CC BY
30
токсикация на фоне некорригируемых сопутствующих заболеваний. В 13 (65%) наблюдениях отмечена летальность в раннем послеоперационном периоде, причем при наличии перфорации опухоли или диастатического разрыва стенки кишки из 8 поступивших умерли 7.
Таким образом, на основании проведенного анализа отмечено, что общая послеоперационная летальность сопоставима со средним уровнем, по данным современной литературы [3, 6, 7, 8, 9], и составляет 31,2%. Большинство пациентов поступают в стационар необследованные и по неотложным показаниям. Среди оперированных преобладают (81%) больные пожилого и старческого возраста с терминальной стадией онкопатологии, причем большинство из них госпитализируются позднее 7 суток от начала заболевания.
Мы считаем, что при осложненных формах рака ободочной кишки объем оперативного вмешательства должен определяться дифференцированно, в зависимости от выраженности явлений кишечной непроходимости и перитонита, местно-распространенного опухолевого и метастатического процесса, тяжести состояния больного и сопутствующей патологии. При наличии соответствующих условий необходимо выполнять радикальные операции без восстановления кишечной непрерывности, в плановом порядке — радикальные операции с формированием первичного анастомоза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев С.А. // Хирургия. - 1998. - №8. - С. 58-60.
2. Ан В.К., Ривкин В.Л. // Неотложная проктология. - М., - 2003. - С. 93-97.
3. Ашурков М.Г. Тактика и комплексное лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки / Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1991.
4. Булынин В.И., Эктов В.Н., Наливкин А.И., Романов A.M. //Хирургия. - 1997. - №5. - С. 14-18.
5. Воробьев Г.И., Одарюк T.C., Шелыгин Ю.А. // Рос. онкол. журн. - 2003 - №4. - С. 4-7.
6. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: руководство для врачей. -СПб., 1999.-С.287-288.
7. Петров В.П., Лазарев Г.В. // Рос. онкол. журнл. - 2003. - №4. - С. 7-10.
8. Петров В.П., Михайлова Е.В., Бобров А.Н., Потехин A.B. // Рос. онкол. журн. - 2003. - №6. - С. 7-11.
9. Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Мусин Э.И. //Рос. онкол. журн. - 2003. - №6. - С. 20-27.
10. Рак ободочной и прямой кишки / под ред. В.И. Кныша. - М., 1997. - С. 90-103.
11. Ривкин В.Л., Бронштейн A.C., Файн С.Н. // Руководство по колопроктологии. - М., 2001. -С.265
12. Султанов Г.А., Алиев С.А. //Хирургия. - 1998. - №2. - С. 17-21.
13. Stoianov Kh., Gulubova M., Tsaneva M., Velev M. // Khirurgiia (Sofia). - 1994. - V. 47, №2. - P. 11 -14.
14. Zlatarski G., Balkanski M., Kamenov G.,Hristov V. // New trends in the diagnostic and therapeutic lactic determined by its incidence rate, localization and clinical course. 3rd. Nat. Conf. Colo-Proctol. Varna 1991.
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ЭТИОЛОГИИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ
А.Е. Наливкин, А.Е. Машков, Н.П. Степыкин
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Актуальной задачей в хирургии детского возраста является острый гематогенный остеомиелит, который сопровождается тяжелым течением, деструктивными изменениями в костной ткани, склонностью к хронизации воспалительного
процесса и довольно высокой частотой неблагоприятных исходов.
Под нашим наблюдением находилось 142 ребенка с острым гематогенным остеомиелитом (ОГО) и его осложнениями, из которых 57% имели токсико-сеп-тическую форму заболевания и 42% — септикопиемическую.
Были выделены 2 группы больных: в 1 гр. вошли дети, у которых ОГО перешел в хроническую форму (30 больных); остальные 112 детей составили группу сравнения (2 гр.). При поступлении в клинику состояние всех детей было тяжелое или крайне тяжелое. У 123 (86,6%) детей отмечалась гипертермия (выше 39,0°С), а у 19 (с сепсисом) температура тела не превышала субфебрильных или нормальных показателей на фоне резкого токсикоза и крайне тяжелого состояния.
