CC BY
21
O.A. Васильева, A.B. Картелишев, А.Г. Румянцев и др.
111
вой лазерной терапии величина МСНС к окончанию комплексного лечения составила 28,7±2,4%, то есть практически полностью нормализовалась.
Еще одним параметром, отражающим структурную организацию и функцию мембранных структур, является их осмотическая резистентность. Проведенная нами оценка этого параметра на модели мембраны эритроцитов (ОРЭ) показала, что у беременных с ФПН амплитуда уровней ОРЭ, составляющая у здоровых беременных диапазон 0,3—0,5% раствор ЫаС1, была достоверно и существенно расширена и находилась в пределах 0,1—0,8% (р<0,05). При традиционной медикаментозной терапии она почти не изменялась (0,2—0,8%). Аналогичная тенденция имелась и у новорожденных этих матерей. При включении в комплексное лечение курсовой М ЛТ к окончанию сроков терапии диапазон величин ОРЭ колебался в близких к нормативам пределах (0,26—0,57%; р>0,05). Аналогичная направленность динамики ОРЭ наблюдалась нами и при анализе кинетики величин по данным перекисной стойкости эритроцитов.
Полученные результаты указывают на мембранно-стабилизирующий эффект комплекса МЛТ+ФТ, который традиционное лечение не обеспечивает.
О мощном трофотропном и иммуностимулирующем эффектах МЛТ у наблюдаемых беременных с ФПН свидетельствуют приведенные выше данные о достоверно большей частоте восстановления в основной группе нормального плацентарного кровотока, нормализации толщины плаценты, динамике антропометрических показателей плодов и новорожденных детей, коррекции показателей лейкоцитарной формулы и уровня ЦИК, существенном уменьшении частоты послеродовых осложнений (эндометритов, субинволюций матки, обострений экстрагениталь-ных хронических заболеваний) и других положительных сдвигах в системе органных взаимоотношений и гомеоста-зиса в целом.
Таким образом, можно констатировать, что включение в комплексное лечение беременных с ФПН курсовой МЛТ обеспечивает эффект оздоровления как самой беременной, так и ее плода и новорожденного ребенка.
ЛИТЕРАТУРА
См. online-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru № 6/2004, приложение № 20.
© Коллектив авторов, 2002
С.И. Головкин, A.B. Шабалдин, A.M. Казакова
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА ТРАНЗИТОРНОГО СИНОВИТА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ
Кемеровская государственная медицинская академия, Кемеровский научный центр СО РАН, г. Кемерово, РФ
Транзиторный синовит тазобедренного сустава (ТСТС) — нередкое заболевание, сущность которого до настоящего времени остается нерасшифрованной [1]. Анализ данных литературы по отдаленным результатам лечения и исходам ТСТС позволил выявить полярные мнения. Так, одни авторы установили, что среди детей, перенесших ТСТС, у 2,5—3,7% уже в первые 6 месяцев были диагностированы болезнь Пертеса и coxa magna [2—5], в единичных случаях это был дебют ювенильного ревматоидного артрита [6, 7], а другие исследователи подобных связей не наблюдали [8]. Работ по изучению изменений иммунного статуса при данном заболевании в доступной нам литературе мы не встретили. Целью настоящей работы явилось изучение участия возбудителей оппортунистических инфекций и иммунных нарушений в этиопатогенезе ТСТС у детей.
Обследовано 397 детей, страдающих ТСТС, из них мальчиков 301, девочек 96. Средний возраст больных составил 6 лет (от 1 года 8 мес до 12 лет). У 94 больных проведены иммунологическое исследование 1-го уровня и синовоцитография воспалительного экссудата тазобедренного сустава. У 45 детей методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяли наличие в сыворотке крови антител класса М и G к антигенам хламидий, цитомегало-вируса (ЦМВ) и вирусов простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов, а также проводили исследование синовиальной
жидкости (СЖ) для выявления хламидийного антигена методом ИФА и посева на жидкие питательные тиоглико-левые среды обогащения. У 19 детей аналогичного возраста и пола (контрольная группа) также проведены исследование иммунного статуса с помощью тестов 1-го уровня, серодиагностика и сероидентификация оппортунистических инфекций и исследование СЖ.
Статистические исследования включали определение достоверных различий с помощью методов Стьюдента и Фишера с поправкой на непрерывность.
