АКТГ- ЭКТОПИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.

Сведения об авторах:

Шкодкин Игорь Викторович, кандидат медицинских наук, ассистент 1 кафедры (терапии усовершенствования врачей), Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова [email protected]

Ягашкина Светлана Ивановна кандидат медицинских наук, доцент 1 кафедры (терапии усовершенствования врачей), Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова yagashkina@mail. ru м. т. 89213938625

УДК 616.4-006

И.В. Шкодкин1, О.Ю. Хабарова1, С.И. Ягашкина1 С.И.Григорова2 ,Е.П.Сотникова1, С.Л.Воробьёв3

АКТГ- ЭКТОПИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

гФГБВОУ ВО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ; 2ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница; [email protected]

Резюме. В статье приведены данные о распространенности АКТГ-эктопического синдрома, одного из самых сложных в диагностическом и лечебном плане вариантов вторичного эндогенного гиперкортицизма. Для иллюстрации трудностей диагностики приведен клинический случай АКТГ-эктопического синдрома у пациента с мелкоклеточным раком легкого, установленным лишь через 3 месяца после исследования вторичной (метастатической) опухоли верхнечелюстной пазухи и сопровождавшейся множественным метастазированием в паращитовидные железы, печень, почки, кости.

Ключевые слова: АКТГ- эктопический синдром, центральный рак правого легкого, мелкоклеточный нейроэндокринный рака легкого верхнечелюстной пазухи, множественные метастазы во внутренние органы, кости.

Abstract. I.V. Shkodkin, O.Yu. Khabarova, S.I. Yagashkina, S.I. Grigorova,

E.P. Sotnikova , Vorobyev C.L. ACTH-ectopic syndrome. Clinical case.

The article presents data on the prevalence of ACTH-ectopic syndrome, one of the

most difficult in the diagnostic and treatment plan options for secondary endogenous

К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.

hypercorticism. To illustrate the difficulties of diagnosis, a clinical case of ACTH-ectopic syndrome, the development of a maxillary sinus tumor in the form of small-cell neuroendocrine lung cancer of metastatic nature against the background of multiple metastases in the parathyroid glands, liver, kidneys, and bones is given. Three months after the course of chemotherapy, the patient was diagnosed with central cancer of the right lung, as the primary lesion.

Key words: ACTH - ectopic syndrome, central cancer of the right lung, small cell neuroendocrine cancer of the maxillary lung, multiple metastases to the internal organs, bones.

Введение.АКТГ - эктопированный синдром является одним из самых сложных в диагностическом и лечебном плане вариантов эндогенного гиперкортицизма. Развитие данного синдрома вызывают внегипофизарные опухоли различного гистогенеза и локализации[Ошибка! Источник ссылки не найден., 133], продуцирующие адрено-кортикотропный гормон (АКТГ), и реже -кортикотропин - рилизинг фактор. Как правило, источником эктопической продукции АКТГ являются карциноидные опухоли бронхов (36-46%), овсяноклеточный рак легких (18-20%), медуллярный рак щитовидной железы (3-7%), феохромоцитома (9-23%). Гораздо реже встречаются опухоли других локализаций (поджелудочная железа, вилочковая и околоушная железы, яичники, матка, предстательная железа, толстая кишка, желудок, пищевод и др.). АКТГ - секретирующие опухоли разнообразны по локализации, морфологическому строению и степени злокачественности [1,2,3,4].

Большинство этих опухолей характеризуются агрессивным течением со склонностью к метастазированию и развитию рецидивов. Сложность диагностики и полиморфность клинической картины приводит к поздней постановке правильного диагноза.

Средний период времени, между обращением к врачу с первичными жалобами и постановкой окончательного диагноза при АКТГ-эктопированном синдроме, составляет 3,8-4,3 года [4,144,1515].

Синдром эктопической продукции АКТГ является одним из вариантов АКТГ-зависимого эндогенного гиперкортицизма и представляет собой тяжелое многосимптомное заболевание с полиорганным поражением вследствие длительнойхронической гиперкотизолемии, обусловленное наличием опухоли эндокринной системы или внеэндокринной локализации (АПУДомы),

К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов».

К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России. секретирующей кортикотропин-рилизинг фактор (КРФ), АКТГ или АКТГ -

подобные вещества [1,2].