Установлено, что в начале заболевания из гнойного очага в 81,5% случаев высевался стафилококк, в 6,4% обнаружен стрептококк, в 5,2% - синегной-ная палочка, в 14% посевов микроорганизмы не обнаружены. В разгар болезни удельный вес стафилококка снизился до 56%, в то время как число посевов с си-негнойной палочкой увеличилось до 19,4%. Доля негемолизирующих грамотри-цательных бактерий (НГОБ) составляла 2,8%. В этот период болезни в гнойном очаге появлялись грибы рода Candida (2,8%), более чем в 2 раза увеличивалось число отрицательных посевов (33%). К концу заболевания в посевах отмечалось дальнейшее снижение стафилококка до 29%, увеличение синегнойной палочки до 35% и других грамотрицательных микробов (НГОБ - 6%, протей - 6%). Число отрицательных посевов составляло 35%. В процессе заболевания наблюдался рост количества микробных ассоциаций. Так, если в начале болезни их удельный вес составлял 6,9%, в разгар - 24,7%, то к концу заболевания - 52,1%.
Таким образом, лидирующим этиологическим фактором у детей с ОГО в остром периоде заболевания является стафилококк. В дальнейшем отмечается рост количества грамотрицательных бактерий, достигающего максимальных значений к концу болезни. Увеличение числа отрицательных посевов с течением болезни следует считать благоприятной тенденцией, связанной с санацией гнойного очага.
Одной из задач настоящей работы явилось определение критериев генерализации воспалительного процесса на модели острого гематогенного остеомиелита у детей.
Выявлено, что у детей с генерализацией инфекционного процесса наблюдается выраженное снижение лейкоцитоза в разгар болезни (до 9,5±1,6х109 г/л) по сравнению с исходными данными (15,7±2,3х109 г/л) и данными группы сравнения (14,1 ±1,0*109 г/л, t=2,4), где наблюдается увеличение лейкоцитоза. Также наблюдается снижение процентного содержания сегментоядерных нейтрофи-лов у детей основной группы в разгар заболевания с последующим повышением их к периоду выздоровления. Показатели палочкоядерных нейтрофилов в начале болезни у детей 1 группы достоверно выше, чем во 2 группе (сравнения). При осложнении остеомиелита сепсисом количество базофилов в разгар болезни в 2 раза меньше по сравнению с больными 2 гр., также наблюдается низкое число лимфоцитов, а количество эозинофилов в обеих группах больных существенно не отличается на протяжении всего заболевания. Абсолютное количество моноцитов в начале болезни у детей 1 группы значительно выше, чем во 2 группе больных. Однако к середине заболевания, наоборот, отмечается тенденция к снижению их числа с последующим ростом к периоду выздоровления. У больных с генерализацией воспалительного процесса отмечается значительное по-
вышение СОЭ в середине болезни по сравнению со 2 группой (соответственно: 44,5±5,0 и 35,5±2,0,1=1,7). Причем, относительно высокая СОЭ у них остается и к выписке (26,8±4,3 и 16,2±2,0 мм/час, 1=2,2).
При исследовании гуморального иммунитета наблюдаются низкие уровни 1дЭ у детей 1 группы в начале заболевания и в его разгар: более чем в 2 раза, чем у больных 2 группы. Но к концу болезни, наоборот, уровни 1дв у детей 1 группы достоверно превосходят этот показатель в группе сравнения. Исходные значения 1дМ у детей 1 группы были очень низкими относительно группы сравнения. К середине заболевания у детей с сепсисом отмечен значительный рост уровня 1дМ, который продолжался до периода выздоровления, в то время как во 2 группе наблюдалось постепенное снижение 1дМ в течение всего заболевания. При сепсисе у детей были сравнительно низкие уровни сывороточного 1дА в процессе всего заболевания. Причем в острый период болезни концентрация 1дА в сыворотке не превышала 0,7-0,8 г/л. На фоне относительного снижения уровней 1д всех классов у детей с сепсисом имеет место резкое угнетение синтеза АТ к стафилококковому а-токсину.