Известно, что клинические проявления артрита и степень изменений СЖ достоверно отражают функциональное состояние сустава как органа [9, 10]. В связи с этим на первом этапе исследований, с учетом особенностей клинических симптомов и данных синовоцитограм-мы, условно по степени тяжести выделено 3 варианта течения ТСТС — с минимальными (36 больных), умеренными (32 ребенка) и глубокими (36 детей) поражениями суставов. Общим в клинической картине были острое начало артрита в утренние часы (87,2%) и преобладание поражения левого тазобедренного сустава (67%). У всех поступивших в клинику детей повышения температуры тела и признаков острого респираторного вирусного заболевания не было. В то же время между больными указанных групп имели место определенные клинические различия. Возраст детей с минимальными изменениями суставов
112
ПЕДИАТРИЯ № 6, 2004 г.
был 8,5±0,8 года. Клиническая картина синовита у них характеризовалась слабовыраженным суставным синдромом и неинтенсивной артралгией. Активные движения в суставе были возможны, но с умеренным ограничением амплитуды. В этой группе больных СЖ была прозрачной или насыщенно желтого цвета, имела выраженную вязкость. Количество синовоцитов и гистиоцитов в СЖ было минимальным (до 5 клеток в 1 мл). Вакуолизация цитоплазмы была выражена незначительно, клеточное ядро не изменено. В равном соотношении обнаружены лимфоциты и нейтрофилы.
Средний возраст детей с умеренными изменениями суставов был 5,3±0,3 года. Клиническая картина артрита отличалась более отчетливой местной симптоматикой. Так, у всех пациентов имели место болевая хромота и сгибательно-приводящая контрактура сустава. Активные движения были минимальными, а при пассивных отмечалось ограничение сгибания и внутренней ротации бедра. СЖ была насыщенно желтого цвета с умеренной вязкостью. Количество клеток — до 16 в 1 мл. В цитоплазме гистиоцитов отмечались вакуолизация, пенистость и азурофильная зернистость. В отдельных тканевых макрофагах из-за резкой вакуолизации ядро оттеснялось к периферии. Клетки крови были представлены нейтрофи-лами и лимфоцитами, причем у 1/4 детей обнаружено преобладание нейтрофилов.
Средний возраст детей с глубокими поражениями суставов был 4,2±0,5 года. Клиническая картина синовита у них отличалась агрессивным течением. Артралгия была настолько выражена, что 19,2% детей самостоятельно не могли передвигаться. Суставные движения на стороне поражения были практически невозможны. В этой группе детей цвет СЖ менялся от грязно-серого до серо-зеленого. Вязкость была резко снижена. Имело место скопление клеток от 25 до 50 в 1 мл. Цитоплазма резко вакуолизи-рована. В тканевых клетках типичным явилось повреждение клеточного ядра, которое имело вид деформированной структуры с отчетливым разрыхлением и грубой сетью хроматина. Часть клеток содержала по одному ядрышку голубого цвета, в других отмечалась фрагментация ядра. В большинстве клеток имела место жировая дистрофия. Клетки крови были представлены исключительно нейтро-филами.
Результаты исследования маркеров оппортунистических инфекций у наблюдаемых детей представлены в табл. 1.
В контрольной группе детей антитела класса М отсутствовали ко всем тестируемым антигенам, СЖ жидкость была стерильной, что указывает на отсутствие острого инфекционного процесса. В то же время у части детей выявлялись антитела класса О к ЦМВ (у 10%) и ВПГ (у 20%), это, по-видимому, связано с фоновой сероконвер-сией, хотя не исключено и рецидивирование при хроническом процессе.
Подобные результаты исследований отмечались у детей с минимальными нарушениями суставов. Частота выявления антител класса О была сопоставимой с контролем, несколько чаще встречались дети с высоким титром антихламидийных антител класса О. Среди детей с умеренными поражениями тазобедренного сустава у одного больного (10%) были выявлены антитела класса М к хламидиям, а частота выявления антител класса О с титром более 1:40 достигала 18%, хотя СЖ также во всех случаях была стерильна. В группе больных с глубокими функциональными нарушениями тазобедренного сустава у 7 детей выявлены антитела класса М к хламидиям, (39%), антитела класса О в высоком титре встречались у большинства больных (70,6%). Кроме того, у 5 детей (27,7%) выявлены антигены хламидий в СЖ, что указывает на прямое влияние этих возбудителей на оболочку сустава. Также мы обнаружили, что частота детей, инфицированных ЦМВ, в группе с глубокими изменениями суставов была достоверно выше, чем в контроле, что может указывать на роль этой инфекции в этиопатогенезе заболевания. Эти результаты могут свидетельствовать о том, что у детей младших возрастных групп ТСТС может иметь хламидийную или вирусную (ЦМВ) природу, возможно связанную с перинатальным и ранним постнаталь-ным инфицированием.