Эпидемиология.Частота эндогенного гиперкортицизма составляет примерно 1,2-1,7 случаев в год. АКТГ - эктопированный синдром, составляя 15% от всех случаев синдрома Иценко-Кушинга [1,6], встречается с частотой примерно 1случай на 1 млн населения [4].Таким образом, больные с этим синдромом составляют небольшой, но значительный процент среди пациентов с клиническими проявлениями гиперкортицизма[8].

Легкие (45% опухолей) до сих пор остаются наиболее частым источником эктопической секреции АКТГ и более, чем в 50% случаевпроисхождением АКТГ - эктопированного синдрома являются опухоли в легком или тимусе, из оставшейся половины в 2/3 случаев источник располагается в щитовидной железе и надпочечниках, а в 1/3 - в абдоминальной области, преимущественно локализуясьв поджелудочной железе (8%) и кишечнике(4%). Мелкоклеточный рак легкого составляет примерно 9,8% от всех опухолей легких, 20-25% от всех бронхогенных опухолей легких и встречается с частотой 8,5 на 100 тыс. населения. В исследовании было показано, что у 14 (1,7%) из 840 пациентов с мелкоклеточным раком легких был диагностирован АКТГ-эктопированный синдром, ассоциированный со слабым ответом на химиотерапию и низкой продолжительностью жизни [1,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Среди всех рассматривавшихся наблюдений АКТГ - эктопированного синдрома наихудший прогноз был характерен для случаев, вызванных мелкоклеточным раком легкого. Актуальность. В настоящее время немногочисленны и противоречивы данные об эффективности топической диагностики в поиске очага АКТГ - эктопической секреции, поэтому очень важным является адекватная разработка наиболее эффективных алгоритмов обнаружения локализации опухоли при АКТГ -эктопированном синдроме. Существующие сложности диагностики, а также отсутствие единого подхода к ведению пациентов с этим заболеванием, нередко, приводят к прогрессированию и развитию различных осложнений, обусловливающих значимое ухудшение качества жизни больных и заставляют обратить особое внимание на изучение данной проблемы.

Цель исследования. Изучить редкий случай замещения левой гайморовой пазухи эпителиальной злокачественной опухолью - фенотип нейроэндокринного мелкоклеточного рака легкого.

К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов».

К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России. Приводим клинический случай.

Пациентка Н., 54 лет. Жалобы на зубную боль, лихорадку, отечность левой щеки, заложенность носа, боли в сердце, не зависящие от физической нагрузки, слабость.

Анамнез заболевания: В июле 2016 года заболели зубы слева верхней челюсти, наблюдалась у стоматолога, в августе 2016 года были удалены 27 и 28 зубы, после чего повысилась температура до 38 градусов, наросли боль, отек левой щеки, заложенность левой половины носа. Лечилась антибиотиками, местнымипрепаратами амбулаторно. Появился свищ в верхней челюсти слева, через который пролабировала гипертрофированная слизистая. Госпитализирована в отделение челюстно-лицевой хирургии Ленинградской областной клинической больницы 17.06.16 года для обследования и лечения. Более 10 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, принимала метформин 1000 мг 2раза/сутки (гликированный гемоглобин HbA1C) 7,33%). Длительно страдает гипертонической болезнью с максимальными подъемами АД до 210/110 мм рт. ст., постоянно принимала препараты: лориста 50 мг утром, бисопролол 5 мг утром, гипотиазид 12,5 мг утром. При этом уровень АД был в пределах 120/80 мм рт.ст.

Последние 2 месяца появились и прогрессивно нарастали общая и мышечная слабость, головокружение, сухость во рту, повысился уровень глюкозы крови, А/Д стало"неуправляемым". В связи с чем 17.10.2016 года была госпитализирована в отделение челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ ЛОКБ. 21.10.2016 года в ЛОКБ ночью возник эпизод загрудинных болей, одышки, слабости. Дежурным кардиологом заподозрен ОКС (было умеренное повышение тропонина), выполнено ЭХО-КГ - ФВ -72%: дилатация ЛП, концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, псевдонормальный тип диастолического наполнения ЛЖ. МН 1 ст. Давление в легочной артерии 24 мм рт.ст. Выполнена коронарография 23.10.2016 - данных за атеросклеротическое поражение артерий сердца не получено. Впервые зафиксирован низкий калий 1,77 - 2,3 ммоль/л. Вновь осмотрена кардиологом, высказано предположение о миокардите. 26.10.2016 года выполнено УЗИ ОБП - выявлена гепатомегалия, множественные очаговые образования печени (метастазы?), увеличение размеров головки поджелудочной железы, очаговые образования в почках (диаметр до 0,8 -1,0 см). С целью дообследования выполнена КТ головы, ОГК, ОБП и ОМТ с контрастированием 27.10.2016).