Количество В-РОК у этих больных также относительно ниже, чем у детей 2 группы. Наблюдается снижение числа Т-РОК в обеих группах в течение всей болезни. Но у детей с сепсисом дефицит Т-РОК выражен в большей степени, особенно в острый период заболевания. Уровень гемолитического комплемента у детей 1 группы достоверно снижен по сравнению со 2 группой больных, причем эти различия наиболее выражены в разгар болезни. Концентрация лизоцима в сыворотке крови у детей 1 группы достоверно ниже с самого начала болезни до выздоровления.
На основании проведенного исследования было установлено, что критериями генерализации воспалительного процесса при ОГО являются:
- резкое снижение абсолютного и процентного числа лимфоцитов в разгар болезни (<15-17% и <1,5-1,7x109/л);
- тенденция к снижению лейкоцитоза в остром периоде заболевания вместе с уменьшением количества палочкоядерных нейтрофилов;
- постоянная трудно поддающаяся коррекции анемия;
- повышение СОЭ в середине болезни или отсутствие тенденции к ее нормализации;
- дефицит практически всех факторов системы АИР организма;
- резкое снижение количества Т-РОК в процессе заболевания;
- чрезвычайно низкие показатели фагоцитарной активности нейтрофилов (<10%) и фагоцитарного индекса (<2,4) в острый период заболевания.
При поступлении в клинику всем больным проводилась антибактериальная, ин-фузионная, дезинтоксикационная, иммунная терапия, вскрытие и дренирование межмышечной флегмоны, остеоперфорация кости с установкой внутрикостных игл.
Основным правилом в лечении ОГО, определяющим исход и течение болезни, является раннее дренирование костномозгового канала. Оптимальными сроками оперативного вмешательства являются первые 6-8 часов от начала заболевания до развития поднадкостничной флегмоны. К сожалению, большинство больных, госпитализированных в отделение, были оперированы в ЦРБ по месту жительства в среднем на 2-7 сутки от начала заболевания. Только в 8 случаях операция произведена в пределах первых суток. Операцией выбора считаем вскрытие и дренирование остеомиелитической флегмоны, остеоперфорацию с санацией и дрени-
рованием костномозгового канала. Дренажи из костномозгового канала удаляли после прекращения отделяемого, в среднем на 5-10 сутки после операции.
После прекращения общей и местной антибактериальной терапии проводили курс электрофореза с антибиотиками, ультрафиолетовое облучение (УФО) послеоперационной раны. УФО начинают с 1/г биодозы и доводят до 1. В более позднем периоде назначается электрофорез с 20% раствором хлористого кальция; на курс лечения требуется от 10 до 15 процедур по 15 минут. Электрофорез сочетается с инфракрасным лазерным излучением на очаг, со временем воздействия от 32 с до 2 минут, в зависимости от возраста.
В ближайшие дни после операции проводили магнитотерапию. В результате действия магнитного поля у детей быстрее исчезает отек (в среднем на 2-5 дней) и на 2-5 дней раньше заживает рана.
В комплексное лечение ОГО обязательно входит ГБО курсом от 7 до 12 сеансов. Этот метод оказывает не только мощное воздействие на воспалительный очаг, являясь одним из эффективных профилактических мероприятий хрониза-ции остеомиелитического процесса, но и обладает значительным общим влиянием на иммунобиологическую резистентность организма.
При таких осложнениях остеомиелита, как патологические переломы, ложные суставы и обширные дефекты костной ткани, мы применяем аутотрансплан-тацию костного мозга (патент № 2097001). Положительный эффект аутотран-сплантации костномозгового пунктата непосредственно в кость, пораженную остеомиелитическим процессом, связан с введением генетически однородной ткани, производной мезодермы, и усилением остеогенеза, вызванного реакцией фибробластов костного мозга, а также с нормализацией воспалительных и деструктивных изменений в кости вследствие введения в нее клеточных элементов иммунобиологической защиты (клеток нейтрофильного и лимфоцитарного ростка). Кроме того, внутрикостное введение костномозгового пунктата способствует восстановлению циркуляции крови в кости и развитию механоцитов.