Неспецифическим маркером разных этиологических и патогенетических факторов и механизмов ТСТС, по-видимому, может быть возраст больных. Так, 3-я группа детей была самая младшая (р<0,001), и именно у этих пациентов раннее инфицирование могло манифестировать в данную нозологию.
Результаты иммунологических исследований у наблюдаемых детей представлены в табл. 2.
Для детей с минимальными нарушениями суставов были характерны подавление фагоцитарной активности лейкоцитов по данным НСТ-теста и полное отсутствие в крови ЦИК, что может указывать на иммунокомплекс-ный характер поражения тазобедренного сустава, воз-
Таблица 1
Частота выявления маркеров оппортунистических инфекций у наблюдаемых детей
Маркеры Контрольная группа (п=20) ТСТС
1-я группа (п=17) 2-я группа (п=10) 3-я группа (п=18)
^М ДО ^М ДО ^М ДО ^М ДО
Антитела к ЦМВ 1) 0 10,0 0 13,3 0 18,2 0 23,5*
Антитела к ВПГ 2) 0 20,0 0 13,3 0 18,2 0 5,9
Антитела к хламидиям 3) 0 0 0 5,8 10* 18,2* 39* 70,6*
Антиген хламидий в СЖ 0 0 0 27,7*
Для диагностический титр: 1) более 1:800, 2) более 1:800, 3) более 1:40; * р<0,05 при сравнении с контрольной группой; данные представлены в %.
С.И. Головкин, A.B. Шабалдин, JI.M. Казакова
113
Достоверность рЛЛЛИЧПЯ Г П при СраВНеНИИ ИОКПДПТГЛСИ СО ДДОрОВЫМИ ДСТЪМИ, '"при српшюиии И О К АЛ аТСЛе й у больных 1 -и и 2-й групп. * при сравнении показателей у больных 1-й и 3-й групп.4> при сравнении показателей у больных 2-й и 3-й групп.
Таблица 2
Результаты иммунологических исследований у больных с различной степенью поражения тазобедренных суставов
Показатели Здоровые дета 1-я группа 2-я группа 3-я группа
п М*т п М*т п М*ш п М*т
IgA. мг/мл 19 0.8*0.1 36 0.95*0,18 32 0.91*0.15 26 0.95*0.18
IgM, мг/мл 19 1,4 ±0,2 36 1,26*0,13 32 1,13*0,15 26 1,27*0,28
IgG. мг/мл 19 8,8*0,9 36 7,56*0.53 32 8,22*0,8 26 7,76*0,58
ФАЛ. усл. ед. 19 0.44*0.04 23 0,16*0.08" 22 0,14*0.12' 19 0,22*0.04°
РБТЛ, % 19 68,5*2,3 28 68,0*2,0" * 26 60,0*2,501 18 49,5*2,б"
ЦИК, ед. опт. плот. • 10 2 19 0,01*0,001 28 0 28 0,02*0,04* 18 1,6*0,3
Комплемент, гем. ед. 19 30.3*3,4 17 24,3*3,8 18 22,0*3.2Ä» 15 28,3*4,3
Лейкоциты, тыс/мкл 16 5,8*0,5 21 6,34*0,91 22 6,23*0,63 21 7,05*0,41
Т-лимфоциты (У-РОК) % 16 63,2*3,2 19 61,5*5,9 19 60,2*5,24 18 53.7*3,2
тыс/мкл 16 1.97*0,21 19 1.88*0.31 19 1.81*0.35 18 1.5*0.3
можно па фоне первичного дефекта функционального состоянии фагоцитов.
При умеренном поражении тазобедренного сустава иммунные нарушения тякже проявлялись изменением фагоцитарной функции лейкоцитов ил фоне гипокомпле-ментемии и повышенного уровня ЦИК. что может укалывать на ббльшую выраженность иммунокомплексных реакций в этой группе больных. Дети с минимальными и умеренными нарушениями суставов, по-видимому, имеют сходство в ответной иммунной реакции на инфекционную агрессию, однако у больных 2-й группы эти изменения более значимы и продолжительны но времени.
