CC BY
44
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
Lymph Nodes in Young, Middle-Aged, and Old Rats // Bulletin of Experimental Biology and Medicine. Vol. 167 (2). P. 194-197.
12. Scallan J., Zawieja S., Castorena-Gonzalez J., Michael J. Lymphatic pumping: mechanics, mechanisms and malfunction // J Physiol. 2016. Vol. 594 (20). P. 57495768.
13. Horstmann E. Uber die funktionelle Structur der mesenterialen Lymphgefasse // Morphol. Jb. 1951. Bd. 91. S. 483-510.
14. Mislin H. Experimenteller Nachweis des autochthonen Automatie der Lymphgefasse // Experientia. 1961. Vol. 17 (1). P. 19-30.
15. Gashev A.A. Physiologic aspect of lymphatic contractile function: current perspectives // Ann. NY Acad Sci. 2002. Vol. 979. P. 178-187.
16. Card CM, Yu SS, Swartz MA. Emerging roles of lymphatic endothelium in regulating adaptive immunity // J Clin Invest. 2014. Vol. 124. P. 943-952.
Накопия Г.Г.2, Пыхтин Е.В.2, Варзин С.А.1'2, Асатуров А.В.1'2, Керимов М.К.3, Строев Ю.И.1, Чурилов1 Л.П.
НЕКРОЗ КРУГЛОЙ СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ У ЖЕНЩИНЫ С ТИРОИДИТОМ ХАСИМОТО КАК ОДНО ИЗ РЕДКИХ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПРАКТИКЕ АБДОМИНАЛЬНОГО ХИРУРГА. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
1 Санкт-Петербургский Государственный Университет; 2СПб ГБУЗ Городская Покровская Больница;3 Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Медицинский Университет, Санкт-Петербург, Россия
Аннотация.
Круглая связка печени принимает участие в фиксации печени к передней брюшной стенке, она несёт в своём составе облитерированную пупочную и околопупочные вены. Воспаление этой анатомической структуры является чрезвычайно редким и имеет неспецифичную клиническую картину, что зачастую приводит к необходимости дифференциальной диагностики с другими формами острого живота. В связи с редкостью этой патологии приводим наше клиническое наблюдение.
Ключевые слова: некроз круглой связки печени, острый живот
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов».
К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского
исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
Abstract.
Nakopia G.G.2, Pyhtin E.V.2, Varzin S.A.12, Asaturov A.V.12, Kerimov M.K.3, Stroev Yu.I.1, Churilov L.P.1 Necrosis of the round ligament of the liver in a woman with Hashimoto's thyroiditis as a one rare acute diseases in the practice of the abdominal surgeon. Case report.
The round ligament of the liver is a degenerative string of tissue that exists in the free edge of the falciform ligament of the liver and takes part in the fixation of the liver to the anterior abdominal wall. Inflammation of this anatomical structure is extremely rare and has a non-specific clinical picture, which often leads to the need for differential diagnosis with other forms of acute abdomen. In connection with the rarity of this pathology, we present our clinical observation.
Key words: necrosis of the round ligament of the liver, acute abdomen.
Круглая связка печени (ligamentum teres hepatis) в диаметре около одного сантиметра, идет от пупка до одноименной борозды и далее до ворот печени. В ней располагаются частично облитерированная v. umbilicalis и v.v. paraumbilicales, которые в период внутриутробного развития плода принимают артериальную кровь от плаценты. После рождения v. umbilicalis постепенно редуцируется и превращается в плотный соединительнотканный тяж. А v.v. paraumbilicales впадают в воротную вену и связывают ее с поверхностными венами передней брюшной стенки. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки печени (Рис. 1).
Клиника воспаления круглой связки печени не имеет специфических симптомов и протекает, как правило, под маской других острых хирургических заболеваний брюшной полости, таких как: прободная язва, острый аппендицит, острый холецистит и др. Кроме того, в литературе описаны случаи некротического поражения серповидной связки печени [2]. Патология связочного аппарата печени крайне редка, а этиология и патогенез до сих пор не ясны.
Диагностика воспаления круглой связки печени представляет определённые трудности, что зачастую вынуждает абдоминальных хирургов прибегнуть к диагностической лапароскопии или лапаротомии.