Иммунотерапия детей с ОГО также имеет некоторые особенности. Для больных с ОГО характерны более глубокие нарушения системы АИР организма, с чем связана более высокая вероятность генерализации воспалительного процесса и перехода его в хроническую форму. Поэтому от качества и своевременности иммунокоррекции во многом зависит прогноз заболевания. Идеальным вариантом для определения показаний к назначению иммунных препаратов является ориентация на результаты иммунологических исследований. Большое значение в иммунопатогенезе ОГО имеют дефекты гуморального звена иммунитета, поэтому, объем заместительной терапии гипериммунными препаратами (специфическими плазмами, иммуноглобулинами, у-глобулинами) должен быть более значительным, чем у детей с другими ГСЗ. Гипериммунные препараты назначали из расчета 5-7 раз на курс лечения в возрастных дозах. Так как у подавляющего большинства детей с ОГО наблюдаются низкие титры АТ к этиологическому фактору, то более целесообразно применение специфических иммунопрепаратов. У детей с ОГО обязательно проводили коррекцию дефектов нейтрофильного фагоцитоза. Важным компонентом иммунотерапии является компенсация дефицита таких факторов неспецифической резистентности организма, как гемолитический комплемент, лизоцим.
В патогенезе ОГО большое значение имеют дефекты Т-системы иммунитета (снижение Т-РОК и Т-РОК-активных), коррекция которых является одной из
важнейших лечебных мероприятий. С целью коррекции нарушений клеточного иммунитета у больных с острым гематогенным остеомиелитом был применен Т-активин. Было установлено, что в 1 группе после введения Т-активина отмечалось отчетливое повышение абсолютного количества палочкоядерных нейтро-филов, однако к концу болезни имелась обратная тенденция к росту абсолютного числа этих клеток у детей 2 гр. У детей 1 гр. после курса Т-активина отмечено значительное повышение абсолютного количества эозинофилов по сравнению с детьми 2 гр. (соответственно: 408±55,3 и 228,3±30,0 в мкл; ^2,9). Кроме того, под влиянием Т-активина наблюдался резкий подъем содержания эозинофилов относительно исходных значений. При сравнении абсолютного и процентного числа лимфоцитов отмечено достоверное их повышение у детей 1 группы под влиянием Т-активина, сохраняющееся и в период выздоровления. Кроме того, под действием Т-активина имеется более интенсивный прирост как абсолютного, так и процентного количества лимфоцитов относительно исходных величин. В группе сравнения такой динамики лимфоцитов не отмечается. Выявленные изменения свидетельствуют о стимулирующем влиянии Т-активина на количество лимфоцитов в периферической крови.
После курса Т-активина у детей 1 группы отмечен достоверный подъем процентного и абсолютного числа моноцитов относительно больных 2 группы. Под влиянием Т-активина у детей 1 гр. отмечена более благоприятная динамика СОЭ, как относительно исходных значений, так и по сравнению с больными 2 группы.
При исследовании ЛИИ у детей 1 группы наблюдалось более быстрое его снижение относительно исходных значений. После курса Т-активина у этих больных имел место достоверно более низкий средний показатель ЛИИ по сравнению с детьми 2 группы.
После применения Т-активина было выявлено, что у детей 1 группы общая продолжительность заболевания на 2-3 недели короче, чем в группе сравнения. Дети 1 гр. находились в тяжелом состоянии в среднем 18,6±1,6 суток, в то время как в группе сравнения период тяжелого состояния был равен 22,4±0,9 дня (1=2,1). Обращает на себя внимание значительное преобладание сроков заживления гнойного очагау детей 2 группы (соответственно: 54,2±5,1 и 36,7±2,1; 1=3,2) и более высокая частота хронизации остеомиелитического процесса. У детей 1 группы нормализация температуры тела происходила в среднем на 28,9±2,1 сутки от начала заболевания, в то время как в группе сравнения - на 34,0±2,1 сутки. Нормализация лейкоцитарной формулы крови у детей 1 группы отмечалась в среднем на 8 дней раньше.
Представленные клинические параметры свидетельствуют о более благоприятном течении болезни в группе детей, где в комплексном лечении применялся Т-активин.