К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов».

К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского

исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России. КТ черепа: левая верхнечелюстная пазуха тотально выполнена компонентом

неоднородной плотности +17+60 HU. Нижняя стенка левой ВЧП не

визуализируется (деструкция), медиальная стенка истончена. Мягкотканый

компонент в области отсутствующих 27 и 28 зубов, пролабирует в просвет

верхнечелюстной пазухи через дефект костной стенки. 25.10.2016 года была

проведена биопсия.

По данным биопсии №64075-77: фрагмент, покрытый многослойным плоским эпителием с явлениями хронического продуктивного воспаления, с эрозированием в подэпителиальных отделах, в строме определяются солидные комплексы эпителиальной опухоли с высоким потенциалом злокачественности. Проведено иммуногистохимическое (ИГХ) исследование для определения фенотипа.

ИГХ№А1554- Светооптическое исследование: фрагмент слизистой оболочки, покрытый многослойным плоским эпителием с явлениями хронического воспаления с эрозированием в субэпителиальноя слое в строме определяются комплексы солидной опухоли, представленной округлыми клетками среднего размера с овальнымии полигональным гиперхромными ядрами, плотным глыбчатым хроматином, скудной цитоплазмой; множественные, в т.ч. множественные, в т.ч. атипичные митозы. При ИГХ опухолевые клетки активно экспрессируют PanC^ СК7, СВ56, Synaptophysin, TTF-1, фокальная неравномерно выраженная экспрессия Chromogranin А. Не экспрессируют СК20, CDX2. Индекс пролиферативной активности высокий - 9095%.

Заключение. Морфологическая картина и иммунофенотип опухолевого поражения соответствует метастазу мелкоклеточного рака легкого.

По КТ головного мозга - без особенностей, КТ и МРТ гипофиза с контрастированием - без патологии.

КТОГК - фиброзные изменения и дисковидные ателектазы в нижних долях легких, без признаков опухолевого поражения.

КТ ОБП и забрюшинного пространства - печень увеличена, бугристая, диффузно-неоднородная за счет множественных полисегментарно расположенных патологических образований размерами от 1,0 до 3,5 см. Образования достоверно визуализируются в паренхиматозную и выделительную фазу, плотностью +44+45 HU. В головке подже-лудочной железы в проекции крючковидного отросткагиподенсное образование 7 мм (киста?). Левый

К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.

надпочечник диффузно увеличен до 4,21*2,2 см., плотность +24+25HU= в артериальную фазу +35+40 Ни, в паренхиматозную фазу +60HU, в выделительную фазу +47+50 Ни.

Определяется аналогичное увеличение правого надпочечника 3,5*0,9 см.Паранефральная клетчатка уплотнена, преимущественно в верхних полюсах почек. В верхнем полюсе левой почки образование 1,2*1,0 см, вероятно, метастаз мелкоклеточного нейроэндокринного рака легкого, плотностью -75-80 Ни(липомы). Аналогичное образование выявлено подкапсульно-4 мм в с/3 правой почки. В матке образование 3,5 * 2,8 см с обызвествлениями. Структура костей в зонах сканировании (позвонки, кости таза) неоднородна, с наличием очагов неравномерного остеосклероза.

28.10.2016 года проведена биопсия печени.Результат биопсии печени №65083-86: В ткани печени метастазы эпителиальной опухоли с нейроэндокринной дифференцировки, высоким потенциалом

злокачественности.