Лечение данного заболевания только оперативное и заключается в тотальном удалении всей круглой связки. За последние тридцать лет по данной
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
проблеме обнаружено в мире всего 10 сообщений [1,3,4]. В связи с редкостью этой патологии приводим наше клиническое наблюдение.
Рис. 1. Связки печени [URL http://www.pravchelny.ru/useful/?id=681 ]
Пациентка С-ва, 69 лет, (и/б № 16374), поступила в экстренном порядке в 7-ое хирургическое отделение Санкт-Петербургской Городской Покровской больницы в 16 часов 12.09.2018 г. по поводу некупирующихся болей в животе, продолжавшихся около 12 часов на фоне лихорадки 38оС и выше. При поступлении состояние было расценено как средней тяжести.
В анамнезе: желчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит, в связи с чем - лапароскопическая холецистэктомия (1996 г.; хирург — проф. А.Е. Борисов), эндоскопическая литоэкстракция по поводу холедохолитиаза (2006 г.; хирург — к.м.н. А.И. Солдатов).
Семейный анамнез: у всех родственников 1-2 ст. родства по женской линии - аутоиммунный тироидит Хасимото, аутоиммунная тромбоцитопатия, у дочери обнаружена пролактинома гипофиза.
Лабораторно при поступлении: лейкоцитоз (11.4*109/л; пал. — 2%, сегм. — 95%), билирубин - 48,5 мкМ/л, АЛТ - 895.0 U/l, АСТ - 985.7 U/l, амилаза - 41.6 U/l, щелочная фосфатаза - 193.6 U/l.
УЗИ брюшной полости обнаружило диффузные изменения печени, холедохоэктазию до 12-13 мм, в просвете холедоха — нечеткое гиперэхогенное образование 9*10 мм в диаметре; внутрипечёночные протоки не расширены.
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов».
К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского
исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
При ФГДС 13.09.2018 г. выявлены признаки фиксированной грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы I ст., очаговый атрофический гастрит, поверхностный дуоденит, в просвете двенадцатиперстной кишки — прозрачная жёлчь.
Первоначально больной была назначено консервативное лечение по поводу предполагаемого холангита. Несмотря на адекватную инфузионно-спазмолитическую, антибактериальную, антисекреторную и
симптоматическую терапию состояние пациентки не улучшалось, вырос лейкоцитоз со сдвигом влево (18.6*109/л; пал. — 13%, сегм. — 81%). Диагноз оставался неясным. В связи с нарастанием интоксикации и появлением симптомов перитонита 13.09.2018 г. в 18 часов переведена в операционную. Выполнена лапаротомия. В брюшной полости в зоне круглой связки печени, по правому фланку и в малом тазу - густой гнойный выпот без запаха объёмом до 100 мл. Спаечный процесс в области ворот печени; круглая связка печени утолщена, гиперемирована, при её надрезе получено мутное гнойное отделяемое - флегмонозно изменена. После рассечения спаек визуализирован холедох, последний диаметром 12 мм. Других патологических изменений органов брюшной полости не выявлено. Выполнено удаление круглой связки печени, холедохолитотомия с извлечением плотного конкремента, дренирование холедоха по Керу Т-образным дренажом, санация и дренирование брюшной полости.
Макропрепарат: Увеличенная в размерах флегмонозно-изменённая круглая связка печени, ткани ее отечны, гиперемированы, на разрезе - с гнойным отделяемым. Конкремент, извлеченный из общего желчного протока размерами 6,0*5,0*4,0мм.
Диагноз после операции: «Желчнокаменная болезнь, лапароскопическая холецистэктомия от 1996 г., ЭПСТ от 2006 г. Резидуальный холедохолитиаз, гнойный холангит, флегмона круглой связки печени, распространённый гнойный перитонит».
Послеоперационное течение гладкое. Проводилась консервативная, антибактериальная терапия цефтриаксоном (2 грамма 1 раз в сутки) и метронидазолом (500 мг 3 раза в сутки).
Гистологическое исследование операционного материала: тканевые массы с участками некроза с преобладанием соединительной ткани и лейкоцитарной инфильтрацией.
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов».
К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского
исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
Фистулография (02.10.2018 г.): через Т-образный дренаж, установленный
в средней трети холедоха, произведено контрастирование жёлчевыводящих путей. Внутри- и внепечёночные жёлчные протоки не расширены, данных за наличие конкрементов не получено. Контрастное вещество поступает в двенадцатиперстную кишку, затёков нет.