У детей с ОГО важнейшим методом борьбы с эндотоксикозом является дискретный плазмаферез (ДПА). Изучение влияния ДПА на клиническое течение заболевания показало, что благодаря выраженному детоксикационному эффекту плазмафереза у всех больных отмечалось быстрое улучшение состояния, снижение 1 с 38,2 до 37,4°. Клинические проявления токсической энцефалопатии исчезали у 51,7% больных и значительно уменьшились у 48,3% (в группе сравнения явления токсической энцефалопатии сохранялись на 2-5 суток дольше). После сеанса ДПА токсичность крови, определяемая методом гемокультуры по М.Г. Ка-тахелидзе, значительно снижается (с 39,6±1,2 до 25,8±0,8 усл. ед. в основной
группе и в группе сравнения - с 37,4±2,5 до 36,6±0,5усл.ед.; 1=3,85). ДПА приводит к выраженному снижению средних молекул (Е254 с 0,37±0,04 до 0,27±0,01 усл.ед; Е280 - с 0,42±0,01 до 0,32±0,04 усл. ед.). Отмечалось резкое снижение ЛИИ после ДПА (с 7,8±0,2 до 2,1 ±0,015; в группе сравнения с 7,4±0,3 до 5,0±0,3; 1=5,7).
Таким образом, ДПА является высокоэффективным методом борьбы с эндоток-сикозом у детей с ОГО, способствующим быстрому выходу из тяжелого состояния.
Благодаря применению ДПА у детей с тяжелыми формами ОГО, нам удалось сократить сроки дезинтоксикационной терапии с 10,8±1,3 до 7,4±0,8 дня, антибактериальной терапии - с 26,5±1,3 до 22,1 ±1,6 дня, стационарного лечения - с 50,9±6,2 до 39,0±7,4 дня.
Для улучшения результатов лечения остеомиелита в комплексной терапии нами был применен оксид азота. Известно, что гнойная рана характеризуется дефицитом эндогенного оксида азота (N0) в раневом экссудате, а повышение его концентрации в тканях приводит к стимуляции репаративного процесса. Учитывая тот факт, что динамика течения раневого воспалительного процесса находится в тесной зависимости от синтеза эндогенного оксида азота, 12 больным с острым гематогенным остеомиелитом для улучшения регенерации мягких тканей и костных структур проводили обработку монооксидом азота глубоких отделов пораженных тканей и кости с помощью воздушно-плазменного аппарата «Пла-зон». Воздействие осуществляли непосредственно на очаг поражения газовым потоком с содержанием в нем 1000-3000 мг/м3 оксида азота в течение 2-3 минут через двухпросветный силиконовый дренаж, проведенный через свищевой ход, что обеспечивало подачу воздушно-плазменного потока непосредственно к лежащим в глубине остеомиелитического очага мягким тканям и кости. Количество сеансов составляло 5-6 (патент № 2221573).
Было установлено, что при остеомиелите, осложненном межмышечной и па-россальной флегмоной, отек мягких тканей заметно уменьшался на 2-3 сутки (в группе сравнения на 5-6 сутки), инфильтрация мягких тканей на 3-4 сутки (в группе сравнения на 8-9 сутки), заметно сокращалось время очищения раны от гнойно-некротических масс и время появления грануляций, а появление краевой эпителизации отмечалось на 4-5 сутки (в группе сравнения на 8-9 сутки).
Таким образом, в результате применения оксида азота в комплексной терапии остеомиелита происходит быстрая санация и регенерация находящихся в глубине очага воспаления мягких тканей и кости, что позволяет улучшить регенерацию костной ткани и успешно бороться с глубокими длительно незаживающими ранами и свищами.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОСТРОЙ ИНФЕКЦИОННОЙ ДЕСТРУКЦИИ ЛЕГКИХ
М.А. Нетяга, В.С. Мазурин, ММ. Приицепо
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Острая инфекционная деструкция легких (ОИДЛ) относится к разряду тяжелейшей патологии, как в терапии, так и в хирургии. По данным литературы, в странах Западной Европы и Северной Америки число больных с данной