При обследовании обращала внимание значимая гипокалиемия 1,7 ммоль/л, плохо поддающаяся коррекции внутривенной непрерывной инфузией хлорида калия. Кортизол крови утро-вечер - более 1650 нмоль/л (референтные значения 130-600 нмолб/л) без циркадности секреции, АКТГ 160 пг/мл. На малой пробе с 1 мг Дексаметазона кортизол более 1650 пмоль/л, АКТГ 140 пг/мл (референсные значения - 9-52 пг/мл),дегидроэпиандростерон сульфат (ДЭА сульфат) 519 мкг/дл (норма до 283 мкг/л). Альфа-фетопротеин (АФП) - 3,78 МЕ/мл (в норме менее 37 МЕ/мл), онкомаркерСА 125 - 847 Ед/мл (норма до 35), тестостерон крови умеренно повышен 7,67 ммоль/л (норма до 1,72ммоль/л). Признаки гиперкоагуляции (АПТВ 0,69 сек), гипергликемиятощаковая до 13-14 ммоль/л. ФГДС - кандидоз пищевода, браш-биопсия. ФКС - без грубой органической патологии.

Консультация гинеколога: постменопауза с 2009 года, при осмотре выявлена кондилома левой наружной половой губы (НПО), результат биопсии -доброкачественная, 27.10.16 выполнено УЗИ органов малого таза - миома матки 6 недель. Выполнена маммография: фиброзно-жировая трансформация молочных желез.

ФБС: Эндоскопические признаки истончения слизистой оболочки бронхов, верхней доли правого легкого. Цитологический контроль смывов бронхов на атипичные клетки и МБТ отрицателен.

К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России. В анамнезе узловой нетоксический зоб. ТТГ 0,77 мЕд/л - эутиреоз.

УЗИ щитовидной железы - размеры не увеличены, эхогенность не изменена,

умеренно неоднородная структура. В проекции околощитовидных желез справа

определяется образование неоднородной структуры умеренно пониженной

эхогенности размерами 2,7*1,8 см, в режиме эластоскана с преобладаниями

тонов, характерных для папиллярного характера (NEO). Лимфатические узлы

шеи справа по ходу сосудистого пучка 0,8* 0,9 см.

Находилась в ОРИТ, где с целью коррекции гипокалиемии проводились инфузии калия;получала клексан 0,8 п/к, антибактериальную терапия (амоксиклав с 25 по 28.10.2016, затем цефотаксим 2 г 2 раза/сутки + метрогил 100 мл 2 раза/сутки, флуканазол 400 мг/сутки, кардиопротективную терапию, инсулинотерапию базальным инсулином. 01.11.2016 года переведена для дальнейшего лечения и обследования в отделение эндокринологии. В отделении продолжена антибактериальнаятерапия цефтриаксоном 2г/сутки, клексан, антимикотическая терапия, кардиопротективная терапия, инсулинтерапия. При проведении большой дексаметазоновой пробы подавления АКТГ (84 пг/мл) и кортизола не выявлено (1500 пмоль/л).

На фоне инфузий калия 7,5% 20,0 мл 3 раза/день получала верошпирон 400 мг/ сут, калий крови 8.11.16 года находился в пределах 1,9 - 2,8 ммоль/л [3]. 11.11.2016 выполнена ПЭТ-КТ с 18F-дезоксифторглюкозой: - гиперфиксация РФП объемным образованием левой верхней челюстной пазухи с деструкцией челюсти, множественными патологическими образованиями паренхимы печени сливного характера, объемно измененными надпочечниками, диффузно-очаговыми изменениями в костях (позвонках, грудине, ребрах, лопатках, плечевых костях, крестце, костях таза, диафизах бедренных костей). С 11.11.2016 года получала октреотид 1 мл (100 мкг) подкожно 3 раза в день, на фоне введения октреотидастабилизировались уровни гликемии и АД, калий крови 14.11.16 - 2,8 ммоль/л.

Больная была переведена в отделение онкологии №1 14.11.2016 года для дальнейшего(химиотерапии) лечения (в связи с множественными метастазами оперативное лечение не проводилось).

Диагноз основнойАКТГ-зависимый гиперкортицизм (Синдром Иценко-Кушинга): АКТГ-эктопированныйсиндром.

Мелкоклеточный рак легкого, G3c. метастазов в левой верхнечелюстной пазухе (Mts). Множественные патологические образования печени (Mts). Образование

К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России. в проекции правой околощитовидной железы справа (Ы1б). Множественные

метастазы в кости (позвонки, грудина, ребра, лопатки, плечевые кости, крестец,

кости таза, диафизы бедренных костей). Ороантральное сообщение в области

ранее удаленного 27 зуба. Язва слизистой твердого неба.

Двухсторонняя макроузловая гиперплазия надпочечников.

Осложнения: Ожирение 2 ст.- диспластическое, по кушингоидному типу.