Лабораторно 02.10.2018 г.: лейкоциты — 7.0^109/л, пал. — 2%, сегм. — 66%, билирубин — 9,7 мкМ/л. Т-образный дренаж (Кера) удален 02.10.2018 г. Подтекания жёлчи нет.
03.10.2018 г. выписана на амбулаторное ведение.
В анализе крови 15.11.2018 г. (через 2 мес. после операции): Эр -4,53*1012/л; Гем. - 125 г/л; Тромбоциты - 398*109/л; лейк. - 6,74*109/л; Сегм. -43,1%; Лимф. - 45%; Мон. - 9,8%; Эоз. - 1,8%; Баз. - 0,3%; СОЭ - 26 мм/ч.
ТТГ- 6,14 мкМЕ/мл; св. Т3 - 4,42 пмоль/л; св. Т4 - 12,1 пмоль/л; АТ к ТГ-11,8 Ме/мл; АТ к ТПО - 161,8 Ме/мл; АТ к рецепторам ТТГ - 0,49 Ме/л; АТ к тромбоцитам -1:10; пролактин - 396,0мкМЕ/мл; тестостерон - 2,05 нмолъ/л; АКТГ - 27,7 пг/мл; кортизол - 678,8 нмолъ/л; паратироидный гормон -82,63пг/мл; инсулин - 14,01 мкЕд/мл; гликированный гемоглобин - 5,33 %; витамин 02 (эргокалъциферол) - 1,14 нг/мл; витамин 03(холекалъциферол) - у 3,79 нг/мл; ионизированный кальций -1,29 ммолъ/л; общий белок 71,1 г/л, алъб. -60,5 г/л, глоб. - 39,5 г/л; а2-глоб. - 8, 5 г/л; мочевая кислота - 176,04 мкмолъ/л; креатинин - 61,06мкмолъ/л; билирубин - 6,2 мкмолъ/л; АЛТ- 20 Ед/л; АСТ- 17 Ед/л; гаммаглютамилтранспептидаза - 24 Ед/л; холестерин - 7,29 ммолъ/л. Проведена коррекция дозы левотироксина.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией данной статьи
Приложение
Работа поддержана грантом Правителъства РФ (договор № 14.W03.31.0009 от 13.02. 2017 г.) о выделении гранта для государственной поддержки научных исследований, проводимых под руководством ведущих ученых.
Список литературы
1. Ботезату А.А., Лембас А.Н., Тампей И.И., Шпеко А.П., Нани В.А. Некроз круглой сваязки печени. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2007; N 3:
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов».
К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского
исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
73—4.
2. Ozkececi Z.T., Ozsoy M., Celep B., Bal A., Polat C., A Rare Cause of Acute Abdomen: An Isolated Falciform Ligament Necrosis, Case Reports in Emergency Medicine. 2014. Vol. 2014: 101-3.
3. Pans A., Bumel M., Gillard R. Gangrene of the round liver ligament: an unrecog-nized pathology. Chirurgiye. 1999; 124 (5): 551—4.
4. Tison C., Regenet N., Frampas E. et al. Gangrene of the ligamentum teres hepatic. Gastroyenterol. Clin. Biol. 2005; 29 (20): 204—5.
Conflict of Interests
The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper.
Attachments
The work is supported by grant from the Government of the Russian Federation (contract .№ 14.W03.31.0009 of 13.02. 2017) on granting for state support of scientific research conducted under the supervision of leading scientists.
