: методические рекомендации / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - М.: 2010. - 52 с.
2. Клиническая, гормональная и молекулярно- генетическая характеристика больных с недостаточностью Р450 с17 / В.А. Петеркова [и др.] //Проблемы эндокринологии. - 2001. - №1. - С. 20-25.
3. Руководство по детской эндокринологии /И.И. Дедов, В.А. Петеркова. - М.: Универсум Паблишинг, 2006. - 600 с.
THE NEED AND JUSTIFICATION FOR NEONATAL SCREENING IN THE EARLY DIAGNOSIS OF CONGENITAL DYSFUNCTION OF THE ADRENAL CORTEX
ROMANENKOE.C., DEMIDENKOK.O. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected]
Abstract
Congenital adrenal hyperplasia (VDCN, adrenogenital syndrome AGS) is a group of diseases with autosomal recessive type of inheritance, which are based on a defect of one of the enzymes of steroidogenesis. AGS relatively common, manifested adrenal insufficiency, disorders of sex development or premature sexual development. Timely diagnosis and treatment allow the patient and his family a good quality of life and social adaptation. Since 2006 in Russia and Chelyabinsk region introduced neonatal screening for AGS.
Keywords: adrenogenital syndrome, congenital adrenal hyperplasia, children, virile form, salt-losing form.