Вторичная артериальная гипертензия III ст., (АГ 2 ст., риск ССО 4). Вторичный

сахарный диабет, инсулинпотребный. Синдром гипокалиемии тяжелой степени

тяжести. Гиперкоагуляция. ОКС от 21.10.2016 года (на фоне выраженной

гипокалиемии). Диффузный остеопороз (по данным денситометрии).

Сопутствующий диагноз:

Киста крючковидного отростка головки поджелудочной железы. Миома матки 6 недель. Кондилома НПО.

Двухсторонние образования почек (липомы?). Киста правой почки. Фиброаденоматоз молочных желез. Код МКБ 10:Е27.0

После проведения первого курса выписана домой по м\ж, однако развилась цитотоксическая лейкоцитопения и во второй декаде декабря 2016 года пациентку вновь госпитализировали на торакальное отделение ЛОКБ. В это время наблюдался частый кашель, с небольшим количеством мокроты, наросла одышка и слабость.

ФЛГ-ОГК от 15.12.2016 года: корни легких без свежих и инфильтративных теней, фиброзно изменены; правый расширен, в проекции средней доли отмечается гиповентиляция, дисковидные ателектазы. Купол диафрагмы справа релаксирован, а слева обычно расположен.Сердце расширено влево, аорта уплотнена, синусы свободны.

Заключение: рентгенологических данных больше в пользу центрального рака правого. легкого. Однако это заключение требовало уточнения. Проведен консилиум в рентген-отделении ЛОКБ: данные КТ-ОГК, проведенные 1,5мес. назад, абсолютно не позволяли высказать мнение о первичной локализации рака легкого.

Обсуждение. Диагноз скрытого АКТГ - эктопированного синдрома, как отмечено в его определении, является диагнозомисключения, после длительного обследования при сохраняющейся гиперкортизолемии. В таких случаях должен быть применен максимум усилий для установления локализации источника

К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов».

К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России. эктопической секреции АКТГ, даже если на это потребуется несколько лет, так

как зачастую при аутопсии обнаруживаются ранее не подозреваемые источники

[8].

АКТГ - эктопированный синдром - это классический паранеопластический синдром, который может быть связан с множеством солидных опухолей, в большинстве своем нейроэндокринной природы, включая агрессивные явные опухоли, такие как мелкоклеточный рак легкого (27%), и скрытые опухоли, как, например, бронхиальный карциноид (21%).

В настоящее время предлагается классифицировать АКТГ -эктопированный синдром как явный, когда источник секреции обнаруживается при первичных исследованиях, и скрытый, когда у пациента с явной внегипофизарной продукцией АКТГ источник секреции изначально выявить не удается[Ошибка! Источник ссылки не найден., 8].

Несмотря на то,что мелкоклеточный рак легких до сих пор остается наиболее частой причиной АКТГ - эктопированного синдрома, он крайне редко (около 1,6-4,5%) манифестирует явной гиперкортизолемией, что, возможно,ассоциировано с повышенной коморбидностью. Несмотря на тщательное обследование и длительное (до 10 лет) наблюдение, по данным A.M. Isidori и соавт., у значительного числа пациентов (12,5%) источникАКТГ -эктопированной опухоли остается не выясненным [11].Удельный вес скрытых форм АКТГ - эктопированного синдрома варьируетот 8 до 32%. Таким образом, обнаружение локализации эктопированных АКТГ -секретирующих опухолей до сих пор остается крайне тяжелой процедурой для эндокринологов, в связи с этим остается открытым вопрос поиска наиболее эффективного метода диагностики применительно к данной предметной области. Важно отметить, что более раннее обнаружение и удаление эктопированной АКТГ - продуцирующей опухоли является ключевым моментом в ведении этих пациентов, так как это позволяет избежать проведения билатеральной адреналэктомии в последующем и снизить риск возникновения метастазов [122]. Выводы:

1. АКТГ - эктопированный синдром связан с множеством нейроэндокринных опухолей различных локализаций, что объясняет отсутствие единственного теста, достаточно точного, чтобы отличить эктопическую продукцию АКТГ от гипофизарной.

К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.

2. Раннее применение 2-3-х миллиметровой мультиспиральной компьютерной

томографии (МСКТ) высокого разрешения позволяет обнаруживать эти опухоли в большинстве случаев, что подтверждается наблюдениями [3,8]:падает доля скрытых форм АКТГ - эктопированного синдрома с 32 до 8%!