У детей с глубокими поражениями тазобедренного сустлва иммунные изменения были связаны, прежде всего, с нарушением функциональной активности лимфоцитов, что выражалось в угнетении реакции бласгтрапсфор-мацин лимфоцитов. У детей згой группы также имела место низкая функциональная активность лейкоцитов. Выявленные изменения указывают на тяжелые оочетан-ные нарушения клеточного звена иммунитета. Больные с тяжелыми поражениями суставов отличались прежде всего низкой функциональной активностью лимфоцитов, что может способствовать инфицированию этих детей возбудителями оппортунистических инфекций. Причем если в первых двух группах инфекционные агенты (хла-мидии. ЦМВ. ВИГ) выполняли роль триггера и запускали в основном иифекциоино-аллергический процесс, то в 3-й группе, по-видимому, имело место и прямое влияние возбудителя на суставную оболочку.
Таким об ралом, ТСТС может быть разделен на несколько к л инико-патогенетических вариантов. ТСТС с минимальными морфологическими нарушениями синовии, возможно, связан с инфекшдонно-аллергнческим процессом, протекающим па фоне нарушения фагоци-
тоза. Данпый вариант характерен для детей старшего возраста и имеет в основном благоприятный исход. ТСТС с умеренными нарушениями синовии также носит инфек-ционио-аллергичоскнй характер, но с более агрессивным течением, и, возможно, этот вариант имеет отношение к ревматоидным заболеваниям. Это предположение может быть подтверждено при изучении иммуногенетичес-ких параллелей с ювеннльным ревматошшым артритом (связь с антигенами HLA DR4, HLA В27). ТСТС с глубокими нарушениями суставов представляет собой результат прежде всего острого инфекционного воздействия на синовиальную оболочку, возможно, как последствие раннего инфицирования ребенка. Инфекционный процесс развивается на фоне нарушений клеточного звена иммунитета. Этот вариант течения ТСТС может в дальнейшем трансформироваться в болезнь Иертеса и другие дегенеративные поражения тазобедренного сустава. Связь ТСТС с указанными заболеваниями может бьгтъ уточнена при изучении иммуногенетичсских параллелей по HLA антигенам.
С учетом выявленных трмггерных факторов возникновения ТСТС лечение должно быть дифференцированным, однако обязательным пужно признать необходимость деком прессивной пункции тазобедренного сустава с полной эвакуацией СЖ.
ТСТС, по-видимому, представляет собой отдельную нозологическую форму поражения тазобедренных суставов. Этот артрит возникает преимущественно у мальчиков в возрасте 4—5 лет, характерен моноартрит. Синовит протекает с выраженным продуктивным процессом, что подтверждалось результатами исследования СЖ. Полученные данные не позволяют нам отождествлять ТСТС с часто анализируемыми в литературе (11) реактивными артритами.
С.И. Головкин, А.В. Шабалдин, Л.М. Казакова
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА ТРАНЗИТОРНОГО СИНОВИТА
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУТАВА У ДЕТЕЙ
ЛИТЕРАТУРА
1. Hart J.J. // Amer. Fam. Physician. — 1996. — Vol. 54, № 5. — P. 1587—1591.
2. Egund N., Hasegawa Y., Petersson H. et al. // Acta radiol. — 1987. —Vol. 28, № 2. P. 193-197.
3. Kallio P.E. // Clin. Orthop. — 1988. — Vol. 228. — P. 49—56.
4. Parch K. // Pediat. Radiol. — 1992. — № 4. — P. 55—61.
5. Terjesen T., Osthus P. // J. Pediat. Orthop. — 1991. — Vol. 11, № 5. — P. 608—613.
6. Dubost J.J., Demarquilly F., Soubrier M. et al. // J. Rheumatol. — 1999. — Vol. 26, № 11. — P. 2400—2403.
7. Haueisen D.C., Weiner D.S., Wener S.D. // J. Pediatr. Ortop. — 1986. — № 6(1). — P. 7—11.
8. Briggs R.D., Baird K.S., Gibson P.H. // J R. Coll. Surg. Edind. — 1990. Vol. 35, № 1. P. 48-50.
9. Павлова В.Н. Синовиальная среда суставов. — М.,1980. — С. 125.
10. Студеникин М.Я., Яковлева А. А. Руководство по детской артрологии. — 2-е изд. 1987. С. 40.
11. Артамонова В. А., Контемирова М.Г., Ибрагимова Г.Ф. и др. // Педиатрия. — 1999. — № 4. — С. 22—24.