Сведения об авторах
Накопия Геннадий Гонелиевич, заведующий хирургическим отделением Спб ГБУЗ Городская Покровская Больница, 199106, Россия, Санкт-Петербург, Большой проспект Васильевского острова, д. 85
Пыхтин Евгений Владимирович, к.м.н., старший ординатор хирургического отделения Спб ГБУЗ Городская Покровская Больница, 199106, Россия, Санкт-Петербург, Большой проспект Васильевского острова, д. 85
Варзин Сергей Александрович, д.м.н., доцент, профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет Правительства Российской Федерации», 199034 Россия, г. Санкт-Петербург, 21-я линия В.О., д.8а
Керимов Муса Керимович, аспирант кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194100, Литовская ул., д 2
Асатуров Артем Вартанович, аспирант кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
Правительства Российской Федерации», 199034 Россия, г. Санкт-Петербург, 21-я линия В.О., д.8а
Строев Юрий Иванович, к.м.н., доцент, профессор кафедры патологии, медицинский факультет ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет Правительства Российской Федерации», 199034 Россия, г. Санкт-Петербург, 21-я линия В.О., д.8а, +78123260326(*5215), svetlanastroeva@mail.ru Чурилов Леонид Павлович — канд. мед. наук, доцент, действительный член Международной академии наук (Здоровье и экология), член-корреспондент Международной академии наук высшей школы, ведущий научный сотрудник Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, заведующий кафедрой патологии медицинского факультета, зам. руководителя лаборатории мозаики аутоиммунитета, Санкт-Петербургский государственный университет, 199034, Россия, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7-9, конт. тел.: +7(812)3260326(*5215), email: elpach@mail.ru
Nakopia Gennady — head of the surgical Department of SPb GBUZ City Pokrovskaya Hospital, 199106, Russia, Saint-Petersburg, Bolshoy prospect of Vasilevsky island, d. 85
Pykhtin Evgeny — PhD, senior resident of the surgical Department of St. Petersburg GBUZ city Pokrovskaya Hospital, 199106, Russia, St. Petersburg, Bolshoy Prospekt Vasilyevsky island, d. 85
Varzin Sergey — M.D., associate Professor, Professor of the Department of faculty surgery, St. Petersburg state University of the Government of the Russian Federation, 199034 Russia, St. Petersburg, 21st line V. O., 8A
Kerimov Musa — post-graduate student, Department of faculty surgery, St. Petersburg state pediatric medical University, Ministry of health of the Russian Federation, 194100, Litovskaya str., d 2
Asaturov Artem — post-graduate student of the Department of faculty surgery FSBEI HPE "St. Petersburg state University of the Government of the Russian Federation", 199034 Russia, St. Petersburg, 21st line V. O., 8A
Stroev Yuri — M.D., Ph.D., Assoc. Prof., Professor of Pathology Dept., Faculty of Medicine, Saint Petersburg State University, bld. 7/9, Universitetskaya nab., Saint Petersburg, Russia, 199034. +78123260326(*5215), svetlanastroeva@mail .ru
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
Churilov Leonid — M. D., Ph. D. (Medicine), Full Member of the International Academy of Sciences (Health and Ecology), Corr. Member of International Higher School Academy of Sciences, leading research scientist at the Saint Petersburg Research Institute of Phthysiopulmonology, 2-4, Ligovskiy av., Saint Petersburg, Russia, 191036. Assoc. Prof., Chairman of Pathology Dept., Faculty of Medicine, Deputy-Chief of the Laboratory of the Mosaic of Autoimmunity, Saint Petersburg State University, bld. 7-9, Universitetskaya embk., Saint Petersburg, Russia, 199034, cont. phone: +7(812)3260326(*5215), e-mail: elpach@mail.ru
УДК 616.3-002
И.В. Шкодкин, С.И. Ягашкина
АУТОИММУННАЯ ^4-АССОЦИИРОВАННАЯ ПАТОЛОГИЯ. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ IgG4 - АССОЦИИРОВАННОЙ РЕТРОБУЛЬБАРНОЙ
«ПСЕВДООПУХОЛИ»
ФГБВОУ ВО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Ак. Лебедева, д. 6, Санкт-Петербург, yagashkina@mail. ru
Резюме. IgG4-ассоциированные заболевания - это хроническая прогрессирующая аутоиммунная фиброзно-воспалительная патология различных органов и тканей, характеризующаяся их увеличением и обильной инфильтрацией IgG4-положительными плазматическими клетками, а также повышением уровня сывороточного IgG4. В статье приведен редкий случай ретробульбарной «псевдоопухоли», трудности диагностики. Ключевые слова: аутоиммунная IgG4-ассоциированная патология, клиническое наблюдение, ретробульбарная «псевдоопухоль»
Summary. I.V. Shkodkin, S.I. Yagashkina Autoimmune IgG4-associated pathology. Clinical observation of IgG4 - associated retrobulbar pseudotumor Immunoglobulin-G4 associated diseases (IgG4) is a chronic progressive autoimmune fibroinflammatory pathology of various organs and tissues characterized by their increase and abundant infiltration by immunoglobulin-G4 positive plasma cells, as well as by an increase in serum immunoglobulin G4. The article gives a rare case of retrobulbar "pseudo-ear," difficulties of diagnosis.