3. Ведение пациентов с АКТГ - эктопированным синдромом требует значительных усилий для контроля гиперкортицизма сразу после постановки диагноза. Это важный этап, от которого зависит тактика дальнейшего лечения.

4. В условиях страховой медицины снижается персонифицированный подход к диагностике и тактики ведения больных с трудными диагнозами

Список литературы.

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. / Национальное руководство. Эндокринология. //М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа. 2016.-823-837с.

2. Эндокринология. /Аметов А.С.[и др.] //М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа. -2016. -352 с.

3. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии./Шустов С.Б., .[и др.] //М.: Издательская группаГЭОТАР-Медиа.-2017. - С. 178-188.

4. Патология: руководство. /М.А.Пальцев[и др]. - M.: ГЭОТАР*МЕД. - 2002. - С.432-439.

5. Карциноидные опухоли торакальной локализации - современное состояние проблемы/Тер-Ованесов М.Д.[и др.] //Практ. онкол. -2005. -№ 6(4). -С. 220-226.

6. Cushing Syndrome Due to Ectopic Adrenocorticotropic/Aniszewski J.P. [et al]// Endocr. J. -2003. -№ 50. -P. 125=134.

7. Octreotide*sensitive ectopic ACTH production by islet cell carcinoma with multiple liver metastases/Doi M. [et al.]// Endocr. J.- 2003. - № 50.-P. 135 - 143.

8. Ectopic ACTH*secreting syndrome: a single center experience report with a high prevalence of occult tumor./Hernandez I. [et al.]//Arch. Med. Res-2006.-№ 37.-P. 976-980.

9. The Ectopic Adrenocorticotropin Syndrome: clinical features, diagnosis, managment and long*term follow*up./ IsidoriA.M .[et al.]// Clin. Endocrinol. Metab.-2006.-№ 91.-P. 371- 377.

10. Role of tastants and olfactants in the regulation of normal and neoplastic ECTCell serotonin release./Kidd M.[et al.]// Am. J. Physiol.- 2008.- № 295.- P.260-272.

11. The role of [(18)F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography and

К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.

[(111 )In] diethylenetriaminepenta-acetate*D*Phe*pentetreotide scintigraphy in the localization of ectopic adrenocorticotropin secreting tumors causing Cushing's syndrome. /Pacak K.,[et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 2004. -№ 89. -P. 22142221.

12. Surgeryfor Cushing's syndrome: an historical review and recent ten*year experience / Porterfield J.R .[et al.] // World. J. Surg. -2008. -№ 32. -P. 659-677.

13. Ectopic ACTH syndrome: molecular bases and clinical heterogeneity /Terzolo M.[et al.] // Ann.Oncol.- 2001. - № 12.-P. 83-87.

14. Etxabe J, Vazquez J.A. // Clin Endocrrinol (Oxf). - 1994.-№40.- P.479-484.

15. Exp. Clin Endocrinol Diabetes / Flitsch J.[et al.].- 2000.-№108.-P. 480-485.

УДК 616.37 - 002

УДК 616.37 - 002 Ивлев В.В.12, Варзин С.А.23,

Шишкин А.Н.2, Утехин В.И.2

ПРОЯВЛЕНИЕ И ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

1Санкт-Петербургский медико-социальный институт; 2Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет; 3Санкт-Петербургский политехнический университет Петра Великого

Резюме. Произведен анализ 179 случаев острого деструктивного панкреатита (ОДП) за 10 лет. Показана диагностическая и прогностическая значимость нарушений углеводного обмена в клиническом проявлении ОДП. Произведена оценка течения панкреонекроза на фоне различных проявлений нарушения углеводного обмена: стрессорной гипергликемии, нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета, как впервые возникшего, так и декомпенсации ранее существовавшего. Авторами показана возможность репаративного процесса в поджелудочной железе при создании благоприятных условий путем коррекции внешнесекреторной и эндокринной функций железы в острую фазу. Доказан положительный эффект от ранней коррекции углеводного обмена короткими инсулинами в виде снижения частоты развития различных осложнений ОДП, в том числе инфицирования, и уменьшения числа травматичных операций путем увеличения частоты малоинвазивных вмешательств.

Ключевые слова: острый деструктивный панкреатит, панкреонекроз,